引用本文： 明立功, 明朝戈, 王自方, 明立山, 孟维娜, 王新德, 李洋洋. 闭合复位经皮单根克氏针顺行髓内附加横行支撑固定治疗第五掌骨头下骨折. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(4): 519-520. doi: 10.7507/1002-1892.201811088 复制
掌骨颈骨折多发于青壮年，常为拳头击打硬物所致，多是第 5 掌骨颈骨折伴有掌骨头向掌侧移位，断端向背侧成角，故又称为“拳击手骨折”[1]，约占手部骨折的 20%[2]。临床上治疗不当，可引起手握力急剧下降及小指伸直活动受限。对于这类骨折，较长时间石膏固定容易造成关节僵直；而由于骨折线非常接近掌指关节或就在关节内，切开复位内固定也容易造成关节僵直。因此，如何治疗这类骨折仍需探讨。2012 年 1 月—2017 年 2 月，我们采用闭合复位经皮单根克氏针顺行髓内附加横行支撑固定治疗第 5 掌骨头下骨折 29 例，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组 29 例均为男性；年龄 17～38 岁，平均 22 岁。均为右侧第 5 掌骨头下骨折。致伤原因：拳击伤 20 例，跌倒致伤 6 例，交通事故伤 3 例。均为新鲜闭合性骨折，受伤至手术时间 3 h～5 d，平均 3 d。
1.2 手术方法
患者于臂丛阻滞麻醉（20 例）或肘管神经阻滞麻醉（9 例）下，患肢外展于侧台上，C 臂 X 线机监视下进行手术。于第 5 掌骨基底部尺背侧纵行切开皮肤约 1.0 cm 切口，钝性分离皮下组织至掌骨骨皮质，注意保护尺神经手背支；从掌骨尺背侧斜行 15～20°，用电钻将直径 1.5 mm 克氏针钻入第 5 掌骨髓腔，并使克氏针达到骨折端近侧；术者一手推住患者手掌并固定骨折近端，另一手握住小指及环指，并将掌指关节屈曲至近 90°，使掌指关节侧副韧带处于紧张状态；以示指中节指骨基底部握住掌骨头，沿中节指骨纵轴用力向背侧推顶，同时另一手拇指从背侧近端向掌侧按压，即可使骨折复位。对位对线满意后，将克氏针钻入骨折远端软骨下，注意勿穿透软骨。然后取 1 枚 1.2 mm 克氏针，距骨折断端以远 2～3 mm 横行钻入第 5 掌骨头，并继续钻入第 4 掌骨颈处，形成横行支撑固定，针尾留于皮外。术后无需石膏外固定，第 2 天即可主动功能锻炼。待骨折愈合后取出克氏针。
1.3 统计学方法
采用 SPSS13.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，健患侧比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者手术时间 10～20 min，平均 15 min；住院时间 3～7 d，平均 4 d。所有患者均获随访，随访时间 5～40 个月，平均 13 个月。3 例出现钉道渗出，4 例出现皮肤激惹，患者感觉不适，拔出克氏针后不适感消失。本组无克氏针退出、断裂等并发症发生。X 线片示骨折均愈合，愈合时间 8～12 周，平均 10 周。末次随访时，第 5 掌指关节活动度为（88.2±4.1）°，与健侧（90.0±1.7）° 比较差异无统计学意义（t=1.007，P=0.084）。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定手指总关节活动度（TAM），优 16 例，良 11 例，可 2 例，优良率 93.1%。2 例出现小指伸直受限，均小于 15°，无旋转畸形发生。见图 1。
图1
患者，男，22 岁，拳击伤致右手第 5 掌骨头下骨折
a. 术前 X 线片；b. 术后 6 周 X 线片；c. 术后 4 个月右手功能
3 讨论
第 5 掌骨头下骨折的治疗与手部其他骨折一样，采用解剖复位、坚强固定和早期功能锻炼，最大程度恢复手功能。保守治疗虽然可取得一定效果，但畸形愈合时有发生[1-3]。目前临床上以切开复位内固定治疗较为普遍。由于该部位骨折的解剖关系[4]，其骨折线多位于掌指关节关节囊附着点附近，且部分头下骨折的骨折线在关节囊内，任何切开内固定势必会破坏关节囊结构，并可能引起肌腱和关节韧带的粘连而造成关节僵直；且有些骨折非常接近远端，没有足够空间放置内固定材料；同时钢板手术需较长切口，较广泛地剥离骨折断端及周围组织，势必会引起腱周组织粘连，影响手功能恢复。劳杰等[5]采用 AO 微型钢板治疗 32 例患者，其中 14 例获 80° 以上的掌指关节活动度。采用微型外固定支架治疗虽然避免了钢板固定的弊端，但因远端距掌指关节较近，手术易损伤掌指关节囊，造成关节挛缩[2]。
因此，闭合复位克氏针顺行髓内固定因创伤小、固定确切，成为临床常用方法[6-7]。其优势是通过闭合复位不损伤骨折部血运，符合微创理念以及生物学固定原则。该方法具有操作简便、学习曲线短、无需切口、不留瘢痕、材料价廉、住院时间短等优点，感染风险低，基层医院也能开展。但单根克氏针固定，由于骨折端距掌指关节近，容易发生旋转，且固定不牢固。在此基础上，我们附加 1 枚克氏针距骨折端以远 2～3 mm 处横行支撑固定于第 4 掌骨颈处，这种纵横交错、取长补短的固定方式，很好地解决了其固定不牢、易旋转的问题。顺行克氏针在髓腔内纵行固定，可防止掌骨头向掌侧旋转移位；横行支撑固定，可防止掌骨头向掌侧旋转移位和轴向旋转移位，有利于骨折愈合及早期功能锻炼。本组患者均取得满意效果，即使对于第 5 掌骨颈及远端的头下型骨折或累及掌骨头的骨折，也可可靠固定。但针尾外露，术后护理、生活不便，以及术中需 X 线照射是该方法的不足。
掌骨颈骨折多发于青壮年，常为拳头击打硬物所致，多是第 5 掌骨颈骨折伴有掌骨头向掌侧移位，断端向背侧成角，故又称为“拳击手骨折”[1]，约占手部骨折的 20%[2]。临床上治疗不当，可引起手握力急剧下降及小指伸直活动受限。对于这类骨折，较长时间石膏固定容易造成关节僵直；而由于骨折线非常接近掌指关节或就在关节内，切开复位内固定也容易造成关节僵直。因此，如何治疗这类骨折仍需探讨。2012 年 1 月—2017 年 2 月，我们采用闭合复位经皮单根克氏针顺行髓内附加横行支撑固定治疗第 5 掌骨头下骨折 29 例，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组 29 例均为男性；年龄 17～38 岁，平均 22 岁。均为右侧第 5 掌骨头下骨折。致伤原因：拳击伤 20 例，跌倒致伤 6 例，交通事故伤 3 例。均为新鲜闭合性骨折，受伤至手术时间 3 h～5 d，平均 3 d。
1.2 手术方法
患者于臂丛阻滞麻醉（20 例）或肘管神经阻滞麻醉（9 例）下，患肢外展于侧台上，C 臂 X 线机监视下进行手术。于第 5 掌骨基底部尺背侧纵行切开皮肤约 1.0 cm 切口，钝性分离皮下组织至掌骨骨皮质，注意保护尺神经手背支；从掌骨尺背侧斜行 15～20°，用电钻将直径 1.5 mm 克氏针钻入第 5 掌骨髓腔，并使克氏针达到骨折端近侧；术者一手推住患者手掌并固定骨折近端，另一手握住小指及环指，并将掌指关节屈曲至近 90°，使掌指关节侧副韧带处于紧张状态；以示指中节指骨基底部握住掌骨头，沿中节指骨纵轴用力向背侧推顶，同时另一手拇指从背侧近端向掌侧按压，即可使骨折复位。对位对线满意后，将克氏针钻入骨折远端软骨下，注意勿穿透软骨。然后取 1 枚 1.2 mm 克氏针，距骨折断端以远 2～3 mm 横行钻入第 5 掌骨头，并继续钻入第 4 掌骨颈处，形成横行支撑固定，针尾留于皮外。术后无需石膏外固定，第 2 天即可主动功能锻炼。待骨折愈合后取出克氏针。
1.3 统计学方法
采用 SPSS13.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，健患侧比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组患者手术时间 10～20 min，平均 15 min；住院时间 3～7 d，平均 4 d。所有患者均获随访，随访时间 5～40 个月，平均 13 个月。3 例出现钉道渗出，4 例出现皮肤激惹，患者感觉不适，拔出克氏针后不适感消失。本组无克氏针退出、断裂等并发症发生。X 线片示骨折均愈合，愈合时间 8～12 周，平均 10 周。末次随访时，第 5 掌指关节活动度为（88.2±4.1）°，与健侧（90.0±1.7）° 比较差异无统计学意义（t=1.007，P=0.084）。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定手指总关节活动度（TAM），优 16 例，良 11 例，可 2 例，优良率 93.1%。2 例出现小指伸直受限，均小于 15°，无旋转畸形发生。见图 1。
图1
患者，男，22 岁，拳击伤致右手第 5 掌骨头下骨折
a. 术前 X 线片；b. 术后 6 周 X 线片；c. 术后 4 个月右手功能
3 讨论
第 5 掌骨头下骨折的治疗与手部其他骨折一样，采用解剖复位、坚强固定和早期功能锻炼，最大程度恢复手功能。保守治疗虽然可取得一定效果，但畸形愈合时有发生[1-3]。目前临床上以切开复位内固定治疗较为普遍。由于该部位骨折的解剖关系[4]，其骨折线多位于掌指关节关节囊附着点附近，且部分头下骨折的骨折线在关节囊内，任何切开内固定势必会破坏关节囊结构，并可能引起肌腱和关节韧带的粘连而造成关节僵直；且有些骨折非常接近远端，没有足够空间放置内固定材料；同时钢板手术需较长切口，较广泛地剥离骨折断端及周围组织，势必会引起腱周组织粘连，影响手功能恢复。劳杰等[5]采用 AO 微型钢板治疗 32 例患者，其中 14 例获 80° 以上的掌指关节活动度。采用微型外固定支架治疗虽然避免了钢板固定的弊端，但因远端距掌指关节较近，手术易损伤掌指关节囊，造成关节挛缩[2]。
因此，闭合复位克氏针顺行髓内固定因创伤小、固定确切，成为临床常用方法[6-7]。其优势是通过闭合复位不损伤骨折部血运，符合微创理念以及生物学固定原则。该方法具有操作简便、学习曲线短、无需切口、不留瘢痕、材料价廉、住院时间短等优点，感染风险低，基层医院也能开展。但单根克氏针固定，由于骨折端距掌指关节近，容易发生旋转，且固定不牢固。在此基础上，我们附加 1 枚克氏针距骨折端以远 2～3 mm 处横行支撑固定于第 4 掌骨颈处，这种纵横交错、取长补短的固定方式，很好地解决了其固定不牢、易旋转的问题。顺行克氏针在髓腔内纵行固定，可防止掌骨头向掌侧旋转移位；横行支撑固定，可防止掌骨头向掌侧旋转移位和轴向旋转移位，有利于骨折愈合及早期功能锻炼。本组患者均取得满意效果，即使对于第 5 掌骨颈及远端的头下型骨折或累及掌骨头的骨折，也可可靠固定。但针尾外露，术后护理、生活不便，以及术中需 X 线照射是该方法的不足。
