引用本文： 赵建勇, 宿晓雷, 陈广先, 李统, 张宁, 邵新中. Flow-through 前臂静脉皮瓣结合静脉移位在拇指旋转撕脱离断伤再植中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(4): 516-518. doi: 10.7507/1002-1892.201811107 复制
拇指旋转撕脱离断伤是手外科常见损伤，属于复杂性断指范畴，曾经是断指再植的相对禁忌证[1]。随着我国显微外科水平的不断发展，断指再植取得了瞩目成就，再植术也逐渐向复杂、特殊类型发展。伴有断端背侧软组织及静脉缺损的拇指旋转撕脱离断伤，以往采取短缩指骨的方法进行再植，不能有效保留断指长度。为了更好地重建拇指功能，2013 年 4 月—2018 年 3 月，我们对 15 例伴有断端背侧软组织缺损的拇指旋转撕脱离断伤患者，采用 flow-through 前臂静脉皮瓣结合手背侧“＞”形单切口掌骨头间静脉移位的方法进行再植，取得了良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 12 例，女 3 例；年龄 18～54 岁，平均 34 岁。左手 4 例，右手 11 例。致伤原因：台钻伤 11 例，传送带绞伤 2 例，洗衣机绞伤 2 例。均为完全离断，拇指掌指关节离断 7 例，近节指骨离断 5 例，指间关节离断 3 例。均伴有手指背侧皮肤及静脉组织缺损，断指背侧皮肤缺损范围为 2.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.0 cm。受伤至手术时间 0.5～3 h，平均 1.5 h。
1.2 手术方法
手术均在臂丛阻滞麻醉下进行，充气性止血带止血。患肢彻底清创后，用交叉或纵行克氏针固定指骨，掌指关节及指间关节处离断者咬除部分关节面，用交叉克氏针融合于屈曲 10～15° 位。掌指关节及近节指骨离断者需要重建屈伸肌腱，在环指掌指关节处横行切开约 1 cm 小切口，切断环指屈指浅肌腱，自腕横纹处抽出，经拇指屈肌腱鞘管牵出至拇指断指处，与断指拇长屈肌腱缝合。全部患者应用前臂静脉桥接桡动脉深支与拇指尺侧指固有动脉的方法重建动脉供血。设计示指掌指关节经第 1、2 掌骨夹角至 Lister 结节的“＞”形切口，在切口内将示指固有伸肌腱转移至拇指断指处，与拇长伸肌腱缝合；将示指背侧筋膜组织舌形瓣（内含有第 2、3 掌骨头间静脉及桡神经感觉支），经皮下隧道移位至断指近端创面，注意保留头间静脉的分支以便于吻合，将拇指撕脱神经与移位的桡神经感觉支吻合。设计前臂掌侧 flow-through 皮瓣，使皮瓣内含有 2～3 根纵行通过的静脉，静脉口径 1.5～2 mm，静脉之间最好有“H”形或“卅”形交通。切取皮瓣，保留部分脂肪组织，防止皮瓣毛细血管网被破坏而影响血运，皮瓣切取范围 2.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.0 cm。将切取的静脉皮瓣及其血管反转 180° 后部分缝合于断指背侧皮肤缺损处，按照断指背侧静脉→皮瓣静脉→移位的头间静脉分支的顺序依次进行吻合，重建静脉回流通路解决皮肤覆盖。见图 1。松止血带观察断指血运。
图1
Flow-through 皮瓣切取及修复示意图
1.3 术后处理
术后常规预防感染、抗凝血、抗血管痉挛治疗，烤灯照射保温，卧床制动 1 周；6～8 周后拔出内固定克氏针，进行功能锻炼。
2 结果
本组 15 例再植指及皮瓣全部成活；3 例皮瓣术后肿胀瘀血，有张力性水疱，结痂换药后成活。全部患者均获随访，随访时间 4～18 个月，平均 8.7 个月。再植指及皮瓣血运良好，拇指外形饱满，两点辨别觉达 5.3～6.5 mm；再植指对掌对指功能好，全部患者均在骨折愈合后恢复工作。末次随访时根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[2]评定再植指功能：优 9 例，良 5 例，可 1 例。见图 2。
图2
患者，男，53 岁，台钻伤致左手拇指旋转撕脱离断伤伴背侧静脉及皮肤缺损
a. 术前；b. 术后即刻；c. 术后 2 周再植指及皮瓣成活；d、e. 术后 13 个月手指对掌及对指功能良好
3 讨论
拇指旋转撕脱离断伤多由如台钻、传输带、洗衣机筒等高速运转的机器将操作者手套卷入，造成拇指携带大段神经及肌腱自近端抽出，严重者伴有软组织及血管缺损，损伤较重，常规再植办法难以成功。自 Pho 等[3]报道采用神经血管肌腱一期转移再植成功以来，各种对于拇指旋转撕脱离断伤的术式改良报道很多[4-7]，但对于伴有近端静脉及软组织缺损的病例报道较少见，大多可以通过短缩指骨解决，但牺牲了拇指长度。我们以手指掌侧伤口直接缝合为标准短缩指骨，固定后背侧皮肤静脉缺损应用 flow-through 前臂静脉皮瓣修复，可以有效保留再植指的长度。对于断指再植的成活，静脉比动脉更为关键[8]，静脉回流不畅，使静脉血液瘀积在手指毛细血管网内，导致血栓形成，处理不及时将会导致再植指坏死或部分指体坏死。对于无静脉重建机会的断指患者，很多学者提出了拔甲放血、小切口滴肝素放血、静脉动脉化、髓腔扩大等多种方法重建回流，但没有一种方法可以建立确切可靠的静脉回流通路。
由于手掌侧皮肤致密，背侧组织疏松，旋转撕脱伤多伴有背侧皮肤及静脉的缺损，我们一期采用 flow-through 前臂游离静脉皮瓣进行修复。该皮瓣又称为血流桥接皮瓣，最初用于动脉及皮肤缺损，将皮瓣内包含的血管与缺损动脉两端吻合，既能提供动脉血的通道，又能通过流过的血液滋养皮瓣本身，从而解决皮肤缺损的问题。前臂静脉皮瓣切取比较简单，可肉眼判断血管直径，根据以往经验，直径<2 mm 的静脉因其管壁较薄，呈现淡紫色；而直径>2 mm 的静脉因其管壁较厚而呈现青色。我们根据肉眼判断在血管口径相当的位置设计 flow-through 皮瓣，使皮瓣内包含 2～3 条静脉，最好为“H”形或“卅”形静脉，以保证皮瓣滋养自身的能力。因前臂静脉存在有静脉瓣的可能，所以术中吻合静脉时需将皮瓣及所携带的静脉反转 180° 吻合，从而保证断指静脉回流。该术式优点为：① 皮瓣切取简单，肉眼下或头戴式放大镜下即可操作；② 皮瓣质地柔软，与手部组织相似；③ 前臂静脉网丰富，有足量口径及长度相当的血管可供选择，不受传统轴心血管皮瓣的若干限制。其缺点为：① 非生理性皮瓣，皮瓣成活早期暗红、肿胀，甚至可能发生张力性水疱，2 周后皮瓣颜色恢复正常；② 对于较大面积缺损的患者不太适合；③ 皮瓣成活后有一定的萎缩和色素沉着，可能与血供不充分相关。
拇指旋转撕脱离断伤是手外科常见损伤，属于复杂性断指范畴，曾经是断指再植的相对禁忌证[1]。随着我国显微外科水平的不断发展，断指再植取得了瞩目成就，再植术也逐渐向复杂、特殊类型发展。伴有断端背侧软组织及静脉缺损的拇指旋转撕脱离断伤，以往采取短缩指骨的方法进行再植，不能有效保留断指长度。为了更好地重建拇指功能，2013 年 4 月—2018 年 3 月，我们对 15 例伴有断端背侧软组织缺损的拇指旋转撕脱离断伤患者，采用 flow-through 前臂静脉皮瓣结合手背侧“＞”形单切口掌骨头间静脉移位的方法进行再植，取得了良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 12 例，女 3 例；年龄 18～54 岁，平均 34 岁。左手 4 例，右手 11 例。致伤原因：台钻伤 11 例，传送带绞伤 2 例，洗衣机绞伤 2 例。均为完全离断，拇指掌指关节离断 7 例，近节指骨离断 5 例，指间关节离断 3 例。均伴有手指背侧皮肤及静脉组织缺损，断指背侧皮肤缺损范围为 2.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.0 cm。受伤至手术时间 0.5～3 h，平均 1.5 h。
1.2 手术方法
手术均在臂丛阻滞麻醉下进行，充气性止血带止血。患肢彻底清创后，用交叉或纵行克氏针固定指骨，掌指关节及指间关节处离断者咬除部分关节面，用交叉克氏针融合于屈曲 10～15° 位。掌指关节及近节指骨离断者需要重建屈伸肌腱，在环指掌指关节处横行切开约 1 cm 小切口，切断环指屈指浅肌腱，自腕横纹处抽出，经拇指屈肌腱鞘管牵出至拇指断指处，与断指拇长屈肌腱缝合。全部患者应用前臂静脉桥接桡动脉深支与拇指尺侧指固有动脉的方法重建动脉供血。设计示指掌指关节经第 1、2 掌骨夹角至 Lister 结节的“＞”形切口，在切口内将示指固有伸肌腱转移至拇指断指处，与拇长伸肌腱缝合；将示指背侧筋膜组织舌形瓣（内含有第 2、3 掌骨头间静脉及桡神经感觉支），经皮下隧道移位至断指近端创面，注意保留头间静脉的分支以便于吻合，将拇指撕脱神经与移位的桡神经感觉支吻合。设计前臂掌侧 flow-through 皮瓣，使皮瓣内含有 2～3 根纵行通过的静脉，静脉口径 1.5～2 mm，静脉之间最好有“H”形或“卅”形交通。切取皮瓣，保留部分脂肪组织，防止皮瓣毛细血管网被破坏而影响血运，皮瓣切取范围 2.0 cm×1.5 cm～2.5 cm×2.0 cm。将切取的静脉皮瓣及其血管反转 180° 后部分缝合于断指背侧皮肤缺损处，按照断指背侧静脉→皮瓣静脉→移位的头间静脉分支的顺序依次进行吻合，重建静脉回流通路解决皮肤覆盖。见图 1。松止血带观察断指血运。
图1
Flow-through 皮瓣切取及修复示意图
1.3 术后处理
术后常规预防感染、抗凝血、抗血管痉挛治疗，烤灯照射保温，卧床制动 1 周；6～8 周后拔出内固定克氏针，进行功能锻炼。
2 结果
本组 15 例再植指及皮瓣全部成活；3 例皮瓣术后肿胀瘀血，有张力性水疱，结痂换药后成活。全部患者均获随访，随访时间 4～18 个月，平均 8.7 个月。再植指及皮瓣血运良好，拇指外形饱满，两点辨别觉达 5.3～6.5 mm；再植指对掌对指功能好，全部患者均在骨折愈合后恢复工作。末次随访时根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[2]评定再植指功能：优 9 例，良 5 例，可 1 例。见图 2。
图2
患者，男，53 岁，台钻伤致左手拇指旋转撕脱离断伤伴背侧静脉及皮肤缺损
a. 术前；b. 术后即刻；c. 术后 2 周再植指及皮瓣成活；d、e. 术后 13 个月手指对掌及对指功能良好
3 讨论
拇指旋转撕脱离断伤多由如台钻、传输带、洗衣机筒等高速运转的机器将操作者手套卷入，造成拇指携带大段神经及肌腱自近端抽出，严重者伴有软组织及血管缺损，损伤较重，常规再植办法难以成功。自 Pho 等[3]报道采用神经血管肌腱一期转移再植成功以来，各种对于拇指旋转撕脱离断伤的术式改良报道很多[4-7]，但对于伴有近端静脉及软组织缺损的病例报道较少见，大多可以通过短缩指骨解决，但牺牲了拇指长度。我们以手指掌侧伤口直接缝合为标准短缩指骨，固定后背侧皮肤静脉缺损应用 flow-through 前臂静脉皮瓣修复，可以有效保留再植指的长度。对于断指再植的成活，静脉比动脉更为关键[8]，静脉回流不畅，使静脉血液瘀积在手指毛细血管网内，导致血栓形成，处理不及时将会导致再植指坏死或部分指体坏死。对于无静脉重建机会的断指患者，很多学者提出了拔甲放血、小切口滴肝素放血、静脉动脉化、髓腔扩大等多种方法重建回流，但没有一种方法可以建立确切可靠的静脉回流通路。
由于手掌侧皮肤致密，背侧组织疏松，旋转撕脱伤多伴有背侧皮肤及静脉的缺损，我们一期采用 flow-through 前臂游离静脉皮瓣进行修复。该皮瓣又称为血流桥接皮瓣，最初用于动脉及皮肤缺损，将皮瓣内包含的血管与缺损动脉两端吻合，既能提供动脉血的通道，又能通过流过的血液滋养皮瓣本身，从而解决皮肤缺损的问题。前臂静脉皮瓣切取比较简单，可肉眼判断血管直径，根据以往经验，直径<2 mm 的静脉因其管壁较薄，呈现淡紫色；而直径>2 mm 的静脉因其管壁较厚而呈现青色。我们根据肉眼判断在血管口径相当的位置设计 flow-through 皮瓣，使皮瓣内包含 2～3 条静脉，最好为“H”形或“卅”形静脉，以保证皮瓣滋养自身的能力。因前臂静脉存在有静脉瓣的可能，所以术中吻合静脉时需将皮瓣及所携带的静脉反转 180° 吻合，从而保证断指静脉回流。该术式优点为：① 皮瓣切取简单，肉眼下或头戴式放大镜下即可操作；② 皮瓣质地柔软，与手部组织相似；③ 前臂静脉网丰富，有足量口径及长度相当的血管可供选择，不受传统轴心血管皮瓣的若干限制。其缺点为：① 非生理性皮瓣，皮瓣成活早期暗红、肿胀，甚至可能发生张力性水疱，2 周后皮瓣颜色恢复正常；② 对于较大面积缺损的患者不太适合；③ 皮瓣成活后有一定的萎缩和色素沉着，可能与血供不充分相关。
