引用本文： 杨虎, 李鹏飞, 贾楠, 王金星, 靳宪辉. 四种手术入路行椎间孔镜髓核摘除术治疗巨大型腰椎间盘突出的比较研究. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(3): 300-307. doi: 10.7507/1002-1892.201811005 复制
巨大型腰椎间盘突出是较严重的腰椎间盘突出症类型，其髓核脱出超过椎管 50%，临床较常见[1]。患者就医时往往临床症状极重、体征典型，部分患者存在下肢肌力减弱、鞍区麻木、小便困难等症状，若不及时手术治疗，神经压迫受损病理过程将不可逆。对于巨大型腰椎间盘突出，传统手术方法为后路全椎板减压椎间植骨融合内固定术，但随着微创理念的引入及椎间孔镜技术的开展，脊柱外科实现了革命性突破，有研究认为椎间孔镜下髓核摘除术更具优势[2]。微创椎间孔镜手术主要采用 4 种入路，分别为经典椎间孔入路（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）、后外侧入路（Yeung endoscopic spine system，YESS）、改良椎间孔入路（improved transforaminal endoscopic access，ITEA）、椎板间入路（interlaminar dorsal access，IDA）[3]。目前对于椎间孔镜入路选择及其对术后疗效的影响仍存在争议[4]。本研究回顾分析 2010 年 10 月—2015 年 2 月因巨大型腰椎间盘突出行椎间孔镜髓核摘除术治疗且获完整随访的患者临床资料，进一步探讨不同入路方式对术中椎间盘探查及髓核摘除的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 患者具有腰椎间盘突出症临床症状及体征；② MRI 检查示腰椎间盘明显退变、突出超过椎管 50%。排除标准：① 合并内分泌疾病、免疫疾病、肾脏疾病、糖尿病、血液疾病、肝硬化、腹水及严重心、肺疾病；② 术前体温及血常规检查异常、接受激素及免疫抑制剂治疗、重症感染等；③ 有脊柱内窥镜手术史；④ 脊柱不稳及腰椎滑脱患者。
2010 年 10 月—2015 年 2 月共 122 例患者符合选择标准纳入研究，根据术中椎间孔镜入路方式分为 4 组：A 组 31 例，采用 TESSYS 技术；B 组 30 例，采用 YESS 技术；C 组 31 例，采用 ITEA 技术；D 组 30 例，采用 IDA 技术。
1.2 一般资料
A 组：男 19 例，女 12 例；年龄 20～55 岁，平均 32.9 岁。病程 1 个月～3 年，平均 1 年。病变节段：1 个椎间盘突出 30 例，其中 L3、4 2例，L4、5 18例，L5、S1 10例；2 个椎间盘突出 1 例，为 L3、4及L4、5。下肢神经症状：左侧 15 例，右侧 16 例。B 组：男 17 例，女 13 例；年龄 17～50 岁，平均 30.6 岁。病程 1 个月～4 年，平均 1 年。病变节段：1 个椎间盘突出 28 例，其中 L3、4 2例，L4、5 16例，L5、S1 10例；2 个椎间盘突出 2 例，其中L3、4及 L4、5 1例，L4、5 及 L5、S1 1例。下肢神经症状：左侧 16 例，右侧 14 例。C 组：男 18 例，女 13 例；年龄 20～51 岁，平均 33.5 岁。病程 1 个月～2 年，平均 1 年。病变节段：1 个椎间盘突出 30 例，其中 L3、4 2例，L4、5 16例，L5、S1 12例；2 个椎间盘突出 1 例，为 L4、5及 L5、S1。下肢神经症状：左侧 15 例，右侧 16 例。D 组：男 16 例，女 14 例；年龄 23～49 岁，平均 32.2 岁。病程 1 个月～4 年，平均 1 年。病变节段：1 个椎间盘突出 29 例，其中 L3、4 3例，L4、5 16例，L5、S1 10例；2 个椎间盘突出 1 例，为 L3、4及 L4、5。下肢神经症状：左侧 15 例，右侧 15 例。
4 组患者性别、年龄、病程、病变节段及术前下腰痛疼痛视觉模拟评分（VAS）、双下肢 VAS 评分、Oswestry 功能障碍指数（ODI）、椎间隙高度、腰椎曲度指数（lumbar curvature index，LCI）及椎间盘退变程度分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1～3。
表1
各组患者手术前后临床评分比较（
）
Table1.
Comparison of the clinical scores between pre- and post-operation in 4 groups (
)
表2
各组患者手术前后椎间盘退变程度分级比较
Table2.
Comparison of the discs degeneration grading between pre- and post-operation in 4 groups
表3
各组患者手术前后 LCI 及椎间隙高度比较（
）
Table3.
Comparison of the LCI and intervertebral height between pre- and post-operation in 4 groups (
)
患者主要症状为明显腰痛、下肢剧烈放射痛、麻木，不能下地行走，大小便困难。主要体征为腰部明显压痛、叩击痛，下肢放射痛；下肢相应神经支配区域肌力明显减弱、皮肤感觉减退，鞍区麻木，跟腱反射减弱，直腿抬高试验均为阳性。X 线片、CT、MRI 检查示腰椎间盘明显退变、突出超过椎管 50%、严重压迫硬膜囊及神经根。患者出现严重下肢感觉、运动功能障碍、鞍区麻木、排尿困难、大小便无力等症状加剧表现至入院时间为 2.5 h～6.5 个月，平均 19 d；入院至手术时间 3～22 h，平均 12.5 h。
合并马尾神经损伤出现马尾神经症状者 21 例。根据患者马尾神经损伤发病急缓进行分级：Ⅰ 级，急性发病；Ⅱ 级，亚急性发病，在腰腿痛基础上数天至数周内发生马尾神经损伤；Ⅲ 级，慢性发病，多伴有腰椎管及神经根管狭窄症状。按马尾神经损伤程度分级：A 级，完全性损伤，括约肌功能完全丧失，鞍区麻木，小腿肌肉瘫痪；B 级，不完全性损伤，上述感觉、运动功能仅部分丧失。将上述两种分级方式结合，本研究患者马尾神经症状分级：ⅠA 级 3 例、ⅠB 级 12 例、ⅡA 级 2 例、ⅡB 级 2 例、ⅢB 级 2 例。
1.3 手术方法
所有患者均行腰椎侧后路椎间孔镜髓核摘除术，局麻下取俯卧位。手术设备为德国 joimax GmbH 公司的椎间孔镜系统。
A 组：首先使用定位针插入小关节突外沿；然后应用弧形导杆插入神经弓上方保护下行神经，并避免扩孔时损伤硬膜；逐级使用扩孔钻，磨削小关节突，扩大神经孔。工作套管沿纤维环表面进入椎管前方，在内窥镜直视下摘除突出髓核组织；使用镜下骨凿和扩孔钻处理椎管狭窄、增生骨刺及钙化组织。根据病情调整套管位置进入椎间盘内，处理变性髓核或清理椎间盘。
B 组：术前常规椎间盘造影并注射亚甲蓝对退变髓核染色。中线旁开 8～12 cm 入路，突破纤维环；通过安全三角进入椎间盘；镜下摘除被染色的髓核，椎间盘内观察纤维环破裂情况，射频电极进行纤维环成形和环状神经分支阻断。移动套管和内窥镜至椎间盘外，在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊，清理游离髓核组织。
C 组：与 TESSYS 技术比较，首先 ITEA 技术术中侧方开口与中线距离缩短，即 L3、4 旁开 8～10 cm，L4、5旁开 10～12 cm，L5、S1 旁开 12～14 cm；其次，术前穿刺定位的头倾角和外展角更大，L3、4 头倾角和外展角均为 20～40°，L4、5 头倾角 30～50°、外展角 30～45°，L5、S1 头倾角 40～60°、外展角 30～50°；穿刺过程中要求 X 线透视下正位穿刺针顶点位于棘突连线时，侧位穿刺针顶点位于下方椎体后上缘。
D 组：X 线透视下行棘突旁患侧开口，穿刺成功后置入工作通道，连接内镜，探查椎间盘及神经根管，摘除游离及退变髓核组织。手术结束前明确患者患肢症状较术前减轻程度，仔细检查患肢运动、感觉情况，行直腿抬高试验。确认手术效果满意后，撤出椎间孔镜系统，缝合切口。
1.4 术后处理
术后切口常规隔日换药，第 2 天在康复医师指导下下地活动锻炼。术后 3～5 d 出院，10 d 门诊拆线。术后每 3 个月定期随访并摄腰椎正侧位 X 线片，每 12 个月摄腰椎 MRI 复查。
1.5 观测指标
术中髓核摘除体积：于 20℃、湿度 40%～50% 条件下，吸取林格液滴入量筒（精确度 0.1 mL）中，此时读数为 Va；收集术中摘除的髓核组织，置入量筒中，读数为 Vb；髓核摘除体积为 Vb−Va。
手术前后采用 VAS 和 ODI 评分评估下腰痛情况，采用 VAS 评分评估双下肢疼痛情况，并计算末次随访与术前差值（改善值）。
应用 Photoshop CS5 软件测量椎间隙高度（椎体间距离均值）及 LCI。LCI=100×（d1+d2+d3+d4）/D，其中 D 为 L1 椎体后上角至 L5 椎体后下角连线距离，d1～d4 分别为 L1～4 椎体后下角至连线 D 的垂直距离。见图 1。分别计算末次随访较术前的椎间隙高度变化以及 LCI 丢失值。
图1
LCI 测量示意图
Figure1.
Measurement diagram of LCI
手术前后根据腰椎 MRI，记录各组矢状位椎间盘 T2 加权像信号强度，采用改良 Thompson 分级法[5]对椎间盘退变程度进行分级。Ⅰ 级，正常；Ⅱ 级，椎间隙信号强度轻度减弱，并且高信号区域缩小；Ⅲ 级，椎间隙信号强度中度减弱；Ⅳ 级，椎间隙信号强度重度减弱。
1.6 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 SNK 检验；组内手术前后比较采用配对 t 检验。计数资料组间比较采用秩和检验或 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
A、B、C、D 组术中髓核摘除体积分别为（3.6±0.9）、（3.5±0.7）、（4.6±1.0）、（3.1±1.1）cm3，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无术后早期并发症发生。所有患者均获随访，随访时间 12～35 个月，平均 24 个月。随访期间无典型术后髓核突出复发症状，无椎间隙感染、脑脊液漏、硬膜外血肿等并发症发生。16 例术前 B 级马尾神经损伤患者术后马尾神经功能恢复良好，3 例小腿及足部轻微麻木。5 例术前 A 级患者中，2 例长期残存鞍区麻木症状，经针灸等治疗后稍缓解；1 例男性患者出现阴茎勃起功能障碍；1 例小腿麻木、无力，末次随访时诉症状稍好转；1 例括约肌功能障碍，大小便无力、不能憋尿，于康复科治疗。见图 2~5。
图2
A 组患者，男，39 岁，L5、S1 巨大型腰椎间盘突出
a. 术前矢状面 MRI；b. 术后即刻侧位 X 线片；c. 术后 2 年矢状面 MRI；d. 术后 2 年侧位 X 线片
Figure2. A 39-year-old male patient with serious lumbar disc herniation at L5, S1 in group Aa. Sagittal MRI before operation; b. Lateral X-ray film at immediate after operation; c. Sagittal MRI at 2 years after operation; d. Lateral X-ray film at 2 years after operation
图3
B 组患者，男，40 岁，L4、5 巨大型腰椎间盘突出
a. 术前矢状面 MRI；b. 术后即刻侧位 X 线片；c. 术后 2 年矢状面 MRI；d. 术后 2 年侧位 X 线片
Figure3. A 40-year-old male patient with serious lumbar disc herniation at L4, 5 in group Ba. Sagittal MRI before operation; b. Lateral X-ray film at immediate after operation; c. Sagittal MRI at 2 years after operation; d. Lateral X-ray film at 2 years after operation
图4
C 组患者，女，36 岁，L5、S1 巨大型腰椎间盘突出
a. 术前矢状面 MRI；b. 术后即刻侧位 X 线片；c. 术后 2 年矢状面 MRI；d. 术后 2 年侧位 X 线片
Figure4. A 36-year-old female patient with serious lumbar disc herniation at L5, S1 in group Ca. Sagittal MRI before operation; b. Lateral X-ray film at immediate after operation; c. Sagittal MRI at 2 years after operation; d. Lateral X-ray film at 2 years after operation
图5
D 组患者，男，49 岁，L3、4、L4、5 巨大型腰椎间盘突出
a. 术前矢状面 MRI；b. 术后即刻侧位 X 线片；c. 术后 2 年矢状面 MRI；d. 术后 2 年侧位 X 线片
Figure5. A 49-year-old male patient with serious lumbar disc herniation at L3, 4 and L4, 5 in group Da. Sagittal MRI before operation; b. Lateral X-ray film at immediate after operation; c. Sagittal MRI at 2 years after operation; d. Lateral X-ray film at 2 years after operation
末次随访时，各组患者下腰痛 VAS 评分、双下肢 VAS 评分、ODI 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后各组各评分以及改善值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。末次随访时，仅 B 组椎间盘退变程度分级较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；4 组椎间盘退变程度分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。末次随访时，各组 LCI 与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；4 组 LCI 以及丢失值比较，差异亦无统计学意义（P>0.05）。各组术后即刻及末次随访时椎间隙高度与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；4 组术后即刻及末次随访时椎间隙高度比较、末次随访时椎间隙高度变化比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
3 讨论
椎间孔镜下髓核摘除术具有术前准备时间短、局麻、微创、神经损伤和血栓形成风险低、术中出血少、感染率低等优点[6]。同时，术中直接摘除病变髓核组织，不剥离肌肉组织，副损伤小，具有疼痛轻微、住院时间短、术后症状缓解迅速、恢复时间短、患者舒适度高等特点[7]。因此该术式在我国得到广泛开展。目前临床应用的椎间孔镜手术入路主要包括 TESSYS 技术、ITEA 技术、YESS 技术和 IDA 技术。同时，随着椎间孔镜技术的成熟，应用椎间孔镜系统治疗巨大型椎间盘突出已无明显技术障碍[8]。
2002 年，TESSYS 技术首先被报道并用于临床[9]。该入路便于摘除脱出和游离的髓核以及处理椎间孔狭窄[10]，治疗巨大型椎间盘突出效果良好[11]，目前在我国开展较为广泛。但该入路是针对欧洲人种腰椎间盘突出症设计[12]，对于体型相对较小的亚洲人种，其各项技术参数值较大[13]。所以，对于穿刺旁开距离、进针角度及工作通道靶点等立体参数，需要进一步研究改进。我们临床实践发现该技术学习曲线较长，在遇到关节突明显增生、骨赘形成、神经根管骨性狭窄等情况时，手术操作较困难。
YESS 技术具有术中 X 线透视频率较低的优点，对椎管内结构骚扰小，以及损伤神经根、硬膜囊、椎间静脉丛风险小等优势[14]，并且通过该入路操作不易损伤髂骨[5]。但该技术也有局限性[15]，通过后外侧入路进入椎管内操作相对困难，对于髂嵴位置较高的 L5、S1 患者尤甚；同时，存在横突较宽、骨赘压迫神经根、椎管狭窄、椎间孔小、椎间盘游离、巨大型椎间盘突出、中央型椎间盘突出、钙化椎间盘等情况时，采用该入路手术难度相对较大[16]。因此，应根据患者椎间盘突出类型及解剖结构特点合理选择 YESS 技术，才能有效摘除髓核，达到缓解临床症状的目的。
与以上两种入路比较，IDA 技术操作相对简便。该入路为垂直于患者腰背部建立椎间孔镜通道[17]，其定位及建立工作通道过程中不必考虑髂嵴的影响[18]；同时，术中透视次数较少，缩短了建立工作通道的时间[19]。但是，该入路置镜后可操作范围小，主要适用于中央型椎间盘突出患者，存在椎管内游离髓核、神经根管压迫及狭窄等情况时操作较困难[20]。我们认为该入路工作通道活动范围较小，摘除对侧退变髓核较困难，对神经根管狭窄减压效果稍差。操作空间对于退变、脱出、钙化髓核的完全摘除及椎管、神经根管的彻底减压有重要意义，在操作过程中，必须反复检查椎管及神经根管内是否已完全摘除退变、脱出、钙化的髓核组织[21]。术中应反复探查椎间孔镜的边缘视野，及时发现遗漏髓核；但是严禁反复牵拉神经根进行探查及操作[22]，防止刺激神经根，影响手术效果。
IDA 技术是椎间孔镜入路很好的补充技术，尤其适用于 L5、S1 椎间盘突出伴高髂棘及 L5 横突肥大患者[23]。常规 TESSYS 技术入路困难时，选择 IDA 技术相对简单。另外，对于部分中央型及旁中央型巨大椎间盘突出、脱出游离的髓核，常规 TESSYS 技术操作有难度时，可以根据患者椎间盘突出特点、腰骶部解剖特点及病情选择 IDA 技术。同时，考虑到椎板宽度、椎管容积方面的限制，术前需要研究患者解剖特点、明确适应证、考虑手术细节。因此，科学选择手术病例更加重要， IDA 术中往往定位穿刺快、入路明确熟悉、神经根及硬膜囊显示清晰、直达责任髓核、手术时间短。所以虽然经 IDA 技术处理巨大椎间盘突出存在一定限制和困难（如椎板宽度、椎管容积），但是经过完善的术前准备，明确适应证、取出责任髓核、松解神经根、解除硬膜囊压迫后，可以达到满意疗效。
ITEA 技术是我国在引入 TESSYS 技术的同时，根据手术器械原理及亚洲人种的体型和解剖学特点进行的技术改良。经过我国脊柱外科医师反复实践摸索，该技术逐渐成型，更符合我国脊柱外科医师的操作特点。TESSYS 技术要求侧方开口距离中线长度为：L3、4 旁开 8～10 cm，L4、5 旁开 11～14 cm，L5、S1 旁开 12～16 cm[8]。ITEA 与 TESSYS 技术入路不同，首先，其侧方开口距离中线长度缩短；其次，ITEA 技术术前穿刺定位的头倾角和外展角更大；并且，在穿刺过程中要求 X 线透视下正位穿刺针顶点位于棘突连线时，侧位位于下方椎体后上缘。ITEA 技术除具有 TESSYS 技术的优点外，术中操作空间更大，对于巨大型腰椎间盘突出治疗效果良好，对神经根管处的减压操作更为方便，对于神经根腹侧及背侧的游离髓核摘除更彻底。并且，此入路的操作可以探查至椎管内病变结构，在处理游离钙化的髓核以及骨赘时视野更好。ITEA 技术手术理念与 TESSYS 技术、YESS 技术相同，但是 ITEA 技术更侧重于全面减压，尤其是解决椎管内游离髓核及神经根管处的压迫。正是由于此理念的支持，使 ITEA 技术在手术操作中具有更深和更宽的通道活动范围，去除突出、游离、钙化髓核更彻底。
综上述，腰椎侧后路微创椎间孔镜技术在治疗巨大型腰椎间盘突出的临床效果良好，其中 ITEA 技术的手术操作范围更大，术中探查及摘除责任髓核更彻底。但医师在手术前必须依据患者症状、体征、影像学特点等进行综合考虑，制定合理的手术方案，科学选择手术入路。术中必须完整摘除退变、脱出、游离、钙化的髓核组织，并且充分减压椎管及神经根管，松解神经根。但严禁反复牵拉神经根进行探查，满意减压才是手术的标准；同时亦需要不断更新手术理念、改进手术技巧、提高手术安全性，加强术后随访，总结分析手术疗效。
作者贡献：杨虎负责文章撰写；李鹏飞负责实验设计及实施；贾楠负责数据收集整理；王金星负责统计分析；靳宪辉负责临床应用及患者随访以及对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经河北医科大学附属哈励逊国际和平医院医学伦理委员会批准（2013-2-011）。
巨大型腰椎间盘突出是较严重的腰椎间盘突出症类型，其髓核脱出超过椎管 50%，临床较常见[1]。患者就医时往往临床症状极重、体征典型，部分患者存在下肢肌力减弱、鞍区麻木、小便困难等症状，若不及时手术治疗，神经压迫受损病理过程将不可逆。对于巨大型腰椎间盘突出，传统手术方法为后路全椎板减压椎间植骨融合内固定术，但随着微创理念的引入及椎间孔镜技术的开展，脊柱外科实现了革命性突破，有研究认为椎间孔镜下髓核摘除术更具优势[2]。微创椎间孔镜手术主要采用 4 种入路，分别为经典椎间孔入路（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）、后外侧入路（Yeung endoscopic spine system，YESS）、改良椎间孔入路（improved transforaminal endoscopic access，ITEA）、椎板间入路（interlaminar dorsal access，IDA）[3]。目前对于椎间孔镜入路选择及其对术后疗效的影响仍存在争议[4]。本研究回顾分析 2010 年 10 月—2015 年 2 月因巨大型腰椎间盘突出行椎间孔镜髓核摘除术治疗且获完整随访的患者临床资料，进一步探讨不同入路方式对术中椎间盘探查及髓核摘除的影响。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 患者具有腰椎间盘突出症临床症状及体征；② MRI 检查示腰椎间盘明显退变、突出超过椎管 50%。排除标准：① 合并内分泌疾病、免疫疾病、肾脏疾病、糖尿病、血液疾病、肝硬化、腹水及严重心、肺疾病；② 术前体温及血常规检查异常、接受激素及免疫抑制剂治疗、重症感染等；③ 有脊柱内窥镜手术史；④ 脊柱不稳及腰椎滑脱患者。
2010 年 10 月—2015 年 2 月共 122 例患者符合选择标准纳入研究，根据术中椎间孔镜入路方式分为 4 组：A 组 31 例，采用 TESSYS 技术；B 组 30 例，采用 YESS 技术；C 组 31 例，采用 ITEA 技术；D 组 30 例，采用 IDA 技术。
1.2 一般资料
A 组：男 19 例，女 12 例；年龄 20～55 岁，平均 32.9 岁。病程 1 个月～3 年，平均 1 年。病变节段：1 个椎间盘突出 30 例，其中 L3、4 2例，L4、5 18例，L5、S1 10例；2 个椎间盘突出 1 例，为 L3、4及L4、5。下肢神经症状：左侧 15 例，右侧 16 例。B 组：男 17 例，女 13 例；年龄 17～50 岁，平均 30.6 岁。病程 1 个月～4 年，平均 1 年。病变节段：1 个椎间盘突出 28 例，其中 L3、4 2例，L4、5 16例，L5、S1 10例；2 个椎间盘突出 2 例，其中L3、4及 L4、5 1例，L4、5 及 L5、S1 1例。下肢神经症状：左侧 16 例，右侧 14 例。C 组：男 18 例，女 13 例；年龄 20～51 岁，平均 33.5 岁。病程 1 个月～2 年，平均 1 年。病变节段：1 个椎间盘突出 30 例，其中 L3、4 2例，L4、5 16例，L5、S1 12例；2 个椎间盘突出 1 例，为 L4、5及 L5、S1。下肢神经症状：左侧 15 例，右侧 16 例。D 组：男 16 例，女 14 例；年龄 23～49 岁，平均 32.2 岁。病程 1 个月～4 年，平均 1 年。病变节段：1 个椎间盘突出 29 例，其中 L3、4 3例，L4、5 16例，L5、S1 10例；2 个椎间盘突出 1 例，为 L3、4及 L4、5。下肢神经症状：左侧 15 例，右侧 15 例。
4 组患者性别、年龄、病程、病变节段及术前下腰痛疼痛视觉模拟评分（VAS）、双下肢 VAS 评分、Oswestry 功能障碍指数（ODI）、椎间隙高度、腰椎曲度指数（lumbar curvature index，LCI）及椎间盘退变程度分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1～3。
表1
各组患者手术前后临床评分比较（）
Table1.
Comparison of the clinical scores between pre- and post-operation in 4 groups ()
表2
各组患者手术前后椎间盘退变程度分级比较
Table2.
Comparison of the discs degeneration grading between pre- and post-operation in 4 groups
表3
各组患者手术前后 LCI 及椎间隙高度比较（）
Table3.
Comparison of the LCI and intervertebral height between pre- and post-operation in 4 groups ()
患者主要症状为明显腰痛、下肢剧烈放射痛、麻木，不能下地行走，大小便困难。主要体征为腰部明显压痛、叩击痛，下肢放射痛；下肢相应神经支配区域肌力明显减弱、皮肤感觉减退，鞍区麻木，跟腱反射减弱，直腿抬高试验均为阳性。X 线片、CT、MRI 检查示腰椎间盘明显退变、突出超过椎管 50%、严重压迫硬膜囊及神经根。患者出现严重下肢感觉、运动功能障碍、鞍区麻木、排尿困难、大小便无力等症状加剧表现至入院时间为 2.5 h～6.5 个月，平均 19 d；入院至手术时间 3～22 h，平均 12.5 h。
合并马尾神经损伤出现马尾神经症状者 21 例。根据患者马尾神经损伤发病急缓进行分级：Ⅰ 级，急性发病；Ⅱ 级，亚急性发病，在腰腿痛基础上数天至数周内发生马尾神经损伤；Ⅲ 级，慢性发病，多伴有腰椎管及神经根管狭窄症状。按马尾神经损伤程度分级：A 级，完全性损伤，括约肌功能完全丧失，鞍区麻木，小腿肌肉瘫痪；B 级，不完全性损伤，上述感觉、运动功能仅部分丧失。将上述两种分级方式结合，本研究患者马尾神经症状分级：ⅠA 级 3 例、ⅠB 级 12 例、ⅡA 级 2 例、ⅡB 级 2 例、ⅢB 级 2 例。
1.3 手术方法
所有患者均行腰椎侧后路椎间孔镜髓核摘除术，局麻下取俯卧位。手术设备为德国 joimax GmbH 公司的椎间孔镜系统。
A 组：首先使用定位针插入小关节突外沿；然后应用弧形导杆插入神经弓上方保护下行神经，并避免扩孔时损伤硬膜；逐级使用扩孔钻，磨削小关节突，扩大神经孔。工作套管沿纤维环表面进入椎管前方，在内窥镜直视下摘除突出髓核组织；使用镜下骨凿和扩孔钻处理椎管狭窄、增生骨刺及钙化组织。根据病情调整套管位置进入椎间盘内，处理变性髓核或清理椎间盘。
B 组：术前常规椎间盘造影并注射亚甲蓝对退变髓核染色。中线旁开 8～12 cm 入路，突破纤维环；通过安全三角进入椎间盘；镜下摘除被染色的髓核，椎间盘内观察纤维环破裂情况，射频电极进行纤维环成形和环状神经分支阻断。移动套管和内窥镜至椎间盘外，在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊，清理游离髓核组织。
C 组：与 TESSYS 技术比较，首先 ITEA 技术术中侧方开口与中线距离缩短，即 L3、4 旁开 8～10 cm，L4、5旁开 10～12 cm，L5、S1 旁开 12～14 cm；其次，术前穿刺定位的头倾角和外展角更大，L3、4 头倾角和外展角均为 20～40°，L4、5 头倾角 30～50°、外展角 30～45°，L5、S1 头倾角 40～60°、外展角 30～50°；穿刺过程中要求 X 线透视下正位穿刺针顶点位于棘突连线时，侧位穿刺针顶点位于下方椎体后上缘。
D 组：X 线透视下行棘突旁患侧开口，穿刺成功后置入工作通道，连接内镜，探查椎间盘及神经根管，摘除游离及退变髓核组织。手术结束前明确患者患肢症状较术前减轻程度，仔细检查患肢运动、感觉情况，行直腿抬高试验。确认手术效果满意后，撤出椎间孔镜系统，缝合切口。
1.4 术后处理
术后切口常规隔日换药，第 2 天在康复医师指导下下地活动锻炼。术后 3～5 d 出院，10 d 门诊拆线。术后每 3 个月定期随访并摄腰椎正侧位 X 线片，每 12 个月摄腰椎 MRI 复查。
1.5 观测指标
术中髓核摘除体积：于 20℃、湿度 40%～50% 条件下，吸取林格液滴入量筒（精确度 0.1 mL）中，此时读数为 Va；收集术中摘除的髓核组织，置入量筒中，读数为 Vb；髓核摘除体积为 Vb−Va。
手术前后采用 VAS 和 ODI 评分评估下腰痛情况，采用 VAS 评分评估双下肢疼痛情况，并计算末次随访与术前差值（改善值）。
应用 Photoshop CS5 软件测量椎间隙高度（椎体间距离均值）及 LCI。LCI=100×（d1+d2+d3+d4）/D，其中 D 为 L1 椎体后上角至 L5 椎体后下角连线距离，d1～d4 分别为 L1～4 椎体后下角至连线 D 的垂直距离。见图 1。分别计算末次随访较术前的椎间隙高度变化以及 LCI 丢失值。
图1
LCI 测量示意图
Figure1.
Measurement diagram of LCI
手术前后根据腰椎 MRI，记录各组矢状位椎间盘 T2 加权像信号强度，采用改良 Thompson 分级法[5]对椎间盘退变程度进行分级。Ⅰ 级，正常；Ⅱ 级，椎间隙信号强度轻度减弱，并且高信号区域缩小；Ⅲ 级，椎间隙信号强度中度减弱；Ⅳ 级，椎间隙信号强度重度减弱。
1.6 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 SNK 检验；组内手术前后比较采用配对 t 检验。计数资料组间比较采用秩和检验或 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
A、B、C、D 组术中髓核摘除体积分别为（3.6±0.9）、（3.5±0.7）、（4.6±1.0）、（3.1±1.1）cm3，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。术后患者切口均Ⅰ期愈合，无术后早期并发症发生。所有患者均获随访，随访时间 12～35 个月，平均 24 个月。随访期间无典型术后髓核突出复发症状，无椎间隙感染、脑脊液漏、硬膜外血肿等并发症发生。16 例术前 B 级马尾神经损伤患者术后马尾神经功能恢复良好，3 例小腿及足部轻微麻木。5 例术前 A 级患者中，2 例长期残存鞍区麻木症状，经针灸等治疗后稍缓解；1 例男性患者出现阴茎勃起功能障碍；1 例小腿麻木、无力，末次随访时诉症状稍好转；1 例括约肌功能障碍，大小便无力、不能憋尿，于康复科治疗。见图 2~5。
图2
A 组患者，男，39 岁，L5、S1 巨大型腰椎间盘突出
a. 术前矢状面 MRI；b. 术后即刻侧位 X 线片；c. 术后 2 年矢状面 MRI；d. 术后 2 年侧位 X 线片
Figure2. A 39-year-old male patient with serious lumbar disc herniation at L5, S1 in group Aa. Sagittal MRI before operation; b. Lateral X-ray film at immediate after operation; c. Sagittal MRI at 2 years after operation; d. Lateral X-ray film at 2 years after operation
图3
B 组患者，男，40 岁，L4、5 巨大型腰椎间盘突出
a. 术前矢状面 MRI；b. 术后即刻侧位 X 线片；c. 术后 2 年矢状面 MRI；d. 术后 2 年侧位 X 线片
Figure3. A 40-year-old male patient with serious lumbar disc herniation at L4, 5 in group Ba. Sagittal MRI before operation; b. Lateral X-ray film at immediate after operation; c. Sagittal MRI at 2 years after operation; d. Lateral X-ray film at 2 years after operation
图4
C 组患者，女，36 岁，L5、S1 巨大型腰椎间盘突出
a. 术前矢状面 MRI；b. 术后即刻侧位 X 线片；c. 术后 2 年矢状面 MRI；d. 术后 2 年侧位 X 线片
Figure4. A 36-year-old female patient with serious lumbar disc herniation at L5, S1 in group Ca. Sagittal MRI before operation; b. Lateral X-ray film at immediate after operation; c. Sagittal MRI at 2 years after operation; d. Lateral X-ray film at 2 years after operation
图5
D 组患者，男，49 岁，L3、4、L4、5 巨大型腰椎间盘突出
a. 术前矢状面 MRI；b. 术后即刻侧位 X 线片；c. 术后 2 年矢状面 MRI；d. 术后 2 年侧位 X 线片
Figure5. A 49-year-old male patient with serious lumbar disc herniation at L3, 4 and L4, 5 in group Da. Sagittal MRI before operation; b. Lateral X-ray film at immediate after operation; c. Sagittal MRI at 2 years after operation; d. Lateral X-ray film at 2 years after operation
末次随访时，各组患者下腰痛 VAS 评分、双下肢 VAS 评分、ODI 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后各组各评分以及改善值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。末次随访时，仅 B 组椎间盘退变程度分级较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；4 组椎间盘退变程度分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表 2。末次随访时，各组 LCI 与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；4 组 LCI 以及丢失值比较，差异亦无统计学意义（P>0.05）。各组术后即刻及末次随访时椎间隙高度与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；4 组术后即刻及末次随访时椎间隙高度比较、末次随访时椎间隙高度变化比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
3 讨论
椎间孔镜下髓核摘除术具有术前准备时间短、局麻、微创、神经损伤和血栓形成风险低、术中出血少、感染率低等优点[6]。同时，术中直接摘除病变髓核组织，不剥离肌肉组织，副损伤小，具有疼痛轻微、住院时间短、术后症状缓解迅速、恢复时间短、患者舒适度高等特点[7]。因此该术式在我国得到广泛开展。目前临床应用的椎间孔镜手术入路主要包括 TESSYS 技术、ITEA 技术、YESS 技术和 IDA 技术。同时，随着椎间孔镜技术的成熟，应用椎间孔镜系统治疗巨大型椎间盘突出已无明显技术障碍[8]。
2002 年，TESSYS 技术首先被报道并用于临床[9]。该入路便于摘除脱出和游离的髓核以及处理椎间孔狭窄[10]，治疗巨大型椎间盘突出效果良好[11]，目前在我国开展较为广泛。但该入路是针对欧洲人种腰椎间盘突出症设计[12]，对于体型相对较小的亚洲人种，其各项技术参数值较大[13]。所以，对于穿刺旁开距离、进针角度及工作通道靶点等立体参数，需要进一步研究改进。我们临床实践发现该技术学习曲线较长，在遇到关节突明显增生、骨赘形成、神经根管骨性狭窄等情况时，手术操作较困难。
YESS 技术具有术中 X 线透视频率较低的优点，对椎管内结构骚扰小，以及损伤神经根、硬膜囊、椎间静脉丛风险小等优势[14]，并且通过该入路操作不易损伤髂骨[5]。但该技术也有局限性[15]，通过后外侧入路进入椎管内操作相对困难，对于髂嵴位置较高的 L5、S1 患者尤甚；同时，存在横突较宽、骨赘压迫神经根、椎管狭窄、椎间孔小、椎间盘游离、巨大型椎间盘突出、中央型椎间盘突出、钙化椎间盘等情况时，采用该入路手术难度相对较大[16]。因此，应根据患者椎间盘突出类型及解剖结构特点合理选择 YESS 技术，才能有效摘除髓核，达到缓解临床症状的目的。
与以上两种入路比较，IDA 技术操作相对简便。该入路为垂直于患者腰背部建立椎间孔镜通道[17]，其定位及建立工作通道过程中不必考虑髂嵴的影响[18]；同时，术中透视次数较少，缩短了建立工作通道的时间[19]。但是，该入路置镜后可操作范围小，主要适用于中央型椎间盘突出患者，存在椎管内游离髓核、神经根管压迫及狭窄等情况时操作较困难[20]。我们认为该入路工作通道活动范围较小，摘除对侧退变髓核较困难，对神经根管狭窄减压效果稍差。操作空间对于退变、脱出、钙化髓核的完全摘除及椎管、神经根管的彻底减压有重要意义，在操作过程中，必须反复检查椎管及神经根管内是否已完全摘除退变、脱出、钙化的髓核组织[21]。术中应反复探查椎间孔镜的边缘视野，及时发现遗漏髓核；但是严禁反复牵拉神经根进行探查及操作[22]，防止刺激神经根，影响手术效果。
IDA 技术是椎间孔镜入路很好的补充技术，尤其适用于 L5、S1 椎间盘突出伴高髂棘及 L5 横突肥大患者[23]。常规 TESSYS 技术入路困难时，选择 IDA 技术相对简单。另外，对于部分中央型及旁中央型巨大椎间盘突出、脱出游离的髓核，常规 TESSYS 技术操作有难度时，可以根据患者椎间盘突出特点、腰骶部解剖特点及病情选择 IDA 技术。同时，考虑到椎板宽度、椎管容积方面的限制，术前需要研究患者解剖特点、明确适应证、考虑手术细节。因此，科学选择手术病例更加重要， IDA 术中往往定位穿刺快、入路明确熟悉、神经根及硬膜囊显示清晰、直达责任髓核、手术时间短。所以虽然经 IDA 技术处理巨大椎间盘突出存在一定限制和困难（如椎板宽度、椎管容积），但是经过完善的术前准备，明确适应证、取出责任髓核、松解神经根、解除硬膜囊压迫后，可以达到满意疗效。
ITEA 技术是我国在引入 TESSYS 技术的同时，根据手术器械原理及亚洲人种的体型和解剖学特点进行的技术改良。经过我国脊柱外科医师反复实践摸索，该技术逐渐成型，更符合我国脊柱外科医师的操作特点。TESSYS 技术要求侧方开口距离中线长度为：L3、4 旁开 8～10 cm，L4、5 旁开 11～14 cm，L5、S1 旁开 12～16 cm[8]。ITEA 与 TESSYS 技术入路不同，首先，其侧方开口距离中线长度缩短；其次，ITEA 技术术前穿刺定位的头倾角和外展角更大；并且，在穿刺过程中要求 X 线透视下正位穿刺针顶点位于棘突连线时，侧位位于下方椎体后上缘。ITEA 技术除具有 TESSYS 技术的优点外，术中操作空间更大，对于巨大型腰椎间盘突出治疗效果良好，对神经根管处的减压操作更为方便，对于神经根腹侧及背侧的游离髓核摘除更彻底。并且，此入路的操作可以探查至椎管内病变结构，在处理游离钙化的髓核以及骨赘时视野更好。ITEA 技术手术理念与 TESSYS 技术、YESS 技术相同，但是 ITEA 技术更侧重于全面减压，尤其是解决椎管内游离髓核及神经根管处的压迫。正是由于此理念的支持，使 ITEA 技术在手术操作中具有更深和更宽的通道活动范围，去除突出、游离、钙化髓核更彻底。
综上述，腰椎侧后路微创椎间孔镜技术在治疗巨大型腰椎间盘突出的临床效果良好，其中 ITEA 技术的手术操作范围更大，术中探查及摘除责任髓核更彻底。但医师在手术前必须依据患者症状、体征、影像学特点等进行综合考虑，制定合理的手术方案，科学选择手术入路。术中必须完整摘除退变、脱出、游离、钙化的髓核组织，并且充分减压椎管及神经根管，松解神经根。但严禁反复牵拉神经根进行探查，满意减压才是手术的标准；同时亦需要不断更新手术理念、改进手术技巧、提高手术安全性，加强术后随访，总结分析手术疗效。
作者贡献：杨虎负责文章撰写；李鹏飞负责实验设计及实施；贾楠负责数据收集整理；王金星负责统计分析；靳宪辉负责临床应用及患者随访以及对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经河北医科大学附属哈励逊国际和平医院医学伦理委员会批准（2013-2-011）。
