引用本文： 彭琪琪, 欧云生, 朱勇, 赵增辉, 罗伟, 杜兴, 李剑箫. 手术时机对胸椎结核伴脊髓损害疗效的影响. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(3): 273-279. doi: 10.7507/1002-1892.201808071 复制
脊柱是肺外结核最常累及部位，多见于胸腰椎，其中 30.3%～55.8% 为胸椎结核，约 67% 胸椎结核患者伴有肺结核[1-2]。因椎体破坏会导致脊柱不稳、脊髓损害、畸形，故胸椎结核治疗除规范化抗结核治疗外，手术也是重要治疗手段[3]。胸后路手术创伤较小，在缓解疼痛、矫正畸形、重建稳定性、恢复脊髓功能等方面，可以达到前后联合入路手术效果[4-5]。研究表明，脊柱结核伴脊髓损害是影响患者术后康复的重要因素[2, 6-7]。对伴脊髓损害的脊柱结核患者，不同时机手术疗效是否存在差异，报道甚少。2012 年 8 月—2015 年 10 月，我们对 26 例胸椎结核伴脊髓损害患者行后方经单侧椎弓根入路病灶清除脊髓减压植骨内固定术，根据出现脊髓损害症状至手术时间对患者进行分组比较，探讨手术时机对疗效的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 临床资料齐全，随访时间至少 24 个月；② 胸椎不稳、畸形进行性加重、脊髓功能损害，病理检查确诊为胸椎结核。排除胸椎肿瘤或化脓性感染等患者。2012 年 8 月—2015 年 10 月，共 26 例患者符合选择标准纳入研究，均接受后方经单侧椎弓根入路病灶清除脊髓减压植骨内固定术。其中，11 例出现脊髓损害症状至手术时间<3 个月（A 组）、15 例出现脊髓损害症状至手术时间>3 个月（B 组）。本研究获重庆医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。
1.2 一般资料
A 组：男 7 例，女 4 例；年龄 25～76 岁，平均 56.7 岁。病程 4～27 个月，平均 10.3 个月。病变节段：多节段 2 例，T8～10 1 例、T10～12 1 例；单节段 9 例，T6、7 1 例、T7、8 3 例、T8、9 1 例、T11、12 4 例。术前红细胞沉降率为（72.5±17.4）mm/1 h，C 反应蛋白为（45.6±36.9）mg/L。美国脊髓损伤协会（ASIA）分级：B 级 3 例，C 级 5 例，D 级 3 例。出现脊髓损害症状至手术时间 0.2～2.8 个月，平均 1.5 个月。
B 组：男 9 例，女 6 例；年龄 17～83 岁，平均 49.7 岁。病程 6～52 个月，平均 15.7 个月。病变节段：多节段 3 例，T3～6 1 例、T8～11 1 例、T8～12 1 例；单节段 12 例，T4、5 1 例、T6、7 2 例、T7、8 2 例、T8、9 2 例、T9、10 2 例、T11、12 3 例。术前红细胞沉降率为（64.4±23.0）mm/1 h，C 反应蛋白为（39.0±32.4）mg/L。ASIA 分级：A 级 1 例，B 级 2 例，C 级 6 例，D 级 6 例。出现脊髓损害症状至手术时间 3.2～7.5 个月，平均 5.1 个月。
所有患者均有背痛及双下肢麻木无力、体质量减轻症状，6 例伴肋间神经痛，5 例伴大小便功能障碍；8 例伴活动性肺结核，主要表现为咳嗽咳痰、低热、食欲减退；4 例伴 2 型糖尿病，2 例伴肾病综合征，10 例有心血管或慢性阻塞性肺疾病史；2 例伴尿路感染；1 例伴小腿肌间静脉血栓。术前胸椎 X 线片、CT、MRI 提示病灶累及 2 个及以上椎体，表现为胸椎后凸畸形、骨质破坏、病理性骨折、椎间隙狭窄、椎管狭窄，椎旁、椎前以及椎管内脓肿等。两组患者性别、年龄、病变节段及术前红细胞沉降率、C 反应蛋白、病变节段 Cobb 角、ASIA 分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备
术前应用常规四联标准化疗方案 HREZ：异烟肼（5 mg/kg，最大剂量 300 mg/d）、利福平（10 mg/kg，最大剂量 600 mg/d）、吡嗪酰胺（25 mg/kg，最大剂量 750 mg/d）、乙胺丁醇（15 mg/kg，最大剂量 750 mg/d），抗结核治疗 2～4 周。其中 A 组 1 例 T9、10 结核患者入院后脊髓功能恶化，予以强化抗结核治疗 4 d 后紧急手术。纠正内科疾病，加强营养支持，术前血红蛋白>100 g/L、白蛋白>30 g/L。
1.3.2 手术方法
全麻后患者取俯卧位，软垫垫胸部及髂部，腹部悬空，以病变节段为中心作后正中纵切口。以结核破坏较重一侧作为病灶清除侧，剥离椎旁肌，显露病椎及相邻椎的椎板、横突、关节突，于病椎上、下相邻 2 个椎体植入椎弓根螺钉；对侧经 Wiltse 入路植入椎弓根螺钉，连接棒临时固定。C 臂 X 线机下透视见椎弓根螺钉位置满意。稍纵向撑开以增大病变椎间隙。切除病灶清除侧小关节、同侧部分椎板、椎弓根，并切除下位椎对应的肋横突关节、病变间隙对应的长 3～5 cm 肋骨，垫湿纱布保护壁层胸膜。经椎弓根从侧后方清除前中柱及椎体周围结核病灶，包括死骨、脓液、残留的坏死椎间盘组织及干酪样组织，椎管内脊髓环形减压，并注意保护脊髓，避免被牵拉和推挤。用大量生理盐水冲洗病灶及创口。病灶区植入混合异烟肼 0.3 g、链霉素 2 g 的自体碎骨、髂骨或填满自体骨的钛笼。连接棒塑形并进行最终固定，C 臂 X 线机透视确认畸形矫正满意，内植物位置良好。切口两侧各放置引流管 1 根。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后抗生素常规使用 4～5 d，必要时延长使用时间。病灶清除侧局部置管化疗：每天以含 0.3 g 异烟肼、1 g 链霉素的 10 mL 生理盐水，经引流管注入病灶区，夹闭 6 h 后开放引流管，持续 6～7 d，7～9 d 拔除引流管；Wiltse 入路侧 48～72 h 拔管。尽早佩戴支具下床活动；不能行走者，卧床期间予以康复理疗，预防卧床并发症。HREZ 强化 3 个月，HRE 巩固 9～15 个月；若药敏试验为耐药结核，则根据药敏试验结果及患者肝、肾功能情况等调整化疗方案。术后前 3 个月每 6 周、以后每 3 个月复查 1 次红细胞沉降率、C 反应蛋白及肝、肾功能；每 3～6 个月复查 1 次 X 线片以及 CT 三维重建。
记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生情况及骨融合时间（采用 Bridwell 标准评价骨融合情况[8]）；两组术前及末次随访时 Cobb 角[9]，计算矫正度；采用 ASIA 分级评价手术前后脊髓功能。
1.5 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本 t 检验，组内手术前后比较采用配对 t 检验；计数资料组间比较采用 Fisher 确切概率法；等级资料比较采用秩和检验；检验水准取双侧 α=0.05。
2 结果
A 组住院时间较 B 组显著缩短，差异有统计学意义（t=–3.353，P=0.003）；两组手术时间、术中出血量及骨融合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。术后发生水电解质紊乱或营养性并发症 7 例（A 组 2 例、B 组 5 例），予以营养支持后好转；切口感染 2 例（均为 B 组），其中 1 例切口浅表感染经换药后愈合，1 例切口皮肤坏死发黑，二次手术清创及减张缝合后切口愈合；压疮 1 例（B 组），经换药后愈合；肺部感染 2 例（B 组），1 例转呼吸科继续治疗后好转，1 例予以抗感染、辅助排痰等治疗后好转。两组术后均未发生下肢深静脉血栓形成等并发症，术中、术后均无脑脊液漏发生。A 组围术期并发症发生率（2/11，18.1%）显著低于 B 组（10/15，66.7%），差异有统计学意义（P=0.021）。
表1
两组患者临床资料比较（
）
Table1.
Comparison of clinical data between the two groups (
)
两组患者均获随访，随访时间 25～60 个月，平均 41.6 个月。末次随访时 A、B 组红细胞沉降率分别为（11.6±4.3）、（12.6±4.7）mm/1 h，C 反应蛋白分别为（5.5±1.8）、（6.1±1.9）mg/L，两组比较差异无统计学意义（t=0.590，P=0.561；t=0.900，P=0.377），但均较术前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。A 组 1 例 T6、7 结核患者术后 2 个月出现切口窦道，经引流及换药后愈合，术后 20 个月出现螺钉松动但已骨性融合，取出内固定物，术后 36 个月末次随访时结核无复发。B 组 1 例 T4、5 结核患者术后 7 个月脊髓功能恢复至 ASIA E 级后，开始持续不规律服用抗结核药；术后 26 个月时出现胸椎畸形、脊髓损害症状至 ASIA A 级，影像学检查提示内固定物松动并移位、多椎体骨质破坏，考虑结核复发；予以翻修，同时对病变组织行结核基因检测，提示耐药结核，根据药敏试验结果调整抗结核药物，治疗 5 个月后脊髓功能恢复至 ASIA E 级。其余患者均无内固定物相关并发症发生及结核复发。末次随访时，两组病变节段 Cobb 角均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；两组 Cobb 角及矫正度比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。末次随访时脊髓功能 ASIA 分级，A 组 C 级 1 例、E 级 10 例，B 组 D 级 2 例、E 级 13 例，均较术前显著改善，差异有统计学意义（P=0.002；P=0.000）；两组间比较差异无统计学意义（Z=–0.234，P=1.000）。术前 5 例伴大小便功能障碍者，其中 4 例大小便功能完全恢复。见图 1、2。
表2
两组患者手术前后病变节段 Cobb 角比较（°，
）
Table2.
Comparison of Cobb angles of involved segments at pre- and post-operation between the two groups (°, 
)
图1
A 组患者，女，76 岁，T8、 9 结核（术前 ASIA B 级）
a、b. 术前胸椎正侧位 X 线片； c、d. 术前 CT 三维重建；e、f. 术前 MRI；g. 术中显露；h、i. 术后 9 d 正侧位 X 线片；j～l. 术后 8 个月 CT 三维重建
Figure1. A 76-year-old female patient with spine tuberculosis at T8, 9 (ASIA grade B) in group Aa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c, d. CT three-dimensional reconstruction before operation; e, f. MRI before operation; g. Intraoperative exposure; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 9 days after operation; j-l. CT three-dimensional reconstruction at 8 months after operation
图2
B 组患者，男，41 岁，T4、 5 结核（术前 ASIA B 级）
a～e. 术前胸椎正侧位 X 线片、CT、MRI；f、g. 术后 1 周正侧位 X 线片；h～l. 术后 26 个月 CT 三维重建及 MRI 示胸椎远端交界性后凸畸形、椎弓根螺钉松动并进入椎管、多椎体骨质破坏，行翻修术；m、n. 翻修术后 3 个月胸椎正侧位 X 线片
Figure2. A 41-year-old male patient with spine tuberculosis at T4, 5 (ASIA grade B) in group Ba-e. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, CT, and MRI; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation; h-l. CT three-dimensional reconstruction and MRI at 26 months after operation, showing distal junctional kyphosis of the thoracic spine, pedicle screws loosening and entering the spinal canal, multiple vertebral bone destruction; patient underwent revision; m, n. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after revision
3 讨论
3.1 胸椎结核伴脊髓损害的治疗
胸椎椎管容积小、脊髓血供差、生理性后凸，结核脓肿于前纵韧带后方不易向下流注；结核病变组织、脓肿等经椎间孔或椎间盘进入椎管后容易压迫脊髓，从而导致脊髓功能损害[6]。Nene 等[10]对 70 例胸椎结核行保守治疗，其中 11 例伴有明显脊髓损害症状，均行抗结核及支具保护、康复训练等，平均随访 40 个月，取得了良好疗效；他们认为对下肢关键肌肌力 3 级及以上的患者，可予以抗结核治疗并观察其脊髓功能变化，下肢肌力 2 级及以下或脊髓功能恶化者是绝对手术适应证。CT、MRI 检查提示早期结核病变组织对脊髓的压迫为软性压迫时，通过单纯抗结核治疗，大部分压迫可以回缩，神经症状缓解；但脊柱结核导致的脊髓损害到哪种程度才需要手术，目前仍无指南[11]。
近年来，许多学者应用单纯后路术式治疗胸椎结核伴脊髓损害患者[5, 12]。与前路手术相比，胸后路手术对患者心肺功能要求较低、创伤小、风险低，而且肺部并发症，如肺部感染、肺不张、胸腔积液等发生更少[13]。本研究 26 例患者中，累及单节段 21 例（80.8%）、多节段 5 例（19.2%），均行后方经单侧椎弓根入路，从侧后方进行病灶清除及脊髓环形减压，自体骨或钛笼修复骨缺损，椎弓根钉棒系统矫正胸椎畸形、重建脊柱稳定性[14-15]。我们认为，后方经单侧椎弓根入路有以下优点：① 保留脊柱稳定结构，医源性损伤小。脊柱后方结构在维持脊柱稳定性，抵抗剪切、旋转及压应力过程中有不可替代的作用[16]。病灶清除后，通过椎间植骨融合有效完成了脊柱前、中柱的重建；尽可能减少后柱稳定性的破坏，可以有效分载后方内固定的轴向负荷。我们术中不切除棘上韧带、棘间韧带、棘突、对侧椎板，保留大部分后方韧带复合体及骨性结构，减少了对脊柱稳定性的医源性破坏，最大程度做到微创和保留脊柱解剖结构完整性。
② 手术视野充分，利于病灶清除及减压。如果不切除椎弓根，从后外侧对椎体内部进行病灶清除时，各种型号的刮匙和髓核钳、吸引器很难进入病变椎体中下部分进行操作。因此，对胸椎后凸畸形明显及病变椎骨质破坏至椎弓根水平或以下者，经椎弓根入路可以有效清除病灶、脊髓减压及植骨重建等。
③ 无需进行椎板重建，节约医疗费用。后方过多切除椎板造成的骨缺损，如果不进行椎板重建，大量瘢痕组织将填充至椎板切除后的间隙，导致硬膜囊纤维化或“椎板切除膜”形成；大量纤维结缔组织包绕于神经根及硬膜周围，导致脊髓血供及静脉回流受影响，可能产生相应的临床症状，如胸背痛或束带感等，甚至导致后路手术失败综合征[17]。取自体髂骨或同种异体骨重建椎板及应用可吸收膜，可以建立纤维和骨性屏障，减少椎板切除后的瘢痕形成[18]，但会增加患者经济负担并导致额外的创伤。
3.2 胸椎结核伴脊髓损害手术时机与术后康复
胸椎受胸廓保护，在稳定性破坏、畸形或脊髓受压时才会有明显症状或体征。胸椎结核易发生在中老年群体，很多医生对脊柱结核认识不足，容易忽视结核导致的脊髓损害症状；其临床症状及 X 线片表现均滞后于结核病理改变，可长达 2～6 个月；即使有经验的医生，有时也难与肿瘤、化脓性感染、压缩性骨折等鉴别[12, 19-20]。本研究 26 例患者中，有 3 例典型院外误诊或漏诊导致胸椎结核延迟诊断的患者，其中 1 例 T8～10 结核者左侧肋间神经受压导致剑突下疼痛，被误诊“胃病”，药物治疗后无缓解，背痛加重、行走困难入院，最后确诊；1 例颈背痛伴下肢无力患者，诊断为脊髓型颈椎病，行颈前路手术后双下肢无力症状无缓解就诊，结合胸椎 MRI 及病理检查确诊为 T6、7 结核；1 例诊断为 T9、10 化脓性感染伴脊髓损害，抗感染治疗 3 周无效，经手术病理确诊为结核。
Yao 等[2]通过多因素分析认为，胸椎结核伴脊髓损害及症状持续时间>3 个月、受累椎体数量为 2 个或以上是影响患者术后恢复的重要因素。因此，我们根据患者出现脊髓损害症状至手术时间是否超过 3 个月，将 26 例患者进行分组研究。末次随访时两组患者脊髓功能恢复情况比较差异无统计学意义（Z=–0.234，P=1.000）。早期瘫痪（2 年以内）一般是脊柱结核活动期，脊髓压迫以肉芽组织、脓肿等软性压迫为主，经手术减压重建脊柱稳定性后，脊髓功能常恢复较好[6]。因本研究两组患者出现脊髓损害症状至手术的时间未超过 2 年，均为早期瘫痪，术后患者脊髓功能均有明显改善，这与 Liu 等[21]的研究结果类似。本研究中 B 组 1 例 T8～12 结核术前 ASIA 分级为 A 级，末次随访时大小便排便仍困难，需长期间歇性导尿及服用通便药物或灌肠。进一步分析发现，该例患者术前 CT 提示脊髓受死骨压迫，MRI 提示 T2 加权像脊髓呈高信号影。A 组 1 例 T9、10 结核患者入院 2 d 内，脊髓功能从 ASIA D 级恶化至 B 级，27 个月随访时脊髓功能只恢复至 C 级。有研究表明[7, 22-23]，术前严重脊髓损害、膀胱或直肠功能障碍、脊髓受硬性压迫或周围瘢痕、脊髓供血血管栓塞等与术后脊髓功能恢复较差有关；急性硬膜外脓肿、节段畸形或椎体破坏程度与脊髓功能恢复的关系不明确。因此，尚不能确定该例患者脊髓功能迅速恶化原因是否为血管栓塞。
与 A 组相比，B 组患者住院时间更长，围术期并发症发生率更高。我们通过总结患者临床资料，认为 B 组患者有以下特点：① 延迟诊断者多，病情发展较严重才来专科就诊。② 经济条件差、交通不便、诊疗不及时，患病后长时间护理差，易导致卧床并发症。本研究中，B 组 2 例入院时合并尿路感染，1 例合并左小腿肌间静脉血栓。③ 持续性背痛，活动不便，食欲不振及睡眠不足，导致患者贫血、低蛋白血症、免疫力降低等，增加了住院期间营养支持的时间及围术期并发症发生风险。
综上述，对伴脊髓损害的胸椎结核，后方经单侧椎弓根入路治疗可以达到病灶清除、脊髓减压、植骨内固定、矫正畸形及重建脊柱稳定性目的；其医源性损伤小、重建方式简单、卫生经济学更优。早期诊断、尽早规范抗结核治疗及手术治疗，可减少住院时间及围术期并发症，提高患者生活质量。本研究病例少，且均为胸椎结核伴早期瘫痪患者，脊柱结核伴早、晚期瘫痪患者术后疗效差异仍有待进一步研究。
脊柱是肺外结核最常累及部位，多见于胸腰椎，其中 30.3%～55.8% 为胸椎结核，约 67% 胸椎结核患者伴有肺结核[1-2]。因椎体破坏会导致脊柱不稳、脊髓损害、畸形，故胸椎结核治疗除规范化抗结核治疗外，手术也是重要治疗手段[3]。胸后路手术创伤较小，在缓解疼痛、矫正畸形、重建稳定性、恢复脊髓功能等方面，可以达到前后联合入路手术效果[4-5]。研究表明，脊柱结核伴脊髓损害是影响患者术后康复的重要因素[2, 6-7]。对伴脊髓损害的脊柱结核患者，不同时机手术疗效是否存在差异，报道甚少。2012 年 8 月—2015 年 10 月，我们对 26 例胸椎结核伴脊髓损害患者行后方经单侧椎弓根入路病灶清除脊髓减压植骨内固定术，根据出现脊髓损害症状至手术时间对患者进行分组比较，探讨手术时机对疗效的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 临床资料齐全，随访时间至少 24 个月；② 胸椎不稳、畸形进行性加重、脊髓功能损害，病理检查确诊为胸椎结核。排除胸椎肿瘤或化脓性感染等患者。2012 年 8 月—2015 年 10 月，共 26 例患者符合选择标准纳入研究，均接受后方经单侧椎弓根入路病灶清除脊髓减压植骨内固定术。其中，11 例出现脊髓损害症状至手术时间<3 个月（A 组）、15 例出现脊髓损害症状至手术时间>3 个月（B 组）。本研究获重庆医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。
1.2 一般资料
A 组：男 7 例，女 4 例；年龄 25～76 岁，平均 56.7 岁。病程 4～27 个月，平均 10.3 个月。病变节段：多节段 2 例，T8～10 1 例、T10～12 1 例；单节段 9 例，T6、7 1 例、T7、8 3 例、T8、9 1 例、T11、12 4 例。术前红细胞沉降率为（72.5±17.4）mm/1 h，C 反应蛋白为（45.6±36.9）mg/L。美国脊髓损伤协会（ASIA）分级：B 级 3 例，C 级 5 例，D 级 3 例。出现脊髓损害症状至手术时间 0.2～2.8 个月，平均 1.5 个月。
B 组：男 9 例，女 6 例；年龄 17～83 岁，平均 49.7 岁。病程 6～52 个月，平均 15.7 个月。病变节段：多节段 3 例，T3～6 1 例、T8～11 1 例、T8～12 1 例；单节段 12 例，T4、5 1 例、T6、7 2 例、T7、8 2 例、T8、9 2 例、T9、10 2 例、T11、12 3 例。术前红细胞沉降率为（64.4±23.0）mm/1 h，C 反应蛋白为（39.0±32.4）mg/L。ASIA 分级：A 级 1 例，B 级 2 例，C 级 6 例，D 级 6 例。出现脊髓损害症状至手术时间 3.2～7.5 个月，平均 5.1 个月。
所有患者均有背痛及双下肢麻木无力、体质量减轻症状，6 例伴肋间神经痛，5 例伴大小便功能障碍；8 例伴活动性肺结核，主要表现为咳嗽咳痰、低热、食欲减退；4 例伴 2 型糖尿病，2 例伴肾病综合征，10 例有心血管或慢性阻塞性肺疾病史；2 例伴尿路感染；1 例伴小腿肌间静脉血栓。术前胸椎 X 线片、CT、MRI 提示病灶累及 2 个及以上椎体，表现为胸椎后凸畸形、骨质破坏、病理性骨折、椎间隙狭窄、椎管狭窄，椎旁、椎前以及椎管内脓肿等。两组患者性别、年龄、病变节段及术前红细胞沉降率、C 反应蛋白、病变节段 Cobb 角、ASIA 分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 术前准备
术前应用常规四联标准化疗方案 HREZ：异烟肼（5 mg/kg，最大剂量 300 mg/d）、利福平（10 mg/kg，最大剂量 600 mg/d）、吡嗪酰胺（25 mg/kg，最大剂量 750 mg/d）、乙胺丁醇（15 mg/kg，最大剂量 750 mg/d），抗结核治疗 2～4 周。其中 A 组 1 例 T9、10 结核患者入院后脊髓功能恶化，予以强化抗结核治疗 4 d 后紧急手术。纠正内科疾病，加强营养支持，术前血红蛋白>100 g/L、白蛋白>30 g/L。
1.3.2 手术方法
全麻后患者取俯卧位，软垫垫胸部及髂部，腹部悬空，以病变节段为中心作后正中纵切口。以结核破坏较重一侧作为病灶清除侧，剥离椎旁肌，显露病椎及相邻椎的椎板、横突、关节突，于病椎上、下相邻 2 个椎体植入椎弓根螺钉；对侧经 Wiltse 入路植入椎弓根螺钉，连接棒临时固定。C 臂 X 线机下透视见椎弓根螺钉位置满意。稍纵向撑开以增大病变椎间隙。切除病灶清除侧小关节、同侧部分椎板、椎弓根，并切除下位椎对应的肋横突关节、病变间隙对应的长 3～5 cm 肋骨，垫湿纱布保护壁层胸膜。经椎弓根从侧后方清除前中柱及椎体周围结核病灶，包括死骨、脓液、残留的坏死椎间盘组织及干酪样组织，椎管内脊髓环形减压，并注意保护脊髓，避免被牵拉和推挤。用大量生理盐水冲洗病灶及创口。病灶区植入混合异烟肼 0.3 g、链霉素 2 g 的自体碎骨、髂骨或填满自体骨的钛笼。连接棒塑形并进行最终固定，C 臂 X 线机透视确认畸形矫正满意，内植物位置良好。切口两侧各放置引流管 1 根。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后抗生素常规使用 4～5 d，必要时延长使用时间。病灶清除侧局部置管化疗：每天以含 0.3 g 异烟肼、1 g 链霉素的 10 mL 生理盐水，经引流管注入病灶区，夹闭 6 h 后开放引流管，持续 6～7 d，7～9 d 拔除引流管；Wiltse 入路侧 48～72 h 拔管。尽早佩戴支具下床活动；不能行走者，卧床期间予以康复理疗，预防卧床并发症。HREZ 强化 3 个月，HRE 巩固 9～15 个月；若药敏试验为耐药结核，则根据药敏试验结果及患者肝、肾功能情况等调整化疗方案。术后前 3 个月每 6 周、以后每 3 个月复查 1 次红细胞沉降率、C 反应蛋白及肝、肾功能；每 3～6 个月复查 1 次 X 线片以及 CT 三维重建。
记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生情况及骨融合时间（采用 Bridwell 标准评价骨融合情况[8]）；两组术前及末次随访时 Cobb 角[9]，计算矫正度；采用 ASIA 分级评价手术前后脊髓功能。
1.5 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本 t 检验，组内手术前后比较采用配对 t 检验；计数资料组间比较采用 Fisher 确切概率法；等级资料比较采用秩和检验；检验水准取双侧 α=0.05。
2 结果
A 组住院时间较 B 组显著缩短，差异有统计学意义（t=–3.353，P=0.003）；两组手术时间、术中出血量及骨融合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。术后发生水电解质紊乱或营养性并发症 7 例（A 组 2 例、B 组 5 例），予以营养支持后好转；切口感染 2 例（均为 B 组），其中 1 例切口浅表感染经换药后愈合，1 例切口皮肤坏死发黑，二次手术清创及减张缝合后切口愈合；压疮 1 例（B 组），经换药后愈合；肺部感染 2 例（B 组），1 例转呼吸科继续治疗后好转，1 例予以抗感染、辅助排痰等治疗后好转。两组术后均未发生下肢深静脉血栓形成等并发症，术中、术后均无脑脊液漏发生。A 组围术期并发症发生率（2/11，18.1%）显著低于 B 组（10/15，66.7%），差异有统计学意义（P=0.021）。
表1
两组患者临床资料比较（）
Table1.
Comparison of clinical data between the two groups ()
两组患者均获随访，随访时间 25～60 个月，平均 41.6 个月。末次随访时 A、B 组红细胞沉降率分别为（11.6±4.3）、（12.6±4.7）mm/1 h，C 反应蛋白分别为（5.5±1.8）、（6.1±1.9）mg/L，两组比较差异无统计学意义（t=0.590，P=0.561；t=0.900，P=0.377），但均较术前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。A 组 1 例 T6、7 结核患者术后 2 个月出现切口窦道，经引流及换药后愈合，术后 20 个月出现螺钉松动但已骨性融合，取出内固定物，术后 36 个月末次随访时结核无复发。B 组 1 例 T4、5 结核患者术后 7 个月脊髓功能恢复至 ASIA E 级后，开始持续不规律服用抗结核药；术后 26 个月时出现胸椎畸形、脊髓损害症状至 ASIA A 级，影像学检查提示内固定物松动并移位、多椎体骨质破坏，考虑结核复发；予以翻修，同时对病变组织行结核基因检测，提示耐药结核，根据药敏试验结果调整抗结核药物，治疗 5 个月后脊髓功能恢复至 ASIA E 级。其余患者均无内固定物相关并发症发生及结核复发。末次随访时，两组病变节段 Cobb 角均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；两组 Cobb 角及矫正度比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。末次随访时脊髓功能 ASIA 分级，A 组 C 级 1 例、E 级 10 例，B 组 D 级 2 例、E 级 13 例，均较术前显著改善，差异有统计学意义（P=0.002；P=0.000）；两组间比较差异无统计学意义（Z=–0.234，P=1.000）。术前 5 例伴大小便功能障碍者，其中 4 例大小便功能完全恢复。见图 1、2。
表2
两组患者手术前后病变节段 Cobb 角比较（°，）
Table2.
Comparison of Cobb angles of involved segments at pre- and post-operation between the two groups (°, )
图1
A 组患者，女，76 岁，T8、 9 结核（术前 ASIA B 级）
a、b. 术前胸椎正侧位 X 线片； c、d. 术前 CT 三维重建；e、f. 术前 MRI；g. 术中显露；h、i. 术后 9 d 正侧位 X 线片；j～l. 术后 8 个月 CT 三维重建
Figure1. A 76-year-old female patient with spine tuberculosis at T8, 9 (ASIA grade B) in group Aa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c, d. CT three-dimensional reconstruction before operation; e, f. MRI before operation; g. Intraoperative exposure; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 9 days after operation; j-l. CT three-dimensional reconstruction at 8 months after operation
图2
B 组患者，男，41 岁，T4、 5 结核（术前 ASIA B 级）
a～e. 术前胸椎正侧位 X 线片、CT、MRI；f、g. 术后 1 周正侧位 X 线片；h～l. 术后 26 个月 CT 三维重建及 MRI 示胸椎远端交界性后凸畸形、椎弓根螺钉松动并进入椎管、多椎体骨质破坏，行翻修术；m、n. 翻修术后 3 个月胸椎正侧位 X 线片
Figure2. A 41-year-old male patient with spine tuberculosis at T4, 5 (ASIA grade B) in group Ba-e. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films, CT, and MRI; f, g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 week after operation; h-l. CT three-dimensional reconstruction and MRI at 26 months after operation, showing distal junctional kyphosis of the thoracic spine, pedicle screws loosening and entering the spinal canal, multiple vertebral bone destruction; patient underwent revision; m, n. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after revision
3 讨论
3.1 胸椎结核伴脊髓损害的治疗
胸椎椎管容积小、脊髓血供差、生理性后凸，结核脓肿于前纵韧带后方不易向下流注；结核病变组织、脓肿等经椎间孔或椎间盘进入椎管后容易压迫脊髓，从而导致脊髓功能损害[6]。Nene 等[10]对 70 例胸椎结核行保守治疗，其中 11 例伴有明显脊髓损害症状，均行抗结核及支具保护、康复训练等，平均随访 40 个月，取得了良好疗效；他们认为对下肢关键肌肌力 3 级及以上的患者，可予以抗结核治疗并观察其脊髓功能变化，下肢肌力 2 级及以下或脊髓功能恶化者是绝对手术适应证。CT、MRI 检查提示早期结核病变组织对脊髓的压迫为软性压迫时，通过单纯抗结核治疗，大部分压迫可以回缩，神经症状缓解；但脊柱结核导致的脊髓损害到哪种程度才需要手术，目前仍无指南[11]。
近年来，许多学者应用单纯后路术式治疗胸椎结核伴脊髓损害患者[5, 12]。与前路手术相比，胸后路手术对患者心肺功能要求较低、创伤小、风险低，而且肺部并发症，如肺部感染、肺不张、胸腔积液等发生更少[13]。本研究 26 例患者中，累及单节段 21 例（80.8%）、多节段 5 例（19.2%），均行后方经单侧椎弓根入路，从侧后方进行病灶清除及脊髓环形减压，自体骨或钛笼修复骨缺损，椎弓根钉棒系统矫正胸椎畸形、重建脊柱稳定性[14-15]。我们认为，后方经单侧椎弓根入路有以下优点：① 保留脊柱稳定结构，医源性损伤小。脊柱后方结构在维持脊柱稳定性，抵抗剪切、旋转及压应力过程中有不可替代的作用[16]。病灶清除后，通过椎间植骨融合有效完成了脊柱前、中柱的重建；尽可能减少后柱稳定性的破坏，可以有效分载后方内固定的轴向负荷。我们术中不切除棘上韧带、棘间韧带、棘突、对侧椎板，保留大部分后方韧带复合体及骨性结构，减少了对脊柱稳定性的医源性破坏，最大程度做到微创和保留脊柱解剖结构完整性。
② 手术视野充分，利于病灶清除及减压。如果不切除椎弓根，从后外侧对椎体内部进行病灶清除时，各种型号的刮匙和髓核钳、吸引器很难进入病变椎体中下部分进行操作。因此，对胸椎后凸畸形明显及病变椎骨质破坏至椎弓根水平或以下者，经椎弓根入路可以有效清除病灶、脊髓减压及植骨重建等。
③ 无需进行椎板重建，节约医疗费用。后方过多切除椎板造成的骨缺损，如果不进行椎板重建，大量瘢痕组织将填充至椎板切除后的间隙，导致硬膜囊纤维化或“椎板切除膜”形成；大量纤维结缔组织包绕于神经根及硬膜周围，导致脊髓血供及静脉回流受影响，可能产生相应的临床症状，如胸背痛或束带感等，甚至导致后路手术失败综合征[17]。取自体髂骨或同种异体骨重建椎板及应用可吸收膜，可以建立纤维和骨性屏障，减少椎板切除后的瘢痕形成[18]，但会增加患者经济负担并导致额外的创伤。
3.2 胸椎结核伴脊髓损害手术时机与术后康复
胸椎受胸廓保护，在稳定性破坏、畸形或脊髓受压时才会有明显症状或体征。胸椎结核易发生在中老年群体，很多医生对脊柱结核认识不足，容易忽视结核导致的脊髓损害症状；其临床症状及 X 线片表现均滞后于结核病理改变，可长达 2～6 个月；即使有经验的医生，有时也难与肿瘤、化脓性感染、压缩性骨折等鉴别[12, 19-20]。本研究 26 例患者中，有 3 例典型院外误诊或漏诊导致胸椎结核延迟诊断的患者，其中 1 例 T8～10 结核者左侧肋间神经受压导致剑突下疼痛，被误诊“胃病”，药物治疗后无缓解，背痛加重、行走困难入院，最后确诊；1 例颈背痛伴下肢无力患者，诊断为脊髓型颈椎病，行颈前路手术后双下肢无力症状无缓解就诊，结合胸椎 MRI 及病理检查确诊为 T6、7 结核；1 例诊断为 T9、10 化脓性感染伴脊髓损害，抗感染治疗 3 周无效，经手术病理确诊为结核。
Yao 等[2]通过多因素分析认为，胸椎结核伴脊髓损害及症状持续时间>3 个月、受累椎体数量为 2 个或以上是影响患者术后恢复的重要因素。因此，我们根据患者出现脊髓损害症状至手术时间是否超过 3 个月，将 26 例患者进行分组研究。末次随访时两组患者脊髓功能恢复情况比较差异无统计学意义（Z=–0.234，P=1.000）。早期瘫痪（2 年以内）一般是脊柱结核活动期，脊髓压迫以肉芽组织、脓肿等软性压迫为主，经手术减压重建脊柱稳定性后，脊髓功能常恢复较好[6]。因本研究两组患者出现脊髓损害症状至手术的时间未超过 2 年，均为早期瘫痪，术后患者脊髓功能均有明显改善，这与 Liu 等[21]的研究结果类似。本研究中 B 组 1 例 T8～12 结核术前 ASIA 分级为 A 级，末次随访时大小便排便仍困难，需长期间歇性导尿及服用通便药物或灌肠。进一步分析发现，该例患者术前 CT 提示脊髓受死骨压迫，MRI 提示 T2 加权像脊髓呈高信号影。A 组 1 例 T9、10 结核患者入院 2 d 内，脊髓功能从 ASIA D 级恶化至 B 级，27 个月随访时脊髓功能只恢复至 C 级。有研究表明[7, 22-23]，术前严重脊髓损害、膀胱或直肠功能障碍、脊髓受硬性压迫或周围瘢痕、脊髓供血血管栓塞等与术后脊髓功能恢复较差有关；急性硬膜外脓肿、节段畸形或椎体破坏程度与脊髓功能恢复的关系不明确。因此，尚不能确定该例患者脊髓功能迅速恶化原因是否为血管栓塞。
与 A 组相比，B 组患者住院时间更长，围术期并发症发生率更高。我们通过总结患者临床资料，认为 B 组患者有以下特点：① 延迟诊断者多，病情发展较严重才来专科就诊。② 经济条件差、交通不便、诊疗不及时，患病后长时间护理差，易导致卧床并发症。本研究中，B 组 2 例入院时合并尿路感染，1 例合并左小腿肌间静脉血栓。③ 持续性背痛，活动不便，食欲不振及睡眠不足，导致患者贫血、低蛋白血症、免疫力降低等，增加了住院期间营养支持的时间及围术期并发症发生风险。
综上述，对伴脊髓损害的胸椎结核，后方经单侧椎弓根入路治疗可以达到病灶清除、脊髓减压、植骨内固定、矫正畸形及重建脊柱稳定性目的；其医源性损伤小、重建方式简单、卫生经济学更优。早期诊断、尽早规范抗结核治疗及手术治疗，可减少住院时间及围术期并发症，提高患者生活质量。本研究病例少，且均为胸椎结核伴早期瘫痪患者，脊柱结核伴早、晚期瘫痪患者术后疗效差异仍有待进一步研究。
