引用本文： 印飞, 芮永军, 沈小芳, 陆征峰, 林伟枫. 动静脉转流术结合拔甲在幼儿 Ishikawa Ⅱ区断指再植中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(12): 1619-1620. doi: 10.7507/1002-1892.201806062 复制
Ishikawa Ⅱ区是指甲床中点到甲下襞部分，对于此类型断指再植，解决静脉回流问题是再植成活的关键[1]。小儿群体中，幼儿外伤指体离断发生率最高。2013 年 9 月—2018 年 3 月，我们收治 23 例远端无静脉吻合条件的幼儿 Ishikawa Ⅱ区断指，再植术中采用动静脉转流术（一侧动脉与近端掌侧浅静脉吻合）结合拔甲来解决静脉回流问题，获得较满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 16 例（19 指），女 7 例（7 指）；年龄 1～3 岁，平均 2.3 岁。致伤原因：门挤压伤 8 例，重物压砸伤 7 例，机器轧伤 3 例，机械绞伤 5 例。伤指指别：示指 8 指，中指 10 指，环指 8 指。受伤至手术时间为 3～9 h，平均 4.7 h。
1.2 手术方法
本组均采用全麻联合臂丛阻滞麻醉，于 25 倍手术显微镜下对断指两断面进行清创，11-0 无损伤线标记离断指体 2 个指动脉分支及近端浅静脉，对动静脉吻合口处外膜进行修剪，肝素钠生理盐水冲洗后备用。咬除断端骨质短缩 1～2 mm 后，采用 0.6 mm 克氏针逆行穿出复位骨折端，再顺行打入远节指间关节固定。拔除甲盖后 5-0 快微乔线缝合甲床，助手通过推挡皮肤、提拉动脉标记线来暴露指动、静脉，缝合前通过牵拉预定缝合的血管两断端确定是否需行血管移植。显微镜下 12-0 无损伤线吻合指腹正中动脉-近端动脉，其中血管移植修复动脉 3 例。通血后均未找到可吻合的静脉，将另 1 支指动脉与近端指腹静脉吻合，血管长度不够时取前臂腕掌侧浅静脉进行移植；移植血管后先吻合断指指动脉与移植静脉，再与近端血管吻合。其中血管移植修复静脉 11 例。血管缝合完毕后松止血带，确认通血后，以 10-0 无损伤线吻合指腹神经-指神经，稀松缝合创面，石膏托过肘位固定。
1.3 术后处理
术后使用抗生素预防感染；罂粟碱 1.5 mg/kg+50 mL 生理盐水静脉滴注，4 次/d；冬眠合剂（异丙嗪 0.5 mg/kg、氯丙嗪 0.5 mg/kg）+100 mL 生理盐水静脉滴注；肝素钠 5 000 U+500 mL 生理盐水使用微量输液器 21 mL/h 静脉滴注维持。
2 结果
术后 5 例出现静脉回流障碍，通过指尖侧切口挑治后均成活；2 例出现指尖挑拨口皮肤软组织部分坏死，于加强换药后结痂愈合。其余断指再植后均顺利成活。23 例患儿均获随访，随访时间 3～14 个月，平均 9.4 个月。指尖外形佳、指腹饱满，指体无明显萎缩，指甲生长较平整，手指外形满意。再植手指远指间关节活动度无受限。见图 1。
图1
患儿，男，2 岁，右环指 IshikawaⅡ区离断
a. 术前外观；b. 再植术后即刻外观；c、d. 术后 6 个月外观及功能
3 讨论
手指远节指间关节处的 Grayson 韧带相对薄弱，指尖离断时动静脉形成的血管网会相对完整地存留在离断指体内。尺桡侧固有动脉在甲下襞平面形成指动脉弓凸向远端发出 3～5 个分支，居中的 3 支外径达 0.2～0.3 mm，临床可供缝合[2]。手指的缺失容易导致患儿心理障碍及精神创伤，指尖再植对恢复患儿手指长度、甲床外形及指尖感觉具有重要意义[3]。
Ishikawa 将手指末节分为 4 区来指导临床评价血管吻合的可能性及选择重建静脉回流方式[4]。幼儿手指细小且末节离断后寻找可供吻合的静脉实现生理性血液回流较为困难，如何解决指尖静脉回流问题是指尖再植成活的关键。甲床、指尖小切口放血是临床应用最广泛的方法，但挑拨一方面增加了护理难度，另一方面容易造成术后感染、指甲畸形、指尖部分坏死等并发症，且频繁挑拨会诱使幼儿产生恐惧心理、出现烦躁哭闹等不良情绪，容易诱导血管危象的发生[5]。李春江等[6]采取改良动静脉转流术治疗末节断指再植，通过吻合双侧指动脉并在指蹼处结扎劣势侧指动脉，形成非生理性的动静脉回流通路，再植成活率 100%；但该术式需牺牲一侧指动脉，从而降低了一侧指体对寒冷的耐受度。周围等[7]认为术中指动脉结扎位置过低将影响动脉返流血的分流量，指动脉结扎平面与再植平面的关系尚需深入研究。
指尖小静脉不具备瓣膜结构且与小动脉在末节形成网状交织，无论从哪一种血管向指尖进行灌注都能到达这种网状结构中，故应用一侧指动脉为末节断指建立静脉回流是可行的。我们通过动静脉转流术结合拔甲治疗幼儿 Ishikawa Ⅱ区的指尖离断，术中拔甲后先吻合 1 条指动脉，再将另 1 条指动脉与近端掌侧浅静脉吻合来解决静脉回流问题，再植成活率 100%。潘希贵等[8]通过动静脉转流术行指尖再植，成活率达 95%，提示此种非生理性的血液循环途径能满足指尖静脉回流的需要。我们认为术后甲盖拔除同时行全身肝素钠静脉滴注维持，可构成低水平的循环，一定程度上可缓解静脉压力，提高指体成活率。
再植体会：① 显微镜下清创，在降低感染风险同时能避免意外损伤血管；② 缝合前对动脉进行标记，一方面便于更换体位后寻找血管，节约手术时间，另一方面助手通过牵引标记线牵引血管，更便于缝合血管；③ 术后药物（如罂粟碱、冬眠合剂）应尽量采取静脉滴注，避免肌肉注射引起患儿哭闹，造成血管危象；④ 血管应尽量修剪至正常管口，血管长度不够时应考虑静脉移植，以保证血管吻合质量，降低术后血管危象发生风险。
Ishikawa Ⅱ区是指甲床中点到甲下襞部分，对于此类型断指再植，解决静脉回流问题是再植成活的关键[1]。小儿群体中，幼儿外伤指体离断发生率最高。2013 年 9 月—2018 年 3 月，我们收治 23 例远端无静脉吻合条件的幼儿 Ishikawa Ⅱ区断指，再植术中采用动静脉转流术（一侧动脉与近端掌侧浅静脉吻合）结合拔甲来解决静脉回流问题，获得较满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 16 例（19 指），女 7 例（7 指）；年龄 1～3 岁，平均 2.3 岁。致伤原因：门挤压伤 8 例，重物压砸伤 7 例，机器轧伤 3 例，机械绞伤 5 例。伤指指别：示指 8 指，中指 10 指，环指 8 指。受伤至手术时间为 3～9 h，平均 4.7 h。
1.2 手术方法
本组均采用全麻联合臂丛阻滞麻醉，于 25 倍手术显微镜下对断指两断面进行清创，11-0 无损伤线标记离断指体 2 个指动脉分支及近端浅静脉，对动静脉吻合口处外膜进行修剪，肝素钠生理盐水冲洗后备用。咬除断端骨质短缩 1～2 mm 后，采用 0.6 mm 克氏针逆行穿出复位骨折端，再顺行打入远节指间关节固定。拔除甲盖后 5-0 快微乔线缝合甲床，助手通过推挡皮肤、提拉动脉标记线来暴露指动、静脉，缝合前通过牵拉预定缝合的血管两断端确定是否需行血管移植。显微镜下 12-0 无损伤线吻合指腹正中动脉-近端动脉，其中血管移植修复动脉 3 例。通血后均未找到可吻合的静脉，将另 1 支指动脉与近端指腹静脉吻合，血管长度不够时取前臂腕掌侧浅静脉进行移植；移植血管后先吻合断指指动脉与移植静脉，再与近端血管吻合。其中血管移植修复静脉 11 例。血管缝合完毕后松止血带，确认通血后，以 10-0 无损伤线吻合指腹神经-指神经，稀松缝合创面，石膏托过肘位固定。
1.3 术后处理
术后使用抗生素预防感染；罂粟碱 1.5 mg/kg+50 mL 生理盐水静脉滴注，4 次/d；冬眠合剂（异丙嗪 0.5 mg/kg、氯丙嗪 0.5 mg/kg）+100 mL 生理盐水静脉滴注；肝素钠 5 000 U+500 mL 生理盐水使用微量输液器 21 mL/h 静脉滴注维持。
2 结果
术后 5 例出现静脉回流障碍，通过指尖侧切口挑治后均成活；2 例出现指尖挑拨口皮肤软组织部分坏死，于加强换药后结痂愈合。其余断指再植后均顺利成活。23 例患儿均获随访，随访时间 3～14 个月，平均 9.4 个月。指尖外形佳、指腹饱满，指体无明显萎缩，指甲生长较平整，手指外形满意。再植手指远指间关节活动度无受限。见图 1。
图1
患儿，男，2 岁，右环指 IshikawaⅡ区离断
a. 术前外观；b. 再植术后即刻外观；c、d. 术后 6 个月外观及功能
3 讨论
手指远节指间关节处的 Grayson 韧带相对薄弱，指尖离断时动静脉形成的血管网会相对完整地存留在离断指体内。尺桡侧固有动脉在甲下襞平面形成指动脉弓凸向远端发出 3～5 个分支，居中的 3 支外径达 0.2～0.3 mm，临床可供缝合[2]。手指的缺失容易导致患儿心理障碍及精神创伤，指尖再植对恢复患儿手指长度、甲床外形及指尖感觉具有重要意义[3]。
Ishikawa 将手指末节分为 4 区来指导临床评价血管吻合的可能性及选择重建静脉回流方式[4]。幼儿手指细小且末节离断后寻找可供吻合的静脉实现生理性血液回流较为困难，如何解决指尖静脉回流问题是指尖再植成活的关键。甲床、指尖小切口放血是临床应用最广泛的方法，但挑拨一方面增加了护理难度，另一方面容易造成术后感染、指甲畸形、指尖部分坏死等并发症，且频繁挑拨会诱使幼儿产生恐惧心理、出现烦躁哭闹等不良情绪，容易诱导血管危象的发生[5]。李春江等[6]采取改良动静脉转流术治疗末节断指再植，通过吻合双侧指动脉并在指蹼处结扎劣势侧指动脉，形成非生理性的动静脉回流通路，再植成活率 100%；但该术式需牺牲一侧指动脉，从而降低了一侧指体对寒冷的耐受度。周围等[7]认为术中指动脉结扎位置过低将影响动脉返流血的分流量，指动脉结扎平面与再植平面的关系尚需深入研究。
指尖小静脉不具备瓣膜结构且与小动脉在末节形成网状交织，无论从哪一种血管向指尖进行灌注都能到达这种网状结构中，故应用一侧指动脉为末节断指建立静脉回流是可行的。我们通过动静脉转流术结合拔甲治疗幼儿 Ishikawa Ⅱ区的指尖离断，术中拔甲后先吻合 1 条指动脉，再将另 1 条指动脉与近端掌侧浅静脉吻合来解决静脉回流问题，再植成活率 100%。潘希贵等[8]通过动静脉转流术行指尖再植，成活率达 95%，提示此种非生理性的血液循环途径能满足指尖静脉回流的需要。我们认为术后甲盖拔除同时行全身肝素钠静脉滴注维持，可构成低水平的循环，一定程度上可缓解静脉压力，提高指体成活率。
再植体会：① 显微镜下清创，在降低感染风险同时能避免意外损伤血管；② 缝合前对动脉进行标记，一方面便于更换体位后寻找血管，节约手术时间，另一方面助手通过牵引标记线牵引血管，更便于缝合血管；③ 术后药物（如罂粟碱、冬眠合剂）应尽量采取静脉滴注，避免肌肉注射引起患儿哭闹，造成血管危象；④ 血管应尽量修剪至正常管口，血管长度不够时应考虑静脉移植，以保证血管吻合质量，降低术后血管危象发生风险。
