引用本文： 刘军, 黎逢峰, 吴永伟, 马运宏, 周明, 魏长宝, 康永强, 王亚朋, 惠涛涛, 芮永军. 自制齿状钩钢板结合热气球技术治疗合并侧方碎骨块的尺骨鹰嘴撕脱骨折. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(8): 1048-1050. doi: 10.7507/1002-1892.201812070 复制
尺骨鹰嘴撕脱骨折为临床常见损伤，治疗不当可导致肘关节屈伸功能障碍，严重影响患者工作及生活。临床上对于简单撕脱骨折多采用张力带技术固定，疗效满意；但有部分撕脱骨折术中常发现侧方存在难以有效固定的碎骨块，术后往往采用石膏托固定制动，待骨折初步愈合后才开始功能锻炼，患者肘关节功能常恢复不佳，部分患者甚至出现肘关节僵硬等严重并发症。2016 年 1 月—2018 年 4 月，我们收治 9 例合并侧方碎骨块的尺骨鹰嘴撕脱骨折患者，采用自制齿状钩钢板结合热气球技术固定治疗，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 5 例，女 4 例；年龄 30～74 岁，平均 53.7 岁。左侧 7 例，右侧 2 例。致伤原因：交通事故伤 1 例，高处坠落伤 1 例，机器损伤 1 例，摔伤6 例。均为横形骨折，合并侧方 1～3 块大小不一碎骨块。骨折按 Colton 分型均为Ⅰ型。合并同侧肱骨近端骨折 1 例，对侧桡骨远端骨折 1 例。受伤至手术时间 2～11 d，平均 5.9 d。
1.2 手术方法
臂丛阻滞麻醉下，患者取仰卧位（7 例）或健侧卧位（2 例），前臂置于胸前，上臂根部使用无菌止血带并计时。作肘后正中纵切口，鹰嘴部稍偏向桡侧，逐层切开皮肤、皮下组织，显露鹰嘴骨折端，纵向切开桡侧部分关节囊显露关节面，清理断端及关节腔内血凝块及游离小碎骨块；细致观察侧方较大碎骨块移位方向并复位，以直径 1.0～1.2 mm 克氏针临时固定；将肘关节伸直，对撕脱骨折主体以点状复位钳临时固定；经桡侧直接观察关节面平整情况，由鹰嘴尖向冠状突前缘方向临时打入 2 枚直径 1.5 mm 克氏针固定断端。术中透视确认骨折整体复位良好后，根据骨折情况裁剪 1/3 管型钢板（Synthes 公司，瑞士）成齿状钩钢板状。透视定位后于钢板远端最靠近骨折线处偏心钻孔，植入螺钉；再于远端剩余钉孔同样采用偏心钻孔，植入螺钉；将第 1 枚螺钉钉尾稍退出，予以 4～6 条 1 号可吸收线经肱三头肌肌腱及侧方碎骨块边缘腱性组织穿过，并以锚圈方式悬吊于远端螺钉尾部，于鹰嘴部边缘腱-骨交界处打结收紧，使所有缝线汇聚呈热气球外笼状缆绳结构；将螺钉重新缓慢拧入，拔除克氏针后被动屈伸活动肘关节，观察骨折固定牢靠，术中透视或摄 X 线片确认骨折复位良好、内固定物在位后，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
术后患肢以石膏托固定制动 2 d 以减少出血，2 d 后拆除石膏托，在康复科医师指导下开始肘关节主被动屈伸活动等训练，每日 3 次，每次 30 min。术后常规预防性使用抗生素，口服塞来昔布胶囊预防异位骨化。患者休息时患肢常规抬高以利消肿，每次肘关节康复训练结束后局部冰袋冷敷。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合。9 例均获随访，随访时间 6～16 个月，平均 11.2 个月。2 例消瘦患者术后鹰嘴部皮下出现内固定激惹，1 例出现轻度异位骨化。患者术后均无内固定物松动、断裂，无继发骨折移位、再骨折，无血管神经损伤等并发症发生。术后 3 个月 X 线片示骨折均达临床愈合。术后 1 个月肘关节屈伸活动度为 10～105°，3 个月时为 5～125°，6 个月时为 5～135°，末次随访时为 3～136°。按 Broberg-Morrey 标准评定肘关节功能，获优 7 例、良 2 例，优良率 100%。见图 1。
图1
患者，男，36 岁，摔伤致左尺骨鹰嘴撕脱骨折（ColtonⅠ型），骨折线近端桡侧及远端尺侧各合并一碎骨块
a. 术前侧位 X 线片；b. 术前 CT 三维重建；c. 钩钢板结合热气球技术示意图及术中固定；d. 术中侧位 X 线片示骨折复位良好；e. 术后 6 个月侧位 X 线片示骨折愈合良好；f、g. 术后 12 个月肘关节伸直、屈曲功能
3 讨论
成人尺骨鹰嘴骨折术后肘关节僵硬临床常见，重要原因之一是术者担心骨折固定不牢靠，特别是合并侧方碎骨块的尺骨鹰嘴撕脱骨折，为避免早期功能锻炼导致骨折移位甚至不愈合，术后常结合较长时间外固定制动，最终导致肘部功能恢复不佳。成人尺骨鹰嘴撕脱骨折常见明显分离移位，导致伸肘功能障碍，手术指征明确。临床可采用张力带技术以及星状钢板、鹰嘴钩钢板、解剖型钢板固定等，均取得了一定疗效，但也存在一些不足[1]。传统张力带技术因克氏针及钢丝固定范围和强度均有限，断端加压作用弱，早期锻炼可导致断端移位、克氏针松动、钢丝断裂等并发症。空心钉张力带技术虽固定强度及断端加压作用强，可早期功能锻炼，但适用于撕脱骨块大且完整的患者，否则植入空心钉时易导致撕脱骨块碎裂。李春江[2]报道的改良张力带技术有一定优势，但总体仍未完全脱离克氏针张力带原理，不能完全排除该方法的弊端，其适应证仍然有限。宫先斌等[3]报道的星状钢板接触面积大，应力分散，可避免切割，但其非一体结构，植入时需结合空心钉固定，操作时同样存在将骨块劈裂可能，仍适合于撕脱骨块大且完整的患者。陈琦翔等[4]比较了解剖型鹰嘴钩钢板与克氏针张力带技术治疗尺骨鹰嘴骨折疗效，认为两种方式均安全有效，但针对严重的粉碎性骨折，鹰嘴钩钢板固定疗效更佳。此外，鹰嘴钩钢板同样存在缺陷。手术中为使钢板贴服鹰嘴部，需部分切断肱三头肌肌腱纤维，导致肌腱瘢痕愈合，降低肌腱的抗负荷能力，并增加术后肘关节伸肘力量的损害以及肘部疼痛发生风险。部分患者钢板需偏张力固定，使对侧尺骨抗张力强度下降。对于严重的粉碎性骨折，往往植入较多螺钉，相当于增加了异物存留，可能增加感染风险。
总体而言，解剖型钢板适应证较广泛，较适合于复杂性尺骨鹰嘴骨折[1]。但 ColtonⅠ型尺骨鹰嘴骨折断端更偏向于肱三头肌肌腱止点，近断端骨性结构较少，合并有侧方碎骨块后的有效固定要求高，解剖型钢板并非最佳选择。自 Park 等[5]报道利用热气球技术治疗肱骨近端骨折，明显提升了此类骨折的疗效。热气球技术本质上是利用多道缝线制成笼状张力带结构，将止点撕脱骨折聚拢成形，既方便骨折复位，又显著加强骨折端稳定性，生物力学优势明显。霍建军等[6]利用可吸收线行 1～3 个“8”字张力带缝扎，结合解剖钢板内固定治疗尺骨鹰嘴近中段粉碎性骨折，取得了满意疗效，证实可吸收线强度可靠，张力适宜，可作为热气球技术的缝线应用。Yastrebov 等[7]及刘军等[8]报道了将 1/3 管型钢板裁剪成齿状钩钢板治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，固定效果确切，临床效果满意。由于以上 3 种类型骨折均系关节周围韧带或肌腱止点撕脱骨折，损伤原理相似。因此，我们将自制齿状钩钢板技术及热气球技术有机结合应用于 ColtonⅠ型尺骨鹰嘴撕脱骨折，进一步提高了疗效。
该综合技术具有以下优势：① 利用自制齿状钩钢板技术固定尺骨鹰嘴主要撕脱骨块，无需劈开止点周围肌腱，尖齿端与肱三头肌肌腱呈点接触，使其对肌腱的损伤降至最低；远端螺钉偏心固定可使主要骨折端加压，有利于骨折愈合。由于 1/3 管型钢板薄，制成的钩钢板体积小，对局部软组织激惹较小，感染概率显著降低。② 经 4～6 条可吸收缝线以热气球技术经鹰嘴近端肱三头肌肌腱及内外侧碎骨块下方腱性组织缝扎，利用软组织的张力及可吸收线的弹性，使侧方碎骨块聚拢复位，骨折端紧密接触、牢固固定；且螺钉尾帽完全拧入后，缝线锚圈同时埋入钉孔，可减少线结反应。③ 该方法既利用了钢板固定主要骨折端，又利用热气球技术固定了侧方碎骨块，在肘关节屈伸运动时，可抵消骨折端所有骨折块的分离趋势。因此，术后早期可在康复科医师协助下行功能锻炼，有效预防肘关节僵硬发生。
注意事项：① 手术时将主要骨折块复位后以直径≤1.5 mm 克氏针临时固定，恢复鹰嘴关节面完整性，术中应先植入自制齿状钩钢板稳定断端。② 由于术中需利用可吸收线行热气球技术，任何操作步骤均不能随意剥离骨折块周围软组织，特别是腱性组织。③ 术中应于骨折端复位前彻底清理断端周围血肿、关节腔内游离碎屑，一定程度上可预防术后异位骨化。④ 术中应于伸直位完成缝线打结，避免被动屈伸后缝线松弛；完成固定后，适当被动屈伸肘关节，观察有无缝线切割导致继发性骨块碎裂，如出现可继续利用可吸收线“8”字缝合加固。⑤ 经尺骨鹰嘴内侧穿入缝针时应避免过深，以免损伤尺神经。
综上述，自制齿状钩钢板结合热气球技术治疗合并侧方碎骨块的 ColtonⅠ型尺骨鹰嘴撕脱骨折经济简便、固定牢靠，允许术后早期功能锻炼，疗效确切。
志谢：南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）骨科杨蓊勃医师绘制示意图。
作者贡献：刘军负责文章撰写，芮永军负责科研设计，刘军、黎逢峰负责手术实施，吴永伟、马运宏、周明、魏长宝负责数据收集整理及统计，康永强、王亚朋、惠涛涛负责随访登记。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
尺骨鹰嘴撕脱骨折为临床常见损伤，治疗不当可导致肘关节屈伸功能障碍，严重影响患者工作及生活。临床上对于简单撕脱骨折多采用张力带技术固定，疗效满意；但有部分撕脱骨折术中常发现侧方存在难以有效固定的碎骨块，术后往往采用石膏托固定制动，待骨折初步愈合后才开始功能锻炼，患者肘关节功能常恢复不佳，部分患者甚至出现肘关节僵硬等严重并发症。2016 年 1 月—2018 年 4 月，我们收治 9 例合并侧方碎骨块的尺骨鹰嘴撕脱骨折患者，采用自制齿状钩钢板结合热气球技术固定治疗，获得满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 5 例，女 4 例；年龄 30～74 岁，平均 53.7 岁。左侧 7 例，右侧 2 例。致伤原因：交通事故伤 1 例，高处坠落伤 1 例，机器损伤 1 例，摔伤6 例。均为横形骨折，合并侧方 1～3 块大小不一碎骨块。骨折按 Colton 分型均为Ⅰ型。合并同侧肱骨近端骨折 1 例，对侧桡骨远端骨折 1 例。受伤至手术时间 2～11 d，平均 5.9 d。
1.2 手术方法
臂丛阻滞麻醉下，患者取仰卧位（7 例）或健侧卧位（2 例），前臂置于胸前，上臂根部使用无菌止血带并计时。作肘后正中纵切口，鹰嘴部稍偏向桡侧，逐层切开皮肤、皮下组织，显露鹰嘴骨折端，纵向切开桡侧部分关节囊显露关节面，清理断端及关节腔内血凝块及游离小碎骨块；细致观察侧方较大碎骨块移位方向并复位，以直径 1.0～1.2 mm 克氏针临时固定；将肘关节伸直，对撕脱骨折主体以点状复位钳临时固定；经桡侧直接观察关节面平整情况，由鹰嘴尖向冠状突前缘方向临时打入 2 枚直径 1.5 mm 克氏针固定断端。术中透视确认骨折整体复位良好后，根据骨折情况裁剪 1/3 管型钢板（Synthes 公司，瑞士）成齿状钩钢板状。透视定位后于钢板远端最靠近骨折线处偏心钻孔，植入螺钉；再于远端剩余钉孔同样采用偏心钻孔，植入螺钉；将第 1 枚螺钉钉尾稍退出，予以 4～6 条 1 号可吸收线经肱三头肌肌腱及侧方碎骨块边缘腱性组织穿过，并以锚圈方式悬吊于远端螺钉尾部，于鹰嘴部边缘腱-骨交界处打结收紧，使所有缝线汇聚呈热气球外笼状缆绳结构；将螺钉重新缓慢拧入，拔除克氏针后被动屈伸活动肘关节，观察骨折固定牢靠，术中透视或摄 X 线片确认骨折复位良好、内固定物在位后，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
术后患肢以石膏托固定制动 2 d 以减少出血，2 d 后拆除石膏托，在康复科医师指导下开始肘关节主被动屈伸活动等训练，每日 3 次，每次 30 min。术后常规预防性使用抗生素，口服塞来昔布胶囊预防异位骨化。患者休息时患肢常规抬高以利消肿，每次肘关节康复训练结束后局部冰袋冷敷。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合。9 例均获随访，随访时间 6～16 个月，平均 11.2 个月。2 例消瘦患者术后鹰嘴部皮下出现内固定激惹，1 例出现轻度异位骨化。患者术后均无内固定物松动、断裂，无继发骨折移位、再骨折，无血管神经损伤等并发症发生。术后 3 个月 X 线片示骨折均达临床愈合。术后 1 个月肘关节屈伸活动度为 10～105°，3 个月时为 5～125°，6 个月时为 5～135°，末次随访时为 3～136°。按 Broberg-Morrey 标准评定肘关节功能，获优 7 例、良 2 例，优良率 100%。见图 1。
图1
患者，男，36 岁，摔伤致左尺骨鹰嘴撕脱骨折（ColtonⅠ型），骨折线近端桡侧及远端尺侧各合并一碎骨块
a. 术前侧位 X 线片；b. 术前 CT 三维重建；c. 钩钢板结合热气球技术示意图及术中固定；d. 术中侧位 X 线片示骨折复位良好；e. 术后 6 个月侧位 X 线片示骨折愈合良好；f、g. 术后 12 个月肘关节伸直、屈曲功能
3 讨论
成人尺骨鹰嘴骨折术后肘关节僵硬临床常见，重要原因之一是术者担心骨折固定不牢靠，特别是合并侧方碎骨块的尺骨鹰嘴撕脱骨折，为避免早期功能锻炼导致骨折移位甚至不愈合，术后常结合较长时间外固定制动，最终导致肘部功能恢复不佳。成人尺骨鹰嘴撕脱骨折常见明显分离移位，导致伸肘功能障碍，手术指征明确。临床可采用张力带技术以及星状钢板、鹰嘴钩钢板、解剖型钢板固定等，均取得了一定疗效，但也存在一些不足[1]。传统张力带技术因克氏针及钢丝固定范围和强度均有限，断端加压作用弱，早期锻炼可导致断端移位、克氏针松动、钢丝断裂等并发症。空心钉张力带技术虽固定强度及断端加压作用强，可早期功能锻炼，但适用于撕脱骨块大且完整的患者，否则植入空心钉时易导致撕脱骨块碎裂。李春江[2]报道的改良张力带技术有一定优势，但总体仍未完全脱离克氏针张力带原理，不能完全排除该方法的弊端，其适应证仍然有限。宫先斌等[3]报道的星状钢板接触面积大，应力分散，可避免切割，但其非一体结构，植入时需结合空心钉固定，操作时同样存在将骨块劈裂可能，仍适合于撕脱骨块大且完整的患者。陈琦翔等[4]比较了解剖型鹰嘴钩钢板与克氏针张力带技术治疗尺骨鹰嘴骨折疗效，认为两种方式均安全有效，但针对严重的粉碎性骨折，鹰嘴钩钢板固定疗效更佳。此外，鹰嘴钩钢板同样存在缺陷。手术中为使钢板贴服鹰嘴部，需部分切断肱三头肌肌腱纤维，导致肌腱瘢痕愈合，降低肌腱的抗负荷能力，并增加术后肘关节伸肘力量的损害以及肘部疼痛发生风险。部分患者钢板需偏张力固定，使对侧尺骨抗张力强度下降。对于严重的粉碎性骨折，往往植入较多螺钉，相当于增加了异物存留，可能增加感染风险。
总体而言，解剖型钢板适应证较广泛，较适合于复杂性尺骨鹰嘴骨折[1]。但 ColtonⅠ型尺骨鹰嘴骨折断端更偏向于肱三头肌肌腱止点，近断端骨性结构较少，合并有侧方碎骨块后的有效固定要求高，解剖型钢板并非最佳选择。自 Park 等[5]报道利用热气球技术治疗肱骨近端骨折，明显提升了此类骨折的疗效。热气球技术本质上是利用多道缝线制成笼状张力带结构，将止点撕脱骨折聚拢成形，既方便骨折复位，又显著加强骨折端稳定性，生物力学优势明显。霍建军等[6]利用可吸收线行 1～3 个“8”字张力带缝扎，结合解剖钢板内固定治疗尺骨鹰嘴近中段粉碎性骨折，取得了满意疗效，证实可吸收线强度可靠，张力适宜，可作为热气球技术的缝线应用。Yastrebov 等[7]及刘军等[8]报道了将 1/3 管型钢板裁剪成齿状钩钢板治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，固定效果确切，临床效果满意。由于以上 3 种类型骨折均系关节周围韧带或肌腱止点撕脱骨折，损伤原理相似。因此，我们将自制齿状钩钢板技术及热气球技术有机结合应用于 ColtonⅠ型尺骨鹰嘴撕脱骨折，进一步提高了疗效。
该综合技术具有以下优势：① 利用自制齿状钩钢板技术固定尺骨鹰嘴主要撕脱骨块，无需劈开止点周围肌腱，尖齿端与肱三头肌肌腱呈点接触，使其对肌腱的损伤降至最低；远端螺钉偏心固定可使主要骨折端加压，有利于骨折愈合。由于 1/3 管型钢板薄，制成的钩钢板体积小，对局部软组织激惹较小，感染概率显著降低。② 经 4～6 条可吸收缝线以热气球技术经鹰嘴近端肱三头肌肌腱及内外侧碎骨块下方腱性组织缝扎，利用软组织的张力及可吸收线的弹性，使侧方碎骨块聚拢复位，骨折端紧密接触、牢固固定；且螺钉尾帽完全拧入后，缝线锚圈同时埋入钉孔，可减少线结反应。③ 该方法既利用了钢板固定主要骨折端，又利用热气球技术固定了侧方碎骨块，在肘关节屈伸运动时，可抵消骨折端所有骨折块的分离趋势。因此，术后早期可在康复科医师协助下行功能锻炼，有效预防肘关节僵硬发生。
注意事项：① 手术时将主要骨折块复位后以直径≤1.5 mm 克氏针临时固定，恢复鹰嘴关节面完整性，术中应先植入自制齿状钩钢板稳定断端。② 由于术中需利用可吸收线行热气球技术，任何操作步骤均不能随意剥离骨折块周围软组织，特别是腱性组织。③ 术中应于骨折端复位前彻底清理断端周围血肿、关节腔内游离碎屑，一定程度上可预防术后异位骨化。④ 术中应于伸直位完成缝线打结，避免被动屈伸后缝线松弛；完成固定后，适当被动屈伸肘关节，观察有无缝线切割导致继发性骨块碎裂，如出现可继续利用可吸收线“8”字缝合加固。⑤ 经尺骨鹰嘴内侧穿入缝针时应避免过深，以免损伤尺神经。
综上述，自制齿状钩钢板结合热气球技术治疗合并侧方碎骨块的 ColtonⅠ型尺骨鹰嘴撕脱骨折经济简便、固定牢靠，允许术后早期功能锻炼，疗效确切。
志谢：南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）骨科杨蓊勃医师绘制示意图。
作者贡献：刘军负责文章撰写，芮永军负责科研设计，刘军、黎逢峰负责手术实施，吴永伟、马运宏、周明、魏长宝负责数据收集整理及统计，康永强、王亚朋、惠涛涛负责随访登记。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
