引用本文： 王艳琼, 黄建琼, 许学文, 陈俊杰, 吴直惠, 高佳丽, 唐靖, 胡敏, 喻霞. 标准化静脉血栓栓塞症预防方案在烧伤患者中的应用研究. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(6): 726-729. doi: 10.7507/1002-1892.201812061 复制
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是同种疾病在不同部位和阶段的表现。据统计，欧洲症状性 VTE 发生率为 150 万例/年、美国 60 万例/年，每年因 PE 死亡的患者分别达 435 000 例和 296 370 例[1]。PE 因发病率高、死亡率高及漏诊率高，被列为继心肌梗死和脑卒中之后第 3 位常见心血管疾病[2]。VTE 除病死率较高外，也可致静脉功能不全和慢性肺动脉高压等严重并发症，导致额外医疗支出。但研究已证实 VTE 是最可能预防的致死性疾病[3]。
烧伤是指由于各种热力因素（如火焰、热液、热蒸汽、电力、热金属物质等）引起的组织损伤，是生活中常见的意外伤害。烧伤患者由于创面大量渗液、剧烈疼痛、患肢植皮手术、长期卧床、反复静脉穿刺等因素，同时存在血液高凝状态、静脉血流缓慢和血管损伤这三大 VTE 的高危因素，属于 VTE 的高危人群。有研究报道，烧伤患者发生 DVT 风险是非烧伤患者的 3.5 倍，年龄、烧伤面积、下肢烧伤、创面感染等为其独立危险因素[4]。不同文献报道的烧伤患者 DVT 发生率介于 1%～23.7%，PE 发生率最高为 3.3%[5-9]。烧伤患者发生 VTE 后，轻者影响康复进程及后期功能恢复，严重者可直接导致死亡。
目前，国内外针对内、外科患者 VTE 的发生已有各种预防方案，但尚无针对烧伤患者的指南。为此，在国内、外静脉血栓防治指南的基础上，我们制定了烧伤专科的标准化 VTE 预防方案，经四川大学华西医院医学伦理委员会批准，2018 年开始用于临床。本研究通过与传统预防方式进行比较，探讨标准化 VTE 预防方案的可行性、疗效以及优势，旨在为烧伤患者预防 VTE 提供更优方案。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 确诊为烧伤的患者，包括热液烫伤、火焰烧伤、电弧光烧伤、化学烧伤和电击伤等；② 住院时间≥3 d；③ 年龄≥18 岁。排除不愿意配合研究者。以 2018 年 1 月—9 月 64 例接受标准化 VTE 预防方案的患者为试验组，2017 年 4 月—12 月 59 例接受传统主、被动运动预防 VTE 方案的患者为对照组。
1.2 一般资料
试验组：男 48 例，女 16 例；年龄 18～81 岁，平均 42.5 岁。民族：汉族 61 例，少数民族 3 例。婚姻状况：未婚 6 例，已婚 54 例，其他 4 例。文化程度：小学及以下 24 例，中学 36 例，大专及以上 4 例。职业：无业 8 例，工农 35 例，职员 13 例，其他 8 例。损伤类型：烧伤 37 例，烫伤 12 例，电击伤 15 例。损伤部位：头面部 18 例，躯干 17 例，四肢 12 例，全身多处 17 例。烧伤面积为 31.76%±26.19%，手术次数为（2.38±2.16）次，住院时间（50.67±39.87）d。
对照组：男 44 例，女 15 例；年龄 19～61 岁，平均 42.9 岁。民族：汉族 57 例，少数民族 2 例。婚姻状况：未婚 10 例，已婚 48 例，其他 1 例。文化程度：小学及以下 18 例，中学 32 例，大专及以上 9 例。职业：无业 8 例，工农 27 例，职员 10 例，其他 14 例。损伤类型：烧伤 41 例，烫伤 13 例，电击伤 5 例。损伤部位：头面部 14 例，躯干 14 例，四肢 14 例，全身多处 17 例。烧伤面积为 27.78%±26.51%，手术次数为（1.92±2.59）次，住院时间（38.20±49.97）d。
两组患者年龄、性别、民族、婚姻状况、文化程度、职业、损伤类型及部位、烧伤面积、手术次数和住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 VTE 预防方案
对照组：采用传统主、被动运动方案。患者在床上行股四头肌收缩与舒张，足背伸、背屈以及向左、向右转圈旋转，下肢抬高等运动，每日 3 次，每次持续 20 min。在病情允许情况下，鼓励患者尽早下床活动。
试验组：采用标准化 VTE 预防方案。首先，参照美国胸科医师协会颁布的抗栓治疗和血栓预防指南（第九版）[10]推荐的 Caprini 血栓风险评估量表进行评分，评估患者血栓风险。本组患者 VTE 评分为（4.20±2.16）分，其中血栓风险极低危 19 例、低危 13 例、中危 22 例和高危 10 例。然后，结合患者是否存在下肢烧伤创面，选择不同预防措施。血栓风险极低危及低危者，单纯行主、被动运动，具体方式参照对照组。中危者，如无下肢创面，采用间歇式充气加压装置；如有下肢创面，给予速碧林，每天 1 次，每次 0.3 mL。高危者，如无下肢创面，给予速碧林（每天 1 次，0.4 mL）联合间歇式充气加压装置，如有下肢创面仅给予速碧林（每天 1 次，0.4 mL）。每日复评患者 Caprini 血栓风险得分，如患者血栓风险等级发生改变，预防措施随之调整。
1.4 疗效评价指标
1.4.1 VTE 发生率
科室成立静脉血栓小组，包括 2 名医生和 7 名护理人员，研究开始前接受系统培训，统一 VTE 筛查标准。筛查时间点：入院后 3 d、术后第 3 天、出院时以及有 VTE 症状时。筛查标准：①DVT（含肌间血栓）评估：极低危及低危者首先行 D-二聚体（D-dimer）监测，如阴性则排除，阳性则行下肢静脉超声检查确定；中危及高危者首先行下肢静脉超声检查，阳性者则进行治疗，如为阴性再次下肢静脉超声检查，确定为阳性者则治疗，阴性者继续加强观察。② 可疑 PE：低危和中危者行 D-dimer 监测，阴性则排除，阳性则行 CT 肺动脉造影，如仍为阳性即确诊并治疗；高危者行 CT 肺动脉造影，阴性则排除，阳性则进行治疗。
记录各时间点 DVT 及 PE 例数，按照以下公式计算两组 VTE 发生率， VTE 发生率=VTE 发生例数（DVT 及 PE 例数总和）/总例数×100%。
1.4.2 组织器官出血
记录住院期间由于使用速碧林或间歇式充气加压装置导致的出血患者例数，包括伤口自发出血（排除烧伤本身疾病原因或创面换药等）、鼻出血等。对于组织器官出血由烧伤外科及心血管外科临床专家共同判定。
1.4.3 植皮成活率及供区创面完全愈合时间
由于本研究患者均接受了 1 次以上手术，故该指标以第 1 次自体皮移植术后为观察点。植皮成活率=植皮区皮肤成活例数/总例数×100%。创面完全愈合标准为创面闭合、上皮完全覆盖。
1.5 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
住院期间，试验组 1 例（1.56%）、对照组 6 例（10.17%）患者发生 VTE，试验组 VTE 发生率明显低于对照组（χ2=–2.05，P=0.04）。两组患者均无组织器官出血发生。试验组植皮成活率为 89.06%（57/64）、对照组为 91.53%（54/59），差异无统计学意义（χ2=0.21，P=0.65）；试验组供区创面完全愈合时间为（11.78±3.08）d，对照组为（11.66±2.30）d，差异无统计学意义（t=–0.22，P=0.83）。
3 讨论
烧伤患者 VTE 发生率较高，本研究对照组 VTE 发生率为 10.17%、试验组为 1.56%。与国内外研究报道的烧伤患者 VTE 发生率（1%～23.7%）[5-9]有一定差异，分析可能与研究时间、研究单位、研究单位是否采取了 VTE 预防措施等有关。但该数据也再次提示烧伤患者 VTE 发生率较高，需引起医护人员高度重视。本研究中采取标准化 VTE 预防方案后，试验组仍有 1 例发生 DVT。该患者 31 岁，诊断为电击伤，Caprini 血栓风险评估量表得分为 5 分，血栓风险为中危，由于患者入院后在急诊气管切开手术过程中发生了呼吸、心跳骤停，回病房后一直处于昏迷状态，实验室检查提示凝血酶原时间为 14.9 s、血小板为 78×109/L，综合考虑患者病情仅采取常规床上被动运动以预防 VTE。因此，该例患者发生 VTE 可能与其无法主动运动，且考虑到出血风险而未行机械或药物预防等因素有关。
标准化 VTE 预防方案首先强调了静脉血栓的评估，通过 Caprini 血栓风险评估量表，将烧伤患者静脉血栓风险分为极低危、低危、中危和高危；然后，根据风险等级分别采取阶梯式预防措施，包括主被动运动、间歇式充气加压装置或药物预防。本研究结果显示对照组 VTE 发生率显著高于试验组，提示我们拟定的标准化 VTE 方案对预防烧伤患者静脉血栓有效。此外，对烧伤患者而言，创面能否早期覆盖并愈合，直接影响到患者病情的发展、预后及转归。本研究两组患者住院期间，排除烧伤疾病本身原因或治疗性因素导致的出血外，均无器官组织出血；创面均顺利愈合，植皮成活率、供区创面完全愈合时间差异均无统计学意义。该结果提示烧伤患者标准化 VTE 预防方案在有效预防静脉血栓发生的同时，不会导致患者器官组织出血或者影响术后植皮成活以及创面愈合，保证了患者的安全。
根据标准化 VTE 预防方案，我们对血栓风险较高者选择药物和/或间歇性充气加压泵处理。目前研究主要采用药物（如低分子肝素）预防烧伤患者静脉血栓，结果显示速碧林预防静脉血栓有效，且不会影响植皮区创面的愈合[11-14]。而有关间歇性充气加压泵在烧伤患者中的应用研究相对较少，但现有研究肯定了其对烧伤患者 DVT 的预防作用[15-17]。该装置预防 DVT 的机制：① 通过周期性加压和减压作用，加速下肢静脉血液流动速度，同时预防凝血因子和血小板的聚集以及对血管内膜的黏附作用，从而预防静脉血栓形成[18]；② 增加纤溶酶原溶解系统的激活，减少纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子的释放，使组织型纤维蛋白溶酶原活化素活性增加，起到清除已形成的血栓的作用[19]。但本研究尚未明确间歇性充气加压泵对创面愈合的影响，有待进一步探讨。速碧林，即低分子肝素钙注射液，其主要成分为低分子肝素，主要作用机制是阻止凝血因子 Xa 凝血酶功能，能刺激 VEGF 释放纤溶酶原活化物和组织因子凝血途径抑制物，同时不被血小板Ⅳ因子中和，不影响血小板的聚集功能，有间接溶解已形成血栓的协同作用[20]，且对凝血和纤溶系统作用小，具有活血作用高效、分子量小、吸收率高，对凝血时间无明显影响（与利伐沙班等[21]其他抗凝药物相比）等优点，因而已被美国胸科医师协会认定为标准的预防性抗凝药物[22]。
综上述，烧伤患者标准化 VTE 预防方案能有效预防烧伤患者静脉血栓的发生，不会导致器官组织出血或影响创面植皮成活以及创面愈合。但本研究时间较短，样本量较少，有待进行多中心研究，进一步证实该方案的安全性与有效性。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是同种疾病在不同部位和阶段的表现。据统计，欧洲症状性 VTE 发生率为 150 万例/年、美国 60 万例/年，每年因 PE 死亡的患者分别达 435 000 例和 296 370 例[1]。PE 因发病率高、死亡率高及漏诊率高，被列为继心肌梗死和脑卒中之后第 3 位常见心血管疾病[2]。VTE 除病死率较高外，也可致静脉功能不全和慢性肺动脉高压等严重并发症，导致额外医疗支出。但研究已证实 VTE 是最可能预防的致死性疾病[3]。
烧伤是指由于各种热力因素（如火焰、热液、热蒸汽、电力、热金属物质等）引起的组织损伤，是生活中常见的意外伤害。烧伤患者由于创面大量渗液、剧烈疼痛、患肢植皮手术、长期卧床、反复静脉穿刺等因素，同时存在血液高凝状态、静脉血流缓慢和血管损伤这三大 VTE 的高危因素，属于 VTE 的高危人群。有研究报道，烧伤患者发生 DVT 风险是非烧伤患者的 3.5 倍，年龄、烧伤面积、下肢烧伤、创面感染等为其独立危险因素[4]。不同文献报道的烧伤患者 DVT 发生率介于 1%～23.7%，PE 发生率最高为 3.3%[5-9]。烧伤患者发生 VTE 后，轻者影响康复进程及后期功能恢复，严重者可直接导致死亡。
目前，国内外针对内、外科患者 VTE 的发生已有各种预防方案，但尚无针对烧伤患者的指南。为此，在国内、外静脉血栓防治指南的基础上，我们制定了烧伤专科的标准化 VTE 预防方案，经四川大学华西医院医学伦理委员会批准，2018 年开始用于临床。本研究通过与传统预防方式进行比较，探讨标准化 VTE 预防方案的可行性、疗效以及优势，旨在为烧伤患者预防 VTE 提供更优方案。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 确诊为烧伤的患者，包括热液烫伤、火焰烧伤、电弧光烧伤、化学烧伤和电击伤等；② 住院时间≥3 d；③ 年龄≥18 岁。排除不愿意配合研究者。以 2018 年 1 月—9 月 64 例接受标准化 VTE 预防方案的患者为试验组，2017 年 4 月—12 月 59 例接受传统主、被动运动预防 VTE 方案的患者为对照组。
1.2 一般资料
试验组：男 48 例，女 16 例；年龄 18～81 岁，平均 42.5 岁。民族：汉族 61 例，少数民族 3 例。婚姻状况：未婚 6 例，已婚 54 例，其他 4 例。文化程度：小学及以下 24 例，中学 36 例，大专及以上 4 例。职业：无业 8 例，工农 35 例，职员 13 例，其他 8 例。损伤类型：烧伤 37 例，烫伤 12 例，电击伤 15 例。损伤部位：头面部 18 例，躯干 17 例，四肢 12 例，全身多处 17 例。烧伤面积为 31.76%±26.19%，手术次数为（2.38±2.16）次，住院时间（50.67±39.87）d。
对照组：男 44 例，女 15 例；年龄 19～61 岁，平均 42.9 岁。民族：汉族 57 例，少数民族 2 例。婚姻状况：未婚 10 例，已婚 48 例，其他 1 例。文化程度：小学及以下 18 例，中学 32 例，大专及以上 9 例。职业：无业 8 例，工农 27 例，职员 10 例，其他 14 例。损伤类型：烧伤 41 例，烫伤 13 例，电击伤 5 例。损伤部位：头面部 14 例，躯干 14 例，四肢 14 例，全身多处 17 例。烧伤面积为 27.78%±26.51%，手术次数为（1.92±2.59）次，住院时间（38.20±49.97）d。
两组患者年龄、性别、民族、婚姻状况、文化程度、职业、损伤类型及部位、烧伤面积、手术次数和住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 VTE 预防方案
对照组：采用传统主、被动运动方案。患者在床上行股四头肌收缩与舒张，足背伸、背屈以及向左、向右转圈旋转，下肢抬高等运动，每日 3 次，每次持续 20 min。在病情允许情况下，鼓励患者尽早下床活动。
试验组：采用标准化 VTE 预防方案。首先，参照美国胸科医师协会颁布的抗栓治疗和血栓预防指南（第九版）[10]推荐的 Caprini 血栓风险评估量表进行评分，评估患者血栓风险。本组患者 VTE 评分为（4.20±2.16）分，其中血栓风险极低危 19 例、低危 13 例、中危 22 例和高危 10 例。然后，结合患者是否存在下肢烧伤创面，选择不同预防措施。血栓风险极低危及低危者，单纯行主、被动运动，具体方式参照对照组。中危者，如无下肢创面，采用间歇式充气加压装置；如有下肢创面，给予速碧林，每天 1 次，每次 0.3 mL。高危者，如无下肢创面，给予速碧林（每天 1 次，0.4 mL）联合间歇式充气加压装置，如有下肢创面仅给予速碧林（每天 1 次，0.4 mL）。每日复评患者 Caprini 血栓风险得分，如患者血栓风险等级发生改变，预防措施随之调整。
1.4 疗效评价指标
1.4.1 VTE 发生率
科室成立静脉血栓小组，包括 2 名医生和 7 名护理人员，研究开始前接受系统培训，统一 VTE 筛查标准。筛查时间点：入院后 3 d、术后第 3 天、出院时以及有 VTE 症状时。筛查标准：①DVT（含肌间血栓）评估：极低危及低危者首先行 D-二聚体（D-dimer）监测，如阴性则排除，阳性则行下肢静脉超声检查确定；中危及高危者首先行下肢静脉超声检查，阳性者则进行治疗，如为阴性再次下肢静脉超声检查，确定为阳性者则治疗，阴性者继续加强观察。② 可疑 PE：低危和中危者行 D-dimer 监测，阴性则排除，阳性则行 CT 肺动脉造影，如仍为阳性即确诊并治疗；高危者行 CT 肺动脉造影，阴性则排除，阳性则进行治疗。
记录各时间点 DVT 及 PE 例数，按照以下公式计算两组 VTE 发生率， VTE 发生率=VTE 发生例数（DVT 及 PE 例数总和）/总例数×100%。
1.4.2 组织器官出血
记录住院期间由于使用速碧林或间歇式充气加压装置导致的出血患者例数，包括伤口自发出血（排除烧伤本身疾病原因或创面换药等）、鼻出血等。对于组织器官出血由烧伤外科及心血管外科临床专家共同判定。
1.4.3 植皮成活率及供区创面完全愈合时间
由于本研究患者均接受了 1 次以上手术，故该指标以第 1 次自体皮移植术后为观察点。植皮成活率=植皮区皮肤成活例数/总例数×100%。创面完全愈合标准为创面闭合、上皮完全覆盖。
1.5 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
住院期间，试验组 1 例（1.56%）、对照组 6 例（10.17%）患者发生 VTE，试验组 VTE 发生率明显低于对照组（χ2=–2.05，P=0.04）。两组患者均无组织器官出血发生。试验组植皮成活率为 89.06%（57/64）、对照组为 91.53%（54/59），差异无统计学意义（χ2=0.21，P=0.65）；试验组供区创面完全愈合时间为（11.78±3.08）d，对照组为（11.66±2.30）d，差异无统计学意义（t=–0.22，P=0.83）。
3 讨论
烧伤患者 VTE 发生率较高，本研究对照组 VTE 发生率为 10.17%、试验组为 1.56%。与国内外研究报道的烧伤患者 VTE 发生率（1%～23.7%）[5-9]有一定差异，分析可能与研究时间、研究单位、研究单位是否采取了 VTE 预防措施等有关。但该数据也再次提示烧伤患者 VTE 发生率较高，需引起医护人员高度重视。本研究中采取标准化 VTE 预防方案后，试验组仍有 1 例发生 DVT。该患者 31 岁，诊断为电击伤，Caprini 血栓风险评估量表得分为 5 分，血栓风险为中危，由于患者入院后在急诊气管切开手术过程中发生了呼吸、心跳骤停，回病房后一直处于昏迷状态，实验室检查提示凝血酶原时间为 14.9 s、血小板为 78×109/L，综合考虑患者病情仅采取常规床上被动运动以预防 VTE。因此，该例患者发生 VTE 可能与其无法主动运动，且考虑到出血风险而未行机械或药物预防等因素有关。
标准化 VTE 预防方案首先强调了静脉血栓的评估，通过 Caprini 血栓风险评估量表，将烧伤患者静脉血栓风险分为极低危、低危、中危和高危；然后，根据风险等级分别采取阶梯式预防措施，包括主被动运动、间歇式充气加压装置或药物预防。本研究结果显示对照组 VTE 发生率显著高于试验组，提示我们拟定的标准化 VTE 方案对预防烧伤患者静脉血栓有效。此外，对烧伤患者而言，创面能否早期覆盖并愈合，直接影响到患者病情的发展、预后及转归。本研究两组患者住院期间，排除烧伤疾病本身原因或治疗性因素导致的出血外，均无器官组织出血；创面均顺利愈合，植皮成活率、供区创面完全愈合时间差异均无统计学意义。该结果提示烧伤患者标准化 VTE 预防方案在有效预防静脉血栓发生的同时，不会导致患者器官组织出血或者影响术后植皮成活以及创面愈合，保证了患者的安全。
根据标准化 VTE 预防方案，我们对血栓风险较高者选择药物和/或间歇性充气加压泵处理。目前研究主要采用药物（如低分子肝素）预防烧伤患者静脉血栓，结果显示速碧林预防静脉血栓有效，且不会影响植皮区创面的愈合[11-14]。而有关间歇性充气加压泵在烧伤患者中的应用研究相对较少，但现有研究肯定了其对烧伤患者 DVT 的预防作用[15-17]。该装置预防 DVT 的机制：① 通过周期性加压和减压作用，加速下肢静脉血液流动速度，同时预防凝血因子和血小板的聚集以及对血管内膜的黏附作用，从而预防静脉血栓形成[18]；② 增加纤溶酶原溶解系统的激活，减少纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子的释放，使组织型纤维蛋白溶酶原活化素活性增加，起到清除已形成的血栓的作用[19]。但本研究尚未明确间歇性充气加压泵对创面愈合的影响，有待进一步探讨。速碧林，即低分子肝素钙注射液，其主要成分为低分子肝素，主要作用机制是阻止凝血因子 Xa 凝血酶功能，能刺激 VEGF 释放纤溶酶原活化物和组织因子凝血途径抑制物，同时不被血小板Ⅳ因子中和，不影响血小板的聚集功能，有间接溶解已形成血栓的协同作用[20]，且对凝血和纤溶系统作用小，具有活血作用高效、分子量小、吸收率高，对凝血时间无明显影响（与利伐沙班等[21]其他抗凝药物相比）等优点，因而已被美国胸科医师协会认定为标准的预防性抗凝药物[22]。
综上述，烧伤患者标准化 VTE 预防方案能有效预防烧伤患者静脉血栓的发生，不会导致器官组织出血或影响创面植皮成活以及创面愈合。但本研究时间较短，样本量较少，有待进行多中心研究，进一步证实该方案的安全性与有效性。