引用本文： 简陈兴, 林力生, 吴黎敏, 李航, 郑子芳, 宋玉成, 刘伟. 健侧乳房对称成形术在乳腺癌术后假体重建中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(3): 337-340. doi: 10.7507/1002-1892.201810112 复制
乳腺癌术后即刻假体重建是美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌指南推荐的手术方式，目前已在临床广泛应用，但是重建术后多存在双侧乳房外形不对称的问题，无法满足患者日益提高的审美需求[1-2]。目前国内对乳房重建的对称性尚未给予高度重视，相关研究报道较少。我们通过总结东方女性乳房特点，提出了重建患侧乳房后行健侧乳房折叠上提乳头乳晕成形术，以获得双侧对称乳房外观。经莆田学院附属医院医学伦理委员会批准，于 2016 年 1 月—2018 年 6 月用于临床乳腺癌假体即刻乳房重建术中。现总结患者临床资料，探讨该方法的可行性及有效性，为下一步广泛应用奠定基础。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① T2 以内的浸润性癌或者多中心性、较广泛的导管原位癌；② 肿瘤与乳头距离超过 2 cm；③ 无皮肤受累或炎性乳腺癌；④ 临床腋窝阴性或冰冻切片前哨淋巴结阴性，术中冰冻切片显示乳头下方组织切缘阴性；⑤ 有意愿接受保留乳头乳晕复合体乳房切除术患者，并且术中即刻行假体植入重建及健侧乳房对称成形术。排除标准：乳头 Paget 病、查体或者乳腺 MRI 疑有乳头乳晕复合体受累的患者、其他诸如合并结缔组织病等不适合本手术者。患者均知情同意。
本组 11 例患者均为女性；年龄 34～64 岁，平均 49.6 岁。体质量指数 21.5～30.1 kg/m2，平均 25.75 kg/m2。左侧 5 例，右侧 6 例。病理诊断：浸润性癌 3 例，导管原位癌 8 例。肿瘤直径为 0.2～4.1 cm，平均 2.5 cm。病程 1～15 个月，平均 6 个月。乳房下垂程度根据 Regnault 分度标准：轻度 7 例，中度 4 例。
1.2 手术方法
本组患侧均行保留乳头乳晕复合体的乳房切除术+腋窝前哨淋巴结探查活检+假体植入乳房再造，健侧行乳房折叠上提乳头乳晕成形术。全麻下，患者取仰卧位，双上肢外展，常规消毒铺巾。于患侧乳房外上象限乳晕旁皮下注射亚甲兰 1 mL，加压按摩 7 min。取腋窝指向乳头方向放射状切口，长约 5 cm，依次切开皮肤、皮下组织，应用电刀剥离上、下皮瓣，寻找蓝染淋巴管；沿淋巴管于胸大肌外侧缘处脂肪组织内寻找至少 3 枚染色淋巴结，完整切除淋巴结和淋巴管，经冰冻切片检查确认为阴性。彩超辅助下，于皮下及乳腺腺体表面注射亚甲兰混合利多卡因凝胶，以标记患侧乳房边缘。延长切口至乳晕外侧 2 cm 处，依次切开皮肤、皮下组织，应用电刀沿乳腺腺体表面剥离皮瓣至标记范围，尽量保留皮下脂肪组织、胸大肌筋膜及乳头乳晕复合体，完整切除患侧乳腺组织并称重。乳头下方组织送术中冰冻切片检查，确认切缘为阴性。沿患侧胸大肌外侧缘 3 cm 处下侧的前锯肌表面切开，向内侧分离胸大、小肌间腔穴，内缘（胸骨旁）超过标记处 0.5 cm，下缘（乳房下皱襞）超过标记处 1.5 cm，生理盐水冲洗假体腔，并充分止血。本组均采用美国 MENTOR 公司假体，其中 260 g 3 例、280 g 4 例、290 g 4 例，置于含庆大霉素的生理盐水浸泡。术者更换手套，再次检查、确定假体型号后，自胸大肌外侧缘处植入假体，确保假体位置适宜后，间断缝合关闭假体腔。患侧乳房皮下、腋窝术野分别留置负压引流管，清点器械纱布无误，皮内缝合关闭切口。
再次更换手术衣、手套、器械。患者体位改为上半身 60° 斜坡卧位，以胸骨中线为基准，测量患侧重建后乳头位置，对称性确定健侧乳头目标位置。取健侧乳房乳晕双环形切口，双环间皮肤去表皮化。切开皮肤、皮下组织，应用电刀沿乳腺组织表面游离，于乳晕上方约 2 cm 处，横行斜坡式（前上向后下，与身体纵轴线成大约 45° 角）全层切开、横断乳腺组织，并游离下部乳腺组织后间隙。上提（或斜行上提）健侧乳头至目标位置，将下部乳腺组织置于上部乳腺组织表面，乳房后间隙内留置负压引流管 1 条，端侧（下、上）缝合两侧乳腺组织，彻底止血，关闭切口。见图 1。
图1
健侧乳房折叠上提乳头乳晕成形术示意图
a. 作双环形切口，游离皮瓣后斜坡式横断乳腺组织 红色虚线为乳腺横断处、蓝色区域为去表皮化区域；b. 下半部乳腺上提、折叠红色区域示折叠区域、蓝色箭头示弹性上提
Figure1. Diagram of nipple and areola plasty by folding and lifting the breast on the healthy sidea. Making the double annular incisions and cutting the mammary gland The dotted red line for the transverse part of the breast, the blue area for de-epithel areas; b. Folding and lifting the lower half of the mammary gland The red area for the folded area, the blue arrow for the elastic lifting
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后定期换药，待引流量小于 10 mL 后拔除引流管；拔除引流管后穿着运动内衣 3 个月，期间避免剧烈运动。术后定期随访，行双侧乳房超声检查。术后 3 个月摄患者双侧乳房正位片，由专家组（包含 1 名整形外科医生、2 名乳腺科医生、1 名肿瘤外科医生、1 名乳腺科护士）对乳房美学对称性进行评分，总分为 10 分。患者对重建后双侧乳房对称性进行评分，总分为 10 分。
2 结果
本组手术时间 144～188 min，平均 158 min；住院时间 6～9 d，平均 7.5 d。术后 1 例患侧切口愈合不良，增加换药次数后愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间 6～30 个月，平均 16 个月。术后健侧乳房下垂均有不同程度纠正。按照 Regnault 分度标准：术前 7 例轻度下垂者均无明显下垂；4 例中度下垂者中，3 例无明显下垂、1 例处于无明显下垂与轻度下垂临界。术后 3 个月专家组对乳房美学对称性评分为 8～10 分，平均 8.9 分。患者对重建后双侧乳房外形及对称性满意，对双侧乳房对称性评分为 8～10 分，平均 9.1 分。见图 2。
图2
患者，女，44 岁，左侧浸润性乳腺癌
a. 术前；b. 术后第 1 天；c. 术后 3 个月
Figure2. A 44-year-old female patient with left breast invasive cancera. Before operation; b. At 1 day after operation; c. At 3 months after operation
3 讨论
关于乳腺癌重建后健侧乳房对称成形术，学者们进行了大量研究。国外有学者进行了缩小对称成形术研究[3-4]。Huang 等[5]对乳腺癌患者行腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造同时，对对侧乳房行缩小术及下垂矫正术。Laporta 等[6]对乳腺癌患者在乳腺癌切除术后即刻行腹壁下动脉穿支皮瓣重建乳房，同期行对侧乳房缩小手术，术后随访效果满意。Stevenson 等[7]应用横行腹直肌肌皮瓣进行乳房再造手术取得了相同效果。但是，欧美患者乳房较大，通常需要在健侧乳房施行腺体移除性的缩小对称成形术，而切除部分皮肤和腺体后会遗留明显瘢痕。目前国内对于乳腺癌术后即刻假体重建的乳房对称性问题未给予足够重视[8-17]。虽然刘岩等[18]初步尝试移除腺体性的健侧乳房对称成形术，但仍是以腺体切除或皮瓣移植为代价。东方女性乳房体积相对较小，且瘢痕体质比例较欧美女性高，因此缩小对称成形术不适合中国女性。我们在总结东方女性乳房特点基础上，提出应用非移除性的上提折叠悬吊术来纠正因患侧假体植入带来的双侧乳房不对称。
我们认为该术式具有以下优点：① 无需缩小健侧乳房体积，符合东方女性乳房体积较小的特点。② 避免了传统缩小成形术无法填充乳腺上半部分凹陷的问题。③ 避免了传统缩小成形术的乳晕与下皱襞间纵形瘢痕，将瘢痕隐藏在乳晕外沿。但是该技术仅适用乳房轻中度下垂者，重度下垂患者没有足够空间完成上提悬吊。另外，根据目前肿瘤治疗原则，该术式仅适用于 T2 以内的浸润性癌或者多中心性、较广泛的导管原位癌患者，其肿瘤距离乳头超过 2 cm、无皮肤受累或炎性乳腺癌、临床腋窝阴性或冰冻切片前哨淋巴结阴性且术中冰冻切片显示乳头下方组织切缘阴性。
健侧乳房折叠上提乳头乳晕成形术注意事项：① 双环状切口，内环为乳晕外沿，外环为椭圆形，其长轴为乳头原位置与目标位置的连线。② 分离乳房前间隙时，注意尽量保留乳房悬韧带，以利于牢固悬吊。③ 斜坡式离断腺体起点高于乳头 2 cm，以免影响乳头血运。另外，斜坡式离断不必过度追求角度，主要依靠乳腺弹性进行上提折叠。④ 利用乳房自身弹性，将离断后的下半部分腺体上提 3～5 cm，与上半部分腺体折叠缝合；上提距离取决于患者健侧乳房下垂程度，轻度下垂上提距离约 3 cm，中度下垂约 5 cm。⑤ 折叠后行前、后两层缝合，注意缝针间距应较密，边距大于 0.5 cm 为宜，以免术后因缝合不牢再次出现腺体下垂。⑥ 考虑到多数患者术后需要接受内分泌治疗，而内分泌治疗后健侧乳腺会轻微缩小，因此在施行假体重建和对称成形术时，考虑使健侧乳房略大于患侧。⑦ 腺体两侧边缘较薄，如果斜坡式离断后腺体两侧限制下半部分腺体上提，可以在两侧边缘直接纵行离断腺体，对术后乳房外观无明显影响。⑧ 考虑到斜坡式离断腺体再重叠缝合后，可能影响患者自行检查发现下层腺体肿瘤，因此术后随访时应注意对健侧乳房行超声检查。
综上述，乳腺癌术后重建患侧乳房后，行健侧乳房折叠上提乳头乳晕成形术，可以获得满意的双侧对称乳房外观，无严重并发症发生，手术操作较简便。本组患者随访时间有限，该术式远期效果有待更长时间的随访评估。此外，我们将继续探讨乳腺癌术后即刻假体重建及对称成形术对患者长期社会心理、生活质量及肿瘤学治疗效果的影响。
乳腺癌术后即刻假体重建是美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌指南推荐的手术方式，目前已在临床广泛应用，但是重建术后多存在双侧乳房外形不对称的问题，无法满足患者日益提高的审美需求[1-2]。目前国内对乳房重建的对称性尚未给予高度重视，相关研究报道较少。我们通过总结东方女性乳房特点，提出了重建患侧乳房后行健侧乳房折叠上提乳头乳晕成形术，以获得双侧对称乳房外观。经莆田学院附属医院医学伦理委员会批准，于 2016 年 1 月—2018 年 6 月用于临床乳腺癌假体即刻乳房重建术中。现总结患者临床资料，探讨该方法的可行性及有效性，为下一步广泛应用奠定基础。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① T2 以内的浸润性癌或者多中心性、较广泛的导管原位癌；② 肿瘤与乳头距离超过 2 cm；③ 无皮肤受累或炎性乳腺癌；④ 临床腋窝阴性或冰冻切片前哨淋巴结阴性，术中冰冻切片显示乳头下方组织切缘阴性；⑤ 有意愿接受保留乳头乳晕复合体乳房切除术患者，并且术中即刻行假体植入重建及健侧乳房对称成形术。排除标准：乳头 Paget 病、查体或者乳腺 MRI 疑有乳头乳晕复合体受累的患者、其他诸如合并结缔组织病等不适合本手术者。患者均知情同意。
本组 11 例患者均为女性；年龄 34～64 岁，平均 49.6 岁。体质量指数 21.5～30.1 kg/m2，平均 25.75 kg/m2。左侧 5 例，右侧 6 例。病理诊断：浸润性癌 3 例，导管原位癌 8 例。肿瘤直径为 0.2～4.1 cm，平均 2.5 cm。病程 1～15 个月，平均 6 个月。乳房下垂程度根据 Regnault 分度标准：轻度 7 例，中度 4 例。
1.2 手术方法
本组患侧均行保留乳头乳晕复合体的乳房切除术+腋窝前哨淋巴结探查活检+假体植入乳房再造，健侧行乳房折叠上提乳头乳晕成形术。全麻下，患者取仰卧位，双上肢外展，常规消毒铺巾。于患侧乳房外上象限乳晕旁皮下注射亚甲兰 1 mL，加压按摩 7 min。取腋窝指向乳头方向放射状切口，长约 5 cm，依次切开皮肤、皮下组织，应用电刀剥离上、下皮瓣，寻找蓝染淋巴管；沿淋巴管于胸大肌外侧缘处脂肪组织内寻找至少 3 枚染色淋巴结，完整切除淋巴结和淋巴管，经冰冻切片检查确认为阴性。彩超辅助下，于皮下及乳腺腺体表面注射亚甲兰混合利多卡因凝胶，以标记患侧乳房边缘。延长切口至乳晕外侧 2 cm 处，依次切开皮肤、皮下组织，应用电刀沿乳腺腺体表面剥离皮瓣至标记范围，尽量保留皮下脂肪组织、胸大肌筋膜及乳头乳晕复合体，完整切除患侧乳腺组织并称重。乳头下方组织送术中冰冻切片检查，确认切缘为阴性。沿患侧胸大肌外侧缘 3 cm 处下侧的前锯肌表面切开，向内侧分离胸大、小肌间腔穴，内缘（胸骨旁）超过标记处 0.5 cm，下缘（乳房下皱襞）超过标记处 1.5 cm，生理盐水冲洗假体腔，并充分止血。本组均采用美国 MENTOR 公司假体，其中 260 g 3 例、280 g 4 例、290 g 4 例，置于含庆大霉素的生理盐水浸泡。术者更换手套，再次检查、确定假体型号后，自胸大肌外侧缘处植入假体，确保假体位置适宜后，间断缝合关闭假体腔。患侧乳房皮下、腋窝术野分别留置负压引流管，清点器械纱布无误，皮内缝合关闭切口。
再次更换手术衣、手套、器械。患者体位改为上半身 60° 斜坡卧位，以胸骨中线为基准，测量患侧重建后乳头位置，对称性确定健侧乳头目标位置。取健侧乳房乳晕双环形切口，双环间皮肤去表皮化。切开皮肤、皮下组织，应用电刀沿乳腺组织表面游离，于乳晕上方约 2 cm 处，横行斜坡式（前上向后下，与身体纵轴线成大约 45° 角）全层切开、横断乳腺组织，并游离下部乳腺组织后间隙。上提（或斜行上提）健侧乳头至目标位置，将下部乳腺组织置于上部乳腺组织表面，乳房后间隙内留置负压引流管 1 条，端侧（下、上）缝合两侧乳腺组织，彻底止血，关闭切口。见图 1。
图1
健侧乳房折叠上提乳头乳晕成形术示意图
a. 作双环形切口，游离皮瓣后斜坡式横断乳腺组织 红色虚线为乳腺横断处、蓝色区域为去表皮化区域；b. 下半部乳腺上提、折叠红色区域示折叠区域、蓝色箭头示弹性上提
Figure1. Diagram of nipple and areola plasty by folding and lifting the breast on the healthy sidea. Making the double annular incisions and cutting the mammary gland The dotted red line for the transverse part of the breast, the blue area for de-epithel areas; b. Folding and lifting the lower half of the mammary gland The red area for the folded area, the blue arrow for the elastic lifting
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后定期换药，待引流量小于 10 mL 后拔除引流管；拔除引流管后穿着运动内衣 3 个月，期间避免剧烈运动。术后定期随访，行双侧乳房超声检查。术后 3 个月摄患者双侧乳房正位片，由专家组（包含 1 名整形外科医生、2 名乳腺科医生、1 名肿瘤外科医生、1 名乳腺科护士）对乳房美学对称性进行评分，总分为 10 分。患者对重建后双侧乳房对称性进行评分，总分为 10 分。
2 结果
本组手术时间 144～188 min，平均 158 min；住院时间 6～9 d，平均 7.5 d。术后 1 例患侧切口愈合不良，增加换药次数后愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。患者均获随访，随访时间 6～30 个月，平均 16 个月。术后健侧乳房下垂均有不同程度纠正。按照 Regnault 分度标准：术前 7 例轻度下垂者均无明显下垂；4 例中度下垂者中，3 例无明显下垂、1 例处于无明显下垂与轻度下垂临界。术后 3 个月专家组对乳房美学对称性评分为 8～10 分，平均 8.9 分。患者对重建后双侧乳房外形及对称性满意，对双侧乳房对称性评分为 8～10 分，平均 9.1 分。见图 2。
图2
患者，女，44 岁，左侧浸润性乳腺癌
a. 术前；b. 术后第 1 天；c. 术后 3 个月
Figure2. A 44-year-old female patient with left breast invasive cancera. Before operation; b. At 1 day after operation; c. At 3 months after operation
3 讨论
关于乳腺癌重建后健侧乳房对称成形术，学者们进行了大量研究。国外有学者进行了缩小对称成形术研究[3-4]。Huang 等[5]对乳腺癌患者行腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造同时，对对侧乳房行缩小术及下垂矫正术。Laporta 等[6]对乳腺癌患者在乳腺癌切除术后即刻行腹壁下动脉穿支皮瓣重建乳房，同期行对侧乳房缩小手术，术后随访效果满意。Stevenson 等[7]应用横行腹直肌肌皮瓣进行乳房再造手术取得了相同效果。但是，欧美患者乳房较大，通常需要在健侧乳房施行腺体移除性的缩小对称成形术，而切除部分皮肤和腺体后会遗留明显瘢痕。目前国内对于乳腺癌术后即刻假体重建的乳房对称性问题未给予足够重视[8-17]。虽然刘岩等[18]初步尝试移除腺体性的健侧乳房对称成形术，但仍是以腺体切除或皮瓣移植为代价。东方女性乳房体积相对较小，且瘢痕体质比例较欧美女性高，因此缩小对称成形术不适合中国女性。我们在总结东方女性乳房特点基础上，提出应用非移除性的上提折叠悬吊术来纠正因患侧假体植入带来的双侧乳房不对称。
我们认为该术式具有以下优点：① 无需缩小健侧乳房体积，符合东方女性乳房体积较小的特点。② 避免了传统缩小成形术无法填充乳腺上半部分凹陷的问题。③ 避免了传统缩小成形术的乳晕与下皱襞间纵形瘢痕，将瘢痕隐藏在乳晕外沿。但是该技术仅适用乳房轻中度下垂者，重度下垂患者没有足够空间完成上提悬吊。另外，根据目前肿瘤治疗原则，该术式仅适用于 T2 以内的浸润性癌或者多中心性、较广泛的导管原位癌患者，其肿瘤距离乳头超过 2 cm、无皮肤受累或炎性乳腺癌、临床腋窝阴性或冰冻切片前哨淋巴结阴性且术中冰冻切片显示乳头下方组织切缘阴性。
健侧乳房折叠上提乳头乳晕成形术注意事项：① 双环状切口，内环为乳晕外沿，外环为椭圆形，其长轴为乳头原位置与目标位置的连线。② 分离乳房前间隙时，注意尽量保留乳房悬韧带，以利于牢固悬吊。③ 斜坡式离断腺体起点高于乳头 2 cm，以免影响乳头血运。另外，斜坡式离断不必过度追求角度，主要依靠乳腺弹性进行上提折叠。④ 利用乳房自身弹性，将离断后的下半部分腺体上提 3～5 cm，与上半部分腺体折叠缝合；上提距离取决于患者健侧乳房下垂程度，轻度下垂上提距离约 3 cm，中度下垂约 5 cm。⑤ 折叠后行前、后两层缝合，注意缝针间距应较密，边距大于 0.5 cm 为宜，以免术后因缝合不牢再次出现腺体下垂。⑥ 考虑到多数患者术后需要接受内分泌治疗，而内分泌治疗后健侧乳腺会轻微缩小，因此在施行假体重建和对称成形术时，考虑使健侧乳房略大于患侧。⑦ 腺体两侧边缘较薄，如果斜坡式离断后腺体两侧限制下半部分腺体上提，可以在两侧边缘直接纵行离断腺体，对术后乳房外观无明显影响。⑧ 考虑到斜坡式离断腺体再重叠缝合后，可能影响患者自行检查发现下层腺体肿瘤，因此术后随访时应注意对健侧乳房行超声检查。
综上述，乳腺癌术后重建患侧乳房后，行健侧乳房折叠上提乳头乳晕成形术，可以获得满意的双侧对称乳房外观，无严重并发症发生，手术操作较简便。本组患者随访时间有限，该术式远期效果有待更长时间的随访评估。此外，我们将继续探讨乳腺癌术后即刻假体重建及对称成形术对患者长期社会心理、生活质量及肿瘤学治疗效果的影响。
