引用本文： 彭汉伟, 林建英, 郭海鹏, 刘木元. 以旋髂深动脉为蒂的髂骨-腹内斜肌筋膜嵌合瓣修复下颌骨口腔黏膜复合缺损. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(12): 1567-1571. doi: 10.7507/1002-1892.201806023 复制
下牙龈癌、口底癌累及下颌骨时多需行下颌骨节段性切除，这种下颌骨节段性缺损往往合并不同程度软组织缺损，这种复合缺损的修复重建对外科医生来说是一种挑战。目前，下颌骨口腔黏膜复合缺损的修复重建主要采用腓骨皮瓣。该皮瓣血供稳定、长度足够、可塑性好，适合三维适形修复，同时可携带皮岛修复黏膜等软组织缺损；主要缺点是供区损伤相对较大，对下肢功能障碍或有损伤史的患者不适用。基于旋髂深动脉（deep circumflex iliac artery，DCIA）的游离髂骨瓣可用于单纯下颌骨缺损修复，当传统游离髂骨瓣制备成髂骨骨皮瓣时，皮岛供血来自髂骨支的皮穿支，不能与髂骨分离，限制了修复的灵活性，缩窄了适应证。我们在临床使用游离髂骨瓣时发现，DCIA 升支稳定支配腹内斜肌并且可以在术前彩色超声定位确认，因此我们将腹内斜肌及其筋膜联合髂骨制成双岛嵌合组织瓣，利用游离度好的腹内斜肌筋膜岛修复软组织缺损，不仅克服了髂骨骨皮瓣的缺陷，而且获得了更为柔软的口腔黏膜匹配组织。2010 年 1 月—2015 年 12 月，我们采用以 DCIA 为蒂的髂骨-腹内斜肌筋膜嵌合瓣（DCIA based iliac-internal oblique musculofascial chimeric flap，DCIA-IIOF）修复 11 例下颌骨口腔黏膜复合缺损患者，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 预期手术造成单侧下颌骨节段性缺损，同时伴有口腔黏膜缺损无法直接缝合需软组织修复者；② 下颌骨缺损长度<10 cm；③ 无需行髁突重建；④ 无供区腹壁及髂骨损伤史；⑤ 患者知情同意。
本组男 8 例，女 3 例；年龄 27～75 岁，中位年龄 56 岁。原发疾病：下牙龈癌 7 例，根据国际抗癌联盟（UICC）TNM 分期标准，其中 T3N1M0 2 例、T3N2M0 1 例（放疗 1 年后复发）、T4N0M0 2 例（1 例为放、化疗后 2 年复发）、T4N2M0 2 例；鼻咽癌放疗后下颌骨坏死 2 例；下颌骨中心性鳞癌（T4N0M0）1 例；下颌骨恶性纤维组织细胞瘤 1 例。
1.2 手术方法
术前 30 min 预防性使用抗生素。彩色超声定位 DCIA 及其升支，追踪至其进入腹内斜肌行程并作体表标志。全麻后患者取仰卧位，消毒铺巾后手术分两组同时进行。原发灶手术组根据肿瘤情况行颈清扫及下颌骨切除，术中解剖保留同侧面动脉和面总静脉或颈外静脉，创面待修复。下颌骨切除后缺损长度为 7～10 cm，平均 8 cm；黏膜缺损范围 5 cm×3 cm～7 cm×4 cm。
DCIA-IIOF 制备：切口设计在髂嵴及腹股沟韧带上 2 cm，自髂嵴中部经髂前上棘至腹股沟中点。切开皮肤、皮下组织，显露髂嵴、腹外斜肌及其腱膜、腹股沟韧带，于腹股沟韧带上方切开腹外斜肌腱膜、部分腹内斜肌、腹横肌，于腹横筋膜层内解剖显露 DCIA，追踪解剖至该血管起始部，顺行解剖髂骨支至其进入髂嵴内侧，解剖升支至其进入腹内斜肌。
直视下保护髂骨支并切断髂嵴上下肌肉附丽，保留 2 cm 左右肌肉作为肌袖保护髂骨支，分离髂骨体内、外的骨膜外间隙，充分显露髂嵴及部分髂骨体，根据下颌骨缺损长度截取合适长度的髂嵴；根据黏膜缺损面积切取适当大小的腹内斜肌，注意保持肌肉表面筋膜的完整性。在 DCIA 根部断蒂后完成嵌合瓣的制备，形成以 DCIA 为蒂，髂骨支支配髂嵴，升支支配腹内斜肌筋膜的一蒂双岛嵌合瓣。本组供区各层均直接缝合，未使用生物补片。
将 DCIA-IIOF 修整后置入缺损区，使髂嵴向下以利用髂骨嵴的自然弧度，固定髂骨瓣后理顺血管蒂，安置腹内斜肌筋膜瓣，缝合腹内斜肌及其筋膜的切缘和缺损的黏膜切缘，吻合血管（DCIA-面动脉、旋髂深静脉-面总静脉/颈外静脉），放置引流，完成缺损修复。
1.3 术后处理及观察指标
术后下颌骨坏死 2 例使用抗生素 7 d ，其余患者均未使用抗生素。注意观察患者生命体征和切口引流情况，以及口内腹内斜肌筋膜瓣情况。术后 1～3 d 采用超声多普勒血流探测仪探测血管蒂血流，每天 2 次。2 例下牙龈癌（T4N2M0）、1 例下颌骨中心性鳞癌（T4N0M0）、1 例下颌骨恶性纤维组织细胞瘤患者行术后放疗。
记录术后并发症发生情况以及相关处理和转归；术后 1、6 个月评价口腔功能，包括上下颌咬合情况、进食情况和食物种类，观察口内腹内斜肌筋膜瓣形态和性状；随访患者生存状况。
2 结果
本组 11 例患者均获随访，随访时间 15～75 个月，中位时间 37 个月。术后 DCIA-IIOF 全部成活。1 例下牙龈癌放、化疗后 2 年复发（T4N0M0）行挽救性手术患者，术后颌下区轻度感染，经引流及使用抗生素后痊愈。术后 1 个月口内腹内斜肌筋膜瓣黏膜化明显，颜色质地与口腔黏膜相近，无明显挛缩，上下颌咬合关系良好。术后 6 个月，2 例鼻咽癌放疗后下颌骨坏死患者张口改善不明显，门齿距 1.0 cm；接受术后放疗的 4 例中，1 例张口受限，门齿距 1.5 cm；其余患者均无张口受限，进食正常。3 例分别于术后 15、20、27 个月死于肿瘤复发，2 例于术后 37、40 个月死于其他疾病（脑出血 1 例、大面积心肌梗死 1 例），余 6 例均无瘤生存。随访期间本组均无腹壁疝发生。见图 1。
图1
患者，男，56 岁，右下牙龈癌（T4N0M0）
a. DCIA 体表定位及切口设计；b. 解剖显露 DCIA 1：腹横筋膜 2：腹内斜肌3：DCIA 4：DCIA 升支 5：DCIA 髂骨支；c. 切取后的 DCIA-IIOF 1：腹内斜肌筋膜瓣（肌筋膜完整） 2：髂骨瓣3：DCIA 升支 4：DCIA 髂骨支 5：DCIA；d. 髂骨瓣修复下颌骨缺损 1：DCIA 2：髂骨嵴 3：腹内斜肌筋膜瓣；e. 腹内斜肌筋膜瓣（箭头）修复黏膜缺损；f. 术后 1 个月腹内斜肌筋膜瓣黏膜化，张口正常；g. 术后 1 个月咬合关系良好
Figure1. A 56-year-old male patient with right lower gingival squamous cell carcinoma (T4N0M0)a. Projection on body surface of DCIA and incision design; b. Dissection and exposure of DICA 1: Transversal abdominal fascia 2: Oblique internal abdominal muscle 3: DCIA 4: Ascending branch of DCIA 5: Iliac branch of DICA; c. DCIA-IIOF 1: Oblique internal abdominal musculofascial paddle (the muscular fascia was intact) 2: Iliac paddle 3: Ascending branch of DCIA 4: Iliac branch of DICA 5: DCIA; d. Mandibular defect was reconstructed with the iliac paddle 1: DCIA 2: Iliac crest 3: Oblique internal abdominal musculofascial paddle; e. Oblique internal abdominal musculofascial paddle (arrow) was used to repair the mucosal defect; f. At 1 month after operation, the muscular fascia paddle was mucosal-like and the mouth opening was normal; g. At 1 month after operation, the occluding relation was good
3 讨论
3.1 下颌骨口腔黏膜复合缺损修复的供区选择
下颌骨口腔黏膜复合缺损往往包括下颌骨节段性缺损和软组织缺损，可由多种疾病造成，如下颌骨来源或累及下颌骨的肿瘤、急慢性颌骨骨髓炎、放射性骨坏死、创伤等。目前，下颌骨缺损的治疗方法包括自体骨移植、同种异体骨移植、牵引成骨技术及骨组织工程技术，其中自体骨移植技术最成熟且应用最广泛[1]。随着显微外科技术的普及、计算机辅助设计和 3D 打印技术的发展，腓骨皮瓣在一定程度上实现了功能重建和外形修复的目标[2-3]，加之其具有供血血管管径大、解剖恒定、骨段长、可以携带皮岛的优点，目前被认为是下颌骨重建的“驮马皮瓣”[4]。游离髂骨瓣则是下颌骨缺损的第 2 选择，它具有形态类似于自然下颌骨，骨量充足，含有丰富的骨松质和骨髓，适合术后种植牙，以及位置表浅、易于切取、术区并发症相对较少的优势[2, 4-6]。但其缺陷也较为明显，包括长度有限、一般不超过 12 cm；对合并有软组织切除的下颌骨复合缺损尽管可以携带髂嵴表面皮肤作为皮岛，但是该皮岛可移动性差，不能灵活修复不规则缺损，限制了其广泛应用[7]。
1979 年 Taylor 等[8]首先报道血管化髂骨瓣的应用，此后有学者对其进行改良[9-10]。Urken 等[9]将 DCIA 作为血管蒂，将其制备成嵌合组织瓣，包括由 DCIA 升支支配的腹内斜肌皮瓣、髂骨支支配的髂骨瓣，解决了游离髂骨瓣难以同时修复软组织缺损的问题；胡永杰等[11]采用该组织瓣修复上颌缺损，并成功完成种植体植入；Iida 等[12]采用旋髂浅动脉作为血管蒂获得成功。随着对 DCIA 解剖学研究的深入[13-14]，临床对 DCIA 的行程、分支及其支配范围也有了进一步了解，以 DCIA 为蒂的皮瓣临床应用也更为灵活。
我们在临床实践过程中发现，腓骨皮瓣和髂骨瓣各有优势，可以互补。对于长段下颌骨口腔黏膜复合缺损首选腓骨皮瓣；对于短段单纯下颌骨缺损，则髂骨瓣优势明显；而中型下颌骨口腔黏膜复合缺损可以采用 DCIA-IIOF 进行修复。本组术后 DCIA-IIOF 全部成活，患者获得良好的张口功能、上下颌咬合关系，口内腹内斜肌筋膜瓣黏膜化明显，颜色质地与口腔黏膜相近，无明显挛缩，说明该技术安全可靠，可以作为中型下颌骨口腔黏膜复合缺损的供区之一。
3.2 DCIA-IIOF 的解剖特点和技术要点
解剖学研究表明[13-15]，DCIA 自髂外动脉发出后，在腹横筋膜内沿腹股沟韧带外上走行至髂前上嵴附近发出升支，升支行走于腹内斜肌和腹横肌之间支配腹内斜肌及其表面皮肤，而主干则沿着髂嵴内侧行走，沿途发出髂骨支支配髂骨及少数皮肤穿支支配髂嵴表面皮肤。因此，以 DCIA 为蒂可以将髂骨瓣制备成 DCIA-IIOF，髂骨岛用于修复骨缺损，而腹内斜肌筋膜岛用于修复口腔软组织缺损。Brown[16]采用 DCIA-IIOF 修复上颌骨缺损，取得良好疗效，证实腹内斜肌筋膜直接暴露于口腔是安全的，而且筋膜表面黏膜覆盖后颜色、质地与口腔黏膜匹配优于皮肤。受其启发，本组采用类似方法制备 DCIA-IIOF 并用于修复下颌骨复合缺损，组织瓣全部成活，仅 1 例发生轻度受区感染，余 10 例均无并发症发生。尽管缺乏计算机辅助设计和 3D 打印技术支持，我们通过测量离体下颌骨的长度，估计其曲度并制作纸质模板制备髂骨瓣，也较好地拟合下颌骨缺损的形状，术后患者口腔功能和外形均满意。初步提示 DCIA-IIOF 可以安全有效地用于修复中型下颌骨口腔黏膜复合缺损，而且肌筋膜瓣直接暴露于口腔内不会增加瘘道形成的风险。
DCIA-IIOF 的制备技术和传统髂骨瓣制备相近，主要不同点在于需要解剖保留 DCIA 的升支。虽然解剖学研究[13-15]表明，DCIA 升支恒定存在且位置变化不大，但我们还是在术前常规行彩色超声定位 DCIA 升支行程，协助术者解剖保护该血管；另外，多数文献报道采用逆行法解剖血管蒂，但我们采用顺行解剖方法。因为 DCIA 主干恒定，其升支从主干发出后行走于腹内斜肌和腹横肌之间。逆行法先解剖升支，需切开腹内斜肌寻找，过程中容易破坏该肌肉及其筋膜的完整性；而顺行解剖则先解剖 DCIA 主干，沿着主干顺行解剖升支，更容易保护升支不受损伤，并确保所需的腹内斜肌及其筋膜的完整性。
综上述，DCIA-IIOF 用于修复中型下颌骨口腔黏膜复合缺损是安全可靠的，手术并发症发生率低、组织瓣成活率高，修复后肌筋膜瓣呈黏膜样改变明显，顺应性好，适用于原发肿瘤或复发肿瘤根治性切除后预期缺损长度<10 cm 的下颌骨口腔黏膜复合缺损修复，也可应用于放射性下颌骨坏死的修复重建。但本研究为小样本回顾性研究，缺乏解剖学研究基础以及对照研究，因此该结论还需进一步验证。
下牙龈癌、口底癌累及下颌骨时多需行下颌骨节段性切除，这种下颌骨节段性缺损往往合并不同程度软组织缺损，这种复合缺损的修复重建对外科医生来说是一种挑战。目前，下颌骨口腔黏膜复合缺损的修复重建主要采用腓骨皮瓣。该皮瓣血供稳定、长度足够、可塑性好，适合三维适形修复，同时可携带皮岛修复黏膜等软组织缺损；主要缺点是供区损伤相对较大，对下肢功能障碍或有损伤史的患者不适用。基于旋髂深动脉（deep circumflex iliac artery，DCIA）的游离髂骨瓣可用于单纯下颌骨缺损修复，当传统游离髂骨瓣制备成髂骨骨皮瓣时，皮岛供血来自髂骨支的皮穿支，不能与髂骨分离，限制了修复的灵活性，缩窄了适应证。我们在临床使用游离髂骨瓣时发现，DCIA 升支稳定支配腹内斜肌并且可以在术前彩色超声定位确认，因此我们将腹内斜肌及其筋膜联合髂骨制成双岛嵌合组织瓣，利用游离度好的腹内斜肌筋膜岛修复软组织缺损，不仅克服了髂骨骨皮瓣的缺陷，而且获得了更为柔软的口腔黏膜匹配组织。2010 年 1 月—2015 年 12 月，我们采用以 DCIA 为蒂的髂骨-腹内斜肌筋膜嵌合瓣（DCIA based iliac-internal oblique musculofascial chimeric flap，DCIA-IIOF）修复 11 例下颌骨口腔黏膜复合缺损患者，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 预期手术造成单侧下颌骨节段性缺损，同时伴有口腔黏膜缺损无法直接缝合需软组织修复者；② 下颌骨缺损长度<10 cm；③ 无需行髁突重建；④ 无供区腹壁及髂骨损伤史；⑤ 患者知情同意。
本组男 8 例，女 3 例；年龄 27～75 岁，中位年龄 56 岁。原发疾病：下牙龈癌 7 例，根据国际抗癌联盟（UICC）TNM 分期标准，其中 T3N1M0 2 例、T3N2M0 1 例（放疗 1 年后复发）、T4N0M0 2 例（1 例为放、化疗后 2 年复发）、T4N2M0 2 例；鼻咽癌放疗后下颌骨坏死 2 例；下颌骨中心性鳞癌（T4N0M0）1 例；下颌骨恶性纤维组织细胞瘤 1 例。
1.2 手术方法
术前 30 min 预防性使用抗生素。彩色超声定位 DCIA 及其升支，追踪至其进入腹内斜肌行程并作体表标志。全麻后患者取仰卧位，消毒铺巾后手术分两组同时进行。原发灶手术组根据肿瘤情况行颈清扫及下颌骨切除，术中解剖保留同侧面动脉和面总静脉或颈外静脉，创面待修复。下颌骨切除后缺损长度为 7～10 cm，平均 8 cm；黏膜缺损范围 5 cm×3 cm～7 cm×4 cm。
DCIA-IIOF 制备：切口设计在髂嵴及腹股沟韧带上 2 cm，自髂嵴中部经髂前上棘至腹股沟中点。切开皮肤、皮下组织，显露髂嵴、腹外斜肌及其腱膜、腹股沟韧带，于腹股沟韧带上方切开腹外斜肌腱膜、部分腹内斜肌、腹横肌，于腹横筋膜层内解剖显露 DCIA，追踪解剖至该血管起始部，顺行解剖髂骨支至其进入髂嵴内侧，解剖升支至其进入腹内斜肌。
直视下保护髂骨支并切断髂嵴上下肌肉附丽，保留 2 cm 左右肌肉作为肌袖保护髂骨支，分离髂骨体内、外的骨膜外间隙，充分显露髂嵴及部分髂骨体，根据下颌骨缺损长度截取合适长度的髂嵴；根据黏膜缺损面积切取适当大小的腹内斜肌，注意保持肌肉表面筋膜的完整性。在 DCIA 根部断蒂后完成嵌合瓣的制备，形成以 DCIA 为蒂，髂骨支支配髂嵴，升支支配腹内斜肌筋膜的一蒂双岛嵌合瓣。本组供区各层均直接缝合，未使用生物补片。
将 DCIA-IIOF 修整后置入缺损区，使髂嵴向下以利用髂骨嵴的自然弧度，固定髂骨瓣后理顺血管蒂，安置腹内斜肌筋膜瓣，缝合腹内斜肌及其筋膜的切缘和缺损的黏膜切缘，吻合血管（DCIA-面动脉、旋髂深静脉-面总静脉/颈外静脉），放置引流，完成缺损修复。
1.3 术后处理及观察指标
术后下颌骨坏死 2 例使用抗生素 7 d ，其余患者均未使用抗生素。注意观察患者生命体征和切口引流情况，以及口内腹内斜肌筋膜瓣情况。术后 1～3 d 采用超声多普勒血流探测仪探测血管蒂血流，每天 2 次。2 例下牙龈癌（T4N2M0）、1 例下颌骨中心性鳞癌（T4N0M0）、1 例下颌骨恶性纤维组织细胞瘤患者行术后放疗。
记录术后并发症发生情况以及相关处理和转归；术后 1、6 个月评价口腔功能，包括上下颌咬合情况、进食情况和食物种类，观察口内腹内斜肌筋膜瓣形态和性状；随访患者生存状况。
2 结果
本组 11 例患者均获随访，随访时间 15～75 个月，中位时间 37 个月。术后 DCIA-IIOF 全部成活。1 例下牙龈癌放、化疗后 2 年复发（T4N0M0）行挽救性手术患者，术后颌下区轻度感染，经引流及使用抗生素后痊愈。术后 1 个月口内腹内斜肌筋膜瓣黏膜化明显，颜色质地与口腔黏膜相近，无明显挛缩，上下颌咬合关系良好。术后 6 个月，2 例鼻咽癌放疗后下颌骨坏死患者张口改善不明显，门齿距 1.0 cm；接受术后放疗的 4 例中，1 例张口受限，门齿距 1.5 cm；其余患者均无张口受限，进食正常。3 例分别于术后 15、20、27 个月死于肿瘤复发，2 例于术后 37、40 个月死于其他疾病（脑出血 1 例、大面积心肌梗死 1 例），余 6 例均无瘤生存。随访期间本组均无腹壁疝发生。见图 1。
图1
患者，男，56 岁，右下牙龈癌（T4N0M0）
a. DCIA 体表定位及切口设计；b. 解剖显露 DCIA 1：腹横筋膜 2：腹内斜肌3：DCIA 4：DCIA 升支 5：DCIA 髂骨支；c. 切取后的 DCIA-IIOF 1：腹内斜肌筋膜瓣（肌筋膜完整） 2：髂骨瓣3：DCIA 升支 4：DCIA 髂骨支 5：DCIA；d. 髂骨瓣修复下颌骨缺损 1：DCIA 2：髂骨嵴 3：腹内斜肌筋膜瓣；e. 腹内斜肌筋膜瓣（箭头）修复黏膜缺损；f. 术后 1 个月腹内斜肌筋膜瓣黏膜化，张口正常；g. 术后 1 个月咬合关系良好
Figure1. A 56-year-old male patient with right lower gingival squamous cell carcinoma (T4N0M0)a. Projection on body surface of DCIA and incision design; b. Dissection and exposure of DICA 1: Transversal abdominal fascia 2: Oblique internal abdominal muscle 3: DCIA 4: Ascending branch of DCIA 5: Iliac branch of DICA; c. DCIA-IIOF 1: Oblique internal abdominal musculofascial paddle (the muscular fascia was intact) 2: Iliac paddle 3: Ascending branch of DCIA 4: Iliac branch of DICA 5: DCIA; d. Mandibular defect was reconstructed with the iliac paddle 1: DCIA 2: Iliac crest 3: Oblique internal abdominal musculofascial paddle; e. Oblique internal abdominal musculofascial paddle (arrow) was used to repair the mucosal defect; f. At 1 month after operation, the muscular fascia paddle was mucosal-like and the mouth opening was normal; g. At 1 month after operation, the occluding relation was good
3 讨论
3.1 下颌骨口腔黏膜复合缺损修复的供区选择
下颌骨口腔黏膜复合缺损往往包括下颌骨节段性缺损和软组织缺损，可由多种疾病造成，如下颌骨来源或累及下颌骨的肿瘤、急慢性颌骨骨髓炎、放射性骨坏死、创伤等。目前，下颌骨缺损的治疗方法包括自体骨移植、同种异体骨移植、牵引成骨技术及骨组织工程技术，其中自体骨移植技术最成熟且应用最广泛[1]。随着显微外科技术的普及、计算机辅助设计和 3D 打印技术的发展，腓骨皮瓣在一定程度上实现了功能重建和外形修复的目标[2-3]，加之其具有供血血管管径大、解剖恒定、骨段长、可以携带皮岛的优点，目前被认为是下颌骨重建的“驮马皮瓣”[4]。游离髂骨瓣则是下颌骨缺损的第 2 选择，它具有形态类似于自然下颌骨，骨量充足，含有丰富的骨松质和骨髓，适合术后种植牙，以及位置表浅、易于切取、术区并发症相对较少的优势[2, 4-6]。但其缺陷也较为明显，包括长度有限、一般不超过 12 cm；对合并有软组织切除的下颌骨复合缺损尽管可以携带髂嵴表面皮肤作为皮岛，但是该皮岛可移动性差，不能灵活修复不规则缺损，限制了其广泛应用[7]。
1979 年 Taylor 等[8]首先报道血管化髂骨瓣的应用，此后有学者对其进行改良[9-10]。Urken 等[9]将 DCIA 作为血管蒂，将其制备成嵌合组织瓣，包括由 DCIA 升支支配的腹内斜肌皮瓣、髂骨支支配的髂骨瓣，解决了游离髂骨瓣难以同时修复软组织缺损的问题；胡永杰等[11]采用该组织瓣修复上颌缺损，并成功完成种植体植入；Iida 等[12]采用旋髂浅动脉作为血管蒂获得成功。随着对 DCIA 解剖学研究的深入[13-14]，临床对 DCIA 的行程、分支及其支配范围也有了进一步了解，以 DCIA 为蒂的皮瓣临床应用也更为灵活。
我们在临床实践过程中发现，腓骨皮瓣和髂骨瓣各有优势，可以互补。对于长段下颌骨口腔黏膜复合缺损首选腓骨皮瓣；对于短段单纯下颌骨缺损，则髂骨瓣优势明显；而中型下颌骨口腔黏膜复合缺损可以采用 DCIA-IIOF 进行修复。本组术后 DCIA-IIOF 全部成活，患者获得良好的张口功能、上下颌咬合关系，口内腹内斜肌筋膜瓣黏膜化明显，颜色质地与口腔黏膜相近，无明显挛缩，说明该技术安全可靠，可以作为中型下颌骨口腔黏膜复合缺损的供区之一。
3.2 DCIA-IIOF 的解剖特点和技术要点
解剖学研究表明[13-15]，DCIA 自髂外动脉发出后，在腹横筋膜内沿腹股沟韧带外上走行至髂前上嵴附近发出升支，升支行走于腹内斜肌和腹横肌之间支配腹内斜肌及其表面皮肤，而主干则沿着髂嵴内侧行走，沿途发出髂骨支支配髂骨及少数皮肤穿支支配髂嵴表面皮肤。因此，以 DCIA 为蒂可以将髂骨瓣制备成 DCIA-IIOF，髂骨岛用于修复骨缺损，而腹内斜肌筋膜岛用于修复口腔软组织缺损。Brown[16]采用 DCIA-IIOF 修复上颌骨缺损，取得良好疗效，证实腹内斜肌筋膜直接暴露于口腔是安全的，而且筋膜表面黏膜覆盖后颜色、质地与口腔黏膜匹配优于皮肤。受其启发，本组采用类似方法制备 DCIA-IIOF 并用于修复下颌骨复合缺损，组织瓣全部成活，仅 1 例发生轻度受区感染，余 10 例均无并发症发生。尽管缺乏计算机辅助设计和 3D 打印技术支持，我们通过测量离体下颌骨的长度，估计其曲度并制作纸质模板制备髂骨瓣，也较好地拟合下颌骨缺损的形状，术后患者口腔功能和外形均满意。初步提示 DCIA-IIOF 可以安全有效地用于修复中型下颌骨口腔黏膜复合缺损，而且肌筋膜瓣直接暴露于口腔内不会增加瘘道形成的风险。
DCIA-IIOF 的制备技术和传统髂骨瓣制备相近，主要不同点在于需要解剖保留 DCIA 的升支。虽然解剖学研究[13-15]表明，DCIA 升支恒定存在且位置变化不大，但我们还是在术前常规行彩色超声定位 DCIA 升支行程，协助术者解剖保护该血管；另外，多数文献报道采用逆行法解剖血管蒂，但我们采用顺行解剖方法。因为 DCIA 主干恒定，其升支从主干发出后行走于腹内斜肌和腹横肌之间。逆行法先解剖升支，需切开腹内斜肌寻找，过程中容易破坏该肌肉及其筋膜的完整性；而顺行解剖则先解剖 DCIA 主干，沿着主干顺行解剖升支，更容易保护升支不受损伤，并确保所需的腹内斜肌及其筋膜的完整性。
综上述，DCIA-IIOF 用于修复中型下颌骨口腔黏膜复合缺损是安全可靠的，手术并发症发生率低、组织瓣成活率高，修复后肌筋膜瓣呈黏膜样改变明显，顺应性好，适用于原发肿瘤或复发肿瘤根治性切除后预期缺损长度<10 cm 的下颌骨口腔黏膜复合缺损修复，也可应用于放射性下颌骨坏死的修复重建。但本研究为小样本回顾性研究，缺乏解剖学研究基础以及对照研究，因此该结论还需进一步验证。
