引用本文： 唐佶颖, 陶忠亮, 李军, 尹宗生. 同期和延期修复肱骨近端骨折合并的肩袖全层破裂疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(9): 1141-1146. doi: 10.7507/1002-1892.201902017 复制
肱骨近端骨折是一种常见的肩关节损伤，发生率随年龄增大逐渐增加[1]。在 65 岁以上老年人群中，肱骨近端骨折发生率仅低于髋关节骨折和桡骨远端骨折[2]。Neer 3 部分或 4 部分骨折需手术治疗[3-4]。但肱骨近端骨折常累及肩关节周围肌肉和肌腱等软组织，其中肩袖损伤最常见[5]。Bahrs 等[6]对 302 例肱骨近端骨折患者行 B 超检查，发现 17% 患者存在肩袖损伤，同时经平均随访 4.4 年发现合并的肩袖损伤明显影响治疗效果。
肱骨近端骨折合并肩袖损伤时无特征性临床表现，因骨折导致肢体活动受限，体格检查很难发现，常规 X 线片和 CT 检查也不能提示是否合并肩袖损伤，因此临床容易漏诊[7]。如该损伤未及时、恰当处理，会导致术后肩关节功能恢复不佳[8-9]。如骨折愈合后再修复肩袖损伤，患者不仅需要多进行一次手术，其疗效与同期修复可能存在差别，但尚未明确。为此，我们回顾分析了 2015 年 1 月—2017 年 1 月同期或延期修复肩袖损伤的肱骨近端骨折合并肩袖全层破裂患者临床资料，探讨两者疗效差异，为临床选择治疗时机及方法提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄 18～85 岁；② 肱骨近端骨折或者骨折合并脱位；③ 术中探查证实肩袖全层破裂；④ 术后获随访 1 年以上。排除标准：① 患侧肩部有手术史；② 有恶性肿瘤病史；③ 病理性骨折；④ 严重骨质疏松；⑤ 患侧肩关节合并骨性关节炎或风湿性关节炎。
2015 年 1 月—2017 年 1 月，共 44 例肱骨近端骨折合并肩袖损伤患者符合选择标准纳入研究。其中，24 例患者于我院同期行骨折复位内固定和肩袖损伤修复（同期手术组）；20 例患者于外院行骨折复位内固定后，延期（>90 d）于我院进行肩袖损伤修复（延期手术组）。
1.2 一般资料
同期手术组：男 17 例，女 7 例；年龄 53～81 岁，平均 75.4 岁。致伤原因：摔倒 18 例，交通事故伤 6 例。左侧 16 例，右侧 8 例。受伤至手术时间为 2～6 d，平均 3.6 d。
延期手术组：男 12 例，女 8 例；年龄 54～79 岁，平均 72.7 岁。致伤原因：摔倒 16 例，交通事故伤 4 例。左侧 13 例，右侧 7 例。骨折后均行开放复位肱骨近端解剖钢板内固定术。骨折复位固定术后 96～144 d 行肩袖损伤修复术，平均 118.2 d。本次手术时骨折均愈合。
两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折侧别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。同期手术组：采用切开复位钢板内固定，肩袖予以带线锚钉修复后与钢板捆扎固定。全麻下，患者取沙滩椅位，以三角肌胸大肌间沟手术入路，逐层分离暴露头静脉并保护。确认肱二头肌长头肌腱、大小结节以及结节间沟位置，术中探查明确伴肩袖全层破裂，用肌腱缝线在冈上肌、肩胛下肌与肱骨近端止点处进行缝合，牵拉辅助骨折复位。骨折复位后锁定钢板固定。然后将缝合肩袖的缝线穿过钢板上的缝合孔重建肩袖止点。C 臂 X 线机透视确认骨折复位及内固定位置良好后，逐层缝合切口。
延期手术组：采用肩关节镜（Stryker 公司，美国）下行肩袖修复。全麻下，患者取健侧卧位，躯体后倾 20°、上肢外展 45°，以 3～4 kg 质量牵引患肢。以肩峰后外侧角为标志向下、向内 2 cm 处，插入肩关节镜至盂肱关节，探查评估肱二头肌长头肌腱、盂唇、喙肱韧带、肩袖止点等结构。前方入路清理撕裂的肩袖边缘，去除增生滑膜，然后进入肩峰下间隙行肩峰下成形。利用缝合桥技术修复肩袖，外排钉尽可能靠近钢板上缘进行开口，开口方向避开钢板螺钉，关节腔内注射透明质酸钠注射液，关闭切口。
1.4 术后处理
同期手术组：术后患肢采用三角巾或悬臂吊带固定 4 周。术后当天即可开始患侧腕关节、肘关节以及手部活动训练；第 3 天根据患者疼痛耐受情况开始肩关节被动活动锻炼，2 周后逐渐扩大被动活动范围；第 8 周开始主动活动；第 12 周开始抗阻力康复训练。康复训练进度和强度根据患者依从性以及骨折愈合程度而定。
延期手术组：术后患肢采用肩关节外展支具固定 4～6 周。术后当天即可开始患侧腕关节、肘关节以及手部活动训练；第 2 天根据患者疼痛耐受情况开始钟摆样活动，2 周后逐渐扩大被动活动范围；其余康复锻炼进程与同期手术组一致。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
两组术后切口均Ⅰ期愈合。两组患者均获随访，随访时间 12～24 个月，平均 17 个月。同期手术组术后 3 个月随访时骨折均愈合，两组均无肱骨头坏死发生。术后 3、6、12 个月同期手术组患者美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分中功能、主动前屈活动度、前屈力量、主观满意度方面均显著优于延期手术组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组疼痛方面差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1 及图 1、2。
表1
两组术后肩关节 UCLA 评分比较（
）
Table1.
Comparison of UCLA scores between the two groups (
)
图1
延期手术组患者，女，67 岁，右侧肱骨近端骨折合并肩袖损伤，骨折内固定术后 3 个月行肩关节镜下肩袖修复术
a. 骨折内固定术前 X 线片；b. 骨折内固定术后 3 个月 X 线片；c. 骨折内固定术后 3 个月 MRI 提示冈上肌肌腱破裂，肱骨头上方可见缺口（箭头）；d. 关节镜下见肩袖破口（箭头）；e. 关节镜下探查见固定骨折的钢板及螺钉；f. 肩袖修补后；g. 术后 2 d X 线片示肩袖修复术中植入的锚钉（箭头）；h～j. 术后 1 年肩关节外展、外旋、内旋后伸功能
Figure1. A 67-year-old female patient with right proximal humerus fracture with rotator cuff injury in delayed operation group, and the rotator cuff repair under shoulder arthroscopy was performed at 3 months after fracture internal fixationa. X-ray film before fracture internal fixation; b. X-ray film at 3 months after fracture internal fixation; c. MRI at 3 months after fracture internal fixation indicated the rupture of supraspinatus muscle tendon and the notches (arrow) above the humeral head; d. Shoulder cuff breaks (arrow) under arthroscopy; e. Plates and screws for fixing fractures under arthroscopy; f. After rotator cuff repair; g. X-ray film at 2 days after operation showed the anchors (arrow) implanted in rotator cuff repair; h-j. The abduction, external rotation, and internal rotation of shoulder joint at 1 year after operation
图2
同期手术组患者，女，62 岁，左侧肱骨近端骨折合并肩袖损伤
a、b. 术前正侧位 X 线片；c、d. 术前 MRI 示冈上肌及肩胛下肌肌腱破裂（箭头）；e、f. 术后 3 d 正侧位 X 线片；g～i. 术后 1 年肩关节外展、外旋、内旋后伸功能。
Figure2. A 62-year-old female patient with left proximal humerus fracture with rotator cuff injury in simultaneous operation groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Preoperative MRI showed the supraspinatus muscle and subscapular muscle tendon (arrow) ruptures; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; g-i. The abduction, external rotation, and internal rotation of shoulder joint at 1 year after operation
3 讨论
MRI 对于肩袖损伤的诊断有较高价值，但是由于损伤部位血肿、软组织水肿、挫伤、骨块移位等原因，MRI 诊断肩袖损伤时存在假阳性。既往研究提示，肱骨近端骨折术后肩关节功能不佳可能是骨折后肩关节力学结构，包括骨性结构和周围软组织结构发生改变[10]。骨折块移位会造成骨性结构改变，而肩袖组织损伤会造成软组织结构改变，两者都会改变患肩的运动模式。临床检查时通常会注意骨折移位，但常常忽略肩袖损伤。Gallo 等[11-12]报道 30 例肱骨近端骨折患者术前经 MRI 检查，发现 12 例存在肩袖损伤。Fjalestad 等[13]对 55 例肱骨近端骨折患者进行术前 MRI 检查，其中 22 例提示可能存在肩袖破裂，发生在冈上肌 14 例、肩胛下肌 8 例，同时经手术证实 MRI 诊断肩袖损伤具有较高准确性。所以，为了更好地恢复肩关节功能，我们建议对肱骨近端骨折患者术前常规行 MRI 检查评估肩袖损伤情况，以便术中进行修复。
研究发现肩关节创伤会引起急性肩袖破裂[14-15]。Nanda 等[16]对合并肩袖损伤患者行保守治疗，3、12 个月随访发现是否合并肩袖损伤对于肩关节功能评分无影响。但是有研究提出手术后肩关节功能恢复不佳，主要与肩袖损伤未修复相关[17]。若能在术前通过 MRI 检查或在术中探查发现肩袖损伤，并及时进行修复，将有效改善术后肩关节功能[18]。Shukla 等[19]和 Ji 等[20]也认为对肱骨近端骨折合并肩袖损伤的患者，同时行骨折复位内固定及肩袖损伤修复能获得满意疗效。
本研究中，我们比较了同期和延期修复肱骨近端骨折合并的肩袖全层破裂，对患者术后肩关节功能的影响。结果显示，延期修复患者肩关节功能差于同期修复患者，分析可能与延期修复时肩袖全层破裂范围较大有关，除与肩袖自身损伤程度有关外，也可能是在骨折复位内固定后进行功能锻炼过程中进行了不适当活动造成，进一步扩大了肩袖损伤。因此，我们建议骨折术前未进行 MRI 检查者术中应该常规行肩袖探查，如存在损伤应即刻修复，以免术后因锻炼进一步加重肩袖损伤。
本研究中，延期手术组 20 例患者均为第 1 次骨折手术时漏诊肩袖损伤，患者骨折内固定术前均未行肩关节 MRI 检查评估肩袖损伤情况。综上述，我们认为肱骨近端骨折需常规行肩关节 MRI，对于判断肩袖是否损伤以及是否需要修复具有重要意义。肱骨近端骨折合并肩袖全层破裂时，建议同期行骨折复位内固定及肩袖修复。本研究观察例数较少、随访时间较短，该结论有待扩大样本进一步研究。
作者贡献：唐佶颖负责数据收集整理及文章撰写，陶忠亮负责数据整理，李军负责数据统计分析，尹宗生负责研究设计及论文修改。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
肱骨近端骨折是一种常见的肩关节损伤，发生率随年龄增大逐渐增加[1]。在 65 岁以上老年人群中，肱骨近端骨折发生率仅低于髋关节骨折和桡骨远端骨折[2]。Neer 3 部分或 4 部分骨折需手术治疗[3-4]。但肱骨近端骨折常累及肩关节周围肌肉和肌腱等软组织，其中肩袖损伤最常见[5]。Bahrs 等[6]对 302 例肱骨近端骨折患者行 B 超检查，发现 17% 患者存在肩袖损伤，同时经平均随访 4.4 年发现合并的肩袖损伤明显影响治疗效果。
肱骨近端骨折合并肩袖损伤时无特征性临床表现，因骨折导致肢体活动受限，体格检查很难发现，常规 X 线片和 CT 检查也不能提示是否合并肩袖损伤，因此临床容易漏诊[7]。如该损伤未及时、恰当处理，会导致术后肩关节功能恢复不佳[8-9]。如骨折愈合后再修复肩袖损伤，患者不仅需要多进行一次手术，其疗效与同期修复可能存在差别，但尚未明确。为此，我们回顾分析了 2015 年 1 月—2017 年 1 月同期或延期修复肩袖损伤的肱骨近端骨折合并肩袖全层破裂患者临床资料，探讨两者疗效差异，为临床选择治疗时机及方法提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄 18～85 岁；② 肱骨近端骨折或者骨折合并脱位；③ 术中探查证实肩袖全层破裂；④ 术后获随访 1 年以上。排除标准：① 患侧肩部有手术史；② 有恶性肿瘤病史；③ 病理性骨折；④ 严重骨质疏松；⑤ 患侧肩关节合并骨性关节炎或风湿性关节炎。
2015 年 1 月—2017 年 1 月，共 44 例肱骨近端骨折合并肩袖损伤患者符合选择标准纳入研究。其中，24 例患者于我院同期行骨折复位内固定和肩袖损伤修复（同期手术组）；20 例患者于外院行骨折复位内固定后，延期（>90 d）于我院进行肩袖损伤修复（延期手术组）。
1.2 一般资料
同期手术组：男 17 例，女 7 例；年龄 53～81 岁，平均 75.4 岁。致伤原因：摔倒 18 例，交通事故伤 6 例。左侧 16 例，右侧 8 例。受伤至手术时间为 2～6 d，平均 3.6 d。
延期手术组：男 12 例，女 8 例；年龄 54～79 岁，平均 72.7 岁。致伤原因：摔倒 16 例，交通事故伤 4 例。左侧 13 例，右侧 7 例。骨折后均行开放复位肱骨近端解剖钢板内固定术。骨折复位固定术后 96～144 d 行肩袖损伤修复术，平均 118.2 d。本次手术时骨折均愈合。
两组患者性别、年龄、致伤原因、骨折侧别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
两组手术均由同一组医师完成。同期手术组：采用切开复位钢板内固定，肩袖予以带线锚钉修复后与钢板捆扎固定。全麻下，患者取沙滩椅位，以三角肌胸大肌间沟手术入路，逐层分离暴露头静脉并保护。确认肱二头肌长头肌腱、大小结节以及结节间沟位置，术中探查明确伴肩袖全层破裂，用肌腱缝线在冈上肌、肩胛下肌与肱骨近端止点处进行缝合，牵拉辅助骨折复位。骨折复位后锁定钢板固定。然后将缝合肩袖的缝线穿过钢板上的缝合孔重建肩袖止点。C 臂 X 线机透视确认骨折复位及内固定位置良好后，逐层缝合切口。
延期手术组：采用肩关节镜（Stryker 公司，美国）下行肩袖修复。全麻下，患者取健侧卧位，躯体后倾 20°、上肢外展 45°，以 3～4 kg 质量牵引患肢。以肩峰后外侧角为标志向下、向内 2 cm 处，插入肩关节镜至盂肱关节，探查评估肱二头肌长头肌腱、盂唇、喙肱韧带、肩袖止点等结构。前方入路清理撕裂的肩袖边缘，去除增生滑膜，然后进入肩峰下间隙行肩峰下成形。利用缝合桥技术修复肩袖，外排钉尽可能靠近钢板上缘进行开口，开口方向避开钢板螺钉，关节腔内注射透明质酸钠注射液，关闭切口。
1.4 术后处理
同期手术组：术后患肢采用三角巾或悬臂吊带固定 4 周。术后当天即可开始患侧腕关节、肘关节以及手部活动训练；第 3 天根据患者疼痛耐受情况开始肩关节被动活动锻炼，2 周后逐渐扩大被动活动范围；第 8 周开始主动活动；第 12 周开始抗阻力康复训练。康复训练进度和强度根据患者依从性以及骨折愈合程度而定。
延期手术组：术后患肢采用肩关节外展支具固定 4～6 周。术后当天即可开始患侧腕关节、肘关节以及手部活动训练；第 2 天根据患者疼痛耐受情况开始钟摆样活动，2 周后逐渐扩大被动活动范围；其余康复锻炼进程与同期手术组一致。
1.5 统计学方法
采用 SPSS 19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
两组术后切口均Ⅰ期愈合。两组患者均获随访，随访时间 12～24 个月，平均 17 个月。同期手术组术后 3 个月随访时骨折均愈合，两组均无肱骨头坏死发生。术后 3、6、12 个月同期手术组患者美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）评分中功能、主动前屈活动度、前屈力量、主观满意度方面均显著优于延期手术组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组疼痛方面差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1 及图 1、2。
表1
两组术后肩关节 UCLA 评分比较（）
Table1.
Comparison of UCLA scores between the two groups ()
图1
延期手术组患者，女，67 岁，右侧肱骨近端骨折合并肩袖损伤，骨折内固定术后 3 个月行肩关节镜下肩袖修复术
a. 骨折内固定术前 X 线片；b. 骨折内固定术后 3 个月 X 线片；c. 骨折内固定术后 3 个月 MRI 提示冈上肌肌腱破裂，肱骨头上方可见缺口（箭头）；d. 关节镜下见肩袖破口（箭头）；e. 关节镜下探查见固定骨折的钢板及螺钉；f. 肩袖修补后；g. 术后 2 d X 线片示肩袖修复术中植入的锚钉（箭头）；h～j. 术后 1 年肩关节外展、外旋、内旋后伸功能
Figure1. A 67-year-old female patient with right proximal humerus fracture with rotator cuff injury in delayed operation group, and the rotator cuff repair under shoulder arthroscopy was performed at 3 months after fracture internal fixationa. X-ray film before fracture internal fixation; b. X-ray film at 3 months after fracture internal fixation; c. MRI at 3 months after fracture internal fixation indicated the rupture of supraspinatus muscle tendon and the notches (arrow) above the humeral head; d. Shoulder cuff breaks (arrow) under arthroscopy; e. Plates and screws for fixing fractures under arthroscopy; f. After rotator cuff repair; g. X-ray film at 2 days after operation showed the anchors (arrow) implanted in rotator cuff repair; h-j. The abduction, external rotation, and internal rotation of shoulder joint at 1 year after operation
图2
同期手术组患者，女，62 岁，左侧肱骨近端骨折合并肩袖损伤
a、b. 术前正侧位 X 线片；c、d. 术前 MRI 示冈上肌及肩胛下肌肌腱破裂（箭头）；e、f. 术后 3 d 正侧位 X 线片；g～i. 术后 1 年肩关节外展、外旋、内旋后伸功能。
Figure2. A 62-year-old female patient with left proximal humerus fracture with rotator cuff injury in simultaneous operation groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c, d. Preoperative MRI showed the supraspinatus muscle and subscapular muscle tendon (arrow) ruptures; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; g-i. The abduction, external rotation, and internal rotation of shoulder joint at 1 year after operation
3 讨论
MRI 对于肩袖损伤的诊断有较高价值，但是由于损伤部位血肿、软组织水肿、挫伤、骨块移位等原因，MRI 诊断肩袖损伤时存在假阳性。既往研究提示，肱骨近端骨折术后肩关节功能不佳可能是骨折后肩关节力学结构，包括骨性结构和周围软组织结构发生改变[10]。骨折块移位会造成骨性结构改变，而肩袖组织损伤会造成软组织结构改变，两者都会改变患肩的运动模式。临床检查时通常会注意骨折移位，但常常忽略肩袖损伤。Gallo 等[11-12]报道 30 例肱骨近端骨折患者术前经 MRI 检查，发现 12 例存在肩袖损伤。Fjalestad 等[13]对 55 例肱骨近端骨折患者进行术前 MRI 检查，其中 22 例提示可能存在肩袖破裂，发生在冈上肌 14 例、肩胛下肌 8 例，同时经手术证实 MRI 诊断肩袖损伤具有较高准确性。所以，为了更好地恢复肩关节功能，我们建议对肱骨近端骨折患者术前常规行 MRI 检查评估肩袖损伤情况，以便术中进行修复。
研究发现肩关节创伤会引起急性肩袖破裂[14-15]。Nanda 等[16]对合并肩袖损伤患者行保守治疗，3、12 个月随访发现是否合并肩袖损伤对于肩关节功能评分无影响。但是有研究提出手术后肩关节功能恢复不佳，主要与肩袖损伤未修复相关[17]。若能在术前通过 MRI 检查或在术中探查发现肩袖损伤，并及时进行修复，将有效改善术后肩关节功能[18]。Shukla 等[19]和 Ji 等[20]也认为对肱骨近端骨折合并肩袖损伤的患者，同时行骨折复位内固定及肩袖损伤修复能获得满意疗效。
本研究中，我们比较了同期和延期修复肱骨近端骨折合并的肩袖全层破裂，对患者术后肩关节功能的影响。结果显示，延期修复患者肩关节功能差于同期修复患者，分析可能与延期修复时肩袖全层破裂范围较大有关，除与肩袖自身损伤程度有关外，也可能是在骨折复位内固定后进行功能锻炼过程中进行了不适当活动造成，进一步扩大了肩袖损伤。因此，我们建议骨折术前未进行 MRI 检查者术中应该常规行肩袖探查，如存在损伤应即刻修复，以免术后因锻炼进一步加重肩袖损伤。
本研究中，延期手术组 20 例患者均为第 1 次骨折手术时漏诊肩袖损伤，患者骨折内固定术前均未行肩关节 MRI 检查评估肩袖损伤情况。综上述，我们认为肱骨近端骨折需常规行肩关节 MRI，对于判断肩袖是否损伤以及是否需要修复具有重要意义。肱骨近端骨折合并肩袖全层破裂时，建议同期行骨折复位内固定及肩袖修复。本研究观察例数较少、随访时间较短，该结论有待扩大样本进一步研究。
作者贡献：唐佶颖负责数据收集整理及文章撰写，陶忠亮负责数据整理，李军负责数据统计分析，尹宗生负责研究设计及论文修改。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
