引用本文： 刘育杰, 丁小珩, 焦鸿生, 任胜全, 王正丹. 股后内侧区游离股深动脉穿支皮瓣修复四肢创面. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(5): 590-594. doi: 10.7507/1002-1892.201901069 复制
游离股深动脉穿支皮瓣（profunda artery perforator flap，PAPF）供区位于大腿后内侧，较为隐蔽，可获取组织量大，因此是乳房再造的首选皮瓣之一[1]。近年来，该皮瓣逐渐得到重视，应用于整形外科多个领域并取得良好效果[2-3]。但其应用于肢体创面修复的研究报道甚少。2015 年 3 月—2017 年 4 月我们对 11 例肢体皮肤缺损伴深部组织外露患者，采用股后内侧区游离 PAPF 予以覆盖，取得了较好的临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 7 例，女 4 例；年龄 26～54 岁，平均 39 岁。手、前臂皮肤缺损 4 例，小腿、足部皮肤缺损 7 例。致伤原因：交通事故伤 6 例，机器挤压伤 3 例，压砸伤 2 例。创面范围 11 cm×7 cm～18 cm×11 cm。合并骨折伴血管神经损伤 3 例。受伤入院至皮瓣修复时间为 4～9 d，平均 7.3 d。
1.2 术前处理
患者入院后行急诊清创，清创后创面范围为 14 cm×8 cm～19 cm×12 cm。合并骨折伴血管神经损伤的患者行有限内固定或外固定，同时修复断裂的主干神经和动脉。创面予以持续封闭式负压引流（vaccum sealing drainage，VSD），保持负压为 0.04～0.06 kPa；3～7 d 拆除 VSD 并行皮瓣移植术。
1.3 手术方法
1.3.1 皮瓣设计
患者取仰卧蛙式体位（即屈髋屈膝），同时髋关节外展外旋位。标记出股薄肌后缘 2 cm 平行线，术前使用便携式超声多普勒在该线附近测定穿支位置，根据穿支位置平行肢体纵轴按照创面大小设计皮瓣，并将 1 个或多个穿支包含在皮瓣内。设计皮瓣的周缘大于创面缺损周缘约 2 cm。尽量将皮瓣设计为梭形，以利于皮瓣供区直接闭合。
1.3.2 手术步骤
下肢皮肤缺损患者采用椎管麻醉，上肢皮肤缺损患者采用臂丛阻滞联合椎管麻醉。常规铺单后会阴部贴无菌手术膜包裹，显露腹股沟。创面彻底清创去除坏死肌肉筋膜组织直至清洁，予以双氧水、稀释聚维酮碘溶液、生理盐水反复冲洗，彻底止血，找寻、标记创面附近主干血管作为受区供血动静脉。
蛙式体位下，先沿皮瓣设计线上缘切开，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露股薄肌，于股薄肌后缘 2 cm 平行线上，在术前穿支标记点的周围寻找穿支并显露穿支，进一步明确穿支位置、口径及走行。根据皮瓣面积及穿支粗细，确定所携带穿支数量。尽量保留粗大穿支；如穿支均相对细小，则需携带 2 支以上穿支。确定穿支后，逆行解剖穿支直至股深血管主干。如创面包含空腔，在分离股深动脉时遇到粗大肌支勿结扎，以该肌穿支为血管蒂，携带适量肌肉，制成嵌合肌瓣的穿支皮瓣以填充空腔。按所需血管蒂长度解剖分离好穿支后，即可切开皮瓣的下缘直至完成皮瓣切取。皮瓣切取后，根据皮瓣厚度和创面所需对皮瓣进行显微修薄。修薄后彻底止血，然后断蒂移植至受区，缝合皮瓣周缘。最后吻合血管，完成皮瓣血运重建。本组 PAPF 切取范围为 15 cm×9 cm～22 cm×13 cm；皮瓣血管蒂长 4～11 cm，平均 8.4 cm；7 例携带 1 条穿支，4 例携带 2 条穿支供养皮瓣。8 例供区直接缝合；3 例供区无法直接闭合，采用全厚皮植皮覆盖创面。
1.4 术后处理
术后患者绝对卧床 1 周，予以镇痛并行抗炎、抗痉挛、抗凝及对症处理。术后每小时观察皮瓣血运 1 次，发现异常及时处理。7 d 后病情稳定，在康复师指导下开始功能康复训练。
2 结果
本组术中皮瓣切取时间为 40～90 min，平均 47 min。术后所有皮瓣及植皮区均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。11 例患者均获随访，随访时间 6～19 个月，平均 12 个月。皮瓣质地柔软，颜色与伤肢周围皮肤相似，无明显色素沉着及毛发生成。其中 3 例患者进行了二期皮瓣修薄。末次随访时所有患者伤肢功能恢复良好。皮瓣供区可见纵形瘢痕，位置隐蔽；所有患者随访过程中均未诉皮瓣供区瘢痕影响性生活。
3 典型病例
患者 男，47 岁。因“机器挤压伤致右环、小指骨折伴手掌皮肤缺损，尺动脉、尺神经断裂缺损 3 h”入院。右手掌创面大小约 11 cm×7 cm。入院后行右环、小指骨折内固定、尺神经修复、VSD 治疗，腕横纹以远尺动脉缺损 3 cm，予以标记尺动脉后留待二期手术重建。患者因美容要求，拒绝取大腿外侧等外露部位的皮瓣修复，故伤后 5 d 行股后内侧区游离 PAPF 修复。在对侧大腿设计修薄的游离股深动脉穿支血流桥接皮瓣，面积 14 cm×12 cm。皮瓣较宽，供区不能一期闭合，于腹股沟区取 4 cm×3 cm 全厚皮植皮覆盖创面。利用股深动脉“T”型穿支桥接修复尺动脉，股深动脉穿支伴行静脉和尺动脉伴行静脉端端吻合。术后皮瓣成活，术后 7 d 即在康复医师指导下进行功能锻炼。术后 13 个月随访，患手外形、功能佳；皮瓣供区瘢痕小而隐蔽，并且瘢痕对性生活无影响。见图 1。
图1
典型病例
a. 术前创面外观；b. 术中皮瓣设计；c. 皮瓣成功切取，断蒂前；d. 皮瓣切取后外观；e. 术后即刻外观；f～h. 术后 13 个月手外观和功能；i、j. 术后 13 个月皮瓣供区外观和功能
Figure1. A typical casea. Preoperative apprearance of wound; b. Intraoperative flap design; c. Successful excision of flap, before cutting pedicle;d. Intraoperative appearance of flap; e. Apprearance at immediate after operation; f-h. Appearance and function of hand at 13 months after operation; i, j. Appearance and function of donor site at 13 months after operation
4 讨论
国内外多个解剖学研究报道了股深动脉穿支的解剖学特点[4-5]：股深动脉在腹股沟韧带下方 3.0～5.0 cm 处发自股动脉后外侧，下行于长收肌与耻骨肌之间、长收肌与短收肌之间，然后行于长收肌与大收肌之间进入股后区，沿途先发出旋股内动脉、旋股外动脉，然后分出内侧支和外侧支，在收肌间室内，内侧支发出第 1 个穿支供养股薄肌和大收肌，肌支大多数为肌间隔走行。
PAPF 是以股深动脉发出皮穿支血管为蒂的皮瓣。Angrigiani 等[6]首次报道股深动脉、其穿支和皮瓣（曾称大收肌皮瓣）的解剖学特点，并应用于治疗烧伤后瘢痕挛缩患者，取得较好疗效。该皮瓣主要是以股深动脉第 1～3 穿支中的 1 支或 2 支为蒂形成的游离皮瓣，穿支中 35% 为肌皮穿支，65% 为肌间隔穿支；69% 的穿支从股后内侧穿出，31% 肌皮穿支从股后外侧穿出[7]。该皮瓣最粗大、最常用的穿支常位于股薄肌后缘 2 cm 平行线上，距离耻骨结节以远 6.2 cm 位置。文献报道该皮瓣蒂长平均 10 cm，动脉口径 2.7 mm，穿支数量 2～5 个[5]。本组 4 例为肌间隙穿支，其余均为肌皮穿支，所有肌皮穿支均穿过大收肌。所有患者在股后内侧区域均能找到粗大穿支，因此无需在大腿后侧寻找备份穿支。
解剖学研究发现，80% 患者在大腿后内侧存在 3 个可用穿支；37.5% 男性患者和 18.2% 女性患者穿支共干[8]。每条穿支的穿支体区需要术中使用荧光技术（吲哚箐绿技术）才能精确确定，我院无此设备，因此无法确定穿支体区大小。文献报道[9]，第 1 穿支平均穿支体区为 233 cm2，第 2 穿支平均穿支体区为 286.4 cm2。我们认为，携带第 1 或第 2 穿支足以提供中等面积皮瓣血运。当皮瓣较长时，携带 2 条穿支较为稳妥。本组患者中 7 例携带 1 条穿支；4 例皮瓣面积较大，因此携带 2 条穿支供养皮瓣。术后皮瓣血运可靠，完全成活。
游离 PAPF 的设计方法较为灵活。乳房再造时，利用股深动脉第 1 穿支可将臀股区（臀部和大腿联合处）这一隐蔽区域作为供区，切取横行半月形或梭形皮瓣组织。这样设计皮瓣能使皮瓣供区瘢痕最为隐蔽，还能形成新的臀纹，该区域能获得较大组织量皮瓣，同时一次完成缩臀。和 Wu 等[10]的手术操作方法类似，本组患者均为垂直设计，即平行肢体长轴设计皮瓣，有利于一期闭合创面，同时携带较多股深动脉穿支，也能避免术后瘢痕位于大腿后侧，影响患者坐位。
对于皮瓣设计方法和切取体位，不同术者差异较大。许多术者倾向于俯卧位，皮瓣设计时主要在坐骨结节至股骨外髁连线上寻找穿支点，并据此设计皮瓣[7，11]；虽然该体位有利于手术操作，但瘢痕区位于大腿后侧，导致术后患者坐姿不适。一些术者倾向于仰卧蛙式体位[3，10，12]，皮瓣设计时主要在股薄肌后缘 2 cm 纵行线上寻找穿支，并据此设计皮瓣；该体位下易于触及长收肌和股薄肌，但穿支显露不如俯卧位充分。本组均采用仰卧蛙式体位成功切取皮瓣。我们认为如果皮瓣设计为平行大腿长轴，则在此体位下切取皮瓣方便；同时术后瘢痕留在大腿后内侧，位置隐蔽且不影响坐姿。需要注意的是，股深动脉穿支 69% 从股后内侧穿出，31% 肌皮穿支从股后外侧穿出。本组均为股后内侧穿支，未发现股后外侧穿支。但若遇到股后外侧穿支优势型而股后内侧穿支发育不良或缺如者，俯卧位则更加有利于皮瓣切取。
本研究发现，与股前外侧皮瓣相比，游离 PAPF 有以下优势：① 供区更隐蔽。游离 PAPF 的皮瓣供区位于大腿后内侧区，而股前外侧皮瓣在大腿前外侧区，因此从术后瘢痕位置来看，PAPF 更加隐蔽，适合对美容要求更高的患者。② 质地更优。股后内侧区是少体毛区，而股前外侧区域相反，这在成年男性尤为明显，因此游离 PAPF 适合四肢体表外露区域皮肤缺损修复。③ 穿支出现率高，血管蒂解剖位置相对恒定，手术操作简便。股深动脉穿支自股深动脉发出后，近乎垂直入皮，股深动脉穿支蒂长平均 10 cm，动脉口径 2.7 mm，穿支数量 2～5 个，出现率极高；肌支粗大，因此也方便切取游离嵌合皮瓣[5，10，13]。因此，该皮瓣优良的解剖学特性使得显微外科手术操作可靠、简便。④ 穿支体区较大，皮瓣设计灵活度较大，可垂直肢体长轴，也可平行肢体长轴，也可按照创面需要设计成 L 形或 + 形[9，14]。
该皮瓣在临床应用中需注意以下事项：① 术前穿支的精确定位能够显著加快手术速度，提高成功率，对皮瓣术前设计意义重大。本组患者术前均用便携式超声多普勒确认穿支位置，术中证实术前超声定位准确。如患者肥胖，术前穿支定位则需要精度更高的 CT 血管造影或彩色超声多普勒[15]。② 股深动脉穿支 69% 从股后内侧穿出，31% 肌皮穿支从股后外侧穿出，因此术前要做好备选方案，以防股后内侧无可用粗大穿支。通常情况下，可于术前采用常规超声多普勒分别探查股后内侧区、股后外侧区和股前外侧区，对粗大穿支进行标记。当股后内侧区无粗大可用穿支时，则可改为股前内侧皮瓣或股后外侧区股深动脉穿支皮瓣[16]。③ Rozen 等[17]对 1 例因基底细胞癌切除而造成右侧膝旁 8.0 cm×6.0 cm 软组织缺损的患者，采用股深动脉第 4 穿支为蒂切取游离皮瓣进行修复，术后皮瓣成活。这是 1 例股深动脉远端穿支形成游离皮瓣成功修复创面的报道。本组患者均使用近端穿支（第 1～3 穿支），主要考虑近端穿支直径粗大可靠，且可获得较长血管蒂，瘢痕亦较隐蔽。在实际临床中如需使用股深动脉远端穿支，则需关注血管蒂长度、口径和瘢痕外露问题。
但该皮瓣也存在一些缺点：① 术后瘢痕位于大腿后内侧区，靠近性敏感区，既往研究未报道该区瘢痕对性生活存在影响[9-10，12，18]。本组术后随访过程中所有患者均未诉供区瘢痕影响性生活，但该问题需术前告知患者。该皮瓣对性生活是否存在影响，还需更大样本量及长时间随访研究。② 该区域靠近股部，是脂肪储备区，对于肥胖患者，由于皮下脂肪较厚，因此皮瓣较臃肿。本组 3 例患者行二期皮瓣修薄术。但解剖研究发现，股深动脉第 1、2 穿支为直接皮穿支，因此有利于皮瓣切取后直接对皮瓣进行显微修薄，满足创面修复需要，以最大程度减少手术次数[4，9，13]。
综上述，游离 PAPF 修复四肢皮肤缺损创面具有穿支恒定、术式简便、供区隐蔽的优点。临床应用时要严格掌握其适应证和禁忌证。
游离股深动脉穿支皮瓣（profunda artery perforator flap，PAPF）供区位于大腿后内侧，较为隐蔽，可获取组织量大，因此是乳房再造的首选皮瓣之一[1]。近年来，该皮瓣逐渐得到重视，应用于整形外科多个领域并取得良好效果[2-3]。但其应用于肢体创面修复的研究报道甚少。2015 年 3 月—2017 年 4 月我们对 11 例肢体皮肤缺损伴深部组织外露患者，采用股后内侧区游离 PAPF 予以覆盖，取得了较好的临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 7 例，女 4 例；年龄 26～54 岁，平均 39 岁。手、前臂皮肤缺损 4 例，小腿、足部皮肤缺损 7 例。致伤原因：交通事故伤 6 例，机器挤压伤 3 例，压砸伤 2 例。创面范围 11 cm×7 cm～18 cm×11 cm。合并骨折伴血管神经损伤 3 例。受伤入院至皮瓣修复时间为 4～9 d，平均 7.3 d。
1.2 术前处理
患者入院后行急诊清创，清创后创面范围为 14 cm×8 cm～19 cm×12 cm。合并骨折伴血管神经损伤的患者行有限内固定或外固定，同时修复断裂的主干神经和动脉。创面予以持续封闭式负压引流（vaccum sealing drainage，VSD），保持负压为 0.04～0.06 kPa；3～7 d 拆除 VSD 并行皮瓣移植术。
1.3 手术方法
1.3.1 皮瓣设计
患者取仰卧蛙式体位（即屈髋屈膝），同时髋关节外展外旋位。标记出股薄肌后缘 2 cm 平行线，术前使用便携式超声多普勒在该线附近测定穿支位置，根据穿支位置平行肢体纵轴按照创面大小设计皮瓣，并将 1 个或多个穿支包含在皮瓣内。设计皮瓣的周缘大于创面缺损周缘约 2 cm。尽量将皮瓣设计为梭形，以利于皮瓣供区直接闭合。
1.3.2 手术步骤
下肢皮肤缺损患者采用椎管麻醉，上肢皮肤缺损患者采用臂丛阻滞联合椎管麻醉。常规铺单后会阴部贴无菌手术膜包裹，显露腹股沟。创面彻底清创去除坏死肌肉筋膜组织直至清洁，予以双氧水、稀释聚维酮碘溶液、生理盐水反复冲洗，彻底止血，找寻、标记创面附近主干血管作为受区供血动静脉。
蛙式体位下，先沿皮瓣设计线上缘切开，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露股薄肌，于股薄肌后缘 2 cm 平行线上，在术前穿支标记点的周围寻找穿支并显露穿支，进一步明确穿支位置、口径及走行。根据皮瓣面积及穿支粗细，确定所携带穿支数量。尽量保留粗大穿支；如穿支均相对细小，则需携带 2 支以上穿支。确定穿支后，逆行解剖穿支直至股深血管主干。如创面包含空腔，在分离股深动脉时遇到粗大肌支勿结扎，以该肌穿支为血管蒂，携带适量肌肉，制成嵌合肌瓣的穿支皮瓣以填充空腔。按所需血管蒂长度解剖分离好穿支后，即可切开皮瓣的下缘直至完成皮瓣切取。皮瓣切取后，根据皮瓣厚度和创面所需对皮瓣进行显微修薄。修薄后彻底止血，然后断蒂移植至受区，缝合皮瓣周缘。最后吻合血管，完成皮瓣血运重建。本组 PAPF 切取范围为 15 cm×9 cm～22 cm×13 cm；皮瓣血管蒂长 4～11 cm，平均 8.4 cm；7 例携带 1 条穿支，4 例携带 2 条穿支供养皮瓣。8 例供区直接缝合；3 例供区无法直接闭合，采用全厚皮植皮覆盖创面。
1.4 术后处理
术后患者绝对卧床 1 周，予以镇痛并行抗炎、抗痉挛、抗凝及对症处理。术后每小时观察皮瓣血运 1 次，发现异常及时处理。7 d 后病情稳定，在康复师指导下开始功能康复训练。
2 结果
本组术中皮瓣切取时间为 40～90 min，平均 47 min。术后所有皮瓣及植皮区均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。11 例患者均获随访，随访时间 6～19 个月，平均 12 个月。皮瓣质地柔软，颜色与伤肢周围皮肤相似，无明显色素沉着及毛发生成。其中 3 例患者进行了二期皮瓣修薄。末次随访时所有患者伤肢功能恢复良好。皮瓣供区可见纵形瘢痕，位置隐蔽；所有患者随访过程中均未诉皮瓣供区瘢痕影响性生活。
3 典型病例
患者 男，47 岁。因“机器挤压伤致右环、小指骨折伴手掌皮肤缺损，尺动脉、尺神经断裂缺损 3 h”入院。右手掌创面大小约 11 cm×7 cm。入院后行右环、小指骨折内固定、尺神经修复、VSD 治疗，腕横纹以远尺动脉缺损 3 cm，予以标记尺动脉后留待二期手术重建。患者因美容要求，拒绝取大腿外侧等外露部位的皮瓣修复，故伤后 5 d 行股后内侧区游离 PAPF 修复。在对侧大腿设计修薄的游离股深动脉穿支血流桥接皮瓣，面积 14 cm×12 cm。皮瓣较宽，供区不能一期闭合，于腹股沟区取 4 cm×3 cm 全厚皮植皮覆盖创面。利用股深动脉“T”型穿支桥接修复尺动脉，股深动脉穿支伴行静脉和尺动脉伴行静脉端端吻合。术后皮瓣成活，术后 7 d 即在康复医师指导下进行功能锻炼。术后 13 个月随访，患手外形、功能佳；皮瓣供区瘢痕小而隐蔽，并且瘢痕对性生活无影响。见图 1。
图1
典型病例
a. 术前创面外观；b. 术中皮瓣设计；c. 皮瓣成功切取，断蒂前；d. 皮瓣切取后外观；e. 术后即刻外观；f～h. 术后 13 个月手外观和功能；i、j. 术后 13 个月皮瓣供区外观和功能
Figure1. A typical casea. Preoperative apprearance of wound; b. Intraoperative flap design; c. Successful excision of flap, before cutting pedicle;d. Intraoperative appearance of flap; e. Apprearance at immediate after operation; f-h. Appearance and function of hand at 13 months after operation; i, j. Appearance and function of donor site at 13 months after operation
4 讨论
国内外多个解剖学研究报道了股深动脉穿支的解剖学特点[4-5]：股深动脉在腹股沟韧带下方 3.0～5.0 cm 处发自股动脉后外侧，下行于长收肌与耻骨肌之间、长收肌与短收肌之间，然后行于长收肌与大收肌之间进入股后区，沿途先发出旋股内动脉、旋股外动脉，然后分出内侧支和外侧支，在收肌间室内，内侧支发出第 1 个穿支供养股薄肌和大收肌，肌支大多数为肌间隔走行。
PAPF 是以股深动脉发出皮穿支血管为蒂的皮瓣。Angrigiani 等[6]首次报道股深动脉、其穿支和皮瓣（曾称大收肌皮瓣）的解剖学特点，并应用于治疗烧伤后瘢痕挛缩患者，取得较好疗效。该皮瓣主要是以股深动脉第 1～3 穿支中的 1 支或 2 支为蒂形成的游离皮瓣，穿支中 35% 为肌皮穿支，65% 为肌间隔穿支；69% 的穿支从股后内侧穿出，31% 肌皮穿支从股后外侧穿出[7]。该皮瓣最粗大、最常用的穿支常位于股薄肌后缘 2 cm 平行线上，距离耻骨结节以远 6.2 cm 位置。文献报道该皮瓣蒂长平均 10 cm，动脉口径 2.7 mm，穿支数量 2～5 个[5]。本组 4 例为肌间隙穿支，其余均为肌皮穿支，所有肌皮穿支均穿过大收肌。所有患者在股后内侧区域均能找到粗大穿支，因此无需在大腿后侧寻找备份穿支。
解剖学研究发现，80% 患者在大腿后内侧存在 3 个可用穿支；37.5% 男性患者和 18.2% 女性患者穿支共干[8]。每条穿支的穿支体区需要术中使用荧光技术（吲哚箐绿技术）才能精确确定，我院无此设备，因此无法确定穿支体区大小。文献报道[9]，第 1 穿支平均穿支体区为 233 cm2，第 2 穿支平均穿支体区为 286.4 cm2。我们认为，携带第 1 或第 2 穿支足以提供中等面积皮瓣血运。当皮瓣较长时，携带 2 条穿支较为稳妥。本组患者中 7 例携带 1 条穿支；4 例皮瓣面积较大，因此携带 2 条穿支供养皮瓣。术后皮瓣血运可靠，完全成活。
游离 PAPF 的设计方法较为灵活。乳房再造时，利用股深动脉第 1 穿支可将臀股区（臀部和大腿联合处）这一隐蔽区域作为供区，切取横行半月形或梭形皮瓣组织。这样设计皮瓣能使皮瓣供区瘢痕最为隐蔽，还能形成新的臀纹，该区域能获得较大组织量皮瓣，同时一次完成缩臀。和 Wu 等[10]的手术操作方法类似，本组患者均为垂直设计，即平行肢体长轴设计皮瓣，有利于一期闭合创面，同时携带较多股深动脉穿支，也能避免术后瘢痕位于大腿后侧，影响患者坐位。
对于皮瓣设计方法和切取体位，不同术者差异较大。许多术者倾向于俯卧位，皮瓣设计时主要在坐骨结节至股骨外髁连线上寻找穿支点，并据此设计皮瓣[7，11]；虽然该体位有利于手术操作，但瘢痕区位于大腿后侧，导致术后患者坐姿不适。一些术者倾向于仰卧蛙式体位[3，10，12]，皮瓣设计时主要在股薄肌后缘 2 cm 纵行线上寻找穿支，并据此设计皮瓣；该体位下易于触及长收肌和股薄肌，但穿支显露不如俯卧位充分。本组均采用仰卧蛙式体位成功切取皮瓣。我们认为如果皮瓣设计为平行大腿长轴，则在此体位下切取皮瓣方便；同时术后瘢痕留在大腿后内侧，位置隐蔽且不影响坐姿。需要注意的是，股深动脉穿支 69% 从股后内侧穿出，31% 肌皮穿支从股后外侧穿出。本组均为股后内侧穿支，未发现股后外侧穿支。但若遇到股后外侧穿支优势型而股后内侧穿支发育不良或缺如者，俯卧位则更加有利于皮瓣切取。
本研究发现，与股前外侧皮瓣相比，游离 PAPF 有以下优势：① 供区更隐蔽。游离 PAPF 的皮瓣供区位于大腿后内侧区，而股前外侧皮瓣在大腿前外侧区，因此从术后瘢痕位置来看，PAPF 更加隐蔽，适合对美容要求更高的患者。② 质地更优。股后内侧区是少体毛区，而股前外侧区域相反，这在成年男性尤为明显，因此游离 PAPF 适合四肢体表外露区域皮肤缺损修复。③ 穿支出现率高，血管蒂解剖位置相对恒定，手术操作简便。股深动脉穿支自股深动脉发出后，近乎垂直入皮，股深动脉穿支蒂长平均 10 cm，动脉口径 2.7 mm，穿支数量 2～5 个，出现率极高；肌支粗大，因此也方便切取游离嵌合皮瓣[5，10，13]。因此，该皮瓣优良的解剖学特性使得显微外科手术操作可靠、简便。④ 穿支体区较大，皮瓣设计灵活度较大，可垂直肢体长轴，也可平行肢体长轴，也可按照创面需要设计成 L 形或 + 形[9，14]。
该皮瓣在临床应用中需注意以下事项：① 术前穿支的精确定位能够显著加快手术速度，提高成功率，对皮瓣术前设计意义重大。本组患者术前均用便携式超声多普勒确认穿支位置，术中证实术前超声定位准确。如患者肥胖，术前穿支定位则需要精度更高的 CT 血管造影或彩色超声多普勒[15]。② 股深动脉穿支 69% 从股后内侧穿出，31% 肌皮穿支从股后外侧穿出，因此术前要做好备选方案，以防股后内侧无可用粗大穿支。通常情况下，可于术前采用常规超声多普勒分别探查股后内侧区、股后外侧区和股前外侧区，对粗大穿支进行标记。当股后内侧区无粗大可用穿支时，则可改为股前内侧皮瓣或股后外侧区股深动脉穿支皮瓣[16]。③ Rozen 等[17]对 1 例因基底细胞癌切除而造成右侧膝旁 8.0 cm×6.0 cm 软组织缺损的患者，采用股深动脉第 4 穿支为蒂切取游离皮瓣进行修复，术后皮瓣成活。这是 1 例股深动脉远端穿支形成游离皮瓣成功修复创面的报道。本组患者均使用近端穿支（第 1～3 穿支），主要考虑近端穿支直径粗大可靠，且可获得较长血管蒂，瘢痕亦较隐蔽。在实际临床中如需使用股深动脉远端穿支，则需关注血管蒂长度、口径和瘢痕外露问题。
但该皮瓣也存在一些缺点：① 术后瘢痕位于大腿后内侧区，靠近性敏感区，既往研究未报道该区瘢痕对性生活存在影响[9-10，12，18]。本组术后随访过程中所有患者均未诉供区瘢痕影响性生活，但该问题需术前告知患者。该皮瓣对性生活是否存在影响，还需更大样本量及长时间随访研究。② 该区域靠近股部，是脂肪储备区，对于肥胖患者，由于皮下脂肪较厚，因此皮瓣较臃肿。本组 3 例患者行二期皮瓣修薄术。但解剖研究发现，股深动脉第 1、2 穿支为直接皮穿支，因此有利于皮瓣切取后直接对皮瓣进行显微修薄，满足创面修复需要，以最大程度减少手术次数[4，9，13]。
综上述，游离 PAPF 修复四肢皮肤缺损创面具有穿支恒定、术式简便、供区隐蔽的优点。临床应用时要严格掌握其适应证和禁忌证。
