引用本文： 郑小龙, 杨明宇, 穆米多, 康夏, 杨瑷宁, 周兵华, 唐康来. 肘关节松解联合铰链式外固定架治疗异位骨化所致肘关节屈伸功能障碍的中期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(10): 1299-1304. doi: 10.7507/1002-1892.201902002 复制
肘关节外伤后容易发生异位骨化和关节屈伸功能障碍[1]。目前临床已有多种开放术式治疗肘关节屈伸功能障碍[2]，但异位骨化所致的功能障碍仍是治疗难题。一方面，异位骨化清理术后复发性高；另一方面，肘关节活动度受术后疼痛、功能康复等多种因素影响，容易导致肘关节再次活动受限。铰链外固定架轴心模拟了肘关节正常旋转活动中心[3]，可以在最小的肘关节运动抵抗下辅助肘关节铰链运动[4]，在肘关节不稳和屈伸功能障碍治疗中得到了广泛应用[5-7]，但目前未见用于治疗异位骨化所致肘关节屈伸功能障碍的报道。2014 年 1 月—2017 年 12 月，我们采用肘关节松解联合铰链式外固定架治疗 11 例异位骨化所致肘关节屈伸功能障碍，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 9 例，女 2 例；年龄 14～48 岁，平均 32 岁。左侧 6 例，右侧 5 例。初始病因：肱骨骨折 5 例，尺骨骨折 2 例，桡骨头骨折 1 例，桡骨头脱位 1 例，肘关节恐怖三联征 1 例，肘关节软组织损伤 1 例。除 1 例患者尺骨鹰嘴骨折经克氏针张力钢丝带固定外，其余患者均行保守治疗。异位骨化导致肘关节功能障碍 7～18 个月，平均 11 个月。术前肘关节主动屈伸活动度为（19.6±17.5）°，Mayo 评分为（34.1±9.7）分。术前 ALP 为 75～108 U/L，平均 82.4 U/L；均在正常范围内。患者详细资料见表 1。
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手术方法
采用臂丛阻滞麻醉辅以静脉全麻，患者取健侧卧位，患侧肘关节置于 Y 形架上，使用无菌止血带。取肘关节后侧正中入路，依次暴露皮下至肌肉组织。在尺侧沿尺神经沟暴露尺神经并保护；然后沿肱三头肌肌腱内侧缘打开，并从内向外在肱三头肌深面彻底去除鹰嘴尖和鹰嘴窝异位骨化病灶以及增生滑膜组织。然后分别在尺侧和桡侧沿止点纵向切开内、外侧副韧带；内侧切开至冠状突，外侧纵向切开外侧副韧带至桡骨头颈水平，并彻底松解上尺桡关节；完全去除肘关节内、外侧以及前方异位骨化病灶。C 臂 X 线机透视证实肘关节周围骨化性肌炎病灶完全去除后，分别测试肘关节旋前、旋后和屈伸活动度，松解至接近正常活动范围。透视引导下从外向内经过肱骨外髁、滑车和肱骨内髁解剖中心植入 1 枚 2.5 mm 导针，并以导针作为旋转中心分别在肱骨近侧和尺骨远侧透视下各植入 2 枚螺钉，安装铰链式外固定架，检查肘关节活动度和稳定性，放置负压引流后，依次关闭切口。
1.3 术后处理
术后在铰链式外固定架辅助下行肘关节主、被动功能训练 2 个月，分为 3 个阶段。① 第一阶段为术后 3 周内。抬高患肢，向心性加压按摩，促进静脉血回流。主动肌肉收缩训练：用力握拳、伸指并分别保持 10 s，每组 10 次，每天 5～6 组。无痛下 CPM 肘关节功能锻炼，每次 10 min，起始活动度设定为 0 ~ 90°，每天 2 次，根据患者耐受程度每 5 天增加 20°，直至达 120°。首次 CPM 训练后，通过铰链式外固定架将肘关节锁定固定于当日设定最大屈肘位 3～4 h；第 2 次 CPM 训练后，肘关节伸肘位 0° 锁定固定 3～4 h；铰链式外固定架锁定固定解除后，患者可在疼痛耐受下自主活动肘关节。康复锻炼过程中，注意观察肘部肿胀是否加重和有无神经压迫症状，特别是尺神经受压症状。患侧上肢肩、腕关节和手指各掌指关节及指间关节可自主活动。② 第二阶段为术后 3～6 周。无痛下 CPM 最大幅度功能锻炼（0 ~ 140°），每天 2 次，每次 10 min；其余康复锻炼同第一阶段。③ 第三阶段为术后 6 周～2 个月，行肘关节自主屈伸功能锻炼。术后 2 个月门诊拆除外固定支架。
术后常规予以冰敷消肿、镇痛。每次关节功能康复训练后常规冰敷 15 min。引流液少于 20 mL/d 时拆除负压引流。术后静脉滴注氟比洛芬酯缓解疼痛，1 g/次、2 次/d，持续 4～7 d；予以七叶皂苷钠减轻术后肿胀，1 g/次、2 次/d，根据患者肘关节肿胀程度使用 4～7 d；予以地塞米松预防术后局部异位骨化形成，5 mg/次、1 次/d，持续 4～7 d。
1.4 疗效评价指标
术后 6 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月以及之后每半年随访 1 次。复查肘关节正侧位 X 线片，观察螺钉有无松动、肘关节有无新异位骨化形成。采用 Mayo 评分评价肘关节功能，使用关节活动度量角器测量肘关节主动屈伸活动度。
1.5 统计学方法
采用 SPSS13.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组手术均顺利完成，术中未出现肱骨、尺骨骨折。11 例患者均获随访，随访时间 13～36 个月，平均 19.1 个月。术后切口均Ⅰ期愈合，随访期间未出现钉道感染、神经损伤等并发症。末次随访时，X 线片检查示肘关节均无新异位骨化形成。患者肘关节活动度均明显改善，主动屈伸活动度为（116.4±16.6）°，Mayo 评分为（93.2±7.8）分，与术前比较差异均有统计学意义（t=17.508，P=0.000；t=16.618，P=0.000）。患者详细资料见表 1。
3 典型病例
患者 男，28 岁。摔伤致右肱骨外髁骨折，伤后悬吊制动，未行外科和康复治疗，6 周后肘关节逐渐强直畸形。X 线片检查示肘关节肱骨外髁骨折已愈合，肘关节前方和后方出现异位骨化。伤后 13 个月因异位骨化导致肘关节功能障碍入院。检查：右肘关节屈曲 100° 强直畸形，主动屈伸活动度为 30°，右肘关节异位骨化，Mayo 评分为 25 分。行开放手术松解肘关节内、外侧副韧带，去除异位骨化病灶，联合铰链式外固定架固定术。术后分阶段进行肘关节主、被动功能康复锻炼，并常规药物治疗。术后 2 个月去除外固定架时，肘关节活动度完全恢复正常，主动屈伸活动度 0 ~ 135°。术后 3 年 X 线片复查示右肘关节无新异位骨化形成，肘关节活动度完全正常，主动屈伸活动度 0 ~ 135°，Mayo 评分 85 分。 见图 1。
图1
典型病例
a. 术前肘关节屈伸活动度；b. 术前正侧位 X 线片，箭头示异位骨化；c. 术后 2 个月取外固定架前肘关节正侧位 X 线片；d. 术后 2 个月取外固定架前肘关节屈伸活动度；e. 术后 3 年肘关节屈伸活动度
Figure1. A typical casea. Range of motion of elbow preoperatively; b. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the heterotrophic ossification (arrow) in the elbow joint; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 months after operation (before removing the hinged external fixator); d. Range of motion of elbow at 2 months after operation (before removing the hinged external fixator); e. Range of motion of elbow at 3 years after operation
4 讨论
4.1 肘关节异位骨化合并屈伸功能障碍的治疗方案
肘关节创伤后较其他关节更易出现活动障碍，主要有两方面原因：一方面，创伤后因疼痛、肿胀易导致肘关节周围软组织发生挛缩畸形；另一方面，因为血肿以及生物因子的释放容易导致肘关节异位骨化形成。研究表明，异位骨化对肘关节活动有机械力学阻挡作用，会直接导致肘关节活动受限[8-9]。有学者提出关节镜下松解治疗严重肘关节屈伸功能障碍具有微创、术后恢复快和临床效果好的优点[10-11]，但是关节镜不适合合并异位骨化和严重骨性解剖结构异常的患者。对于异位骨化、严重骨性结构异常引起的肘关节屈伸功能障碍，更适合选择开放手术。
近来，临床研究报道采用铰链式外固定架结合克氏针治疗肱骨小头和肱骨滑车骨折，取得了满意疗效[12]；铰链式外固定架治疗恐怖三联征以及 Regan-Morrey Ⅰ、Ⅱ型骨折脱位也获得了较好临床效果[13-14]。本组患者损伤类型包括肱骨远端骨折、尺骨近端骨折、桡骨头骨折、肘关节恐怖三联征、软组织损伤等，但最终均为异位骨化形成导致的肘关节屈伸挛缩障碍。为此，我们设计首先彻底松解肘关节软组织挛缩，然后去除肘关节前方、后方异位骨化阻挡因素，术中即可获得接近正常的肘关节活动度。由于术中松解了肘关节前、后关节囊以及内、外侧副韧带，异位骨化病灶清除后存在术后潜在肘关节不稳风险，而肘关节不稳是严重肘关节屈伸功能受限完全松解后活动再次受限的重要原因[15-16]，所以我们在肘关节松解完成后，选择铰链式外固定架来维持肘关节术后康复期间的稳定性。术后患者肘关节屈伸活动度和 Mayo 评分均较术前明显改善，说明挛缩软组织松解、异位骨化病灶清除联合铰链式外固定架治疗异位骨化所致肘关节屈伸功能障碍切实可行。
4.2 铰链式外固定架在肘关节屈伸功能障碍松解术中的作用
研究证明，铰链式外固定架用于治疗肘关节恐怖三联征和创伤性肘关节屈伸功能障碍可获得较好疗效[17]。这与铰链式外固定架的机械力学优势有关：第一，铰链式外固定架可精确维持肘关节旋转活动中心和上肢正常力线[5]。第二，铰链式外固定架可维持肘关节术后康复时的力学稳定性，不仅提供肘关节屈伸运动矢状面稳定性，还可提供旋转和侧方运动时冠状面稳定性。第三，铰链式外固定架不仅能辅助肘关节肌肉、肌腱的主动运动，还可辅助其被动康复及被动等长运动，有效锻炼肌肉、肌腱，最大程度改善肘关节功能[18-19]。铰链式外固定架固定有效避免了术后肘关节不稳导致的血管、神经牵拉引起的并发症[20-22]。最后，铰链式外固定架的齿轮机制允许肘关节被动锻炼时固定于合适角度，并可根据康复情况逐渐递增活动度。综上，铰链式外固定架的设计为维持肘关节正常生物力学功能提供了保障，并且有利于术后康复。
4.3 异位骨化所致肘关节屈伸功能障碍术后并发症的预防
对于异位骨化所致严重肘关节功能障碍的患者，术后采取何种治疗和康复方式来减少和预防异位骨化复发，成为肘关节功能恢复的关键。然而，目前尚无统一推荐的肘关节异位骨化预防方法。最近有研究报道外科治疗异位骨化引起的肘关节功能活动受限获得了较好疗效[23]。但是，异位骨化本身是肘关节屈伸功能障碍完全松解后术后功能不佳的一个独立因素。异位骨化手术清理后复发率达 10%～24%，并导致 30% 患者术后功能改善不佳[24]。另外，肘关节挛缩松解术后出现的神经损伤、血肿、关节不稳、再次屈伸障碍和异位骨化也有相关性[25-26]。本组我们采用了综合方案预防肘关节异位骨化复发，包括肘关节主、被动功能锻炼、冰敷、止痛、应用小剂量激素和非甾体类药物。冰敷有效减轻了术后肿胀，通过给予非甾体类抗炎药抑制 COX-2 的表达，从而抑制炎性反应。因此，我们认为规范的肘关节功能康复和药物辅助治疗既能缓解手术创伤带来的软组织水肿，也能在一定程度减少疼痛，对于避免肘关节异位骨化再次形成起着重要作用。
4.4 肘关节异位骨化的最佳手术时间
关于异位骨化外科清理的时机仍然存在争议，Sun 等[27]回顾了系列肘关节功能障碍手术时机研究后，认为肘关节创伤后经 6～10 个月保守治疗时选择手术治疗效果最好。Chen 等[28]认为针对异位骨化所致的肘关节屈伸功能障碍，不需要在创伤后保守治疗 1 年以上才施行手术，应该更早手术，术后早期进行功能锻炼可以获得更好的临床效果；但是其未推荐受伤后或出现异位骨化后施行手术的最短时间。本组均在肝功能检查提示 ALP 正常时施行，术后未再次出现异位骨化。因此，在成骨活性正常时机下施行手术，可能会减少术后异位骨化复发。
综上述，对于异位骨化所致肘关节屈伸功能障碍，开放手术行肘关节软组织挛缩松解、异位骨化病灶清除联合铰链式外固定架固定治疗，能够有效改善肘关节屈伸活动度，获得较好中期疗效。本研究存在以下不足：① 缺少对照组，因为异位骨化合并肘关节屈伸功能障碍发病率相对较低，病例数较少；另外，本组采用的是避免异位骨化复发的综合治疗方案，未设置单纯松解组或单纯外固定架组或软组织松解合并异位骨化病灶清除组；② 未探讨形成和抑制肘关节异位骨化的生物学原因。下一步研究中将增加更多临床病例数以及开展相应的基础研究。
作者贡献：郑小龙撰写文章初稿及负责部分数据分析；杨明宇、穆米多负责临床数据收集及手术助理；康夏负责数据统计分析；杨瑷宁负责术后患者康复及功能评价；周兵华负责课题设计，文章撰写及审核；唐康来指导课题设计、实施，文章审核。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准（KY2019108）。
肘关节外伤后容易发生异位骨化和关节屈伸功能障碍[1]。目前临床已有多种开放术式治疗肘关节屈伸功能障碍[2]，但异位骨化所致的功能障碍仍是治疗难题。一方面，异位骨化清理术后复发性高；另一方面，肘关节活动度受术后疼痛、功能康复等多种因素影响，容易导致肘关节再次活动受限。铰链外固定架轴心模拟了肘关节正常旋转活动中心[3]，可以在最小的肘关节运动抵抗下辅助肘关节铰链运动[4]，在肘关节不稳和屈伸功能障碍治疗中得到了广泛应用[5-7]，但目前未见用于治疗异位骨化所致肘关节屈伸功能障碍的报道。2014 年 1 月—2017 年 12 月，我们采用肘关节松解联合铰链式外固定架治疗 11 例异位骨化所致肘关节屈伸功能障碍，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 9 例，女 2 例；年龄 14～48 岁，平均 32 岁。左侧 6 例，右侧 5 例。初始病因：肱骨骨折 5 例，尺骨骨折 2 例，桡骨头骨折 1 例，桡骨头脱位 1 例，肘关节恐怖三联征 1 例，肘关节软组织损伤 1 例。除 1 例患者尺骨鹰嘴骨折经克氏针张力钢丝带固定外，其余患者均行保守治疗。异位骨化导致肘关节功能障碍 7～18 个月，平均 11 个月。术前肘关节主动屈伸活动度为（19.6±17.5）°，Mayo 评分为（34.1±9.7）分。术前 ALP 为 75～108 U/L，平均 82.4 U/L；均在正常范围内。患者详细资料见表 1。
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of patients
1.2 手术方法
采用臂丛阻滞麻醉辅以静脉全麻，患者取健侧卧位，患侧肘关节置于 Y 形架上，使用无菌止血带。取肘关节后侧正中入路，依次暴露皮下至肌肉组织。在尺侧沿尺神经沟暴露尺神经并保护；然后沿肱三头肌肌腱内侧缘打开，并从内向外在肱三头肌深面彻底去除鹰嘴尖和鹰嘴窝异位骨化病灶以及增生滑膜组织。然后分别在尺侧和桡侧沿止点纵向切开内、外侧副韧带；内侧切开至冠状突，外侧纵向切开外侧副韧带至桡骨头颈水平，并彻底松解上尺桡关节；完全去除肘关节内、外侧以及前方异位骨化病灶。C 臂 X 线机透视证实肘关节周围骨化性肌炎病灶完全去除后，分别测试肘关节旋前、旋后和屈伸活动度，松解至接近正常活动范围。透视引导下从外向内经过肱骨外髁、滑车和肱骨内髁解剖中心植入 1 枚 2.5 mm 导针，并以导针作为旋转中心分别在肱骨近侧和尺骨远侧透视下各植入 2 枚螺钉，安装铰链式外固定架，检查肘关节活动度和稳定性，放置负压引流后，依次关闭切口。
1.3 术后处理
术后在铰链式外固定架辅助下行肘关节主、被动功能训练 2 个月，分为 3 个阶段。① 第一阶段为术后 3 周内。抬高患肢，向心性加压按摩，促进静脉血回流。主动肌肉收缩训练：用力握拳、伸指并分别保持 10 s，每组 10 次，每天 5～6 组。无痛下 CPM 肘关节功能锻炼，每次 10 min，起始活动度设定为 0 ~ 90°，每天 2 次，根据患者耐受程度每 5 天增加 20°，直至达 120°。首次 CPM 训练后，通过铰链式外固定架将肘关节锁定固定于当日设定最大屈肘位 3～4 h；第 2 次 CPM 训练后，肘关节伸肘位 0° 锁定固定 3～4 h；铰链式外固定架锁定固定解除后，患者可在疼痛耐受下自主活动肘关节。康复锻炼过程中，注意观察肘部肿胀是否加重和有无神经压迫症状，特别是尺神经受压症状。患侧上肢肩、腕关节和手指各掌指关节及指间关节可自主活动。② 第二阶段为术后 3～6 周。无痛下 CPM 最大幅度功能锻炼（0 ~ 140°），每天 2 次，每次 10 min；其余康复锻炼同第一阶段。③ 第三阶段为术后 6 周～2 个月，行肘关节自主屈伸功能锻炼。术后 2 个月门诊拆除外固定支架。
术后常规予以冰敷消肿、镇痛。每次关节功能康复训练后常规冰敷 15 min。引流液少于 20 mL/d 时拆除负压引流。术后静脉滴注氟比洛芬酯缓解疼痛，1 g/次、2 次/d，持续 4～7 d；予以七叶皂苷钠减轻术后肿胀，1 g/次、2 次/d，根据患者肘关节肿胀程度使用 4～7 d；予以地塞米松预防术后局部异位骨化形成，5 mg/次、1 次/d，持续 4～7 d。
1.4 疗效评价指标
术后 6 周、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月以及之后每半年随访 1 次。复查肘关节正侧位 X 线片，观察螺钉有无松动、肘关节有无新异位骨化形成。采用 Mayo 评分评价肘关节功能，使用关节活动度量角器测量肘关节主动屈伸活动度。
1.5 统计学方法
采用 SPSS13.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组手术均顺利完成，术中未出现肱骨、尺骨骨折。11 例患者均获随访，随访时间 13～36 个月，平均 19.1 个月。术后切口均Ⅰ期愈合，随访期间未出现钉道感染、神经损伤等并发症。末次随访时，X 线片检查示肘关节均无新异位骨化形成。患者肘关节活动度均明显改善，主动屈伸活动度为（116.4±16.6）°，Mayo 评分为（93.2±7.8）分，与术前比较差异均有统计学意义（t=17.508，P=0.000；t=16.618，P=0.000）。患者详细资料见表 1。
3 典型病例
患者 男，28 岁。摔伤致右肱骨外髁骨折，伤后悬吊制动，未行外科和康复治疗，6 周后肘关节逐渐强直畸形。X 线片检查示肘关节肱骨外髁骨折已愈合，肘关节前方和后方出现异位骨化。伤后 13 个月因异位骨化导致肘关节功能障碍入院。检查：右肘关节屈曲 100° 强直畸形，主动屈伸活动度为 30°，右肘关节异位骨化，Mayo 评分为 25 分。行开放手术松解肘关节内、外侧副韧带，去除异位骨化病灶，联合铰链式外固定架固定术。术后分阶段进行肘关节主、被动功能康复锻炼，并常规药物治疗。术后 2 个月去除外固定架时，肘关节活动度完全恢复正常，主动屈伸活动度 0 ~ 135°。术后 3 年 X 线片复查示右肘关节无新异位骨化形成，肘关节活动度完全正常，主动屈伸活动度 0 ~ 135°，Mayo 评分 85 分。 见图 1。
图1
典型病例
a. 术前肘关节屈伸活动度；b. 术前正侧位 X 线片，箭头示异位骨化；c. 术后 2 个月取外固定架前肘关节正侧位 X 线片；d. 术后 2 个月取外固定架前肘关节屈伸活动度；e. 术后 3 年肘关节屈伸活动度
Figure1. A typical casea. Range of motion of elbow preoperatively; b. Anteroposterior and lateral X-ray films showed the heterotrophic ossification (arrow) in the elbow joint; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 months after operation (before removing the hinged external fixator); d. Range of motion of elbow at 2 months after operation (before removing the hinged external fixator); e. Range of motion of elbow at 3 years after operation
4 讨论
4.1 肘关节异位骨化合并屈伸功能障碍的治疗方案
肘关节创伤后较其他关节更易出现活动障碍，主要有两方面原因：一方面，创伤后因疼痛、肿胀易导致肘关节周围软组织发生挛缩畸形；另一方面，因为血肿以及生物因子的释放容易导致肘关节异位骨化形成。研究表明，异位骨化对肘关节活动有机械力学阻挡作用，会直接导致肘关节活动受限[8-9]。有学者提出关节镜下松解治疗严重肘关节屈伸功能障碍具有微创、术后恢复快和临床效果好的优点[10-11]，但是关节镜不适合合并异位骨化和严重骨性解剖结构异常的患者。对于异位骨化、严重骨性结构异常引起的肘关节屈伸功能障碍，更适合选择开放手术。
近来，临床研究报道采用铰链式外固定架结合克氏针治疗肱骨小头和肱骨滑车骨折，取得了满意疗效[12]；铰链式外固定架治疗恐怖三联征以及 Regan-Morrey Ⅰ、Ⅱ型骨折脱位也获得了较好临床效果[13-14]。本组患者损伤类型包括肱骨远端骨折、尺骨近端骨折、桡骨头骨折、肘关节恐怖三联征、软组织损伤等，但最终均为异位骨化形成导致的肘关节屈伸挛缩障碍。为此，我们设计首先彻底松解肘关节软组织挛缩，然后去除肘关节前方、后方异位骨化阻挡因素，术中即可获得接近正常的肘关节活动度。由于术中松解了肘关节前、后关节囊以及内、外侧副韧带，异位骨化病灶清除后存在术后潜在肘关节不稳风险，而肘关节不稳是严重肘关节屈伸功能受限完全松解后活动再次受限的重要原因[15-16]，所以我们在肘关节松解完成后，选择铰链式外固定架来维持肘关节术后康复期间的稳定性。术后患者肘关节屈伸活动度和 Mayo 评分均较术前明显改善，说明挛缩软组织松解、异位骨化病灶清除联合铰链式外固定架治疗异位骨化所致肘关节屈伸功能障碍切实可行。
4.2 铰链式外固定架在肘关节屈伸功能障碍松解术中的作用
研究证明，铰链式外固定架用于治疗肘关节恐怖三联征和创伤性肘关节屈伸功能障碍可获得较好疗效[17]。这与铰链式外固定架的机械力学优势有关：第一，铰链式外固定架可精确维持肘关节旋转活动中心和上肢正常力线[5]。第二，铰链式外固定架可维持肘关节术后康复时的力学稳定性，不仅提供肘关节屈伸运动矢状面稳定性，还可提供旋转和侧方运动时冠状面稳定性。第三，铰链式外固定架不仅能辅助肘关节肌肉、肌腱的主动运动，还可辅助其被动康复及被动等长运动，有效锻炼肌肉、肌腱，最大程度改善肘关节功能[18-19]。铰链式外固定架固定有效避免了术后肘关节不稳导致的血管、神经牵拉引起的并发症[20-22]。最后，铰链式外固定架的齿轮机制允许肘关节被动锻炼时固定于合适角度，并可根据康复情况逐渐递增活动度。综上，铰链式外固定架的设计为维持肘关节正常生物力学功能提供了保障，并且有利于术后康复。
4.3 异位骨化所致肘关节屈伸功能障碍术后并发症的预防
对于异位骨化所致严重肘关节功能障碍的患者，术后采取何种治疗和康复方式来减少和预防异位骨化复发，成为肘关节功能恢复的关键。然而，目前尚无统一推荐的肘关节异位骨化预防方法。最近有研究报道外科治疗异位骨化引起的肘关节功能活动受限获得了较好疗效[23]。但是，异位骨化本身是肘关节屈伸功能障碍完全松解后术后功能不佳的一个独立因素。异位骨化手术清理后复发率达 10%～24%，并导致 30% 患者术后功能改善不佳[24]。另外，肘关节挛缩松解术后出现的神经损伤、血肿、关节不稳、再次屈伸障碍和异位骨化也有相关性[25-26]。本组我们采用了综合方案预防肘关节异位骨化复发，包括肘关节主、被动功能锻炼、冰敷、止痛、应用小剂量激素和非甾体类药物。冰敷有效减轻了术后肿胀，通过给予非甾体类抗炎药抑制 COX-2 的表达，从而抑制炎性反应。因此，我们认为规范的肘关节功能康复和药物辅助治疗既能缓解手术创伤带来的软组织水肿，也能在一定程度减少疼痛，对于避免肘关节异位骨化再次形成起着重要作用。
4.4 肘关节异位骨化的最佳手术时间
关于异位骨化外科清理的时机仍然存在争议，Sun 等[27]回顾了系列肘关节功能障碍手术时机研究后，认为肘关节创伤后经 6～10 个月保守治疗时选择手术治疗效果最好。Chen 等[28]认为针对异位骨化所致的肘关节屈伸功能障碍，不需要在创伤后保守治疗 1 年以上才施行手术，应该更早手术，术后早期进行功能锻炼可以获得更好的临床效果；但是其未推荐受伤后或出现异位骨化后施行手术的最短时间。本组均在肝功能检查提示 ALP 正常时施行，术后未再次出现异位骨化。因此，在成骨活性正常时机下施行手术，可能会减少术后异位骨化复发。
综上述，对于异位骨化所致肘关节屈伸功能障碍，开放手术行肘关节软组织挛缩松解、异位骨化病灶清除联合铰链式外固定架固定治疗，能够有效改善肘关节屈伸活动度，获得较好中期疗效。本研究存在以下不足：① 缺少对照组，因为异位骨化合并肘关节屈伸功能障碍发病率相对较低，病例数较少；另外，本组采用的是避免异位骨化复发的综合治疗方案，未设置单纯松解组或单纯外固定架组或软组织松解合并异位骨化病灶清除组；② 未探讨形成和抑制肘关节异位骨化的生物学原因。下一步研究中将增加更多临床病例数以及开展相应的基础研究。
作者贡献：郑小龙撰写文章初稿及负责部分数据分析；杨明宇、穆米多负责临床数据收集及手术助理；康夏负责数据统计分析；杨瑷宁负责术后患者康复及功能评价；周兵华负责课题设计，文章撰写及审核；唐康来指导课题设计、实施，文章审核。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准（KY2019108）。
