引用本文： 蒋其宏, 胡懿郃, 曾敏, 谢杰. 开放松解术治疗初次人工全膝关节置换术后关节僵硬. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(3): 307-311. doi: 10.7507/1002-1892.201808092 复制
据统计，人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后膝关节僵硬发生率为 1%～13%[1]，主要表现为膝关节活动受限并影响患者日常生活，治疗方法包括物理治疗、麻醉下手法松解、关节镜下松解、开放松解术及翻修术[1-7]。TKA 术后晚期（术后 6 个月及以上）膝关节僵硬患者的关节周围有大量瘢痕形成，保守治疗及关节镜下松解效果不佳，开放松解术是主要治疗方式[1, 8-9]。2014 年 1 月—2017 年 10 月，我们对 7 例（7 膝）初次 TKA 术后晚期膝关节僵硬患者行开放松解术治疗。现总结治疗效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 初次 TKA 术后膝关节僵硬；② 膝关节伸直受限≥10° 且/或屈曲<90°；排除标准：术后感染、假体松动、假体尺寸不适、假体对线不良等原因引起的关节僵硬。本研究通过中南大学湘雅医院医学伦理委员会批准。
本组患者均为女性；年龄 57～71 岁，平均 63 岁。左膝 2 例，右膝 5 例。患者均因膝关节骨关节炎（Kellgren-Lawrence Ⅳ级）行 TKA，未行髌骨置换。初次 TKA 与开放松解术间隔 8～30 个月，平均 13.6 个月。术前实验室检查及术中组织细菌培养均排除感染。术前摄双下肢全长正位、膝关节正侧位、髌骨轴位 X 线片，评估下肢力线以及假体、髌骨位置。术前 4 例膝关节伸直受限 10～20°，平均 13.8°；患者膝关节活动度为（54.3±12.1）°。美国膝关节协会评分（KSS）临床、功能评分及总分分别为（76.3±7.6）、（67.9±11.1）、（144.1±16.1）分。
1.2 手术方法
手术均在神经阻滞联合静脉麻醉下进行，使用止血带。首先，按照原手术切口依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，沿股四头肌内侧扩张部、内侧髌骨支持带、胫骨前皮质切开关节囊。切除增厚的关节囊瘢痕组织，继而切除髌上囊下方的粘连束带及内侧沟的瘢痕组织。再通过胫骨内侧皮质骨膜下广泛松解内侧软组织，注意保护内侧软组织袖和内侧副韧带浅层。行外侧松解释放伸膝装置，进而显露并切除外侧沟和髌韧带下方瘢痕组织。松解外侧支持带，有利于外翻髌骨。术中见黏附于髌韧带的粘连束带牵拉髌骨，导致髌骨低位，切除粘连束带尽可能恢复髌骨高度。本组 1 例患者因外翻髌骨困难，向近端延长切口，行股直肌斜切术。
然后屈曲膝关节，取出聚乙烯衬垫，术中见在保留后交叉韧带假体的髁间窝内有瘢痕组织形成，且与后交叉韧带粘连，需松解后交叉韧带。再处理膝关节后侧腔室。术中根据膝关节韧带松紧度和膝关节屈曲、伸直稳定性，调整聚乙烯衬垫厚度，反复评估膝关节活动度。在进行软组织松解同时，系统检查膝关节假体。本组患者均未行翻修手术，术中均未见感染表现。术毕，留置引流管后，关闭切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后采用 RICE（休息-冰敷-加压-抬高患肢）方案，以弹力绷带加压包扎患肢 24 h，以减轻关节肿胀，24～48 h 后拔除膝关节引流管。术后消炎镇痛方案：静脉滴注氟比洛芬酯 100 mg，每天 2 次；联合患者自控静脉镇痛。术后当天即开始 CPM 机膝关节持续被动运动（初始膝关节活动度设置在 70° 左右，根据个体情况逐渐增加至术中获得的最大活动度），每天 2 次，每次 30 min，患侧膝关节间歇冰敷。股四头肌神经电刺激治疗，每天 2 次，每次 15 min，以帮助恢复股四头肌功能。同时，鼓励患者早期、主动膝关节屈伸活动，加强股四头肌、腘绳肌锻炼。出院后在骨科康复师的指导下进行膝关节功能康复，定期随访。
手术前后测量并比较患侧膝关节活动度以及 KSS 评分（临床、功能评分及总分）。膝关节活动度测量方法：患者取俯卧位、髋关节中立位，将量角器轴心对准股骨外侧髁，固定臂与股骨纵轴平行，移动臂平行于腓骨小头与外踝的连线，重复测量 3 次，取均值。
1.4 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成等术后早期并发症发生。患者均获随访，随访时间 12～32 个月，平均 20.1 个月。随访期间行双下肢全长正位及患膝正侧位 X 线片，假体均未见异常。患者膝关节活动均较术前明显改善，术后 1 例膝关节活动度<90°，1 例膝关节存在 10° 伸直受限。见图 1。末次随访时，膝关节活动度为（92.9±4.9）°，KSS 临床、功能评分以及总分分别为（81.9±5.1）、（74.3±9.8）、（156.1±13.7）分。以上指标均优于术前，差异有统计学意义（t=–6.970，P=0.000；t=–4.096，P=0.006；t=–4.500，P=0.004；t=–6.769，P=0.001）。7 例患者临床资料详见表 1。
图1
患者，女，57 岁，TKA 术后右膝关节僵硬
a. 术前双下肢全长正位 X 线片；b、c. 右膝关节正侧位 X 线片；d. 术中见关节腔内大量瘢痕组织；e. 术后即刻膝关节屈曲达 110°；f、g. 术后 32 个月膝关节伸直、屈曲功能
Figure1. A 57-year-old female patient with right stiff knee after TKAa. Anteroposterior X-ray film of both lower extremities before arthrolysis;b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films of right knee before arthrolysis; d. Scar tissue was excised from the knee joint during operation; e. The 110° of flexion of the knee at immediate after arthrolysis; f, g. Flexion and extension of the knee at 32 months after operation
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of patients
3 讨论
TKA 术后出现关节僵硬的影响因素可分为术前、术中以及术后因素。其中，术前因素包括复杂膝关节手术史、膝关节严重屈曲畸形、术前膝关节活动度不佳、遗传易感性等，术中因素包括假体对线不良、假体尺寸不适、运动力学关系改变、关节线抬高等，术后因素包括未行积极功能康复、感染、假体松动、异位骨化、复杂性局部疼痛综合征等[1, 9]。为降低初次 TKA 术后关节僵硬发生率，应强调以预防为主，包括术前评估及制定个性化治疗方案，术中避免手术操作失误，充分引流、避免血肿机化发生僵硬，以及术后预防感染、有效镇痛管理、正确功能康复等。而已发生关节僵硬患者应个体化早期干预。
目前对于膝关节僵硬定义尚存在争议。Kim 等[10]定义为屈曲挛缩≥15° 且/或屈曲<75°；Yercan 等[11]定义为伸膝受限>10° 或初次 TKA 术后 6 周内屈曲<95°；Scranton[12]定义为膝关节活动度<90°。本研究将膝关节僵硬定义为伸膝受限≥10° 且/或屈曲<90°。本组患者松解术前膝关节活动度为（54.3±12.1）°，与其他研究报道的初次 TKA 术后膝关节僵硬患者平均活动度相似[13-14]。
开放松解术可用于关节镜松解失败的难治病例，适用于初次 TKA 术后膝关节僵硬病程 6 个月以上，无假体位置不良、假体尺寸不适等问题，且明确诊断为关节纤维化患者，对于膝关节僵硬 12 个月内的患者疗效更优[15]。Mont 等[15]对 18 例膝关节僵硬患者行开放松解术，术后行严格功能康复，术后膝关节活动度平均增加 31°，KSS 评分平均增加 44 分。Yercan 等[11]对 5 例膝关节僵硬患者行开放松解术，术后活动度平均增加 41°。Hutchinson 等[16]对 13 例患者行膝关节松解术，术后平均活动度增加 41°，KSS 评分从平均 147 分增加至 155 分。本组通过开放手术彻底清除膝关节周围增生的纤维瘢痕及滑膜组织，松解伸膝装置，维持膝关节屈伸间隙平衡及良好的髌骨轨迹，纠正初次 TKA 术后晚期发生的严重膝关节僵硬。末次随访时，患者膝关节活动度达（92.9±4.9）°，能基本满足日常生活需要[9]，KSS 临床评分、功能评分及总分也较术前显著提高，疗效与上述研究结果相似。
为获得满意疗效，开放松解术中需注意彻底清除髌上囊、内外侧沟、髌股关节的纤维化瘢痕组织以及异位骨化等限制伸膝装置的因素。如通过上述松解，仍存在伸膝装置紧张、外翻髌骨困难，则进一步切除伸膝装置周围瘢痕组织，同时向近端延长股四头肌切口，可行股直肌斜切术。但是为确保患者术后能立即开始功能康复，避免术后伸膝装置进一步损伤，应尽可能避免行股四头肌成形术。松解髁间窝及后方关节腔时需注意彻底清除骨赘及溢出的骨水泥块，松解挛缩的后关节囊，依据松解后的关节屈伸间隙平衡来调整衬垫厚度。此外，术中还需要系统地检查膝关节假体。如果存在假体松动、假体尺寸不适、下肢力线不良、假体旋转对线不良、髌骨轨迹不良等问题，必须行翻修手术[5]。术中怀疑感染时取滑液及组织行细菌培养。
除术中操作外，膝关节功能改善与术后严格的功能康复也有密切关系。我们认为有效的康复治疗方案包括对炎症、肿胀及疼痛的管理；正确指导与监测患者功能锻炼；早期识别关节僵硬，恢复和维持膝关节活动度。膝关节活动度是关节僵硬患者的限制性因素，因此在关节活动度缺失早期，瘢痕组织尚未成熟时，需积极干预[17]。功能康复效果也依赖于患者良好的积极性和依从性[18]。同时，疼痛管理及严密的疼痛监测不可或缺[19]。本组通过非甾体抗炎药、患者自控镇痛以及 RICE 方案减轻术后膝关节炎症、疼痛及肿胀。缩短急性炎性反应期有助于减少瘢痕组织形成，良好的疼痛肿胀管理有助于康复过程中减轻患者不适，促进康复训练的实施[20]；通过神经肌肉电刺激改善股四头肌肌肉质量，维持肌肉长期良好功能有助于加速康复，并且可能有助于减轻或预防伸膝迟滞[21]；鼓励患者术后早期、主动活动膝关节，加强股四头肌、腘绳肌锻炼，以及在专业康复师指导下进行有效功能康复，使得膝关节功能得到最大程度改善。
综上述，对于初次 TKA 术后晚期发生膝关节僵硬患者，开放松解术辅以严格的功能康复可显著恢复膝关节功能，获得较满意的临床疗效。
据统计，人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）后膝关节僵硬发生率为 1%～13%[1]，主要表现为膝关节活动受限并影响患者日常生活，治疗方法包括物理治疗、麻醉下手法松解、关节镜下松解、开放松解术及翻修术[1-7]。TKA 术后晚期（术后 6 个月及以上）膝关节僵硬患者的关节周围有大量瘢痕形成，保守治疗及关节镜下松解效果不佳，开放松解术是主要治疗方式[1, 8-9]。2014 年 1 月—2017 年 10 月，我们对 7 例（7 膝）初次 TKA 术后晚期膝关节僵硬患者行开放松解术治疗。现总结治疗效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 初次 TKA 术后膝关节僵硬；② 膝关节伸直受限≥10° 且/或屈曲<90°；排除标准：术后感染、假体松动、假体尺寸不适、假体对线不良等原因引起的关节僵硬。本研究通过中南大学湘雅医院医学伦理委员会批准。
本组患者均为女性；年龄 57～71 岁，平均 63 岁。左膝 2 例，右膝 5 例。患者均因膝关节骨关节炎（Kellgren-Lawrence Ⅳ级）行 TKA，未行髌骨置换。初次 TKA 与开放松解术间隔 8～30 个月，平均 13.6 个月。术前实验室检查及术中组织细菌培养均排除感染。术前摄双下肢全长正位、膝关节正侧位、髌骨轴位 X 线片，评估下肢力线以及假体、髌骨位置。术前 4 例膝关节伸直受限 10～20°，平均 13.8°；患者膝关节活动度为（54.3±12.1）°。美国膝关节协会评分（KSS）临床、功能评分及总分分别为（76.3±7.6）、（67.9±11.1）、（144.1±16.1）分。
1.2 手术方法
手术均在神经阻滞联合静脉麻醉下进行，使用止血带。首先，按照原手术切口依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，沿股四头肌内侧扩张部、内侧髌骨支持带、胫骨前皮质切开关节囊。切除增厚的关节囊瘢痕组织，继而切除髌上囊下方的粘连束带及内侧沟的瘢痕组织。再通过胫骨内侧皮质骨膜下广泛松解内侧软组织，注意保护内侧软组织袖和内侧副韧带浅层。行外侧松解释放伸膝装置，进而显露并切除外侧沟和髌韧带下方瘢痕组织。松解外侧支持带，有利于外翻髌骨。术中见黏附于髌韧带的粘连束带牵拉髌骨，导致髌骨低位，切除粘连束带尽可能恢复髌骨高度。本组 1 例患者因外翻髌骨困难，向近端延长切口，行股直肌斜切术。
然后屈曲膝关节，取出聚乙烯衬垫，术中见在保留后交叉韧带假体的髁间窝内有瘢痕组织形成，且与后交叉韧带粘连，需松解后交叉韧带。再处理膝关节后侧腔室。术中根据膝关节韧带松紧度和膝关节屈曲、伸直稳定性，调整聚乙烯衬垫厚度，反复评估膝关节活动度。在进行软组织松解同时，系统检查膝关节假体。本组患者均未行翻修手术，术中均未见感染表现。术毕，留置引流管后，关闭切口。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后采用 RICE（休息-冰敷-加压-抬高患肢）方案，以弹力绷带加压包扎患肢 24 h，以减轻关节肿胀，24～48 h 后拔除膝关节引流管。术后消炎镇痛方案：静脉滴注氟比洛芬酯 100 mg，每天 2 次；联合患者自控静脉镇痛。术后当天即开始 CPM 机膝关节持续被动运动（初始膝关节活动度设置在 70° 左右，根据个体情况逐渐增加至术中获得的最大活动度），每天 2 次，每次 30 min，患侧膝关节间歇冰敷。股四头肌神经电刺激治疗，每天 2 次，每次 15 min，以帮助恢复股四头肌功能。同时，鼓励患者早期、主动膝关节屈伸活动，加强股四头肌、腘绳肌锻炼。出院后在骨科康复师的指导下进行膝关节功能康复，定期随访。
手术前后测量并比较患侧膝关节活动度以及 KSS 评分（临床、功能评分及总分）。膝关节活动度测量方法：患者取俯卧位、髋关节中立位，将量角器轴心对准股骨外侧髁，固定臂与股骨纵轴平行，移动臂平行于腓骨小头与外踝的连线，重复测量 3 次，取均值。
1.4 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成等术后早期并发症发生。患者均获随访，随访时间 12～32 个月，平均 20.1 个月。随访期间行双下肢全长正位及患膝正侧位 X 线片，假体均未见异常。患者膝关节活动均较术前明显改善，术后 1 例膝关节活动度<90°，1 例膝关节存在 10° 伸直受限。见图 1。末次随访时，膝关节活动度为（92.9±4.9）°，KSS 临床、功能评分以及总分分别为（81.9±5.1）、（74.3±9.8）、（156.1±13.7）分。以上指标均优于术前，差异有统计学意义（t=–6.970，P=0.000；t=–4.096，P=0.006；t=–4.500，P=0.004；t=–6.769，P=0.001）。7 例患者临床资料详见表 1。
图1
患者，女，57 岁，TKA 术后右膝关节僵硬
a. 术前双下肢全长正位 X 线片；b、c. 右膝关节正侧位 X 线片；d. 术中见关节腔内大量瘢痕组织；e. 术后即刻膝关节屈曲达 110°；f、g. 术后 32 个月膝关节伸直、屈曲功能
Figure1. A 57-year-old female patient with right stiff knee after TKAa. Anteroposterior X-ray film of both lower extremities before arthrolysis;b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films of right knee before arthrolysis; d. Scar tissue was excised from the knee joint during operation; e. The 110° of flexion of the knee at immediate after arthrolysis; f, g. Flexion and extension of the knee at 32 months after operation
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of patients
3 讨论
TKA 术后出现关节僵硬的影响因素可分为术前、术中以及术后因素。其中，术前因素包括复杂膝关节手术史、膝关节严重屈曲畸形、术前膝关节活动度不佳、遗传易感性等，术中因素包括假体对线不良、假体尺寸不适、运动力学关系改变、关节线抬高等，术后因素包括未行积极功能康复、感染、假体松动、异位骨化、复杂性局部疼痛综合征等[1, 9]。为降低初次 TKA 术后关节僵硬发生率，应强调以预防为主，包括术前评估及制定个性化治疗方案，术中避免手术操作失误，充分引流、避免血肿机化发生僵硬，以及术后预防感染、有效镇痛管理、正确功能康复等。而已发生关节僵硬患者应个体化早期干预。
目前对于膝关节僵硬定义尚存在争议。Kim 等[10]定义为屈曲挛缩≥15° 且/或屈曲<75°；Yercan 等[11]定义为伸膝受限>10° 或初次 TKA 术后 6 周内屈曲<95°；Scranton[12]定义为膝关节活动度<90°。本研究将膝关节僵硬定义为伸膝受限≥10° 且/或屈曲<90°。本组患者松解术前膝关节活动度为（54.3±12.1）°，与其他研究报道的初次 TKA 术后膝关节僵硬患者平均活动度相似[13-14]。
开放松解术可用于关节镜松解失败的难治病例，适用于初次 TKA 术后膝关节僵硬病程 6 个月以上，无假体位置不良、假体尺寸不适等问题，且明确诊断为关节纤维化患者，对于膝关节僵硬 12 个月内的患者疗效更优[15]。Mont 等[15]对 18 例膝关节僵硬患者行开放松解术，术后行严格功能康复，术后膝关节活动度平均增加 31°，KSS 评分平均增加 44 分。Yercan 等[11]对 5 例膝关节僵硬患者行开放松解术，术后活动度平均增加 41°。Hutchinson 等[16]对 13 例患者行膝关节松解术，术后平均活动度增加 41°，KSS 评分从平均 147 分增加至 155 分。本组通过开放手术彻底清除膝关节周围增生的纤维瘢痕及滑膜组织，松解伸膝装置，维持膝关节屈伸间隙平衡及良好的髌骨轨迹，纠正初次 TKA 术后晚期发生的严重膝关节僵硬。末次随访时，患者膝关节活动度达（92.9±4.9）°，能基本满足日常生活需要[9]，KSS 临床评分、功能评分及总分也较术前显著提高，疗效与上述研究结果相似。
为获得满意疗效，开放松解术中需注意彻底清除髌上囊、内外侧沟、髌股关节的纤维化瘢痕组织以及异位骨化等限制伸膝装置的因素。如通过上述松解，仍存在伸膝装置紧张、外翻髌骨困难，则进一步切除伸膝装置周围瘢痕组织，同时向近端延长股四头肌切口，可行股直肌斜切术。但是为确保患者术后能立即开始功能康复，避免术后伸膝装置进一步损伤，应尽可能避免行股四头肌成形术。松解髁间窝及后方关节腔时需注意彻底清除骨赘及溢出的骨水泥块，松解挛缩的后关节囊，依据松解后的关节屈伸间隙平衡来调整衬垫厚度。此外，术中还需要系统地检查膝关节假体。如果存在假体松动、假体尺寸不适、下肢力线不良、假体旋转对线不良、髌骨轨迹不良等问题，必须行翻修手术[5]。术中怀疑感染时取滑液及组织行细菌培养。
除术中操作外，膝关节功能改善与术后严格的功能康复也有密切关系。我们认为有效的康复治疗方案包括对炎症、肿胀及疼痛的管理；正确指导与监测患者功能锻炼；早期识别关节僵硬，恢复和维持膝关节活动度。膝关节活动度是关节僵硬患者的限制性因素，因此在关节活动度缺失早期，瘢痕组织尚未成熟时，需积极干预[17]。功能康复效果也依赖于患者良好的积极性和依从性[18]。同时，疼痛管理及严密的疼痛监测不可或缺[19]。本组通过非甾体抗炎药、患者自控镇痛以及 RICE 方案减轻术后膝关节炎症、疼痛及肿胀。缩短急性炎性反应期有助于减少瘢痕组织形成，良好的疼痛肿胀管理有助于康复过程中减轻患者不适，促进康复训练的实施[20]；通过神经肌肉电刺激改善股四头肌肌肉质量，维持肌肉长期良好功能有助于加速康复，并且可能有助于减轻或预防伸膝迟滞[21]；鼓励患者术后早期、主动活动膝关节，加强股四头肌、腘绳肌锻炼，以及在专业康复师指导下进行有效功能康复，使得膝关节功能得到最大程度改善。
综上述，对于初次 TKA 术后晚期发生膝关节僵硬患者，开放松解术辅以严格的功能康复可显著恢复膝关节功能，获得较满意的临床疗效。
