引用本文： 戴祝, 雷运亮, 廖瑛, 陈志伟, 符得红, 黎洲. 包含胫骨结节下移的联合手术治疗合并高位髌骨的复发性髌骨脱位. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(3): 312-317. doi: 10.7507/1002-1892.201808002 复制
复发性髌骨脱位常发生于青少年人群，严重影响患者膝关节功能和生活质量[1]。多种解剖因素异常均可导致复发性髌骨脱位，如下肢力线异常、旋转异常、胫骨结节外偏、内侧髌股韧带损伤、滑车发育不良、髌骨倾斜异常及高位髌骨等[2]。高位髌骨是公认的复发性髌骨脱位高危因素之一，但其治疗报道相对较少。对合并高位髌骨的复发性髌骨脱位患者，有学者认为可仅行内侧髌股韧带重建术，但也有学者认为需胫骨结节下移或两者联合手术，因此目前对于是否必须行胫骨结节下移仍存在争议[2-6]。2010 年 4 月—2016 年 5 月，我们共收治复发性髌骨脱位患者 60 例，其中 14 例合并高位髌骨，均行胫骨结节下移，并根据情况联合外侧支持带松解、内侧支持带紧缩、内侧髌股韧带重建，胫骨结节内移等术式，术后获满意效果。现回顾 14 例患者临床资料，总结合并高位髌骨的复发性髌骨脱位治疗体会。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 5 例，女 9 例；年龄 13～26 岁，平均 18.5 岁。左膝 9 例，右膝 5 例。髌骨脱位 2～5 次，平均 3.3 次；首次脱位至本次就诊时间为 4～60 个月，平均 19.7 个月。患者主要症状为膝关节疼痛、活动受限、间歇性小腿无力。术前行膝关节正侧位及髌骨轴位 X 线片、CT、MRI 检查。影像学检查结果示，14 例骺板均已闭合；3 例存在髌骨内缘撕脱性骨折，2 例关节腔内有游离体；术前胫骨结节-股骨滑车沟（tibial tuberosity-trochlear groove，TT-TG）间距（>20 mm 8 例）、髌骨滑车沟间距、Caton-Deschamps 指数测量结果见表 1；Insall-Salvati 指数为 1.44±0.14。术前膝关节活动度、Lysholm 评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Kujala 评分、Tegner 评分见表 2。
表1
手术前后影像学指标比较（n=14，
）
Table1.
Comparison of radiographic indexes between pre- and post-operation (n=14, 
)
表2
手术前后膝关节功能评价指标比较（n=14，
）
Table2.
Comparison of knee functional indexes between pre- and post-operation (n=14, 
)
1.2 手术方法
采用持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉，患者取仰卧位，患侧大腿根部上止血带，常规消毒铺单。作前内、前外侧关节镜入路，置入关节镜工作通道。关节镜下探查膝关节腔，检查髌骨位置及轨迹、软骨及半月板损伤情况等。14 例患者于伸直位均可见髌骨向外侧半脱位，屈伸时髌骨活动轨迹偏向外侧。2 例患者可见游离体，均为陈旧性股骨髁骨软骨骨折碎片；3 例患者髌骨内缘可见撕脱性骨块；游离体及骨块均取出，并清理血痂等。
于胫骨结节偏外侧作长约 5 cm 直切口，暴露胫骨结节前方，拟制备厚约 1 cm、长约 5 cm、近端宽度大于 2 cm 的胫骨结节截骨块，截骨块远端逐渐变薄、变窄。于胫骨结节外侧确定 L 形截骨线，电刀标记，由外向内用克氏针沿截骨线钻孔，薄骨刀或摆锯截骨，并将截骨块远端切除预计下移的长度（矫正至 Caton-Deschamps 指数为 1 时需下移长度），尽量保留内侧骨膜，将胫骨结节向远端移位，使截骨块远端与截骨线靠拢。其中 8 例同时行胫骨结节内移，以保持截骨块远端居中，将近端向内旋转预计内移的距离（矫正至 TT-TG 间距为 12 mm 时需内移的距离），克氏针临时固定，打入导针，采用 3 枚 4.5 mm 空心螺钉固定。见图 1。
图1
胫骨结节下移手术操作示意图
a、b. 分离胫骨外侧软组织，确定胫骨结节外侧截骨线；c、d. 克氏针由外向内成排钻孔，骨刀分离骨块；e、f. 测量截骨长度，骨刀凿下骨块；g、h. 内移、下移截骨块，克氏针临时固定后使用 3 枚空心螺钉固定
Figure1. Schematic diagram of tibial tubercle distalizationa, b. Separation of lateral tibial soft tissue and determination of lateral osteotomy line of tibial tubercle; c, d. Kirschner wire was drilled from the outside to the inside, and then the bone block was separated with a bone knife; e, f. Measured the length of the osteotomy and harvested the bone mass with a bone knife; g, h. The osteotomy was displaced to the medial and distal ends, and fixed with three hollow screws which was followed by temporarily fixation with Kirschner wire
所有患者同时行内侧髌股韧带重建术。于胫骨结节下移切口，取自体半腱肌腱并编织。于髌骨内侧缘作长约 3 cm 切口，逐层切开，暴露髌骨内侧缘。于髌骨内侧缘上极及中部，向髌骨前方作 L 形骨道。将编织的半腱肌腱穿过骨道后对折。于股骨内上髁处作长约 3 cm 切口，逐层切开，暴露股骨内上髁。于内上髁与内收肌结节中点向外侧打入导针。将肌腱两端绕过导针，拉紧至髌骨位于股骨髁正中，屈膝 30、60° 时无明显张力改变。扩大股骨骨道，将肌腱于内侧支持带及内侧关节囊之间穿过至股骨内侧切口，拉入股骨骨道；屈膝 30、60° 维持髌骨位于股骨滑车正中，保持移植物张力，挤压螺钉固定。
本组 7 例髌骨外侧张力及髌骨倾斜角较大，于髌骨外侧作长约 2 cm 切口，由浅至深依次切断外侧支持带、部分股外侧肌止点，尽量保持关节囊完整；另 7 例髌骨外侧张力不高、髌骨倾斜角可，无需行外侧支持带松解。
最后，冲洗切口，放置引流管，折叠紧缩缝合内侧支持带及关节囊；再次行关节镜检查确定髌骨脱位纠正、屈伸时髌骨位于股骨髁中央后，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
围术期采用多模式镇痛。术后膝关节加压包扎、冰敷 48 h，患肢均予以铰链支具外固定。术后第 1～3 天开始被动屈膝 30°、平移、踝泵锻炼、股四头肌等长收缩锻炼，预防股四头肌萎缩，同时避免负重。术后 4～6 周戴支具部分负重，被动屈膝至 90°；6～12 周戴支具负重行走，指导患者行直腿抬高及靠墙静蹲等股四头肌锻炼，并逐渐恢复至正常膝关节屈曲范围；12 周后逐渐恢复日常生活及学习工作，1 年内避免剧烈运动。
1.4 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者术后切口均Ⅰ期愈合，无膝关节僵直及血管神经损伤等早期并发症发生。所有患者均获随访，随访时间 24～72 个月，平均 34.6 个月。术后第 1 天复查 X 线片及 CT，提示髌骨脱位均纠正；随访期间复查 X 线片，提示胫骨结节截骨移位处均愈合，愈合时间 3～5 个月，平均 3.8 个月。术后 1 d 及 1 年时 TT-TG 间距、髌骨滑车沟间距、Caton-Deschamps 指数与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 1 d 及 1 年比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。术后 1 年患者膝关节疼痛及间歇性小腿无力症状消失，随访期间关节功能恢复较好。见图 2。术后 1 年及 2 年时膝关节活动度、Lysholm 评分、IKDC 评分、Kujala 评分、Tegner 评分均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 1 年及 2 年比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
图2
患者，女，19 岁，右膝复发性髌骨脱位
a～c. 术前 CT 示髌骨外移（白箭头），并测量 TT-TG 间距（红箭头）及髌骨滑车沟间距（黄箭头）；d. 术前 MRI 测量 Insall-Salvati 指数；e. 术前 X 线片测量 Caton-Deschamps 指数；f. 术中关节镜下探查见髌骨向外侧脱位（箭头）；g. 术中关节镜下显示髌骨脱位已纠正（箭头）；h. 术后 6 个月膝关节屈曲功能；i. 术后 1 年 X 线片测量 Caton-Deschamps 指数；j. 术后 1 年 CT 测量髌骨滑车沟间距（箭头）；k. 术后 1 年膝关节屈曲功能
Figure2. A 19-year-old female patient with right recurrent patellar dislocationa-c. Preoperative CT, showing the patellar displacement (white arrow), TT-TG distance (red arrow), and patellar-trochlear-groove distance (yellow arrow); d. Preoperative MRI, showing the Insall-Salvati index; e. Preoperative X-ray film, showing the Caton-Deschamps index; f. Arthroscopic exploration, showing the patella with lateral dislocation (arrow); g. Arthroscopic exploration after operation, showing corrected patella; h. Flexion function of the knee at 6 months after operation; i. X-ray film at 1 year after operation, showing the Caton-Deschamps index; j. CT at 1 year after operation, showing the patellar-trochlear-groove distance (arrow); k. Flexion function of the knee at 1 year after operation
3 讨论
正常膝关节屈曲活动中，髌骨从滑车上端进入股骨滑车沟，滑车沟可限制髌骨侧向移动，维持髌股关节的稳定。当存在高位髌骨时，髌骨进入滑车沟延迟，甚至不能进入滑车沟，降低了滑车沟限制髌骨侧向平移的作用，增加了髌骨脱位的风险[2]。同时，由于髌骨与滑车沟接触面积减小，髌股关节面最大的接触压力亦明显增加[7]。有研究表明，高位髌骨可明显增加膝关节骨关节炎发生风险[8-9]。目前对于高位髌骨的发生率报道仍不一致，有研究显示复发性髌骨脱位患者中有近 1/4 患者存在高位髌骨，正常人中仅为 3%[2]；Clark 等[3]总结发现 50%～60% 的原发性脱位患者存在高位髌骨。
高位髌骨诊断方法较多，包括通过膝关节侧位 X 线片测量 Insall-Salvati 指数、Caton-Deschamps 指数、Blackburne-Peel 指数等。术前测量 Insall-Salvati 指数及 Caton-Deschamps 指数大于 1.2，则可诊断为高位髌骨。目前最常用的评价方法仍然是 Insall-Salvati 指数，但是测量结果容易受髌腱远端位置、髌骨形状变化及骨骼成熟情况的影响[3]。有学者认为 Caton-Deschamps 指数及 Blackburne-Peel 指数评价的是髌骨相对于胫骨平台的高度，所以对于胫骨结节位置变换后的髌骨高度评价参考价值要优于 Insall-Salvati 指数[2-3]。因此，我们选择了 Caton-Deschamps 指数来评估术前及术后髌骨高度变化。本研究中将下移后 Caton-Deschamps 指数目标值设定为 1[2]，计算胫骨结节需下移距离。同时评估胫骨结节外偏情况时，考虑到 Q 角测量影响因素较多，测量结果不准确，遂选择 TT-TG 间距进行评价，对 TT-TG 间距>20 mm 患者同时行胫骨结节内移，并根据具体测量结果确定内移距离[2, 10-13]。TT-TG 间距正常范围为 9～15 mm，本研究中设定矫正后的目标 TT-TG 间距为其中间值 12 mm。
目前对于存在高位髌骨的复发性髌骨脱位患者以手术治疗为主。由于导致髌骨脱位的因素较多，单一的手术方式常难以取得理想疗效，需要根据患者个体情况选择联合手术治疗[10-11, 14]。对于骺板尚未闭合的患者，骨性手术可能导致生长停止及骨骼发育畸形，因此只能行软组织手术[15]。对于骨骼成熟的患者，则考虑行胫骨结节下移[11]。胫骨结节截骨方法较多，大多强调截骨面的骨接触面积，而忽略了截骨处骨膜的保留[2, 10, 12-13, 16-19]。我们在截骨过程中在保证截骨平面平整性的同时，尽可能保持胫骨结节截骨块内侧骨膜完整，为骨块提供良好血供，降低术后截骨块不愈合的风险。胫骨结节骨块内移及下移时，骨块内侧骨膜有部分冗余，加上骨膜有较好的弹性，所有患者内侧骨膜均无明显撕裂。骨块行螺钉固定时，植钉方向应稍偏向内下，以降低膝后方血管神经损伤风险[20]。本研究中使用 3 枚空心螺钉固定，螺钉分布呈倒三角形，固定更牢靠，为患者术后早期功能锻炼奠定基础，有利于截骨块的愈合。
1992 年，Simmons 等[16]报道了 15 例胫骨结节下移手术，1 例患者术后早期出现下肢静脉血栓形成，1 例患者存在膝关节疼痛，所有患者膝关节活动度恢复可，未见复发。Caton 等[17]对 50 例（61 膝）合并有高位髌骨的髌骨脱位患者行手术治疗，半数患者行胫骨结节内移，余行胫骨结节内移、下移；行胫骨结节内移患者中，8 例矫正失败，行二期胫骨结节下移术；76.8% 患者术后髌骨稳定性可。Mayer 等[2]对 22 例合并有高位髌骨的髌骨不稳患者行胫骨结节下移联合髌腱固定术，术后平均随访时间 9.6 年，患者髌骨不稳均无复发，疗效可。本研究中，患者术后 Caton-Deschamps 指数较术前明显纠正，术后 1 年与术后 1 d 相比差异无统计学意义。髌骨滑车沟间距手术前后比较存在显著差异，考虑为部分患者术前行 CT 检查时仍存在髌骨向外侧脱位或半脱位所致，术后 1 年与术后 1 d 相比差异无统计学意义。膝关节活动度术后 1 年为（137.50±4.70）°，与术前（104.86±31.75）° 比较有显著差异，考虑为部分患者术前处于髌骨脱位急性期，膝关节活动度受限所致。患者术后 1 年及 2 年 Lysholm 评分、IKDC 评分、Kujala 评分、Tegner 评分均较术前明显提高，提示获得较好的近期疗效。
综上述，由于复发性髌骨脱位病因较复杂，需根据患者情况进行个性化处理。对合并有高位髌骨的复发性髌骨脱位患者，如骺板已闭合，行包含胫骨结节下移的联合手术安全可靠，近期疗效满意，远期疗效需扩大样本量进一步观察明确。
复发性髌骨脱位常发生于青少年人群，严重影响患者膝关节功能和生活质量[1]。多种解剖因素异常均可导致复发性髌骨脱位，如下肢力线异常、旋转异常、胫骨结节外偏、内侧髌股韧带损伤、滑车发育不良、髌骨倾斜异常及高位髌骨等[2]。高位髌骨是公认的复发性髌骨脱位高危因素之一，但其治疗报道相对较少。对合并高位髌骨的复发性髌骨脱位患者，有学者认为可仅行内侧髌股韧带重建术，但也有学者认为需胫骨结节下移或两者联合手术，因此目前对于是否必须行胫骨结节下移仍存在争议[2-6]。2010 年 4 月—2016 年 5 月，我们共收治复发性髌骨脱位患者 60 例，其中 14 例合并高位髌骨，均行胫骨结节下移，并根据情况联合外侧支持带松解、内侧支持带紧缩、内侧髌股韧带重建，胫骨结节内移等术式，术后获满意效果。现回顾 14 例患者临床资料，总结合并高位髌骨的复发性髌骨脱位治疗体会。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 5 例，女 9 例；年龄 13～26 岁，平均 18.5 岁。左膝 9 例，右膝 5 例。髌骨脱位 2～5 次，平均 3.3 次；首次脱位至本次就诊时间为 4～60 个月，平均 19.7 个月。患者主要症状为膝关节疼痛、活动受限、间歇性小腿无力。术前行膝关节正侧位及髌骨轴位 X 线片、CT、MRI 检查。影像学检查结果示，14 例骺板均已闭合；3 例存在髌骨内缘撕脱性骨折，2 例关节腔内有游离体；术前胫骨结节-股骨滑车沟（tibial tuberosity-trochlear groove，TT-TG）间距（>20 mm 8 例）、髌骨滑车沟间距、Caton-Deschamps 指数测量结果见表 1；Insall-Salvati 指数为 1.44±0.14。术前膝关节活动度、Lysholm 评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分、Kujala 评分、Tegner 评分见表 2。
表1
手术前后影像学指标比较（n=14，）
Table1.
Comparison of radiographic indexes between pre- and post-operation (n=14, )
表2
手术前后膝关节功能评价指标比较（n=14，）
Table2.
Comparison of knee functional indexes between pre- and post-operation (n=14, )
1.2 手术方法
采用持续硬膜外麻醉联合蛛网膜下腔阻滞麻醉，患者取仰卧位，患侧大腿根部上止血带，常规消毒铺单。作前内、前外侧关节镜入路，置入关节镜工作通道。关节镜下探查膝关节腔，检查髌骨位置及轨迹、软骨及半月板损伤情况等。14 例患者于伸直位均可见髌骨向外侧半脱位，屈伸时髌骨活动轨迹偏向外侧。2 例患者可见游离体，均为陈旧性股骨髁骨软骨骨折碎片；3 例患者髌骨内缘可见撕脱性骨块；游离体及骨块均取出，并清理血痂等。
于胫骨结节偏外侧作长约 5 cm 直切口，暴露胫骨结节前方，拟制备厚约 1 cm、长约 5 cm、近端宽度大于 2 cm 的胫骨结节截骨块，截骨块远端逐渐变薄、变窄。于胫骨结节外侧确定 L 形截骨线，电刀标记，由外向内用克氏针沿截骨线钻孔，薄骨刀或摆锯截骨，并将截骨块远端切除预计下移的长度（矫正至 Caton-Deschamps 指数为 1 时需下移长度），尽量保留内侧骨膜，将胫骨结节向远端移位，使截骨块远端与截骨线靠拢。其中 8 例同时行胫骨结节内移，以保持截骨块远端居中，将近端向内旋转预计内移的距离（矫正至 TT-TG 间距为 12 mm 时需内移的距离），克氏针临时固定，打入导针，采用 3 枚 4.5 mm 空心螺钉固定。见图 1。
图1
胫骨结节下移手术操作示意图
a、b. 分离胫骨外侧软组织，确定胫骨结节外侧截骨线；c、d. 克氏针由外向内成排钻孔，骨刀分离骨块；e、f. 测量截骨长度，骨刀凿下骨块；g、h. 内移、下移截骨块，克氏针临时固定后使用 3 枚空心螺钉固定
Figure1. Schematic diagram of tibial tubercle distalizationa, b. Separation of lateral tibial soft tissue and determination of lateral osteotomy line of tibial tubercle; c, d. Kirschner wire was drilled from the outside to the inside, and then the bone block was separated with a bone knife; e, f. Measured the length of the osteotomy and harvested the bone mass with a bone knife; g, h. The osteotomy was displaced to the medial and distal ends, and fixed with three hollow screws which was followed by temporarily fixation with Kirschner wire
所有患者同时行内侧髌股韧带重建术。于胫骨结节下移切口，取自体半腱肌腱并编织。于髌骨内侧缘作长约 3 cm 切口，逐层切开，暴露髌骨内侧缘。于髌骨内侧缘上极及中部，向髌骨前方作 L 形骨道。将编织的半腱肌腱穿过骨道后对折。于股骨内上髁处作长约 3 cm 切口，逐层切开，暴露股骨内上髁。于内上髁与内收肌结节中点向外侧打入导针。将肌腱两端绕过导针，拉紧至髌骨位于股骨髁正中，屈膝 30、60° 时无明显张力改变。扩大股骨骨道，将肌腱于内侧支持带及内侧关节囊之间穿过至股骨内侧切口，拉入股骨骨道；屈膝 30、60° 维持髌骨位于股骨滑车正中，保持移植物张力，挤压螺钉固定。
本组 7 例髌骨外侧张力及髌骨倾斜角较大，于髌骨外侧作长约 2 cm 切口，由浅至深依次切断外侧支持带、部分股外侧肌止点，尽量保持关节囊完整；另 7 例髌骨外侧张力不高、髌骨倾斜角可，无需行外侧支持带松解。
最后，冲洗切口，放置引流管，折叠紧缩缝合内侧支持带及关节囊；再次行关节镜检查确定髌骨脱位纠正、屈伸时髌骨位于股骨髁中央后，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
围术期采用多模式镇痛。术后膝关节加压包扎、冰敷 48 h，患肢均予以铰链支具外固定。术后第 1～3 天开始被动屈膝 30°、平移、踝泵锻炼、股四头肌等长收缩锻炼，预防股四头肌萎缩，同时避免负重。术后 4～6 周戴支具部分负重，被动屈膝至 90°；6～12 周戴支具负重行走，指导患者行直腿抬高及靠墙静蹲等股四头肌锻炼，并逐渐恢复至正常膝关节屈曲范围；12 周后逐渐恢复日常生活及学习工作，1 年内避免剧烈运动。
1.4 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者术后切口均Ⅰ期愈合，无膝关节僵直及血管神经损伤等早期并发症发生。所有患者均获随访，随访时间 24～72 个月，平均 34.6 个月。术后第 1 天复查 X 线片及 CT，提示髌骨脱位均纠正；随访期间复查 X 线片，提示胫骨结节截骨移位处均愈合，愈合时间 3～5 个月，平均 3.8 个月。术后 1 d 及 1 年时 TT-TG 间距、髌骨滑车沟间距、Caton-Deschamps 指数与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 1 d 及 1 年比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。术后 1 年患者膝关节疼痛及间歇性小腿无力症状消失，随访期间关节功能恢复较好。见图 2。术后 1 年及 2 年时膝关节活动度、Lysholm 评分、IKDC 评分、Kujala 评分、Tegner 评分均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 1 年及 2 年比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
图2
患者，女，19 岁，右膝复发性髌骨脱位
a～c. 术前 CT 示髌骨外移（白箭头），并测量 TT-TG 间距（红箭头）及髌骨滑车沟间距（黄箭头）；d. 术前 MRI 测量 Insall-Salvati 指数；e. 术前 X 线片测量 Caton-Deschamps 指数；f. 术中关节镜下探查见髌骨向外侧脱位（箭头）；g. 术中关节镜下显示髌骨脱位已纠正（箭头）；h. 术后 6 个月膝关节屈曲功能；i. 术后 1 年 X 线片测量 Caton-Deschamps 指数；j. 术后 1 年 CT 测量髌骨滑车沟间距（箭头）；k. 术后 1 年膝关节屈曲功能
Figure2. A 19-year-old female patient with right recurrent patellar dislocationa-c. Preoperative CT, showing the patellar displacement (white arrow), TT-TG distance (red arrow), and patellar-trochlear-groove distance (yellow arrow); d. Preoperative MRI, showing the Insall-Salvati index; e. Preoperative X-ray film, showing the Caton-Deschamps index; f. Arthroscopic exploration, showing the patella with lateral dislocation (arrow); g. Arthroscopic exploration after operation, showing corrected patella; h. Flexion function of the knee at 6 months after operation; i. X-ray film at 1 year after operation, showing the Caton-Deschamps index; j. CT at 1 year after operation, showing the patellar-trochlear-groove distance (arrow); k. Flexion function of the knee at 1 year after operation
3 讨论
正常膝关节屈曲活动中，髌骨从滑车上端进入股骨滑车沟，滑车沟可限制髌骨侧向移动，维持髌股关节的稳定。当存在高位髌骨时，髌骨进入滑车沟延迟，甚至不能进入滑车沟，降低了滑车沟限制髌骨侧向平移的作用，增加了髌骨脱位的风险[2]。同时，由于髌骨与滑车沟接触面积减小，髌股关节面最大的接触压力亦明显增加[7]。有研究表明，高位髌骨可明显增加膝关节骨关节炎发生风险[8-9]。目前对于高位髌骨的发生率报道仍不一致，有研究显示复发性髌骨脱位患者中有近 1/4 患者存在高位髌骨，正常人中仅为 3%[2]；Clark 等[3]总结发现 50%～60% 的原发性脱位患者存在高位髌骨。
高位髌骨诊断方法较多，包括通过膝关节侧位 X 线片测量 Insall-Salvati 指数、Caton-Deschamps 指数、Blackburne-Peel 指数等。术前测量 Insall-Salvati 指数及 Caton-Deschamps 指数大于 1.2，则可诊断为高位髌骨。目前最常用的评价方法仍然是 Insall-Salvati 指数，但是测量结果容易受髌腱远端位置、髌骨形状变化及骨骼成熟情况的影响[3]。有学者认为 Caton-Deschamps 指数及 Blackburne-Peel 指数评价的是髌骨相对于胫骨平台的高度，所以对于胫骨结节位置变换后的髌骨高度评价参考价值要优于 Insall-Salvati 指数[2-3]。因此，我们选择了 Caton-Deschamps 指数来评估术前及术后髌骨高度变化。本研究中将下移后 Caton-Deschamps 指数目标值设定为 1[2]，计算胫骨结节需下移距离。同时评估胫骨结节外偏情况时，考虑到 Q 角测量影响因素较多，测量结果不准确，遂选择 TT-TG 间距进行评价，对 TT-TG 间距>20 mm 患者同时行胫骨结节内移，并根据具体测量结果确定内移距离[2, 10-13]。TT-TG 间距正常范围为 9～15 mm，本研究中设定矫正后的目标 TT-TG 间距为其中间值 12 mm。
目前对于存在高位髌骨的复发性髌骨脱位患者以手术治疗为主。由于导致髌骨脱位的因素较多，单一的手术方式常难以取得理想疗效，需要根据患者个体情况选择联合手术治疗[10-11, 14]。对于骺板尚未闭合的患者，骨性手术可能导致生长停止及骨骼发育畸形，因此只能行软组织手术[15]。对于骨骼成熟的患者，则考虑行胫骨结节下移[11]。胫骨结节截骨方法较多，大多强调截骨面的骨接触面积，而忽略了截骨处骨膜的保留[2, 10, 12-13, 16-19]。我们在截骨过程中在保证截骨平面平整性的同时，尽可能保持胫骨结节截骨块内侧骨膜完整，为骨块提供良好血供，降低术后截骨块不愈合的风险。胫骨结节骨块内移及下移时，骨块内侧骨膜有部分冗余，加上骨膜有较好的弹性，所有患者内侧骨膜均无明显撕裂。骨块行螺钉固定时，植钉方向应稍偏向内下，以降低膝后方血管神经损伤风险[20]。本研究中使用 3 枚空心螺钉固定，螺钉分布呈倒三角形，固定更牢靠，为患者术后早期功能锻炼奠定基础，有利于截骨块的愈合。
1992 年，Simmons 等[16]报道了 15 例胫骨结节下移手术，1 例患者术后早期出现下肢静脉血栓形成，1 例患者存在膝关节疼痛，所有患者膝关节活动度恢复可，未见复发。Caton 等[17]对 50 例（61 膝）合并有高位髌骨的髌骨脱位患者行手术治疗，半数患者行胫骨结节内移，余行胫骨结节内移、下移；行胫骨结节内移患者中，8 例矫正失败，行二期胫骨结节下移术；76.8% 患者术后髌骨稳定性可。Mayer 等[2]对 22 例合并有高位髌骨的髌骨不稳患者行胫骨结节下移联合髌腱固定术，术后平均随访时间 9.6 年，患者髌骨不稳均无复发，疗效可。本研究中，患者术后 Caton-Deschamps 指数较术前明显纠正，术后 1 年与术后 1 d 相比差异无统计学意义。髌骨滑车沟间距手术前后比较存在显著差异，考虑为部分患者术前行 CT 检查时仍存在髌骨向外侧脱位或半脱位所致，术后 1 年与术后 1 d 相比差异无统计学意义。膝关节活动度术后 1 年为（137.50±4.70）°，与术前（104.86±31.75）° 比较有显著差异，考虑为部分患者术前处于髌骨脱位急性期，膝关节活动度受限所致。患者术后 1 年及 2 年 Lysholm 评分、IKDC 评分、Kujala 评分、Tegner 评分均较术前明显提高，提示获得较好的近期疗效。
综上述，由于复发性髌骨脱位病因较复杂，需根据患者情况进行个性化处理。对合并有高位髌骨的复发性髌骨脱位患者，如骺板已闭合，行包含胫骨结节下移的联合手术安全可靠，近期疗效满意，远期疗效需扩大样本量进一步观察明确。
