引用本文： 赵民, 吴金英, 袁作雄, 田德虎, 邵新中, 李大村, 李建峰, 刘井达, 赵亮, 李海雷, 王小磊. 前臂桡背侧穿支皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(5): 586-589. doi: 10.7507/1002-1892.201901057 复制
前臂桡背侧皮肤是交臂皮瓣修复手指皮肤缺损的传统供区[1-6]，交臂皮瓣需 4 周断蒂，长时间双前臂固定，患者生活不能自理，严重影响生活质量，另外常有不同程度炎症及渗出。手指皮肤缺损常伴有肌腱、神经损伤及骨折，修复后需特殊指位固定，如选择交臂皮瓣修复进一步增加了护理难度，同时也增加了关节僵硬、感染等手术并发症的发生风险。因此，许多学者采用游离皮瓣技术修复手指皮肤缺损[7-14]。我们在对前臂桡背侧骨间后动脉穿支解剖学研究的基础上，于 2017 年 1 月—2018 年 5 月，采用逆行解剖血管穿支技术[15]，在前臂桡背侧传统皮瓣供区游离移植穿支皮瓣修复伴肌腱、神经损伤及骨折的手指皮肤缺损 26 例，取得了较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 21 例，女 5 例；年龄 19～56 岁，平均 26.6 岁。致伤原因：切割伤 16 例，挤压伤 10 例。损伤指别：拇指 6 例，示指 8 例，中指 6 例，环指 3 例，小指 3 例。其中指背侧 6 例，指侧方 6 例，指掌侧 14 例。创面均伴肌腱及骨外露，其中 16 例肌腱、神经损伤需手术修复，10 例指骨骨折需克氏针固定。清创后手指皮肤缺损范围为 2.0 cm×1.0 cm～4.0 cm×2.5 cm。受伤至入院时间为 30 min～4 h，平均 1.5 h。急诊行皮瓣修复手术 24 例，受伤至手术时间为 1～6 h，平均 3.5 h；亚急诊手术 2 例，分别为伤后 2、3 d 手术。
1.2 手术方法
患者取仰卧位，患肢外展平放于手术台，肘关节屈曲 45°，前臂旋前，手指、腕关节伸直，使前臂桡背侧向上，与手术台平行。在桡骨茎突 Lister 结节与肱骨外侧髁连线中点附近 1 cm 内，采用手持超声多普勒血流探测仪探测骨间后动脉皮肤穿支，并标记。皮瓣设计：以前臂桡背侧骨间后动脉皮肤穿支穿出点为中心点，以桡骨茎突 Lister 结节与肱骨外侧髁连线为轴心线，根据手指皮肤缺损面积适当放大 0.3～0.5 cm 设计皮瓣，皮瓣长轴与轴心线一致。其中，4 例手指掌侧伴指腹皮肤缺损者设计带前臂外侧皮神经的皮瓣。
臂丛阻滞麻醉下，上臂上气囊止血带。首先，常规清创后，修复合并的肌腱、神经及血管损伤，固定骨折。① 受区准备：分离受区供吻合的指动脉、指背静脉或指掌侧皮下静脉，指腹皮肤缺损者同时分离供吻合的指神经。② 皮瓣切取：先切开皮瓣桡侧缘，在前臂背侧深筋膜下分离并向尺侧牵开皮瓣，显露桡侧伸腕肌及指伸肌肌间隔，寻找骨间后动脉皮肤穿支。确认该穿支存在后，切开皮瓣上缘皮肤，在深筋膜浅层分离前臂外侧皮神经或前臂后皮神经，向近端分离 1 cm 后切断备用。切开皮瓣尺侧缘及下缘皮肤，于深筋膜下游离皮瓣。沿血管蒂分离，保留血管蒂周围 1 mm 左右肌间隔，防止血管蒂损伤，沿途结扎血管蒂至肌肉及骨膜血管分支。其中指掌侧 4 例皮肤缺损位于指根部，需解剖分离血管蒂至骨间后动脉主干，注意保护与骨间后动脉伴行的骨间后神经，以增加供吻合的血管蒂动脉周径。松止血带止血，观察皮瓣血供情况，皮瓣充分充血后断蒂。本组皮瓣切取范围为 2.5 cm×1.5 cm～4.5 cm×3.0 cm。将皮瓣移至手指受区，缝合固定数针。将皮瓣内的前臂外侧皮神经或前臂后皮神经与指神经残端吻合，皮瓣内的骨间后动脉穿支与指动脉端端吻合，皮瓣内的骨间后动脉穿支伴行静脉与指背静脉或指掌侧皮下静脉端端吻合；动、静脉吻合比例 1∶1（24 例）或 1∶2（2 例）。松止血带观察皮瓣血运，确定血运良好后缝合修复创面。供区彻底止血，4-0 可吸收缝合线缝合皮下组织，肌间隔安置负压引流管 1 根，4-0 无损伤缝合线皮内缝合直接闭合供区创面。
1.3 术后处理
术后 10 例伴屈肌腱损伤并手术修复者采用手休息位石膏固定，其余患者均采用手功能位石膏固定。患者绝对卧床 1 周，常规抗感染及抗凝治疗，密切观察皮瓣血供情况。合并肌腱、神经及骨折者术后石膏固定 4 周，其余患者固定 2 周。供区引流管 48 h 内拆除。
2 结果
本组患者均获随访，随访时间 4～12 个月，平均 7 个月。其中，24 例皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合；2 例皮瓣远端部分坏死，坏死面积约为皮瓣面积的 1/5，经清创换药治疗后创面瘢痕愈合。供区切口均Ⅰ期愈合。皮瓣外形满意，不臃肿，无明显色素沉着，质地柔软。术后 4 个月皮瓣两点辨别觉为 5～10 mm，平均 8 mm；皮瓣感觉恢复 S3。前臂桡背侧供区遗留线样瘢痕，无瘢痕挛缩。前臂无骨筋膜室综合征发生，无肌疝。见图 1。
图1
患者，男，30 岁，左中指指腹皮肤缺损
a. 术前创面外观；b. 术前皮瓣设计；c. 术中皮瓣切取；d. 术后即刻皮瓣外观；e. 术后 1 年皮瓣正面观；f. 术后 1 年皮瓣侧面观；g. 术后 1 年前臂供区外观
Figure1. A 30-year-old male patient with skin defect of the left middle fingera. Skin defect before operation; b. Design of the perforator flap before operation; c. The flap dissection during operation; d. The appearance of flap at immediate after operation; e. The anterior appearance of flap at 1 year after operation; f. The lateral appearance of flap at 1 year after operation; g. The appearance of the donor site of forearm at 1 year after operation
3 讨论
3.1 皮瓣解剖学基础及设计
前臂桡背侧中段在桡骨 Lister 结节及肱骨外侧髁连线中点恒定存在一指伸肌及桡侧腕伸肌肌间隙穿支。该穿支多为骨间后动脉桡侧分支，少数情况下为桡动脉返动脉的分支[16-18]，穿出深筋膜点外径约 0.6 mm，自起始处以 30° 角斜向前上方走行，有 2 条伴行静脉，可分离长度为（4.12±0.26） cm，起始处外径为（0.91±0.07）mm。动脉穿出深筋膜后分为升支及降支，营养前臂桡背侧中段皮肤。因此可以该动脉穿出点为中心、以桡骨 Lister 结节及肱骨外侧髁连线为轴心线设计穿支游离皮瓣。在深筋膜下分离解剖皮瓣，逆行解剖分离该肌间隙动脉穿支，最长可达 4 cm。该动脉及伴行静脉血管与指动脉、指背或指掌侧皮下静脉相当，可直接端端吻合，皮瓣宽度一般不超过 3 cm，可采用皮内缝合直接缝合闭合供区创面。前臂桡背侧皮肤为前臂后神经及前臂外侧皮神经支配，皮瓣用于修复指腹皮肤缺损时可携带该神经分支。
3.2 皮瓣优缺点
优点：① 皮瓣薄，质地与手指皮肤相近，可携带前臂后神经或前臂外侧皮神经分支；② 可修复手指各部位的皮肤缺损，包括手指近节、中节、末节掌背侧及侧方较大面积皮肤缺损；③ 前臂桡背侧穿支皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损，手术在同一术野进行；④ 骨间后动脉桡侧支为非主干血管，切取后对前臂及手部血供影响小；⑤ 相对于交臂皮瓣，病程短，不需二期断蒂，可提升患者的生活质量及减少感染、关节僵硬等手术并发症；⑥ 穿支入皮点恒定，血管蒂长，为肌间隔穿支，采用逆行解剖血管穿支技术[15]分离解剖血管蒂操作简便。
缺点：① 前臂桡背侧穿支皮瓣血管蒂动脉及伴行静脉周径细小，游离及吻合难度较大，对术者显微外科血管吻合技术要求较高；② 带神经移植时可造成前臂后外侧感觉障碍；③ 皮瓣位于暴露区，为了能一期皮内缝合，皮瓣宽度不能超过 3 cm，难以修复脱套伤所致的较大范围手指皮肤缺损。
3.3 手术注意事项
① 术前标记皮瓣轴心线，即桡骨茎突 Lister 结节与肱骨外侧髁连线。然后采用手持超声多普勒血流探测仪，在该连线中点附近探测骨间后动脉桡侧分支皮肤穿出点，该点多位于以连线中点为圆心、半径 1 cm 的圆圈内。值得注意的是，该穿支多为斜行向后外下走行，有时超声多普勒探测最响点可能为穿支入皮点以近，据此设计的皮瓣往往靠近近端，偏离真正的皮支入皮点。因此术中应先切开皮瓣桡侧缘，自指伸肌及桡侧伸腕肌肌间隔确认骨间后动脉桡侧支穿支入皮点后，适当调整皮瓣位置。
② 皮瓣解剖逆行分离显露骨间后动脉桡侧支穿支时不应在皮瓣尺侧缘进入，因为指伸肌及桡侧伸腕肌肌间隔与桡侧伸腕肌结合疏松，但与指伸肌肌腹结合紧密，不易分离显露。确认骨间后动脉桡侧支穿支及据此调整皮瓣位置后，切开皮瓣上下缘。
③ 高伟阳等[16-17]认为骨间后动脉桡侧支穿支动脉伴行静脉细小脆弱，不易吻合，主张采用皮瓣浅表静脉吻合。我们通过本组患者及既往解剖研究[10]发现，骨间后动脉桡侧支穿支动脉伴行静脉周径为（0.94±0.05）mm，与手指指背静脉或掌侧皮下静脉周径更相似，吻合伴行静脉可充分完整皮瓣的静脉回流，因此不建议吻合皮瓣的浅表静脉。
④ 术中如需较长血管蒂或血管蒂动脉周径较小时，可沿骨间后动脉桡侧支穿支分离至骨间后动脉主干，注意分离并保护伴行骨间后神经，避免损伤。
⑤ 皮瓣位于前臂桡背侧，为前臂暴露区，为避免影响供区美观，需尽量一期闭合创面，采用皮内缝合方法，以使后期仅遗留线样瘢痕。皮瓣宽度不应超过 3 cm，以避免供区闭合困难以及强行闭合引起骨筋膜室综合征等并发症发生风险。
综上述，前臂桡背侧皮肤薄，采用逆行解剖血管穿支技术分离解剖前臂桡背侧骨间后动脉桡侧支穿支皮瓣，游离移植修复手指皮肤缺损，相对于交臂皮瓣缩短了病程，降低了供区损害，可明显提升患者生活质量。
前臂桡背侧皮肤是交臂皮瓣修复手指皮肤缺损的传统供区[1-6]，交臂皮瓣需 4 周断蒂，长时间双前臂固定，患者生活不能自理，严重影响生活质量，另外常有不同程度炎症及渗出。手指皮肤缺损常伴有肌腱、神经损伤及骨折，修复后需特殊指位固定，如选择交臂皮瓣修复进一步增加了护理难度，同时也增加了关节僵硬、感染等手术并发症的发生风险。因此，许多学者采用游离皮瓣技术修复手指皮肤缺损[7-14]。我们在对前臂桡背侧骨间后动脉穿支解剖学研究的基础上，于 2017 年 1 月—2018 年 5 月，采用逆行解剖血管穿支技术[15]，在前臂桡背侧传统皮瓣供区游离移植穿支皮瓣修复伴肌腱、神经损伤及骨折的手指皮肤缺损 26 例，取得了较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 21 例，女 5 例；年龄 19～56 岁，平均 26.6 岁。致伤原因：切割伤 16 例，挤压伤 10 例。损伤指别：拇指 6 例，示指 8 例，中指 6 例，环指 3 例，小指 3 例。其中指背侧 6 例，指侧方 6 例，指掌侧 14 例。创面均伴肌腱及骨外露，其中 16 例肌腱、神经损伤需手术修复，10 例指骨骨折需克氏针固定。清创后手指皮肤缺损范围为 2.0 cm×1.0 cm～4.0 cm×2.5 cm。受伤至入院时间为 30 min～4 h，平均 1.5 h。急诊行皮瓣修复手术 24 例，受伤至手术时间为 1～6 h，平均 3.5 h；亚急诊手术 2 例，分别为伤后 2、3 d 手术。
1.2 手术方法
患者取仰卧位，患肢外展平放于手术台，肘关节屈曲 45°，前臂旋前，手指、腕关节伸直，使前臂桡背侧向上，与手术台平行。在桡骨茎突 Lister 结节与肱骨外侧髁连线中点附近 1 cm 内，采用手持超声多普勒血流探测仪探测骨间后动脉皮肤穿支，并标记。皮瓣设计：以前臂桡背侧骨间后动脉皮肤穿支穿出点为中心点，以桡骨茎突 Lister 结节与肱骨外侧髁连线为轴心线，根据手指皮肤缺损面积适当放大 0.3～0.5 cm 设计皮瓣，皮瓣长轴与轴心线一致。其中，4 例手指掌侧伴指腹皮肤缺损者设计带前臂外侧皮神经的皮瓣。
臂丛阻滞麻醉下，上臂上气囊止血带。首先，常规清创后，修复合并的肌腱、神经及血管损伤，固定骨折。① 受区准备：分离受区供吻合的指动脉、指背静脉或指掌侧皮下静脉，指腹皮肤缺损者同时分离供吻合的指神经。② 皮瓣切取：先切开皮瓣桡侧缘，在前臂背侧深筋膜下分离并向尺侧牵开皮瓣，显露桡侧伸腕肌及指伸肌肌间隔，寻找骨间后动脉皮肤穿支。确认该穿支存在后，切开皮瓣上缘皮肤，在深筋膜浅层分离前臂外侧皮神经或前臂后皮神经，向近端分离 1 cm 后切断备用。切开皮瓣尺侧缘及下缘皮肤，于深筋膜下游离皮瓣。沿血管蒂分离，保留血管蒂周围 1 mm 左右肌间隔，防止血管蒂损伤，沿途结扎血管蒂至肌肉及骨膜血管分支。其中指掌侧 4 例皮肤缺损位于指根部，需解剖分离血管蒂至骨间后动脉主干，注意保护与骨间后动脉伴行的骨间后神经，以增加供吻合的血管蒂动脉周径。松止血带止血，观察皮瓣血供情况，皮瓣充分充血后断蒂。本组皮瓣切取范围为 2.5 cm×1.5 cm～4.5 cm×3.0 cm。将皮瓣移至手指受区，缝合固定数针。将皮瓣内的前臂外侧皮神经或前臂后皮神经与指神经残端吻合，皮瓣内的骨间后动脉穿支与指动脉端端吻合，皮瓣内的骨间后动脉穿支伴行静脉与指背静脉或指掌侧皮下静脉端端吻合；动、静脉吻合比例 1∶1（24 例）或 1∶2（2 例）。松止血带观察皮瓣血运，确定血运良好后缝合修复创面。供区彻底止血，4-0 可吸收缝合线缝合皮下组织，肌间隔安置负压引流管 1 根，4-0 无损伤缝合线皮内缝合直接闭合供区创面。
1.3 术后处理
术后 10 例伴屈肌腱损伤并手术修复者采用手休息位石膏固定，其余患者均采用手功能位石膏固定。患者绝对卧床 1 周，常规抗感染及抗凝治疗，密切观察皮瓣血供情况。合并肌腱、神经及骨折者术后石膏固定 4 周，其余患者固定 2 周。供区引流管 48 h 内拆除。
2 结果
本组患者均获随访，随访时间 4～12 个月，平均 7 个月。其中，24 例皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合；2 例皮瓣远端部分坏死，坏死面积约为皮瓣面积的 1/5，经清创换药治疗后创面瘢痕愈合。供区切口均Ⅰ期愈合。皮瓣外形满意，不臃肿，无明显色素沉着，质地柔软。术后 4 个月皮瓣两点辨别觉为 5～10 mm，平均 8 mm；皮瓣感觉恢复 S3。前臂桡背侧供区遗留线样瘢痕，无瘢痕挛缩。前臂无骨筋膜室综合征发生，无肌疝。见图 1。
图1
患者，男，30 岁，左中指指腹皮肤缺损
a. 术前创面外观；b. 术前皮瓣设计；c. 术中皮瓣切取；d. 术后即刻皮瓣外观；e. 术后 1 年皮瓣正面观；f. 术后 1 年皮瓣侧面观；g. 术后 1 年前臂供区外观
Figure1. A 30-year-old male patient with skin defect of the left middle fingera. Skin defect before operation; b. Design of the perforator flap before operation; c. The flap dissection during operation; d. The appearance of flap at immediate after operation; e. The anterior appearance of flap at 1 year after operation; f. The lateral appearance of flap at 1 year after operation; g. The appearance of the donor site of forearm at 1 year after operation
3 讨论
3.1 皮瓣解剖学基础及设计
前臂桡背侧中段在桡骨 Lister 结节及肱骨外侧髁连线中点恒定存在一指伸肌及桡侧腕伸肌肌间隙穿支。该穿支多为骨间后动脉桡侧分支，少数情况下为桡动脉返动脉的分支[16-18]，穿出深筋膜点外径约 0.6 mm，自起始处以 30° 角斜向前上方走行，有 2 条伴行静脉，可分离长度为（4.12±0.26） cm，起始处外径为（0.91±0.07）mm。动脉穿出深筋膜后分为升支及降支，营养前臂桡背侧中段皮肤。因此可以该动脉穿出点为中心、以桡骨 Lister 结节及肱骨外侧髁连线为轴心线设计穿支游离皮瓣。在深筋膜下分离解剖皮瓣，逆行解剖分离该肌间隙动脉穿支，最长可达 4 cm。该动脉及伴行静脉血管与指动脉、指背或指掌侧皮下静脉相当，可直接端端吻合，皮瓣宽度一般不超过 3 cm，可采用皮内缝合直接缝合闭合供区创面。前臂桡背侧皮肤为前臂后神经及前臂外侧皮神经支配，皮瓣用于修复指腹皮肤缺损时可携带该神经分支。
3.2 皮瓣优缺点
优点：① 皮瓣薄，质地与手指皮肤相近，可携带前臂后神经或前臂外侧皮神经分支；② 可修复手指各部位的皮肤缺损，包括手指近节、中节、末节掌背侧及侧方较大面积皮肤缺损；③ 前臂桡背侧穿支皮瓣游离移植修复手指皮肤缺损，手术在同一术野进行；④ 骨间后动脉桡侧支为非主干血管，切取后对前臂及手部血供影响小；⑤ 相对于交臂皮瓣，病程短，不需二期断蒂，可提升患者的生活质量及减少感染、关节僵硬等手术并发症；⑥ 穿支入皮点恒定，血管蒂长，为肌间隔穿支，采用逆行解剖血管穿支技术[15]分离解剖血管蒂操作简便。
缺点：① 前臂桡背侧穿支皮瓣血管蒂动脉及伴行静脉周径细小，游离及吻合难度较大，对术者显微外科血管吻合技术要求较高；② 带神经移植时可造成前臂后外侧感觉障碍；③ 皮瓣位于暴露区，为了能一期皮内缝合，皮瓣宽度不能超过 3 cm，难以修复脱套伤所致的较大范围手指皮肤缺损。
3.3 手术注意事项
① 术前标记皮瓣轴心线，即桡骨茎突 Lister 结节与肱骨外侧髁连线。然后采用手持超声多普勒血流探测仪，在该连线中点附近探测骨间后动脉桡侧分支皮肤穿出点，该点多位于以连线中点为圆心、半径 1 cm 的圆圈内。值得注意的是，该穿支多为斜行向后外下走行，有时超声多普勒探测最响点可能为穿支入皮点以近，据此设计的皮瓣往往靠近近端，偏离真正的皮支入皮点。因此术中应先切开皮瓣桡侧缘，自指伸肌及桡侧伸腕肌肌间隔确认骨间后动脉桡侧支穿支入皮点后，适当调整皮瓣位置。
② 皮瓣解剖逆行分离显露骨间后动脉桡侧支穿支时不应在皮瓣尺侧缘进入，因为指伸肌及桡侧伸腕肌肌间隔与桡侧伸腕肌结合疏松，但与指伸肌肌腹结合紧密，不易分离显露。确认骨间后动脉桡侧支穿支及据此调整皮瓣位置后，切开皮瓣上下缘。
③ 高伟阳等[16-17]认为骨间后动脉桡侧支穿支动脉伴行静脉细小脆弱，不易吻合，主张采用皮瓣浅表静脉吻合。我们通过本组患者及既往解剖研究[10]发现，骨间后动脉桡侧支穿支动脉伴行静脉周径为（0.94±0.05）mm，与手指指背静脉或掌侧皮下静脉周径更相似，吻合伴行静脉可充分完整皮瓣的静脉回流，因此不建议吻合皮瓣的浅表静脉。
④ 术中如需较长血管蒂或血管蒂动脉周径较小时，可沿骨间后动脉桡侧支穿支分离至骨间后动脉主干，注意分离并保护伴行骨间后神经，避免损伤。
⑤ 皮瓣位于前臂桡背侧，为前臂暴露区，为避免影响供区美观，需尽量一期闭合创面，采用皮内缝合方法，以使后期仅遗留线样瘢痕。皮瓣宽度不应超过 3 cm，以避免供区闭合困难以及强行闭合引起骨筋膜室综合征等并发症发生风险。
综上述，前臂桡背侧皮肤薄，采用逆行解剖血管穿支技术分离解剖前臂桡背侧骨间后动脉桡侧支穿支皮瓣，游离移植修复手指皮肤缺损，相对于交臂皮瓣缩短了病程，降低了供区损害，可明显提升患者生活质量。
