引用本文： 廖烨晖, 叶入裴, 唐强, 唐超, 马飞, 罗宁, 王高举, 王清, 钟德君. 超声骨刀单侧开窗双侧减压后路腰椎椎体间融合术治疗退变性腰椎管狭窄症. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(4): 416-422. doi: 10.7507/1002-1892.201808037 复制
随着社会经济、医疗水平的不断提高，我国老龄人口数量逐步增多，腰椎管狭窄症发病率明显增加。腰椎管狭窄症可导致腰腿疼痛和间歇性跛行，已成为影响老年人生活质量的重要问题之一[1]。传统骨刀、椎板咬骨钳等工具行全椎板切除减压融合术需充分暴露双侧椎板、关节突关节，并切除大部分后柱棘突韧带复合体，手术创伤大、术中出血多，术后椎旁肌纤维化和脂肪化，均增加术后腰背部顽固性疼痛发生概率[2]。超声骨刀是一种新型切骨工具，具有切骨效率高、切骨面出血少、不切割软组织等特点，目前已在颈椎、腰椎椎管狭窄症等疾病的治疗中广泛应用[3-6]。现回顾分析 2017 年 1 月—6 月我们采用超声骨刀行单侧开窗双侧减压后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治疗的单节段退变性腰椎管狭窄症患者临床资料，并与同期采用传统工具行全椎板切除减压 PLIF 治疗的患者进行比较，评价超声骨刀在退变性腰椎管狭窄症单侧开窗双侧减压过程中的安全性与有效性。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 术前 X 线片、CT、MRI 等检查提示单节段退变性腰椎管狭窄，狭窄程度为中、重度[7]；② 反复腰腿疼痛伴间歇性跛行，经 6 个月以上保守治疗效果欠佳；③ 病例资料完整。排除标准：① 腰椎翻修手术；② 腰椎滑脱症（Meyerding 分度≥Ⅱ度）、腰椎峡部裂等疾病；③ 单纯腰椎间盘突出症。2017 年 1 月—6 月共 48 例患者符合选择标准纳入研究，根据手术方式的不同分为 A 组（27 例，采用超声骨刀行单侧开窗双侧减压 PLIF 治疗）和 B 组（21 例，采用传统工具行全椎板切除减压 PLIF 治疗）。
1.2 一般资料
A 组：男 11 例，女 16 例；年龄 43～76 岁，平均 56.9 岁。病程 6～28 个月，平均 13.5 个月。狭窄节段：L4、5 17 例，L5、S1 10 例。椎管狭窄程度：中度 16 例，重度 11 例。B 组：男 8 例，女 13 例；年龄 45～82 岁，平均 62.7 岁。病程 6～25 个月，平均 11.5 个月。狭窄节段：L4、5 13 例，L5、S1 8 例。椎管狭窄程度：中度 8 例，重度 13 例。两组患者性别、年龄、狭窄节段、椎管狭窄程度、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。
A 组：患者于气管插管全麻下取俯卧位，腹部悬空。根据术前 X 线片与术中 C 臂 X 线机定位病变节段，取后正中切口，症状严重侧采用椎旁肌入路、对侧采用肌间隙入路，显露进钉点并植入椎弓根螺钉，安置连接棒。使用超声骨刀片状磨骨刀头于关节突内侧缘、棘突基底部纵向截骨，切透全层骨性结构后，再横向切割减压范围内头、尾端椎板，枪状咬骨钳横向切除黄韧带及黄韧带附着点，超声骨刀修整并扩大骨窗、神经根管。更换刀头为耙状磨骨刀头，棉片压低并保护硬膜囊，超声骨刀、咬骨钳配合使用切除棘突基底部、对侧增生肥厚黄韧带腹侧、侧隐窝等，直至显露、松解对侧神经根背侧。椎板开窗侧于棉片保护下用神经根拉钩牵开硬膜囊、神经根，充分显露椎间盘后外侧，常规行椎间盘摘除、椎间隙自体碎骨植骨及 Cage 支撑融合。放置引流管后逐层关闭切口。见图 1。
图1
单侧入路、双侧减压模式图
a. 单侧开窗位置；b. 超声骨刀潜行对侧减压范围；c. 耙状、片状磨骨刀头
Figure1. Mode pattern of unilateral fenestration and bilateral decompressiona. Area of unilateral fenestration; b. The decompression scope of opposite fenestration by ultrasonic osteotome; c. Rake and flake sharpener head
B 组：患者于气管插管全麻下取俯卧位，腹部悬空。取后正中切口，双侧椎旁肌入路显露进钉点并植入椎弓根螺钉，安置连接棒。利用传统骨刀、椎板咬骨钳切除棘突、双侧椎板，修整骨窗并扩大双侧侧隐窝，行中央椎管、神经根管减压。症状严重侧显露椎间盘后外侧，常规行椎间盘摘除、椎间隙自体碎骨植骨及 Cage 支撑融合。放置引流管后逐层缝合切口。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后常规预防性使用抗生素 24 h，术后 48 h 内依据引流情况拔出引流管。术后 1 d 开始指导患者在床上进行直腿抬高运动锻炼双下肢肌肉功能。术后 3～7 d（平均 5 d）支具保护下下床活动，并佩戴支具 3 个月。术后 2 周开始指导患者在床上进行飞燕运动、五点运动锻炼腰背肌功能。
记录并比较两组患者椎板切除减压时间、术中出血量、术后引流量及手术相关并发症发生情况（术中有无硬脊膜损伤、神经根损伤，术中及术后有无脑脊液漏等）。术后 3 d 及 3、6 个月采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患者腰背部疼痛情况，术前及术后 6 个月采用 Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分评估患者腰背部功能改善情况。末次随访时，采用 Bridwell 植骨融合标准[8]评估植骨融合情况，其中Ⅰ、Ⅱ级为植骨融合。
1.5 统计学方法
采用 SPSS13.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组内手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验，两组间比较采用独立样本 t 检验；等级资料组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验；率的比较采用 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
A 组患者椎板切除减压时间显著多于 B 组，术中出血量及术后引流量显著少于 B 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。两组患者均未出现神经根损伤、硬脊膜撕裂，术中、术后未出现脑脊液漏及血肿形成，无器械操作不当等相关并发症。两组患者术后均获随访，A 组随访时间为 6～18 个月，平均 10.5 个月；B 组为 6～20 个月，平均 9.3 个月。两组随访期间均未出现内固定物断裂、松动及拔钉等并发症。两组术后各时间点间 VAS 评分比较差异均有统计学意义（P<0.05）。术后 3 d 两组 VAS 评分比较差异无统计学意义（t=1.448，P=0.154）；术后 3、6 个月，A 组 VAS 评分显著低于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后 6 个月 ODI 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术前及术后 6 个月两组间 ODI 评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。末次随访时依据 Bridwell 植骨融合标准，A 组Ⅰ级 17 例、Ⅱ级 9 例、Ⅲ级 1 例，B 组Ⅰ级 14 例、Ⅱ级 6 例、Ⅲ级 1 例，两组植骨融合情况比较差异无统计学意义（Z=–0.065，P=0.949）；A、B 组植骨融合率分别为 96.3%（26/27）和 95.2%（20/21），比较差异无统计学意义（χ2=0.001，P=0.979）。见图 2、3。
表1
两组患者椎板切除时间、术中出血量及术后引流量比较（
）
Table1.
Comparison of laminectomy time, intraoperative blood loss, and postoperative drainage volume between the two groups (
)
表2
两组患者手术前后各时间点 VAS、ODI 评分比较（
）
Table2.
Comparison of VAS and ODI scores before and after operation between the two groups (
)
图2
A 组患者，女，51 岁，L4、5 腰椎管狭窄症
a、b. 术前正侧位 X 线片示腰椎退变，L4 滑脱（Meyerding Ⅰ度）；c～e. 术前 CT、MRI 示腰椎管中度狭窄；f. 术中单侧开窗、双侧减压；g. 术后 1 周 CT 横断位示椎管双侧扩大减压；h、i. 术后 6 个月正侧位 X 线片示内固定物位置良好，椎间隙融合
Figure2. A 51-year-old female patient with L4, 5 lumbar spinal stenosis in group Aa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed lumbar degeneration and L4 spondylolisthesis (Meyerding Ⅰ degree); c-e. Preoperative CT and MRI showed moderate lumbar spinal stenosis; f. Intraoperative unilateral fenestration and bilateral decompression; g. Axial CT at 1 week after operation showed decompression of canal stenosis; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation, showed good position of internal fixator and intervertebral fusion
图3
B 组患者，女，69 岁，L4、5 腰椎管狭窄症
a、b. 术前正侧位 X 线片示腰椎退变，L4 滑脱（Meyerding Ⅰ度）；c～e. 术前 CT、MRI 示腰椎管重度狭窄，退变性腰椎滑脱、侧弯；f～h. 术后 1 周 X 线片、CT 示全椎板切除，椎管扩大减压，L4、5 固定融合；i. 术后 7 个月侧位 X 线片示内固定物位置良好，椎间隙融合
Figure3. A 69-year-old female patient with L4, 5 lumbar spinal stenosis in group Ba, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed lumbar degeneration and L4 spondylolisthesis (Meyerding Ⅰ degree); c-e. Preoperative CT and MRI showed severe lumbar spinal stenosis, degenerative lumbar spondylolisthesis and scoliosis; f-h. X-ray film and CT at 1 week after operation, showed total laminectomy, enlarged decompression of vertebral canal, fixation and fusion of L4, 5; i. Lateral X-ray film at 7 months after operation, showed good position of internal fixator, and fusion at L4, 5 intervertebral space
3 讨论
3.1 超声骨刀单侧开窗双侧减压的安全性及疗效分析
超声骨刀是利用超声刀头的高频振动对骨组织进行切割[9-10]，其工作频率为 22.5～40 kHz，能轻松切开骨组织而不损伤软组织，从而降低硬脊膜、神经根损伤风险[11]。相关研究证实[12-13]，与高速磨钻或传统工具比较，使用超声骨刀能够有效避免神经根的机械性损伤和热损伤。Morimoto 等[6]研究发现，与传统骨刀、椎板咬骨钳比较，采用超声骨刀行腰椎椎板开窗、椎间孔减压治疗腰椎管狭窄症，手术创伤更小、手术安全性更高。本研究手术主刀医生在临床实际操作过程中发现，超声骨刀在椎管潜行减压方面比高速磨钻、枪状咬骨钳更具有优势。腰椎管狭窄症患者其椎管本身非常狭窄，采用高速磨钻、枪状咬骨钳进行减压时，势必采用脑棉片、神经剥离器压低硬脊膜以保护硬脊膜，在狭窄空间进行如上操作，不仅增加了手术难度，还增加神经、硬脊膜损伤风险；高速磨钻使用时仍存在缠绕软组织的情况，狭窄空间视物不清，容易造成硬脊膜、神经根损伤。超声骨刀减压则只需将耙状刀头向背侧用力，针对骨性结构进行磨除，可有效减少硬脊膜压迫及硬脊膜、神经根损伤风险。本研究中，两组患者均未出现硬脊膜损伤、脑脊液漏、神经根损伤并发症。因此我们认为，超声骨刀在椎板切除、侧隐窝扩大减压、椎板下潜行减压手术中是一种安全可行的工具。
既往报道[14-16]采用枪状咬骨钳、高速磨钻或内镜下单侧开窗，潜行切除对侧肥厚的黄韧带、扩大侧隐窝及神经根管，显露并松解对侧神经根，已取得良好的临床疗效。本研究中，我们对 A 组患者采用超声骨刀直视下潜行对对侧椎管、神经根管进行减压，患者术后间歇性跛行、腰背部功能障碍均较术前明显缓解，短期随访中两组患者 ODI 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。因此我们认为，超声骨刀单侧开窗双侧减压 PLIF 可获得与传统工具全椎板切除减压 PLIF 相似的临床疗效。
3.2 超声骨刀对减少切骨过程中出血量的作用
研究发现[17]，超声骨刀在切骨过程中，高频振动的刀头与骨组织接触面可产生热效应和空化效应，这种效应可以明显降低骨组织切面的出血。基础和临床研究证实[18]，超声骨刀与骨界面产生的瞬间高温不仅促进了局部微血管的收缩，而且提高了凝血酶活性，对局部止血起到了重要作用。超声骨刀的空化效应则是通过乳化、碎裂周围的软组织，促进血红蛋白的凝固和变性来加强局部的凝血功能[12]。传统的骨刀、枪状咬骨钳在切除椎板时，常采用骨蜡对骨面进行止血，这种止血方法粗糙且止血常不彻底，是增加术中出血量的重要因素。目前较多学者[5, 19-20]采用超声骨刀行颈椎椎板切除、胸椎椎板切除、侧弯矫形步骤中的截骨以治疗相应疾病，结果显示术中出血量均少于传统工具行椎板切除术。本研究中，A 组术中出血量、术后引流量均显著少于 B 组，与既往报道一致。因此我们认为，超声骨刀对于腰椎椎板切除减压、侧隐窝扩大减压术中降低出血量具有重要作用。
3.3 超声骨刀行单侧开窗双侧减压 PLIF 治疗退变性腰椎管狭窄症的优势
腰椎管狭窄症常见于 50 岁以上中老年患者，可引起腰背部疼痛、间歇性跛行、双下肢放射性疼痛等临床症状，严重影响中老年患者生活质量。椎管扩大、神经根彻底减压是改善腰椎管狭窄症所致间歇性跛行的主要方法。常规手术方式为采用骨刀、椎板咬骨钳行狭窄节段椎板全切、神经根管扩大结合椎弓根螺钉固定椎间隙植骨融合术。该类型手术创伤大、出血多、脊柱后柱破坏广泛，术后患者常出现腰背疼痛综合征。且腰椎管狭窄症患者一般体质弱、内科合并症较多，也增加围手术期并发症发生率[21]。文献报道[21-22]，术中出血量大、手术时间长是增加围手术期并发症的重要因素。
传统手术方式需从双侧椎板剥离双侧椎旁肌，切除狭窄部位整个椎板以及相应椎体棘突、棘突间韧带、棘突上韧带等脊柱后柱复合体，术后常导致椎旁肌的失神经支配、椎旁肌萎缩、脂肪化、瘢痕愈合等，从而影响脊柱稳定性，增加术后慢性腰痛、腰背肌无力等并发症的发生率。而单侧开窗双侧减压，非开窗侧肌间隙入路显露并植入椎弓根螺钉，可减少椎旁肌肉剥离及损伤；单侧开窗、对侧椎板下潜行减压，可保留相应椎体棘突、棘突间韧带、棘突上韧带等后纵韧带复合体，对维持脊柱稳定性、降低术后腰背疼痛起到重要作用。本研究中 A 组患者术后 3 d 腰背部疼痛 VAS 评分与 B 组比较差异无统计学意义；术后 3、6 个月，A 组患者腰背部疼痛 VAS 评分显著优于 B 组，差异有统计学意义。因此我们认为，短期随访显示单侧开窗双侧减压对降低术后腰背部疼痛有一定作用，远期临床疗效仍需进一步随访。
文献报道[23]，超声骨刀手术时间和切骨效率显著优于传统工具。本研究中 A 组患者椎板切除减压时间高于 B 组，与既往文献报道不一致，分析原因有两个方面：① 我院引进超声骨刀时间较短，对超声骨刀使用不够熟练，处于学习曲线的初级阶段，故增加了切骨时间；② A 组行单纯椎板切除，对侧潜行方式行椎管、神经根管减压，其操作视野、操作空间均受限，故减压效率低于双侧椎板切除减压。但我们相信，随着手术技术的不断进步以及对超声骨刀使用的不断熟悉，其行椎板切除、椎管扩大减压时间会进一步减少。
随着社会经济、医疗水平的不断提高，我国老龄人口数量逐步增多，腰椎管狭窄症发病率明显增加。腰椎管狭窄症可导致腰腿疼痛和间歇性跛行，已成为影响老年人生活质量的重要问题之一[1]。传统骨刀、椎板咬骨钳等工具行全椎板切除减压融合术需充分暴露双侧椎板、关节突关节，并切除大部分后柱棘突韧带复合体，手术创伤大、术中出血多，术后椎旁肌纤维化和脂肪化，均增加术后腰背部顽固性疼痛发生概率[2]。超声骨刀是一种新型切骨工具，具有切骨效率高、切骨面出血少、不切割软组织等特点，目前已在颈椎、腰椎椎管狭窄症等疾病的治疗中广泛应用[3-6]。现回顾分析 2017 年 1 月—6 月我们采用超声骨刀行单侧开窗双侧减压后路腰椎椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治疗的单节段退变性腰椎管狭窄症患者临床资料，并与同期采用传统工具行全椎板切除减压 PLIF 治疗的患者进行比较，评价超声骨刀在退变性腰椎管狭窄症单侧开窗双侧减压过程中的安全性与有效性。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 术前 X 线片、CT、MRI 等检查提示单节段退变性腰椎管狭窄，狭窄程度为中、重度[7]；② 反复腰腿疼痛伴间歇性跛行，经 6 个月以上保守治疗效果欠佳；③ 病例资料完整。排除标准：① 腰椎翻修手术；② 腰椎滑脱症（Meyerding 分度≥Ⅱ度）、腰椎峡部裂等疾病；③ 单纯腰椎间盘突出症。2017 年 1 月—6 月共 48 例患者符合选择标准纳入研究，根据手术方式的不同分为 A 组（27 例，采用超声骨刀行单侧开窗双侧减压 PLIF 治疗）和 B 组（21 例，采用传统工具行全椎板切除减压 PLIF 治疗）。
1.2 一般资料
A 组：男 11 例，女 16 例；年龄 43～76 岁，平均 56.9 岁。病程 6～28 个月，平均 13.5 个月。狭窄节段：L4、5 17 例，L5、S1 10 例。椎管狭窄程度：中度 16 例，重度 11 例。B 组：男 8 例，女 13 例；年龄 45～82 岁，平均 62.7 岁。病程 6～25 个月，平均 11.5 个月。狭窄节段：L4、5 13 例，L5、S1 8 例。椎管狭窄程度：中度 8 例，重度 13 例。两组患者性别、年龄、狭窄节段、椎管狭窄程度、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。
A 组：患者于气管插管全麻下取俯卧位，腹部悬空。根据术前 X 线片与术中 C 臂 X 线机定位病变节段，取后正中切口，症状严重侧采用椎旁肌入路、对侧采用肌间隙入路，显露进钉点并植入椎弓根螺钉，安置连接棒。使用超声骨刀片状磨骨刀头于关节突内侧缘、棘突基底部纵向截骨，切透全层骨性结构后，再横向切割减压范围内头、尾端椎板，枪状咬骨钳横向切除黄韧带及黄韧带附着点，超声骨刀修整并扩大骨窗、神经根管。更换刀头为耙状磨骨刀头，棉片压低并保护硬膜囊，超声骨刀、咬骨钳配合使用切除棘突基底部、对侧增生肥厚黄韧带腹侧、侧隐窝等，直至显露、松解对侧神经根背侧。椎板开窗侧于棉片保护下用神经根拉钩牵开硬膜囊、神经根，充分显露椎间盘后外侧，常规行椎间盘摘除、椎间隙自体碎骨植骨及 Cage 支撑融合。放置引流管后逐层关闭切口。见图 1。
图1
单侧入路、双侧减压模式图
a. 单侧开窗位置；b. 超声骨刀潜行对侧减压范围；c. 耙状、片状磨骨刀头
Figure1. Mode pattern of unilateral fenestration and bilateral decompressiona. Area of unilateral fenestration; b. The decompression scope of opposite fenestration by ultrasonic osteotome; c. Rake and flake sharpener head
B 组：患者于气管插管全麻下取俯卧位，腹部悬空。取后正中切口，双侧椎旁肌入路显露进钉点并植入椎弓根螺钉，安置连接棒。利用传统骨刀、椎板咬骨钳切除棘突、双侧椎板，修整骨窗并扩大双侧侧隐窝，行中央椎管、神经根管减压。症状严重侧显露椎间盘后外侧，常规行椎间盘摘除、椎间隙自体碎骨植骨及 Cage 支撑融合。放置引流管后逐层缝合切口。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后常规预防性使用抗生素 24 h，术后 48 h 内依据引流情况拔出引流管。术后 1 d 开始指导患者在床上进行直腿抬高运动锻炼双下肢肌肉功能。术后 3～7 d（平均 5 d）支具保护下下床活动，并佩戴支具 3 个月。术后 2 周开始指导患者在床上进行飞燕运动、五点运动锻炼腰背肌功能。
记录并比较两组患者椎板切除减压时间、术中出血量、术后引流量及手术相关并发症发生情况（术中有无硬脊膜损伤、神经根损伤，术中及术后有无脑脊液漏等）。术后 3 d 及 3、6 个月采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估患者腰背部疼痛情况，术前及术后 6 个月采用 Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分评估患者腰背部功能改善情况。末次随访时，采用 Bridwell 植骨融合标准[8]评估植骨融合情况，其中Ⅰ、Ⅱ级为植骨融合。
1.5 统计学方法
采用 SPSS13.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组内手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验，两组间比较采用独立样本 t 检验；等级资料组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验；率的比较采用 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
A 组患者椎板切除减压时间显著多于 B 组，术中出血量及术后引流量显著少于 B 组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。两组患者均未出现神经根损伤、硬脊膜撕裂，术中、术后未出现脑脊液漏及血肿形成，无器械操作不当等相关并发症。两组患者术后均获随访，A 组随访时间为 6～18 个月，平均 10.5 个月；B 组为 6～20 个月，平均 9.3 个月。两组随访期间均未出现内固定物断裂、松动及拔钉等并发症。两组术后各时间点间 VAS 评分比较差异均有统计学意义（P<0.05）。术后 3 d 两组 VAS 评分比较差异无统计学意义（t=1.448，P=0.154）；术后 3、6 个月，A 组 VAS 评分显著低于 B 组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后 6 个月 ODI 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术前及术后 6 个月两组间 ODI 评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。末次随访时依据 Bridwell 植骨融合标准，A 组Ⅰ级 17 例、Ⅱ级 9 例、Ⅲ级 1 例，B 组Ⅰ级 14 例、Ⅱ级 6 例、Ⅲ级 1 例，两组植骨融合情况比较差异无统计学意义（Z=–0.065，P=0.949）；A、B 组植骨融合率分别为 96.3%（26/27）和 95.2%（20/21），比较差异无统计学意义（χ2=0.001，P=0.979）。见图 2、3。
表1
两组患者椎板切除时间、术中出血量及术后引流量比较（）
Table1.
Comparison of laminectomy time, intraoperative blood loss, and postoperative drainage volume between the two groups ()
表2
两组患者手术前后各时间点 VAS、ODI 评分比较（）
Table2.
Comparison of VAS and ODI scores before and after operation between the two groups ()
图2
A 组患者，女，51 岁，L4、5 腰椎管狭窄症
a、b. 术前正侧位 X 线片示腰椎退变，L4 滑脱（Meyerding Ⅰ度）；c～e. 术前 CT、MRI 示腰椎管中度狭窄；f. 术中单侧开窗、双侧减压；g. 术后 1 周 CT 横断位示椎管双侧扩大减压；h、i. 术后 6 个月正侧位 X 线片示内固定物位置良好，椎间隙融合
Figure2. A 51-year-old female patient with L4, 5 lumbar spinal stenosis in group Aa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed lumbar degeneration and L4 spondylolisthesis (Meyerding Ⅰ degree); c-e. Preoperative CT and MRI showed moderate lumbar spinal stenosis; f. Intraoperative unilateral fenestration and bilateral decompression; g. Axial CT at 1 week after operation showed decompression of canal stenosis; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation, showed good position of internal fixator and intervertebral fusion
图3
B 组患者，女，69 岁，L4、5 腰椎管狭窄症
a、b. 术前正侧位 X 线片示腰椎退变，L4 滑脱（Meyerding Ⅰ度）；c～e. 术前 CT、MRI 示腰椎管重度狭窄，退变性腰椎滑脱、侧弯；f～h. 术后 1 周 X 线片、CT 示全椎板切除，椎管扩大减压，L4、5 固定融合；i. 术后 7 个月侧位 X 线片示内固定物位置良好，椎间隙融合
Figure3. A 69-year-old female patient with L4, 5 lumbar spinal stenosis in group Ba, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed lumbar degeneration and L4 spondylolisthesis (Meyerding Ⅰ degree); c-e. Preoperative CT and MRI showed severe lumbar spinal stenosis, degenerative lumbar spondylolisthesis and scoliosis; f-h. X-ray film and CT at 1 week after operation, showed total laminectomy, enlarged decompression of vertebral canal, fixation and fusion of L4, 5; i. Lateral X-ray film at 7 months after operation, showed good position of internal fixator, and fusion at L4, 5 intervertebral space
3 讨论
3.1 超声骨刀单侧开窗双侧减压的安全性及疗效分析
超声骨刀是利用超声刀头的高频振动对骨组织进行切割[9-10]，其工作频率为 22.5～40 kHz，能轻松切开骨组织而不损伤软组织，从而降低硬脊膜、神经根损伤风险[11]。相关研究证实[12-13]，与高速磨钻或传统工具比较，使用超声骨刀能够有效避免神经根的机械性损伤和热损伤。Morimoto 等[6]研究发现，与传统骨刀、椎板咬骨钳比较，采用超声骨刀行腰椎椎板开窗、椎间孔减压治疗腰椎管狭窄症，手术创伤更小、手术安全性更高。本研究手术主刀医生在临床实际操作过程中发现，超声骨刀在椎管潜行减压方面比高速磨钻、枪状咬骨钳更具有优势。腰椎管狭窄症患者其椎管本身非常狭窄，采用高速磨钻、枪状咬骨钳进行减压时，势必采用脑棉片、神经剥离器压低硬脊膜以保护硬脊膜，在狭窄空间进行如上操作，不仅增加了手术难度，还增加神经、硬脊膜损伤风险；高速磨钻使用时仍存在缠绕软组织的情况，狭窄空间视物不清，容易造成硬脊膜、神经根损伤。超声骨刀减压则只需将耙状刀头向背侧用力，针对骨性结构进行磨除，可有效减少硬脊膜压迫及硬脊膜、神经根损伤风险。本研究中，两组患者均未出现硬脊膜损伤、脑脊液漏、神经根损伤并发症。因此我们认为，超声骨刀在椎板切除、侧隐窝扩大减压、椎板下潜行减压手术中是一种安全可行的工具。
既往报道[14-16]采用枪状咬骨钳、高速磨钻或内镜下单侧开窗，潜行切除对侧肥厚的黄韧带、扩大侧隐窝及神经根管，显露并松解对侧神经根，已取得良好的临床疗效。本研究中，我们对 A 组患者采用超声骨刀直视下潜行对对侧椎管、神经根管进行减压，患者术后间歇性跛行、腰背部功能障碍均较术前明显缓解，短期随访中两组患者 ODI 评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。因此我们认为，超声骨刀单侧开窗双侧减压 PLIF 可获得与传统工具全椎板切除减压 PLIF 相似的临床疗效。
3.2 超声骨刀对减少切骨过程中出血量的作用
研究发现[17]，超声骨刀在切骨过程中，高频振动的刀头与骨组织接触面可产生热效应和空化效应，这种效应可以明显降低骨组织切面的出血。基础和临床研究证实[18]，超声骨刀与骨界面产生的瞬间高温不仅促进了局部微血管的收缩，而且提高了凝血酶活性，对局部止血起到了重要作用。超声骨刀的空化效应则是通过乳化、碎裂周围的软组织，促进血红蛋白的凝固和变性来加强局部的凝血功能[12]。传统的骨刀、枪状咬骨钳在切除椎板时，常采用骨蜡对骨面进行止血，这种止血方法粗糙且止血常不彻底，是增加术中出血量的重要因素。目前较多学者[5, 19-20]采用超声骨刀行颈椎椎板切除、胸椎椎板切除、侧弯矫形步骤中的截骨以治疗相应疾病，结果显示术中出血量均少于传统工具行椎板切除术。本研究中，A 组术中出血量、术后引流量均显著少于 B 组，与既往报道一致。因此我们认为，超声骨刀对于腰椎椎板切除减压、侧隐窝扩大减压术中降低出血量具有重要作用。
3.3 超声骨刀行单侧开窗双侧减压 PLIF 治疗退变性腰椎管狭窄症的优势
腰椎管狭窄症常见于 50 岁以上中老年患者，可引起腰背部疼痛、间歇性跛行、双下肢放射性疼痛等临床症状，严重影响中老年患者生活质量。椎管扩大、神经根彻底减压是改善腰椎管狭窄症所致间歇性跛行的主要方法。常规手术方式为采用骨刀、椎板咬骨钳行狭窄节段椎板全切、神经根管扩大结合椎弓根螺钉固定椎间隙植骨融合术。该类型手术创伤大、出血多、脊柱后柱破坏广泛，术后患者常出现腰背疼痛综合征。且腰椎管狭窄症患者一般体质弱、内科合并症较多，也增加围手术期并发症发生率[21]。文献报道[21-22]，术中出血量大、手术时间长是增加围手术期并发症的重要因素。
传统手术方式需从双侧椎板剥离双侧椎旁肌，切除狭窄部位整个椎板以及相应椎体棘突、棘突间韧带、棘突上韧带等脊柱后柱复合体，术后常导致椎旁肌的失神经支配、椎旁肌萎缩、脂肪化、瘢痕愈合等，从而影响脊柱稳定性，增加术后慢性腰痛、腰背肌无力等并发症的发生率。而单侧开窗双侧减压，非开窗侧肌间隙入路显露并植入椎弓根螺钉，可减少椎旁肌肉剥离及损伤；单侧开窗、对侧椎板下潜行减压，可保留相应椎体棘突、棘突间韧带、棘突上韧带等后纵韧带复合体，对维持脊柱稳定性、降低术后腰背疼痛起到重要作用。本研究中 A 组患者术后 3 d 腰背部疼痛 VAS 评分与 B 组比较差异无统计学意义；术后 3、6 个月，A 组患者腰背部疼痛 VAS 评分显著优于 B 组，差异有统计学意义。因此我们认为，短期随访显示单侧开窗双侧减压对降低术后腰背部疼痛有一定作用，远期临床疗效仍需进一步随访。
文献报道[23]，超声骨刀手术时间和切骨效率显著优于传统工具。本研究中 A 组患者椎板切除减压时间高于 B 组，与既往文献报道不一致，分析原因有两个方面：① 我院引进超声骨刀时间较短，对超声骨刀使用不够熟练，处于学习曲线的初级阶段，故增加了切骨时间；② A 组行单纯椎板切除，对侧潜行方式行椎管、神经根管减压，其操作视野、操作空间均受限，故减压效率低于双侧椎板切除减压。但我们相信，随着手术技术的不断进步以及对超声骨刀使用的不断熟悉，其行椎板切除、椎管扩大减压时间会进一步减少。
