引用本文： 黄刚, 柳海峰, 谢卫勇, 李瑛, 陆伟, 王大平. 关节镜下改良弹性固定 Latarjet 术治疗一例慢性锁定性肩关节前脱位. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(3): 387-389. doi: 10.7507/1002-1892.201809107 复制
慢性锁定性肩关节前脱位是指肩关节前脱位 3 周后未复位或无法复位者，可能导致肩部肌肉进行性萎缩和肩部活动范围受限，以及继发严重血管和神经损伤[1]。由于锁定的脱位关节与周围组织粘连严重，复位困难，通常采用切开复位或关节置换治疗，目前未见全关节镜下治疗成功的病例报道。2016 年 7 月，我们采用关节镜下改良弹性固定 Latarjet 术治疗 1 例慢性锁定性肩关节前脱位患者，获得满意效果。报告如下。
1 病例介绍
患者 男，49 岁。因摔伤致右肩疼痛、畸形并活动受限 8 周入院。伤后曾于外院行肩关节复位 3 次，均未成功。入院检查：右肩呈方肩畸形，肩关节周围肌肉萎缩，Dugas 征（+），主、被动活动明显受限，无神经、血管损伤迹象。美国肩肘外科协会（ASES）评分、肩关节功能 Constant-Murley 评分及关节活动度见表 1。疼痛视觉模拟评分（VAS）8 分。X 线片、CT 及 MRI 检查示右肩关节锁定性前脱位、肩袖损伤、Hill-Sachs 损伤。术前诊断：右肩关节慢性锁定性前脱位伴肩袖损伤。
表1
手术前后肩关节功能比较
入院后尝试臂丛阻滞麻醉下 Kocher 法复位，仍未成功，改行关节镜手术。全麻下，患者取沙滩椅位，再次手法复位不成功。经前外侧入路及冈上肌入路进入脱位肩关节，镜下见肱骨头固定于关节盂前下方，周围组织粘连紧密，肱骨头不能活动。按照以下顺序进行肱骨头周围组织松解：二头肌腱长头切断，肩袖间隙清除，肩胛下肌腱周围松解，前方、前下方及下方关节盂与关节囊组织松解，广泛分离肱三头肌止点纤维；各方向松解以可见肌肉组织为限。松解完成后，肱骨头能回至关节盂中心，但前方软组织损伤及退变严重、Hill-Sachs 损伤，行改良双袢法弹性固定 Latarjet 术[2]及肩袖修复、Remplissage 术。术中未缝合关节囊。
术后肩关节外展 30°、外旋 0° 支具固定，开始手、腕和肘关节主动活动；2 周后开始肩关节被动钟摆锻炼；6 周后去除支具，在医师指导下进行主动康复训练；3 个月开始恢复全范围活动。术后 6 个月内避免肱二头肌主动高强度锻炼。
术后切口Ⅰ期愈合，无重要血管及神经损伤等并发症发生。患者获随访 24 个月。术后 X 线片复查示盂肱关节恢复正常对位关系，无脱位复发。右肩关节功能恢复正常，前屈、外展、体侧外旋、内旋角度以及功能评分均较术前明显改善，详见表 1 及图 1。患者恢复原工作，对疗效满意。
图1
手术前后影像学检查及功能图片
a. 术前 X 线片；b. 术前 CT；c. 术前 MRI；d. 术中关节镜下见锁定性肩关节前脱位；e. 术中从后向前劈开肩胛下肌；f. 术中喙突骨块转位固定；g. 术后 12 个月 X 线片；h. 术后 24 个月肩关节功能
2 讨论
Latarjet 术治疗肩关节脱位复发率低，但由于传统方法固定螺钉所产生的并发症，使其应用受到限制[3]。Boileau 等[4]首先报道采用双袢法于关节镜下行 Latarjet 术，疗效与传统螺钉法相同，但并发症明显减少。2014 年以来，我们对关节镜下双袢法固定 Latarjet 术进一步改良，并临床应用治疗 130 例伴肩胛盂骨缺损的复发性肩关节脱位患者，其中 3 例为急性锁定性肩关节脱位。我们体会该术式操作简便、所需手术器械简单，转位的喙突骨块定位准确、愈合率高，且将关节镜下 Latarjet 术手术入路减少至3个，明显降低了 Latarjet 术潜在的神经损伤风险[2]。为此，我们首次尝试采用该术式治疗慢性锁定性肩关节前脱位。
经本例患者治疗，我们总结了以下注意事项。① 软组织松解：关节盂周围组织广泛松解是手术成功的关键。慢性肩关节锁定脱位者关节囊和周围组织广泛挛缩，甚至无法将镜头从后方入路插入关节。我们采用陆振飞等[5]的关节镜下松解重度冻结肩方法，从前外侧入路及经冈上肌入路进入脱位肩关节，清理肩袖间隙，切断肱二头肌长头腱，再引导建立后方入路。由于肱骨头嵌插在肩胛下肌腱与关节盂之间，松解肩胛下肌腱后方的瘢痕非常重要，在松解肩胛下肌腱前方等软组织时，还需防止腋神经损伤。前方松解完成后肱骨头往往无法复位，分析与下方关节囊和肱三头肌肩胛盂止点挛缩有关，这也可能是闭合复位、甚至切开复位难以成功的主要原因之一。术中可在直视下用射频广泛松解关节囊和其下方的肱三头肌止点，直至肌肉组织显露。另外，关节盂后方关节囊也必须松解。上述松解步骤完成后，通常肱骨头能完全复位。
② 关节镜下改良双袢法固定 Latarjet 术操作要点：由于肩关节长时间处于脱位状态，肩胛下肌腱、肱骨头周围及喙突周围有大量瘢痕、肉芽增生，小切口取喙突时注意腋神经、肌皮神经等解剖位置是否变化。仔细分离联合腱的蒂部，长度必须超过 5 cm，以免因肩胛下肌水肿及周围组织增生使喙突移位时张力过大。前下方关节盂新鲜化要足够，以确保骨块有较好的愈合骨床。肩胛下肌腱劈开时，要注意腋神经的位置是否变化，防止损伤。另外，有研究表明，术中是否缝合关节囊对术后骨块愈合和临床效果无明显影响[6-7]。而且，在我们多例的二次探查中发现，关节囊全部生长良好、完整覆盖，因此我们认为只要保留部分关节囊，术后即可获得理想的爬行重建。
③ 康复要点：术后肩关节外旋 0° 固定 6 周，之后开始关节锻炼，并逐渐增加活动范围，6 个月内避免肱二头肌负重锻炼。
综上述，采用关节镜下改良弹性固定 Latarjet 术治疗慢性锁定性肩关节前脱位可行，但因仅临床应用 1 例，其有效性有待累积更多病例证实。
慢性锁定性肩关节前脱位是指肩关节前脱位 3 周后未复位或无法复位者，可能导致肩部肌肉进行性萎缩和肩部活动范围受限，以及继发严重血管和神经损伤[1]。由于锁定的脱位关节与周围组织粘连严重，复位困难，通常采用切开复位或关节置换治疗，目前未见全关节镜下治疗成功的病例报道。2016 年 7 月，我们采用关节镜下改良弹性固定 Latarjet 术治疗 1 例慢性锁定性肩关节前脱位患者，获得满意效果。报告如下。
1 病例介绍
患者 男，49 岁。因摔伤致右肩疼痛、畸形并活动受限 8 周入院。伤后曾于外院行肩关节复位 3 次，均未成功。入院检查：右肩呈方肩畸形，肩关节周围肌肉萎缩，Dugas 征（+），主、被动活动明显受限，无神经、血管损伤迹象。美国肩肘外科协会（ASES）评分、肩关节功能 Constant-Murley 评分及关节活动度见表 1。疼痛视觉模拟评分（VAS）8 分。X 线片、CT 及 MRI 检查示右肩关节锁定性前脱位、肩袖损伤、Hill-Sachs 损伤。术前诊断：右肩关节慢性锁定性前脱位伴肩袖损伤。
表1
手术前后肩关节功能比较
入院后尝试臂丛阻滞麻醉下 Kocher 法复位，仍未成功，改行关节镜手术。全麻下，患者取沙滩椅位，再次手法复位不成功。经前外侧入路及冈上肌入路进入脱位肩关节，镜下见肱骨头固定于关节盂前下方，周围组织粘连紧密，肱骨头不能活动。按照以下顺序进行肱骨头周围组织松解：二头肌腱长头切断，肩袖间隙清除，肩胛下肌腱周围松解，前方、前下方及下方关节盂与关节囊组织松解，广泛分离肱三头肌止点纤维；各方向松解以可见肌肉组织为限。松解完成后，肱骨头能回至关节盂中心，但前方软组织损伤及退变严重、Hill-Sachs 损伤，行改良双袢法弹性固定 Latarjet 术[2]及肩袖修复、Remplissage 术。术中未缝合关节囊。
术后肩关节外展 30°、外旋 0° 支具固定，开始手、腕和肘关节主动活动；2 周后开始肩关节被动钟摆锻炼；6 周后去除支具，在医师指导下进行主动康复训练；3 个月开始恢复全范围活动。术后 6 个月内避免肱二头肌主动高强度锻炼。
术后切口Ⅰ期愈合，无重要血管及神经损伤等并发症发生。患者获随访 24 个月。术后 X 线片复查示盂肱关节恢复正常对位关系，无脱位复发。右肩关节功能恢复正常，前屈、外展、体侧外旋、内旋角度以及功能评分均较术前明显改善，详见表 1 及图 1。患者恢复原工作，对疗效满意。
图1
手术前后影像学检查及功能图片
a. 术前 X 线片；b. 术前 CT；c. 术前 MRI；d. 术中关节镜下见锁定性肩关节前脱位；e. 术中从后向前劈开肩胛下肌；f. 术中喙突骨块转位固定；g. 术后 12 个月 X 线片；h. 术后 24 个月肩关节功能
2 讨论
Latarjet 术治疗肩关节脱位复发率低，但由于传统方法固定螺钉所产生的并发症，使其应用受到限制[3]。Boileau 等[4]首先报道采用双袢法于关节镜下行 Latarjet 术，疗效与传统螺钉法相同，但并发症明显减少。2014 年以来，我们对关节镜下双袢法固定 Latarjet 术进一步改良，并临床应用治疗 130 例伴肩胛盂骨缺损的复发性肩关节脱位患者，其中 3 例为急性锁定性肩关节脱位。我们体会该术式操作简便、所需手术器械简单，转位的喙突骨块定位准确、愈合率高，且将关节镜下 Latarjet 术手术入路减少至3个，明显降低了 Latarjet 术潜在的神经损伤风险[2]。为此，我们首次尝试采用该术式治疗慢性锁定性肩关节前脱位。
经本例患者治疗，我们总结了以下注意事项。① 软组织松解：关节盂周围组织广泛松解是手术成功的关键。慢性肩关节锁定脱位者关节囊和周围组织广泛挛缩，甚至无法将镜头从后方入路插入关节。我们采用陆振飞等[5]的关节镜下松解重度冻结肩方法，从前外侧入路及经冈上肌入路进入脱位肩关节，清理肩袖间隙，切断肱二头肌长头腱，再引导建立后方入路。由于肱骨头嵌插在肩胛下肌腱与关节盂之间，松解肩胛下肌腱后方的瘢痕非常重要，在松解肩胛下肌腱前方等软组织时，还需防止腋神经损伤。前方松解完成后肱骨头往往无法复位，分析与下方关节囊和肱三头肌肩胛盂止点挛缩有关，这也可能是闭合复位、甚至切开复位难以成功的主要原因之一。术中可在直视下用射频广泛松解关节囊和其下方的肱三头肌止点，直至肌肉组织显露。另外，关节盂后方关节囊也必须松解。上述松解步骤完成后，通常肱骨头能完全复位。
② 关节镜下改良双袢法固定 Latarjet 术操作要点：由于肩关节长时间处于脱位状态，肩胛下肌腱、肱骨头周围及喙突周围有大量瘢痕、肉芽增生，小切口取喙突时注意腋神经、肌皮神经等解剖位置是否变化。仔细分离联合腱的蒂部，长度必须超过 5 cm，以免因肩胛下肌水肿及周围组织增生使喙突移位时张力过大。前下方关节盂新鲜化要足够，以确保骨块有较好的愈合骨床。肩胛下肌腱劈开时，要注意腋神经的位置是否变化，防止损伤。另外，有研究表明，术中是否缝合关节囊对术后骨块愈合和临床效果无明显影响[6-7]。而且，在我们多例的二次探查中发现，关节囊全部生长良好、完整覆盖，因此我们认为只要保留部分关节囊，术后即可获得理想的爬行重建。
③ 康复要点：术后肩关节外旋 0° 固定 6 周，之后开始关节锻炼，并逐渐增加活动范围，6 个月内避免肱二头肌负重锻炼。
综上述，采用关节镜下改良弹性固定 Latarjet 术治疗慢性锁定性肩关节前脱位可行，但因仅临床应用 1 例，其有效性有待累积更多病例证实。
