引用本文： 成德亮, 张丽君, 王强, 吕敏, 段虹昊, 胡雷鸣, 梁小菊. 双翼推进皮瓣成形指蹼治疗先天性并指畸形. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(2): 195-198. doi: 10.7507/1002-1892.201809012 复制
先天性并指畸形多由于胚胎 7～8 周发育停顿所致[1]，是小儿常见的手部畸形之一。手术包括并指分离、创面覆盖以及指蹼成形，其中指蹼成形是并指畸形修复的最关键步骤[2]。既往多采用矩形皮瓣、三角形皮瓣等[3-5]重建指蹼，由于均利用正常指蹼水平线处皮肤重建指蹼，因此能利用的皮肤有限，往往需要植皮，且术后并发症较多[6]。我们对此方法进行了改良，于 2014 年 8 月—2017 年 8 月对 30 例先天性并指畸形患儿采用双翼推进皮瓣重建指蹼，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 18 例，女 12 例； 年龄 1.5～5 岁，平均 2.5 岁。双手并指畸形 8 例；单手并指畸形 22 例，其中左手 16 例，右手 22 例。共并指 39 个指蹼，其中中环小指并指 1 例；完全性并指 11 个指蹼，不完全并指 28 个指蹼。
1.2 手术方法
患儿于全麻下取平卧上肢外展位，分离并指时气囊加压止血带止血。于并指指根部背侧设计双翼皮瓣，蒂部在掌骨头连线中点平面，蒂部宽度为掌骨头中点连线宽度的 1/2。蒂部两侧分别带三角形皮肤，其大小根据指根部并连皮肤的紧张度而定，皮肤尖端角度不超过 60°，皮瓣长度为近节指骨长度的 1/2，尖端呈凸 V 形。于掌侧指蹼对应处设计锚形切口，其凹 V 形的底部与双翼皮瓣的凸 V 形尖端对合，锚形切口正中切开后形成的两个侧方小皮瓣向指侧方推进，关闭指蹼两侧靠掌侧创面；皮瓣蒂部两侧三角形皮肤关闭指蹼两侧靠指背侧创面。皮瓣掀起层面在浅筋膜下，远端带厚 0.5～1.0 mm 脂肪层，蒂部所带皮下组织逐步增厚，以保护来自指蹼动脉的细小皮穿支。若并连皮肤较宽松，则切口以两指中界为中心，使锯齿状皮瓣平均分配到两侧指，减脂后缝合关闭创面。见图 1。若为指甲相连皮肤并连紧张者（本组 11 例），切口则略偏离一侧指，使锯齿状皮瓣能互补缝合以覆盖该指创面，另一指不能通过皮瓣覆盖的中远节指侧方创面移植全厚皮片修复。伴骨性并连时，则分离形成皮瓣及皮下组织筋膜瓣，覆盖两侧骨创面，筋膜瓣上移植皮片修复。最后采用 4-0 可吸收线缝合。
图1
皮瓣设计示意图
a. 背侧双翼皮瓣及锯齿状皮瓣；b. 掌侧对应锯齿状皮瓣；c. 双翼皮瓣推进后及分指后
Figure1. Flaps designing sketcha. Two wing-shaped flap and serrated flap at the dorsum; b. Serrated flap at the palm; c. After two wing-shaped flap was advanced and the syndactyly was separated
1.3 术后处理
术后外展位敷料包扎固定 2 周，2 周后拆除敷料。术后注意保暖，给予抗生素预防感染 1 d；术后 10 d 伤口换药，14 d 拆线；拆线后开始屈伸及内收、外展功能锻炼。
2 结果
术后所有指蹼的双翼皮瓣均完全成活，无皮瓣坏死发生。远端指侧方所植皮片均成活，创面Ⅰ期愈合。30 例患儿均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 9 个月。术后手指屈伸功能良好，指蹼深度、宽度正常。末次随访时根据 Swanson 等[7]的手功能评定标准，对分指后的运动和感觉功能进行评定，本组获优 20 例、良 8 例、可 2 例，优良率达 93.3%。见图 2。
图2
患儿，女，2 岁，左手中环指并指畸形
a. 术前外观；b. 术中皮瓣设计；c. 术后即刻外观；d. 术后 2 个月外观
Figure2. A 2-year-old girl with syndactyly of middle finger and ring finger at left handa. Preoperative appearance; b. Flap designing during operation; c. Appearance immediately after operation; d. Appearance at 2 months after operation
3 讨论
3.1 分指指蹼的重建
传统的并指畸形指蹼成形方法较多，临床最常用的是矩形皮瓣法及对等三角皮瓣法等，缺点是分指后指蹼及侧方皮肤不足需行游离植皮。为了减少植皮并使重建指蹼外形更满意，多种重建指蹼的手术方式不断涌现，如三叶草皮瓣法[8]、M-W 皮瓣法[9]、M-V 皮瓣法[10]、反 M-V 皮瓣法[11]等。为了更充分利用背侧皮肤软组织，高伟阳等[12]提出采用背侧五边形皮瓣重建指蹼，刘育杰等[13]提出采用掌背侧菱形推进皮瓣重建指蹼，刘焕龙等[14]提出采用掌背穿支皮瓣滑移术重建指蹼。其共同特点都是很好地利用了掌背动脉与指蹼动脉在掌骨颈背侧吻合且有丰富穿支的特点，穿支皮下走行距离长，允许其表面皮肤向远端滑行较长距离。我们采用的双翼皮瓣重建指蹼由田晓菲等[15]首先提出，与董延召等[16]提出的双翼皮瓣不同，其特点为：① 皮瓣血运好，双翼皮瓣有指蹼动脉皮穿支支配，总体长宽比例约 2∶1，蒂部两侧增宽的三角形皮肤也能增加皮瓣血供，因此皮瓣使用更安全可靠。② 能合理利用背侧皮肤，在指蹼成形的同时，两侧的三角瓣可以关闭指蹼两侧的创面，避免了指根部植皮。③ 双翼皮瓣成形后的指蹼有利于指蹼沿掌指关节外展，加深了指蹼的宽度。
3.2 先天性并指畸形分指术注意事项
总结本组患儿的手术经验，我们认为术中应注意以下几点：① 分指时设计的对偶皮瓣，若皮瓣角度太大，切口术后容易挛缩；若皮瓣角度太小，尖端易缺血愈合不良，且容易色素沉着。建议对完全性并指设计不少于 2 个皮瓣，角度不小于 60°。② 术中分离双翼皮瓣要在腱膜或深筋膜浅层掀起，以避免皮瓣因血供不良而坏死。皮瓣推进缝合后，应使手指尽量外展，指蹼间用厚而软的敷料隔开包扎，包扎时轻轻加压，使皮瓣与基底充分贴合而不影响血运。③ 分离并指时要完全分开，直达指蹼，重建的指蹼必须有足够的深度及宽度。若两并指的固有神经分叉部位过远，可向近端纵行劈开两指固有神经；而指固有动脉分叉部过远时，可结扎一侧指动脉[17]。④ 并指畸形常有 2 个手指一侧只有 1 条血管神经束，在术中应仔细分离，将血管留给靠近桡侧功能较强的手指[18]。⑤ 制定个体化手术方式，注意并指不仅仅是分开手指，应尽可能接近天然手指的形态，把握并指畸形的治疗时机，才能获得良好的功能和外观。
3.3 手术适应证
本术式适用于单纯性并指、末节的骨性并指、短并指畸形，还可以同时分离多手指并指，对于足部的并趾畸形同样适用。
综上述，采用双翼推进皮瓣重建指蹼治疗先天性并指畸形可获得满意的临床疗效。但由于随访时间短，随着患儿的生长发育，是否需要再次矫形仍需远期随访观察。
先天性并指畸形多由于胚胎 7～8 周发育停顿所致[1]，是小儿常见的手部畸形之一。手术包括并指分离、创面覆盖以及指蹼成形，其中指蹼成形是并指畸形修复的最关键步骤[2]。既往多采用矩形皮瓣、三角形皮瓣等[3-5]重建指蹼，由于均利用正常指蹼水平线处皮肤重建指蹼，因此能利用的皮肤有限，往往需要植皮，且术后并发症较多[6]。我们对此方法进行了改良，于 2014 年 8 月—2017 年 8 月对 30 例先天性并指畸形患儿采用双翼推进皮瓣重建指蹼，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 18 例，女 12 例； 年龄 1.5～5 岁，平均 2.5 岁。双手并指畸形 8 例；单手并指畸形 22 例，其中左手 16 例，右手 22 例。共并指 39 个指蹼，其中中环小指并指 1 例；完全性并指 11 个指蹼，不完全并指 28 个指蹼。
1.2 手术方法
患儿于全麻下取平卧上肢外展位，分离并指时气囊加压止血带止血。于并指指根部背侧设计双翼皮瓣，蒂部在掌骨头连线中点平面，蒂部宽度为掌骨头中点连线宽度的 1/2。蒂部两侧分别带三角形皮肤，其大小根据指根部并连皮肤的紧张度而定，皮肤尖端角度不超过 60°，皮瓣长度为近节指骨长度的 1/2，尖端呈凸 V 形。于掌侧指蹼对应处设计锚形切口，其凹 V 形的底部与双翼皮瓣的凸 V 形尖端对合，锚形切口正中切开后形成的两个侧方小皮瓣向指侧方推进，关闭指蹼两侧靠掌侧创面；皮瓣蒂部两侧三角形皮肤关闭指蹼两侧靠指背侧创面。皮瓣掀起层面在浅筋膜下，远端带厚 0.5～1.0 mm 脂肪层，蒂部所带皮下组织逐步增厚，以保护来自指蹼动脉的细小皮穿支。若并连皮肤较宽松，则切口以两指中界为中心，使锯齿状皮瓣平均分配到两侧指，减脂后缝合关闭创面。见图 1。若为指甲相连皮肤并连紧张者（本组 11 例），切口则略偏离一侧指，使锯齿状皮瓣能互补缝合以覆盖该指创面，另一指不能通过皮瓣覆盖的中远节指侧方创面移植全厚皮片修复。伴骨性并连时，则分离形成皮瓣及皮下组织筋膜瓣，覆盖两侧骨创面，筋膜瓣上移植皮片修复。最后采用 4-0 可吸收线缝合。
图1
皮瓣设计示意图
a. 背侧双翼皮瓣及锯齿状皮瓣；b. 掌侧对应锯齿状皮瓣；c. 双翼皮瓣推进后及分指后
Figure1. Flaps designing sketcha. Two wing-shaped flap and serrated flap at the dorsum; b. Serrated flap at the palm; c. After two wing-shaped flap was advanced and the syndactyly was separated
1.3 术后处理
术后外展位敷料包扎固定 2 周，2 周后拆除敷料。术后注意保暖，给予抗生素预防感染 1 d；术后 10 d 伤口换药，14 d 拆线；拆线后开始屈伸及内收、外展功能锻炼。
2 结果
术后所有指蹼的双翼皮瓣均完全成活，无皮瓣坏死发生。远端指侧方所植皮片均成活，创面Ⅰ期愈合。30 例患儿均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 9 个月。术后手指屈伸功能良好，指蹼深度、宽度正常。末次随访时根据 Swanson 等[7]的手功能评定标准，对分指后的运动和感觉功能进行评定，本组获优 20 例、良 8 例、可 2 例，优良率达 93.3%。见图 2。
图2
患儿，女，2 岁，左手中环指并指畸形
a. 术前外观；b. 术中皮瓣设计；c. 术后即刻外观；d. 术后 2 个月外观
Figure2. A 2-year-old girl with syndactyly of middle finger and ring finger at left handa. Preoperative appearance; b. Flap designing during operation; c. Appearance immediately after operation; d. Appearance at 2 months after operation
3 讨论
3.1 分指指蹼的重建
传统的并指畸形指蹼成形方法较多，临床最常用的是矩形皮瓣法及对等三角皮瓣法等，缺点是分指后指蹼及侧方皮肤不足需行游离植皮。为了减少植皮并使重建指蹼外形更满意，多种重建指蹼的手术方式不断涌现，如三叶草皮瓣法[8]、M-W 皮瓣法[9]、M-V 皮瓣法[10]、反 M-V 皮瓣法[11]等。为了更充分利用背侧皮肤软组织，高伟阳等[12]提出采用背侧五边形皮瓣重建指蹼，刘育杰等[13]提出采用掌背侧菱形推进皮瓣重建指蹼，刘焕龙等[14]提出采用掌背穿支皮瓣滑移术重建指蹼。其共同特点都是很好地利用了掌背动脉与指蹼动脉在掌骨颈背侧吻合且有丰富穿支的特点，穿支皮下走行距离长，允许其表面皮肤向远端滑行较长距离。我们采用的双翼皮瓣重建指蹼由田晓菲等[15]首先提出，与董延召等[16]提出的双翼皮瓣不同，其特点为：① 皮瓣血运好，双翼皮瓣有指蹼动脉皮穿支支配，总体长宽比例约 2∶1，蒂部两侧增宽的三角形皮肤也能增加皮瓣血供，因此皮瓣使用更安全可靠。② 能合理利用背侧皮肤，在指蹼成形的同时，两侧的三角瓣可以关闭指蹼两侧的创面，避免了指根部植皮。③ 双翼皮瓣成形后的指蹼有利于指蹼沿掌指关节外展，加深了指蹼的宽度。
3.2 先天性并指畸形分指术注意事项
总结本组患儿的手术经验，我们认为术中应注意以下几点：① 分指时设计的对偶皮瓣，若皮瓣角度太大，切口术后容易挛缩；若皮瓣角度太小，尖端易缺血愈合不良，且容易色素沉着。建议对完全性并指设计不少于 2 个皮瓣，角度不小于 60°。② 术中分离双翼皮瓣要在腱膜或深筋膜浅层掀起，以避免皮瓣因血供不良而坏死。皮瓣推进缝合后，应使手指尽量外展，指蹼间用厚而软的敷料隔开包扎，包扎时轻轻加压，使皮瓣与基底充分贴合而不影响血运。③ 分离并指时要完全分开，直达指蹼，重建的指蹼必须有足够的深度及宽度。若两并指的固有神经分叉部位过远，可向近端纵行劈开两指固有神经；而指固有动脉分叉部过远时，可结扎一侧指动脉[17]。④ 并指畸形常有 2 个手指一侧只有 1 条血管神经束，在术中应仔细分离，将血管留给靠近桡侧功能较强的手指[18]。⑤ 制定个体化手术方式，注意并指不仅仅是分开手指，应尽可能接近天然手指的形态，把握并指畸形的治疗时机，才能获得良好的功能和外观。
3.3 手术适应证
本术式适用于单纯性并指、末节的骨性并指、短并指畸形，还可以同时分离多手指并指，对于足部的并趾畸形同样适用。
综上述，采用双翼推进皮瓣重建指蹼治疗先天性并指畸形可获得满意的临床疗效。但由于随访时间短，随着患儿的生长发育，是否需要再次矫形仍需远期随访观察。
