引用本文： 康永强, 马运宏, 芮永军, 黎逢峰, 刘军, 顾珺, 徐鹏, 吴永伟. Nice 结联合弹性钉固定治疗成人Robinson 2B型锁骨中段骨折. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(11): 1394-1398. doi: 10.7507/1002-1892.201901027 复制
锁骨骨折以中段骨折最为常见，占全部锁骨骨折的 76%～81%[1]。锁骨中段骨折治疗方法包括非手术及手术治疗，其中对于非手术治疗指征为简单无移位骨折已达成共识[2]，但是对于手术治疗指征仍存在较大争议。既往文献报道与手术治疗相比，非手术治疗后骨折不愈合率无明显增高[3]。但是，近年大量实验及临床研究均证实手术治疗更具备优越性[4-6]。同时随着人们对生活质量要求逐渐提高，国内外学者多推荐手术治疗以利于骨折愈合，患者可早期开始功能训练及尽早重返工作岗位。
目前，手术治疗方式有钢板内固定、弹性钉内固定及外固定。钢板内固定曾是治疗锁骨中段移位骨折的标准术式，但存在软组织损伤大、剥离广泛、术中出血多、存在周围神经血管损伤风险等不足，同时二次手术取出内固定物损伤亦较大，易造成锁骨上皮神经损伤。而弹性钉内固定可有效避免上述并发症的发生，目前已广泛应用于青少年锁骨骨折治疗。与青少年相比，成人骨折术后需要更坚强内固定，以利于早期功能锻炼，但弹性钉缺乏可靠的锁定方法且控制旋转度差，因此既往认为其仅适用于简单锁骨骨折[7-8]。有学者提出通过缝线 Nice 结捆扎断端，可增加局部稳定性及抗旋转强度[9]，较好辅助弹性钉固定达到满意临床效果。为此，我们在弹性钉治疗成人锁骨中段骨折时，联合 Nice 结捆扎骨折断端增加稳定性，以期解决单纯弹性钉用于成人患者时存在的相关问题。2016 年 3 月—2018 年 1 月我们采用该术式治疗 20 例 Robinson 2B 型锁骨中段骨折成人患者，获良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 锁骨中段骨折（Robinson 2B 型）；② 患者年龄 18～60 岁；③ 新鲜闭合骨折（伤后 2 周内手术）；④ 随访时间>12 个月。排除标准：① 病理性骨折；② 合并同侧肢体血管神经损伤及其他部位损伤影响肢体功能。2016 年 3 月—2018 年 1 月，共 20 例 Robinson 2B 型锁骨中段骨折患者符合标准纳入研究。
本组男 13 例，女 7 例；年龄 18～56 岁，平均 43 岁。左侧 14 例，右侧 6 例。致伤原因：交通事故伤 6 例，摔伤 12 例，高处坠落伤 2 例。受伤至入院时间 1 h～2 d，平均 3.2 h。骨折分型：Robinson 2B1 型 16 例，2B2 型 4 例。所有患者术前摄双侧锁骨正位 X 线片，测量锁骨内径以评估植入弹性钉大小。
1.2 手术方法
手术均由同一组医师完成。采用颈丛阻滞麻醉，患者取沙滩椅位，术侧肩关节下方垫高。先于骨折断端作小切口切开显露，清理断端软组织及淤血，生理盐水冲洗后骨折复位，游离骨块亦予以复位；复位后用 2 号爱惜邦不可吸收线（强生公司，美国）打 Nice 结固定骨折块。Nice 结打结方法[10]：本结为双线结构，左手为线尾侧，右手为线环侧。首先由线环侧绕线尾侧成上行单结；然后将双线尾由线环中穿出并用力牵拉，使线结滑向被捆扎的组织；最后将双尾线分开，双手各执一线用力对拉，直至线结达满意张力；反复打结，通过 3～4 个单结达到牢固捆扎断端，必要时可捆扎两次。然后于胸锁关节外侧 1 cm 处、靠近锁骨上缘作长约 1.5 cm 切口，分离暴露锁骨近端，用开口器开口，持钉器夹持合适弹性钉［辛迪思（上海）医疗器械贸易有限公司］至开口处插入髓腔，C 臂 X 线机透视下逐步穿过骨折断端，直至髓腔远端，透视见弹性钉长度及位置满意后折弯并剪除钉尾，将钉尾断端旋转贴近骨面埋于皮下。确认骨折对位及内固定可靠后关闭切口。
1.3 术后处理
术后患肢悬吊 4 周，术后第 2 天开始肩关节被动功能训练，禁止主动活动，肘、腕及手部主动活动不受限；4～6 周开始肩关节主动活动训练；6 周～3 个月开始肩关节各方向活动，并过渡至抗阻力训练。
1.4 疗效评价指标
记录手术切口总长度（骨折断端处及胸锁关节处切口长度总和）、手术时间（切开皮肤至切口关闭时间）、术后第 2 天疼痛视觉模拟评分（VAS）。术后每月行影像学检查直至骨折愈合。术后 1 年采用 Constant 评分及手臂、肩和手残疾（DASH）评分评价患者肩关节功能。记录并发症发生情况，包括切口感染、皮肤激惹、骨折不愈合、神经损伤症状、内固定失效等。记录二次取内固定物手术切口长度及手术时间。
2 结果
本组患者手术切口总长度为 2～6 cm，平均 4.7 cm；手术时间 45～120 min，平均 77.2 min。术后第 2 天 VAS 评分为 1～5 分，平均 3.2 分。术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、神经损伤并发症发生。20 例患者均获随访，随访时间 12～32 个月，平均 18.6 个月。影像学复查示骨折均愈合，愈合时间为 10～15 周，平均 12.1 周。术后 1 年，肩关节 Constant 评分为 92～98 分，平均 96.3 分；DASH 评分为 0～6.4 分，平均 3.1 分。其中 1 例患者因术后早期行主动活动，于术后 3 个月出现弹性钉弯曲，予以制动处理后未见骨折愈合；术后 9 个月因肥大性骨不连再次住院，取出弹性钉，更换钢板内固定同时植骨，4 个月后骨折愈合良好。1 例患者术后 36 d 出现弹性钉尾局部突起，激惹皮肤，局麻下剪除钉尾，将钉尾残端旋转埋入胸锁关节处锁骨上方软组织内后好转，骨折愈合良好，期间未再次出现皮肤激惹，于术后 11 个月取出内固定物。其余患者于术后 12～26 个月（平均 14.6 个月）二次手术取出内固定物；手术切口长度为 1～2 cm，平均 1.3 cm；手术时间 5～15 min，平均 9.0 min。见图 1。
图1
患者，女，5 0 岁，左锁骨中段骨折（Robinson 2B1 型）
a. 术前 CT 三维重建；b. 内固定手术切口外观；c. 术后 2 d X 线片示骨折对位对线良好，弹性钉位置满意；d. 术后 12 个月 X 线片示骨折愈合；e. 术后 13 个月取出内固定物前手术切口外观；f. 二次取钉手术切口外观；g. 术后 15 个月 X 线片
Figure1. A 50-year-old female patient with left midshaft clavicular fracture (Robinson type 2B1)a. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; b. Appearance of incisions; c. X-ray film after 2 days showed that the fracture alignment was good and the position of elastic intramedullary nail was satisfactory; d. X-ray film after 12 months showed that the fracture healed; e. The appearance of the incision after 13 months of internal fixation operation (before the internal fixator removing); f. Appearance of incision after removing the internal fixator; g. X-ray film after 15 months of internal fixation operation
3 讨论
目前，成人 Robinson 2B 型锁骨中段骨折治疗方式主要有 3 种：切开复位钢板内固定、弹性钉内固定及外固定。因为外固定存在针道感染、护理困难及患者局部不适感明显增加，所以仅适用于开放性骨折、骨感染及局部软组织条件差的患者[7, 11]。钢板内固定被认为是治疗锁骨中段骨折“金标准”，在骨折愈合方面具有明显优势[12-13]，但仍然存在如下问题。① 手术切口长，软组织剥离广泛，容易造成后期骨折不愈合。② 锁骨为不规则骨，个体差异较大，术中解剖钢板契合度较差，需要反复塑形以贴合锁骨，增加了手术时间。③ 容易造成锁骨上神经损伤。尽管一期放置钢板时小心保护神经，但二次手术取出内固定物时局部瘢痕增生粘连，神经损伤风险高[14]。④ 骨组织长期处于较低应力水平，易引发骨质疏松，钢板拆除后早期易再次发生骨折。
髓内固定是一种微创内固定技术，具有切口小、软组织剥离少、骨折愈合率及患者满意度高等优点[15-17]。Nice 结由法国 Pascal Boileau 医师发明[1]，属于高张力线结，抗张力强，能够起到骨折复位后固定作用；同时具有逐渐变紧的特点，避免了后期线结松动造成骨折断端活动的问题[18]，尤其适用于断端有蝶形骨块或长斜形骨折患者。本研究利用 Nice 结联合弹性钉固定有效避免了钢板固定产生的问题，具有以下优势。① 手术仅于骨折断端及胸锁关节处作小切口，无需广泛剥离骨膜，同时切口内可进行骨折解剖复位，软组织损伤小。本组手术切口仅为 2～6 cm 长，较传统切口（8.3±1.6）cm[19]明显缩短，术中出血亦减少。② 弹性钉为髓内固定，可根据髓腔形状产生一定形变，抗张力较强，且为弹性固定，符合骨折治疗的生物性固定理念。③ 弹性钉从锁骨近端穿入髓腔，避免损伤锁骨上神经，且二次手术仅需在锁骨近端原切口显露后取出内固定物，亦不会损伤锁骨上神经。本组患者术后未出现神经损伤症状，二次手术切口长度仅 1～2 cm。④ 髓腔内弹性固定避免了应力遮挡，能保证骨组织接受足够力学刺激，促进骨折愈合，进而缩短二次手术取出内固定物的时间间隔。本组患者平均取钉时间为 14.6 个月，较传统钢板 2 年后取出明显缩短，同时取钉后未出现再骨折。⑤ 采用 Nice 结固定断端及蝶形骨块，起到一定稳定作用，可保证术后早期功能训练，增加髓内钉固定稳定性。本组患者均于术后第 2 天开始肩关节被动活动训练，除 1 例患者因早期开始主动活动造成骨不连外，其余 19 例均未出现断端移位、内固定失效等并发症。⑥ 弹性钉位于髓腔内，锁骨处皮下无法触及，避免了局部不适感。⑦ 弹性钉价格低于钢板，降低了患者医疗费用。
手术适应证：① 单纯锁骨中段骨折、骨折线<4 cm 的 Robinson 2B1 型锁骨中段骨折及骨折块<2 块的 Robinson 2B2 型锁骨中段骨折；② 对于手术瘢痕要求较高，不伴有血管神经损伤的患者；③ 术后依从性较高，能积极配合康复训练的患者。
该术式仍然存在一些不足：① 无法完全避免内固定物内移造成的钉尾对皮肤激惹。我们选择胸锁关节外侧 1 cm 处、靠近锁骨上缘作切口植入弹性钉，在减少皮肤激惹的同时也避免对胸锁乳突肌刺激造成颈部活动受限。本组术后仅 1 例患者出现皮肤激惹。② 弹性钉植入操作需在 C 臂 X 线机反复透视下进行，对术者及患者存在放射暴露。③ 部分患者弹性钉通过骨折断端时较困难，可在骨折复位时利用克氏针对断端两侧髓腔扩髓，以利于弹性钉通过骨折断端，但应避免暴力操作引起骨折移位。
综上述，Nice 结联合弹性钉固定治疗成人 Robinson 2B 型锁骨中段骨折在切口长度及外观、术中出血、骨折愈合时间及避免神经损伤导致局部皮肤感觉障碍、二次手术时间及切口等方面，较切开复位锁定钢板内固定治疗更具优势，同时也克服了单纯弹性钉固定抗旋转度差的问题，为临床治疗锁骨中段骨折提供了更多选择。但本研究样本量较少、随访时间较短，临床疗效还需要更大样本量及前瞻性随机对照研究进一步证实。
作者贡献：康永强负责科研设计、手术操作、数据统计分析及文章撰写，马运宏、芮永军、黎逢峰、刘军负责手术操作，顾珺、徐鹏负责数据统计及病例随访，吴永伟负责科研设计及手术操作。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经无锡市第九人民医院（无锡市骨科医院）伦理委员会批准（20170603），患者均签署知情同意书。
锁骨骨折以中段骨折最为常见，占全部锁骨骨折的 76%～81%[1]。锁骨中段骨折治疗方法包括非手术及手术治疗，其中对于非手术治疗指征为简单无移位骨折已达成共识[2]，但是对于手术治疗指征仍存在较大争议。既往文献报道与手术治疗相比，非手术治疗后骨折不愈合率无明显增高[3]。但是，近年大量实验及临床研究均证实手术治疗更具备优越性[4-6]。同时随着人们对生活质量要求逐渐提高，国内外学者多推荐手术治疗以利于骨折愈合，患者可早期开始功能训练及尽早重返工作岗位。
目前，手术治疗方式有钢板内固定、弹性钉内固定及外固定。钢板内固定曾是治疗锁骨中段移位骨折的标准术式，但存在软组织损伤大、剥离广泛、术中出血多、存在周围神经血管损伤风险等不足，同时二次手术取出内固定物损伤亦较大，易造成锁骨上皮神经损伤。而弹性钉内固定可有效避免上述并发症的发生，目前已广泛应用于青少年锁骨骨折治疗。与青少年相比，成人骨折术后需要更坚强内固定，以利于早期功能锻炼，但弹性钉缺乏可靠的锁定方法且控制旋转度差，因此既往认为其仅适用于简单锁骨骨折[7-8]。有学者提出通过缝线 Nice 结捆扎断端，可增加局部稳定性及抗旋转强度[9]，较好辅助弹性钉固定达到满意临床效果。为此，我们在弹性钉治疗成人锁骨中段骨折时，联合 Nice 结捆扎骨折断端增加稳定性，以期解决单纯弹性钉用于成人患者时存在的相关问题。2016 年 3 月—2018 年 1 月我们采用该术式治疗 20 例 Robinson 2B 型锁骨中段骨折成人患者，获良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 锁骨中段骨折（Robinson 2B 型）；② 患者年龄 18～60 岁；③ 新鲜闭合骨折（伤后 2 周内手术）；④ 随访时间>12 个月。排除标准：① 病理性骨折；② 合并同侧肢体血管神经损伤及其他部位损伤影响肢体功能。2016 年 3 月—2018 年 1 月，共 20 例 Robinson 2B 型锁骨中段骨折患者符合标准纳入研究。
本组男 13 例，女 7 例；年龄 18～56 岁，平均 43 岁。左侧 14 例，右侧 6 例。致伤原因：交通事故伤 6 例，摔伤 12 例，高处坠落伤 2 例。受伤至入院时间 1 h～2 d，平均 3.2 h。骨折分型：Robinson 2B1 型 16 例，2B2 型 4 例。所有患者术前摄双侧锁骨正位 X 线片，测量锁骨内径以评估植入弹性钉大小。
1.2 手术方法
手术均由同一组医师完成。采用颈丛阻滞麻醉，患者取沙滩椅位，术侧肩关节下方垫高。先于骨折断端作小切口切开显露，清理断端软组织及淤血，生理盐水冲洗后骨折复位，游离骨块亦予以复位；复位后用 2 号爱惜邦不可吸收线（强生公司，美国）打 Nice 结固定骨折块。Nice 结打结方法[10]：本结为双线结构，左手为线尾侧，右手为线环侧。首先由线环侧绕线尾侧成上行单结；然后将双线尾由线环中穿出并用力牵拉，使线结滑向被捆扎的组织；最后将双尾线分开，双手各执一线用力对拉，直至线结达满意张力；反复打结，通过 3～4 个单结达到牢固捆扎断端，必要时可捆扎两次。然后于胸锁关节外侧 1 cm 处、靠近锁骨上缘作长约 1.5 cm 切口，分离暴露锁骨近端，用开口器开口，持钉器夹持合适弹性钉［辛迪思（上海）医疗器械贸易有限公司］至开口处插入髓腔，C 臂 X 线机透视下逐步穿过骨折断端，直至髓腔远端，透视见弹性钉长度及位置满意后折弯并剪除钉尾，将钉尾断端旋转贴近骨面埋于皮下。确认骨折对位及内固定可靠后关闭切口。
1.3 术后处理
术后患肢悬吊 4 周，术后第 2 天开始肩关节被动功能训练，禁止主动活动，肘、腕及手部主动活动不受限；4～6 周开始肩关节主动活动训练；6 周～3 个月开始肩关节各方向活动，并过渡至抗阻力训练。
1.4 疗效评价指标
记录手术切口总长度（骨折断端处及胸锁关节处切口长度总和）、手术时间（切开皮肤至切口关闭时间）、术后第 2 天疼痛视觉模拟评分（VAS）。术后每月行影像学检查直至骨折愈合。术后 1 年采用 Constant 评分及手臂、肩和手残疾（DASH）评分评价患者肩关节功能。记录并发症发生情况，包括切口感染、皮肤激惹、骨折不愈合、神经损伤症状、内固定失效等。记录二次取内固定物手术切口长度及手术时间。
2 结果
本组患者手术切口总长度为 2～6 cm，平均 4.7 cm；手术时间 45～120 min，平均 77.2 min。术后第 2 天 VAS 评分为 1～5 分，平均 3.2 分。术后切口均Ⅰ期愈合，无切口感染、神经损伤并发症发生。20 例患者均获随访，随访时间 12～32 个月，平均 18.6 个月。影像学复查示骨折均愈合，愈合时间为 10～15 周，平均 12.1 周。术后 1 年，肩关节 Constant 评分为 92～98 分，平均 96.3 分；DASH 评分为 0～6.4 分，平均 3.1 分。其中 1 例患者因术后早期行主动活动，于术后 3 个月出现弹性钉弯曲，予以制动处理后未见骨折愈合；术后 9 个月因肥大性骨不连再次住院，取出弹性钉，更换钢板内固定同时植骨，4 个月后骨折愈合良好。1 例患者术后 36 d 出现弹性钉尾局部突起，激惹皮肤，局麻下剪除钉尾，将钉尾残端旋转埋入胸锁关节处锁骨上方软组织内后好转，骨折愈合良好，期间未再次出现皮肤激惹，于术后 11 个月取出内固定物。其余患者于术后 12～26 个月（平均 14.6 个月）二次手术取出内固定物；手术切口长度为 1～2 cm，平均 1.3 cm；手术时间 5～15 min，平均 9.0 min。见图 1。
图1
患者，女，5 0 岁，左锁骨中段骨折（Robinson 2B1 型）
a. 术前 CT 三维重建；b. 内固定手术切口外观；c. 术后 2 d X 线片示骨折对位对线良好，弹性钉位置满意；d. 术后 12 个月 X 线片示骨折愈合；e. 术后 13 个月取出内固定物前手术切口外观；f. 二次取钉手术切口外观；g. 术后 15 个月 X 线片
Figure1. A 50-year-old female patient with left midshaft clavicular fracture (Robinson type 2B1)a. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; b. Appearance of incisions; c. X-ray film after 2 days showed that the fracture alignment was good and the position of elastic intramedullary nail was satisfactory; d. X-ray film after 12 months showed that the fracture healed; e. The appearance of the incision after 13 months of internal fixation operation (before the internal fixator removing); f. Appearance of incision after removing the internal fixator; g. X-ray film after 15 months of internal fixation operation
3 讨论
目前，成人 Robinson 2B 型锁骨中段骨折治疗方式主要有 3 种：切开复位钢板内固定、弹性钉内固定及外固定。因为外固定存在针道感染、护理困难及患者局部不适感明显增加，所以仅适用于开放性骨折、骨感染及局部软组织条件差的患者[7, 11]。钢板内固定被认为是治疗锁骨中段骨折“金标准”，在骨折愈合方面具有明显优势[12-13]，但仍然存在如下问题。① 手术切口长，软组织剥离广泛，容易造成后期骨折不愈合。② 锁骨为不规则骨，个体差异较大，术中解剖钢板契合度较差，需要反复塑形以贴合锁骨，增加了手术时间。③ 容易造成锁骨上神经损伤。尽管一期放置钢板时小心保护神经，但二次手术取出内固定物时局部瘢痕增生粘连，神经损伤风险高[14]。④ 骨组织长期处于较低应力水平，易引发骨质疏松，钢板拆除后早期易再次发生骨折。
髓内固定是一种微创内固定技术，具有切口小、软组织剥离少、骨折愈合率及患者满意度高等优点[15-17]。Nice 结由法国 Pascal Boileau 医师发明[1]，属于高张力线结，抗张力强，能够起到骨折复位后固定作用；同时具有逐渐变紧的特点，避免了后期线结松动造成骨折断端活动的问题[18]，尤其适用于断端有蝶形骨块或长斜形骨折患者。本研究利用 Nice 结联合弹性钉固定有效避免了钢板固定产生的问题，具有以下优势。① 手术仅于骨折断端及胸锁关节处作小切口，无需广泛剥离骨膜，同时切口内可进行骨折解剖复位，软组织损伤小。本组手术切口仅为 2～6 cm 长，较传统切口（8.3±1.6）cm[19]明显缩短，术中出血亦减少。② 弹性钉为髓内固定，可根据髓腔形状产生一定形变，抗张力较强，且为弹性固定，符合骨折治疗的生物性固定理念。③ 弹性钉从锁骨近端穿入髓腔，避免损伤锁骨上神经，且二次手术仅需在锁骨近端原切口显露后取出内固定物，亦不会损伤锁骨上神经。本组患者术后未出现神经损伤症状，二次手术切口长度仅 1～2 cm。④ 髓腔内弹性固定避免了应力遮挡，能保证骨组织接受足够力学刺激，促进骨折愈合，进而缩短二次手术取出内固定物的时间间隔。本组患者平均取钉时间为 14.6 个月，较传统钢板 2 年后取出明显缩短，同时取钉后未出现再骨折。⑤ 采用 Nice 结固定断端及蝶形骨块，起到一定稳定作用，可保证术后早期功能训练，增加髓内钉固定稳定性。本组患者均于术后第 2 天开始肩关节被动活动训练，除 1 例患者因早期开始主动活动造成骨不连外，其余 19 例均未出现断端移位、内固定失效等并发症。⑥ 弹性钉位于髓腔内，锁骨处皮下无法触及，避免了局部不适感。⑦ 弹性钉价格低于钢板，降低了患者医疗费用。
手术适应证：① 单纯锁骨中段骨折、骨折线<4 cm 的 Robinson 2B1 型锁骨中段骨折及骨折块<2 块的 Robinson 2B2 型锁骨中段骨折；② 对于手术瘢痕要求较高，不伴有血管神经损伤的患者；③ 术后依从性较高，能积极配合康复训练的患者。
该术式仍然存在一些不足：① 无法完全避免内固定物内移造成的钉尾对皮肤激惹。我们选择胸锁关节外侧 1 cm 处、靠近锁骨上缘作切口植入弹性钉，在减少皮肤激惹的同时也避免对胸锁乳突肌刺激造成颈部活动受限。本组术后仅 1 例患者出现皮肤激惹。② 弹性钉植入操作需在 C 臂 X 线机反复透视下进行，对术者及患者存在放射暴露。③ 部分患者弹性钉通过骨折断端时较困难，可在骨折复位时利用克氏针对断端两侧髓腔扩髓，以利于弹性钉通过骨折断端，但应避免暴力操作引起骨折移位。
综上述，Nice 结联合弹性钉固定治疗成人 Robinson 2B 型锁骨中段骨折在切口长度及外观、术中出血、骨折愈合时间及避免神经损伤导致局部皮肤感觉障碍、二次手术时间及切口等方面，较切开复位锁定钢板内固定治疗更具优势，同时也克服了单纯弹性钉固定抗旋转度差的问题，为临床治疗锁骨中段骨折提供了更多选择。但本研究样本量较少、随访时间较短，临床疗效还需要更大样本量及前瞻性随机对照研究进一步证实。
作者贡献：康永强负责科研设计、手术操作、数据统计分析及文章撰写，马运宏、芮永军、黎逢峰、刘军负责手术操作，顾珺、徐鹏负责数据统计及病例随访，吴永伟负责科研设计及手术操作。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经无锡市第九人民医院（无锡市骨科医院）伦理委员会批准（20170603），患者均签署知情同意书。
