引用本文： 谢宗平, 金东旭, 盛加根, 张长青. 髋关节外科脱位术治疗股骨髋臼撞击征的中期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(4): 451-454. doi: 10.7507/1002-1892.201811083 复制
1936 年，美国 Smith-Petersen 医生发现股骨头颈和髋臼形态异常可导致股骨头颈和髋臼边缘的撞击，进而发生髋关节严重疼痛和功能障碍，通过髋臼及股骨头颈前侧 V 形切除部分骨质，可以明显缓解疼痛和部分恢复髋关节功能[1]。2003 年，瑞士 Ganz 医生通过系列研究完整提出了股骨髋臼撞击征（femoroacetabular impingement，FAI）的概念，并提出 FAI 会导致髋关节早发性骨关节炎；同时，通过其于 2001 年提出的髋关节外科脱位术，于直视下行髋臼股骨头颈成形和盂唇修补，能获得良好临床效果，引起同行广泛重视[2-4]。现回顾分析 2014 年 4 月—2015 年 8 月，我们采用髋关节外科脱位术治疗的严重 FAI 患者临床资料，总结该术式疗效以及并发症，为临床提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 确诊为 FAI，并且未合并明显骨关节炎表现者。诊断依据：髋部或臀部疼痛，主要表现为 C 形征或腹股沟区疼痛，可伴有腰骶部疼痛并放射至大腿及膝关节、小腿、足部，以及小腿或足部麻木，久坐后加重，不能下蹲等；查体：髋关节撞击征阳性，可伴有髂腰肌腱、耻骨肌腱及股方肌腱压痛和/或明显髋关节活动受限；三维 CT 检查示有髋臼 Pincer 畸形和/或股骨头颈 Cam 畸形；MRI 检查示有盂唇撕裂；髋关节诊断性注射试验阳性。② 保守治疗 1 个月以上且无效。③ 年龄不超过 60 岁。排除标准：① 未获得完整随访者；② 合并股骨头缺血性坏死；③ 有严重骨关节炎表现。2014 年 4 月—2015 年 8 月，采用髋关节外科脱位术治疗 22 例 FAI 患者，其中 15 例（16 髋）符合选择标准纳入研究。本研究通过上海交通大学附属第六人民医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。
1.2 一般资料
本组男 12 例，女 3 例；年龄 22～59 岁，平均 36.6 岁。单髋 14 例，左、右髋各 7 例；双髋 1 例（两侧手术间隔 3 个月）。病程 4～120 个月，平均 28 个月。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（7.9±1.0）分，髋关节 Harris 评分为（44.1±9.3）分。
1.3 手术方法
气管插管全麻下，患者取侧卧位，以大转子前 1/3 为中心作纵切口，长约 15 cm。逐层切开皮肤及浅、深筋膜，切断臀大肌在阔筋膜的止点，并将其向后牵开。然后将大腿内旋，找到臀中肌后缘和大转子后上方转子窝。用摆锯作一厚度约为 1.5 cm 的大转子截骨，保留大转子上臀中、小肌及股外侧肌止点，同时注意保持大转子窝旁骨组织的完整性，避免损伤其下方走行的旋股内侧动脉（medial femoral circumflex artery，MFCA）深支。将分离的大转子连同臀中、小肌及股外侧肌向髋关节前侧牵开。如有梨状肌腱附着其上影响移动，可将梨状肌腱止点切断。找到梨状肌腱和臀小肌间隙，从后向前剥离臀小肌关节囊附着部分，注意保护梨状肌腱及其下方支配股骨头的 MFCA 深支。显露关节囊前部、上部和后上部。为了避免损伤 MFCA 在股骨头的穿支，注意沿股骨颈长轴在大转子前方纵行切开关节囊，之后呈 Z 形在关节囊于股骨颈前内侧及髋臼外上缘的附丽处切开。切开关节囊时，注意保护切口下方股骨头软骨和关节盂唇结构。极度屈曲外旋股骨，剪断圆韧带，股骨头即可脱出。在髋臼前方和下方横韧带处放置骨撬，完全显露髋臼和股骨头颈结构。
先行股骨头圆韧带清理，检查髋臼盂唇撕裂部位及髋臼 Pincer 畸形位置和程度，结合术前三维 CT 评估结果，确定切除髋臼边缘宽度。以尖刀片将撕裂部位盂唇游离，切除髋臼边缘多余部分，以锚钉将游离的盂唇固定在髋臼边缘上。根据术前三维 CT 评估结果，切除股骨头颈部分异常突出的软骨面及其下骨质，伸直、内旋复位髋关节并行各向活动，检查有无撞击；如存在撞击则再次脱出，进一步切除多余骨质，直至复位后活动关节股骨头颈与髋臼边缘之间无异常接触。最后，牵引下肢，屈膝、内旋使髋关节复位。缝合关节囊，以 3 枚 4.5 mm 空心螺钉加压固定大转子截骨块。
1.4 术后处理
术后第 2 天患者可扶双拐下地，脚尖负重 6 周；之后全足负重，直至截骨处愈合后弃拐完全负重行走。术后 4 周内避免屈髋超过 100°，以免影响盂唇愈合；4 周后开始练习下蹲。术后康复分为 3 个阶段：第 1 阶段（术后 6 周内）逐步行髋关节前屈、外展、内外旋锻炼，恢复至对侧水平，前 3 周以肌力锻炼为主，后 3 周增加主动活动；第 2 阶段（术后 6～12 周）在巩固髋关节活动度基础上，增加肌力训练，逐步恢复日常生活活动；第 3 阶段（术后 3～6 个月）逐步恢复各种体育运动及重体力劳动。
1.5 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合，无血管神经损伤、感染等早期并发症发生。患者均获随访，随访时间 30～46 个月，平均 39.5 个月。与术前相比，患者髋关节疼痛明显缓解、功能基本恢复。术后 3 个月及末次随访时，VAS 评分分别为（2.5±1.6）、（0.5±0.7）分，髋关节 Harris 评分分别为（85.5±4.4）、（95.6±3.9）分，均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后两时间点间比较差异亦有统计学意义（P<0.05）。末次随访时，髋关节功能满意（Harris 评分≥90 分）率达 93.8%（15/16）。术后摄骨盆正位及蛙位 X 线片，患侧髋关节股骨头颈及髋臼成形部位无撞击征象出现，其中 11 髋无骨关节炎表现；5 髋术前轻度骨关节炎者无加重趋势，其中 3 髋有好转迹象。随访期间无内固定物松动、截骨处骨不连、股骨头缺血性坏死、异位骨化等并发症发生。见图 1。
图1
患者，女，22 岁，右髋 FAI
a. 术前骨盆正位 X 线片；b～d. 术前 CT 及三维重建；e、f. 术后 3 个月骨盆正位及蛙位 X 线片；g、h. 术后 4 年骨盆正位及蛙位 X 线片
Figure1. A 22-year-old female patient with right FAIa. Pelvis anteroposterior X-ray film before operation; b-d. CT scan and three dimensional reconstruction before operation; e, f. Pelvis anteroposterior and frog-leg position X-ray films at 3 months after operation; g, h. Pelvis anteroposterior and frog-leg position X-ray films at 4 years after operation
3 讨论
髋关节外科脱位术优点是可以提供髋关节 360° 显露，同时可使用球形模板对股骨头颈部位进行精确修整，因此对于 FAI 可达到准确和全面修整；同时，还能充分修复盂唇，对各种类型 FAI 均可进行有效治疗；而且，对术者手术技术要求相对较低、学习曲线短，比较容易掌握。但缺点是需要进行大转子截骨，同时肌肉和关节囊需要广泛分离以方便显露，相对于髋关节镜手术出血多、创伤大、术后需扶拐以及恢复时间长、并发症多，存在股骨头缺血性坏死、内固定物松动、大转子截骨处骨不连及移位的风险等[2, 5-6]。
目前，临床对于 FAI 主要采用髋关节镜手术，但相关研究发现髋关节外科脱位术和髋关节镜手术治疗 FAI 均能获得较好的中长期疗效，且无明显差异[5, 7-9]。我科于 2014 年 4 月开始采用髋关节外科脱位术治疗 FAI，2015 年 8 月后改为髋关节镜手术治疗。期间共治疗 FAI 22 例，15 例（16 髋）获完整随访，末次随访时患者髋关节 Harris 评分达（95.6±3.9）分，髋关节功能满意率达 93.8%，与我科在此期间进行髋关节镜手术治疗的 FAI 患者疗效相似[10]。外科脱位术相对于髋关节镜手术，除技术和器械要求较低外，术中几乎不会损伤软骨和盂唇，这是其另一优势。髋关节镜手术中因为器械操作空间狭窄，容易出现软骨和盂唇损伤 [5, 7, 11]。此外，本组术后无手术相关并发症发生，优于我科后期开展的髋关节镜手术，可能与本组患者例数较少以及关节镜学习曲线较长有关。因此，我们认为髋关节外科脱位术治疗 FAI 适合在各级医院开展，尤其是不具备髋关节镜设备的医院。
髋关节外科脱位手术技术的关键之一是大转子截骨部位和方向的把握，截骨厚度 1.5 cm 即可，但上、下外展肌及股外侧肌止点必须完整保留，尤其是股外侧肌止点容易被切断，一旦切断，骨折固定后就缺乏股外侧肌提供的张力带固定作用，术后康复过程中由于臀中小肌的强大力量，容易导致固定螺钉的拔出和松动，最终造成固定失败和大转子骨片移位。这也是这一手术方式的主要并发症之一。我们术中注重股外侧肌止点的保护，同时固定骨折部位时采用 3 枚空心钉呈正三角形将截骨块加压固定，并未采用常规的 2～3 枚皮质骨螺钉固定。由于固定足够坚强，故所有患者术后第 2 天即扶拐下地活动，患肢部分负重，术后 3 个月复查 X 线片显示骨折愈合后即开始完全负重，弃拐行走。术后无 1 例内固定物松动或延迟愈合的患者。术中另一个重要技巧是对 MFCA 深支的保护，在截骨处下方保留梨状肌部分止点，这样截骨时不会损伤股骨头主要供血血管，避免出现术后股骨头缺血性坏死。
综上述，髋关节外科脱位术治疗 FAI 操作相对简便，暴露全面，可以彻底处理股骨头颈和髋臼撞击部位，同时修复撕裂的盂唇，可以取得与髋关节镜手术相似的中期疗效，也是一种治疗 FAI 的有效方法。但该术式主要缺点是创伤较大、恢复周期长。
1936 年，美国 Smith-Petersen 医生发现股骨头颈和髋臼形态异常可导致股骨头颈和髋臼边缘的撞击，进而发生髋关节严重疼痛和功能障碍，通过髋臼及股骨头颈前侧 V 形切除部分骨质，可以明显缓解疼痛和部分恢复髋关节功能[1]。2003 年，瑞士 Ganz 医生通过系列研究完整提出了股骨髋臼撞击征（femoroacetabular impingement，FAI）的概念，并提出 FAI 会导致髋关节早发性骨关节炎；同时，通过其于 2001 年提出的髋关节外科脱位术，于直视下行髋臼股骨头颈成形和盂唇修补，能获得良好临床效果，引起同行广泛重视[2-4]。现回顾分析 2014 年 4 月—2015 年 8 月，我们采用髋关节外科脱位术治疗的严重 FAI 患者临床资料，总结该术式疗效以及并发症，为临床提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 确诊为 FAI，并且未合并明显骨关节炎表现者。诊断依据：髋部或臀部疼痛，主要表现为 C 形征或腹股沟区疼痛，可伴有腰骶部疼痛并放射至大腿及膝关节、小腿、足部，以及小腿或足部麻木，久坐后加重，不能下蹲等；查体：髋关节撞击征阳性，可伴有髂腰肌腱、耻骨肌腱及股方肌腱压痛和/或明显髋关节活动受限；三维 CT 检查示有髋臼 Pincer 畸形和/或股骨头颈 Cam 畸形；MRI 检查示有盂唇撕裂；髋关节诊断性注射试验阳性。② 保守治疗 1 个月以上且无效。③ 年龄不超过 60 岁。排除标准：① 未获得完整随访者；② 合并股骨头缺血性坏死；③ 有严重骨关节炎表现。2014 年 4 月—2015 年 8 月，采用髋关节外科脱位术治疗 22 例 FAI 患者，其中 15 例（16 髋）符合选择标准纳入研究。本研究通过上海交通大学附属第六人民医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。
1.2 一般资料
本组男 12 例，女 3 例；年龄 22～59 岁，平均 36.6 岁。单髋 14 例，左、右髋各 7 例；双髋 1 例（两侧手术间隔 3 个月）。病程 4～120 个月，平均 28 个月。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（7.9±1.0）分，髋关节 Harris 评分为（44.1±9.3）分。
1.3 手术方法
气管插管全麻下，患者取侧卧位，以大转子前 1/3 为中心作纵切口，长约 15 cm。逐层切开皮肤及浅、深筋膜，切断臀大肌在阔筋膜的止点，并将其向后牵开。然后将大腿内旋，找到臀中肌后缘和大转子后上方转子窝。用摆锯作一厚度约为 1.5 cm 的大转子截骨，保留大转子上臀中、小肌及股外侧肌止点，同时注意保持大转子窝旁骨组织的完整性，避免损伤其下方走行的旋股内侧动脉（medial femoral circumflex artery，MFCA）深支。将分离的大转子连同臀中、小肌及股外侧肌向髋关节前侧牵开。如有梨状肌腱附着其上影响移动，可将梨状肌腱止点切断。找到梨状肌腱和臀小肌间隙，从后向前剥离臀小肌关节囊附着部分，注意保护梨状肌腱及其下方支配股骨头的 MFCA 深支。显露关节囊前部、上部和后上部。为了避免损伤 MFCA 在股骨头的穿支，注意沿股骨颈长轴在大转子前方纵行切开关节囊，之后呈 Z 形在关节囊于股骨颈前内侧及髋臼外上缘的附丽处切开。切开关节囊时，注意保护切口下方股骨头软骨和关节盂唇结构。极度屈曲外旋股骨，剪断圆韧带，股骨头即可脱出。在髋臼前方和下方横韧带处放置骨撬，完全显露髋臼和股骨头颈结构。
先行股骨头圆韧带清理，检查髋臼盂唇撕裂部位及髋臼 Pincer 畸形位置和程度，结合术前三维 CT 评估结果，确定切除髋臼边缘宽度。以尖刀片将撕裂部位盂唇游离，切除髋臼边缘多余部分，以锚钉将游离的盂唇固定在髋臼边缘上。根据术前三维 CT 评估结果，切除股骨头颈部分异常突出的软骨面及其下骨质，伸直、内旋复位髋关节并行各向活动，检查有无撞击；如存在撞击则再次脱出，进一步切除多余骨质，直至复位后活动关节股骨头颈与髋臼边缘之间无异常接触。最后，牵引下肢，屈膝、内旋使髋关节复位。缝合关节囊，以 3 枚 4.5 mm 空心螺钉加压固定大转子截骨块。
1.4 术后处理
术后第 2 天患者可扶双拐下地，脚尖负重 6 周；之后全足负重，直至截骨处愈合后弃拐完全负重行走。术后 4 周内避免屈髋超过 100°，以免影响盂唇愈合；4 周后开始练习下蹲。术后康复分为 3 个阶段：第 1 阶段（术后 6 周内）逐步行髋关节前屈、外展、内外旋锻炼，恢复至对侧水平，前 3 周以肌力锻炼为主，后 3 周增加主动活动；第 2 阶段（术后 6～12 周）在巩固髋关节活动度基础上，增加肌力训练，逐步恢复日常生活活动；第 3 阶段（术后 3～6 个月）逐步恢复各种体育运动及重体力劳动。
1.5 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组术后切口均Ⅰ期愈合，无血管神经损伤、感染等早期并发症发生。患者均获随访，随访时间 30～46 个月，平均 39.5 个月。与术前相比，患者髋关节疼痛明显缓解、功能基本恢复。术后 3 个月及末次随访时，VAS 评分分别为（2.5±1.6）、（0.5±0.7）分，髋关节 Harris 评分分别为（85.5±4.4）、（95.6±3.9）分，均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后两时间点间比较差异亦有统计学意义（P<0.05）。末次随访时，髋关节功能满意（Harris 评分≥90 分）率达 93.8%（15/16）。术后摄骨盆正位及蛙位 X 线片，患侧髋关节股骨头颈及髋臼成形部位无撞击征象出现，其中 11 髋无骨关节炎表现；5 髋术前轻度骨关节炎者无加重趋势，其中 3 髋有好转迹象。随访期间无内固定物松动、截骨处骨不连、股骨头缺血性坏死、异位骨化等并发症发生。见图 1。
图1
患者，女，22 岁，右髋 FAI
a. 术前骨盆正位 X 线片；b～d. 术前 CT 及三维重建；e、f. 术后 3 个月骨盆正位及蛙位 X 线片；g、h. 术后 4 年骨盆正位及蛙位 X 线片
Figure1. A 22-year-old female patient with right FAIa. Pelvis anteroposterior X-ray film before operation; b-d. CT scan and three dimensional reconstruction before operation; e, f. Pelvis anteroposterior and frog-leg position X-ray films at 3 months after operation; g, h. Pelvis anteroposterior and frog-leg position X-ray films at 4 years after operation
3 讨论
髋关节外科脱位术优点是可以提供髋关节 360° 显露，同时可使用球形模板对股骨头颈部位进行精确修整，因此对于 FAI 可达到准确和全面修整；同时，还能充分修复盂唇，对各种类型 FAI 均可进行有效治疗；而且，对术者手术技术要求相对较低、学习曲线短，比较容易掌握。但缺点是需要进行大转子截骨，同时肌肉和关节囊需要广泛分离以方便显露，相对于髋关节镜手术出血多、创伤大、术后需扶拐以及恢复时间长、并发症多，存在股骨头缺血性坏死、内固定物松动、大转子截骨处骨不连及移位的风险等[2, 5-6]。
目前，临床对于 FAI 主要采用髋关节镜手术，但相关研究发现髋关节外科脱位术和髋关节镜手术治疗 FAI 均能获得较好的中长期疗效，且无明显差异[5, 7-9]。我科于 2014 年 4 月开始采用髋关节外科脱位术治疗 FAI，2015 年 8 月后改为髋关节镜手术治疗。期间共治疗 FAI 22 例，15 例（16 髋）获完整随访，末次随访时患者髋关节 Harris 评分达（95.6±3.9）分，髋关节功能满意率达 93.8%，与我科在此期间进行髋关节镜手术治疗的 FAI 患者疗效相似[10]。外科脱位术相对于髋关节镜手术，除技术和器械要求较低外，术中几乎不会损伤软骨和盂唇，这是其另一优势。髋关节镜手术中因为器械操作空间狭窄，容易出现软骨和盂唇损伤 [5, 7, 11]。此外，本组术后无手术相关并发症发生，优于我科后期开展的髋关节镜手术，可能与本组患者例数较少以及关节镜学习曲线较长有关。因此，我们认为髋关节外科脱位术治疗 FAI 适合在各级医院开展，尤其是不具备髋关节镜设备的医院。
髋关节外科脱位手术技术的关键之一是大转子截骨部位和方向的把握，截骨厚度 1.5 cm 即可，但上、下外展肌及股外侧肌止点必须完整保留，尤其是股外侧肌止点容易被切断，一旦切断，骨折固定后就缺乏股外侧肌提供的张力带固定作用，术后康复过程中由于臀中小肌的强大力量，容易导致固定螺钉的拔出和松动，最终造成固定失败和大转子骨片移位。这也是这一手术方式的主要并发症之一。我们术中注重股外侧肌止点的保护，同时固定骨折部位时采用 3 枚空心钉呈正三角形将截骨块加压固定，并未采用常规的 2～3 枚皮质骨螺钉固定。由于固定足够坚强，故所有患者术后第 2 天即扶拐下地活动，患肢部分负重，术后 3 个月复查 X 线片显示骨折愈合后即开始完全负重，弃拐行走。术后无 1 例内固定物松动或延迟愈合的患者。术中另一个重要技巧是对 MFCA 深支的保护，在截骨处下方保留梨状肌部分止点，这样截骨时不会损伤股骨头主要供血血管，避免出现术后股骨头缺血性坏死。
综上述，髋关节外科脱位术治疗 FAI 操作相对简便，暴露全面，可以彻底处理股骨头颈和髋臼撞击部位，同时修复撕裂的盂唇，可以取得与髋关节镜手术相似的中期疗效，也是一种治疗 FAI 的有效方法。但该术式主要缺点是创伤较大、恢复周期长。
