引用本文： 王正, 喻爱喜. 外踝缺损的手术治疗进展. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(9): 1196-1199. doi: 10.7507/1002-1892.201902047 复制
外踝是重要的负重、行走结构，20% 的向上负重力量由外踝吸收，外踝位置改变和缺损均可影响胫距关节负重面，破坏踝穴完整性及稳定性[1]。临床上，由于严重创伤及大范围肿瘤切除造成的外踝缺损较为少见，但一旦发生，重建较为困难[2-3]。如果远端腓骨缺失未经重建，将会造成严重的踝关节不稳定，导致顽固性疼痛及异常步态。此外，如儿童外踝缺损，随着生长发育踝关节外翻畸形的发生不可避免[4]。目前治疗外踝缺损的方法主要有骨移植术、腓骨延长术、踝关节融合术。现围绕这 3 类主要术式，对外踝缺损手术治疗进展综述如下。
1 骨移植术
理想的骨移植材料应具有成骨性、骨诱导性、骨传导性及完全生物相容性等特点。自体骨移植具有上述所有优点，是骨缺损修复的最佳选择[5]。但自体骨量有限，取骨后常遗留供区并发症，增加了手术创伤，并且取自体骨延长了手术时间，因此同种异体骨移植越来越多用于治疗骨缺损[6]。据报道，骨移植术修复外踝缺损可以分为 6 种术式。
1.1 吻合血管的腓骨头移植
腓骨头移植治疗骨缺损已有多年，也是目前治疗外踝缺损的主要方法[7-9]。研究表明[10]腓骨头与外踝解剖参数相似，腓骨头最大周径为（7.3±0.9）cm、外踝为（6.7±0.6）cm，腓骨头关节面横宽为（1.4±0.2）cm、外踝为（1.6±0.2）cm，腓骨头关节面纵长为（1.5±0.2）cm、外踝为（2.0±0.2）cm，腓骨头关节面夹角为（144±11）°、外踝为（162±10）°，腓骨头与腓骨干倾斜角为（173±7）°、外踝为（171±6）°。因此，选择腓骨头移植修复外踝，其外形无显著差异。
成人腓骨头血供主要来自膝下外侧动脉及腓动脉，膝下外侧动脉供血范围达腓骨头下 11 cm，腓动脉供血范围达腓骨头下 14 cm[10]。因此，对于外踝缺损 10 cm 以内的成人患者，切取腓骨头重建外踝时膝下外侧动脉为最佳血管蒂；而缺损达 10～14 cm 时，腓动脉为最佳血管蒂。对于处于生长发育期的儿童，腓骨近端骨骺及干骺端的血供主要来自于膝下外侧动脉，腓动脉仅能供应腓骨近端，无法供应骨骺[11]。有研究报道，以腓动脉为血供的腓骨长段移植携带近端骨骺，因无骺动脉营养，其骺端仅靠骨膜支的侧支循环营养，生长长度难以保证[12]。因此，儿童腓骨头移植需携带近端骨骺时，需选择膝下外侧动脉为蒂，但这也限制了游离腓骨近端的长度。
为解决这一问题，Rajacic 等[13]设计了一种手术方式，以腓动脉为蒂，尽可能于近端切断腓动脉后，将其与膝下外侧动脉吻合，以腓动脉逆行血流供应近端腓骨及骨骺，然后将近端腓骨翻转重建外踝 。临床应用治疗 1 例患者，经过 4 年随访，踝关节功能良好，腓骨头重建的外踝与健侧外踝生长发育一致。但由于腓骨小头骨骺的生长速度及所承受的应力与受区不完全一致，其移植后能否与原受区骺板同步生长，仍存在争议。另外，切取腓骨头对供区损伤较大，对膝部会造成腓总神经损伤和降低膝关节稳定性[14]。为了减少这一并发症，Bibbo 等[9]在近端腓骨移植后，取同种异体腓骨头移植于供区，并重建膝关节外侧副韧带，术后骨折处愈合良好，膝关节稳定性未受影响。但同种异体腓骨头获得较难，且存在排斥情况，此病例仅属于个案报道，效果存在不确定性。
1.2 带血管蒂腓骨逆行移位
带血管蒂腓骨逆行移位修复外踝缺损是利用腓骨近端的主要供血动脉——腓动脉为蒂。解剖研究发现，小腿和踝关节部位血供由胫前、胫后和腓骨血管系统提供。3 个血管系统于踝部组成踝网和跟网，由于相互交通为一体，故当 1 条血管血流受阻，其他 2 条血管系统同样可为小腿各骨瓣、踝部和足部提供血供。所以当腓血管于上 1/3 切断后，腓骨的血供可通过来自踝部血管网的胫前、后血管系统提供[15]。我国学者刘云建等[16]于 1994 年首次采用带腓动脉的腓骨逆行移位修复 5 例外踝缺损，术后随访 8 个月～3 年，移位腓骨成活，踝关节保持了良好功能，无行走痛，术后外形及 X 线片均与正常外踝相似。国外学者 de Gauzy 等[17]于 2002 年采用此方法修复外踝缺损 1 例，经过 2.5 年随访，效果较满意；Gao 等[18]于 2007 年通过相同方法修复外踝缺损 1 例，经过 5 年随访，踝关节稳定，功能良好。带腓动脉的腓骨逆行移位不仅具有游离腓骨头移植的优点，同时不需吻合血管，手术难度不大，基层医院均能开展。但近端腓骨转位后同样存在游离腓骨移植相关并发症，影响踝关节及膝关节稳定性，产生各种供区并发症。
1.3 带血管蒂的第 2 跖骨底骨瓣移位
1998 年陈振光等[19]报道了带血管蒂的跖骨瓣移位修复跖骨头缺血性坏死，修复效果可靠。在此基础上，俞立新等[20]通过解剖观察第 2 跖骨底形态及其血供来源，设计了以足背血管供血的第 2 跖骨底骨瓣移位修复外踝骨缺损。外踝在距骨接触面有部分关节面，且有一定角度，第 2 跖骨底腓侧关节面大小、倾斜度和其相似，且第 2 跖骨底部有较为恒定的供血血管。术中近端截骨携带跖骨基底关节面，血管蒂在踝前为旋转点，旋转 90° 将骨瓣植入外踝骨缺损区。他们采用此术式修复 6 例外踝缺损，随访 3～11 个月，骨瓣愈合时间为 3～4 个月，术后步态正常 4 例、轻度跛行 2 例[21]。吴群峰等[22]对此术式改进后设计出带血供的第 2 跖骨底、伸ﾙ短肌腱复合组织瓣同时修复外踝及下胫腓韧带或距腓韧带，临床应用 4 例，术后随访 1～3 年，踝关节均稳定；步态正常者 2 例，轻度跛行者 2 例。
带血管蒂第 2 跖骨底骨瓣移位修复外踝缺损优点：① 供区血管、骨组织解剖位置恒定，与受区距离较近，便于手术操作；② 重建后的外踝近似正常形态，且有部分关节软骨参与踝关节形成。但第 2 跖骨底骨质可供切取量有限，不足以修复较大外踝缺损，且第 2 跖骨底切除后破坏了足横弓，影响足正常功能，是该术式不足之处。
1.4 吻合血管的肩胛骨瓣移植
自 1981 年有学者将肩胛骨瓣用于颌面外科、骨科及先天畸形的治疗[23]，肩胛骨瓣移植已成为修复骨缺损的重要手段之一。临床上报道的肩胛骨瓣包含以胸背血管为蒂的肩胛骨腋缘骨瓣，和以颈横血管浅支、肩胛上血管冈下支为蒂的肩胛冈骨瓣。Faure 等[24]于 2001 年采用以胸背血管为蒂的肩胛骨腋缘骨瓣修复 1 例 17 岁外踝缺损患者，术后 4 个月骨块愈合，经过 2 年随访，患者踝关节仅存在轻度内翻不稳定，但关节活动度及行走完全正常，无疼痛。Faure 等的解剖学研究发现，18 岁以下人群的肩胛骨腋缘骨瓣远端存在软骨面，移植后软骨面持续存在，可以与距骨形成新的关节面，减少距骨磨损。由此可见，肩胛骨腋缘骨瓣修复外踝缺损不仅供区破坏较小，同时因软骨面的存在，尤其适用于青少年外踝缺损的治疗。但该术式未修复外侧副韧带及下胫腓韧带，且临床应用病例较少，该结论尚缺乏说服力。
1.5 游离髂骨块移植
髂骨是人体最常用的供骨区，骨盆 CT 三维重建显示髂前上棘向后约 3 cm 处髂骨板自下向上呈弧形结构，接近外踝的外翻角度，其长度、厚度及宽度均可满足外踝重建的需要[25]。Eger 等[26]于 1986 年通过髂骨块移植二期重建 1 例肿瘤切除后外踝缺损，术者用钢板将腓骨和髂骨固定，同髂骨一并取下的筋膜瓣重建下胫腓联合和外侧副韧带。术后 2 年骨块未愈合，使用松质骨植骨后愈合，经过 15 年随访，患者未诉任何不适，踝关节稳定，影像学显示局部骨块无明显变化。我国袁大为等[27]于 2006 年—2013 年采用同样方法修复下胫腓联合平面外踝缺损 12 例，术后随访时间 11～26 个月，愈合时间平均 3.5 个月，骨块无旋转、移位情况，无创伤性关节炎表现；踝关节活动度正常 7 例，轻度受限 3 例，中度受限 2 例。临床已经证实，皮瓣移植后的受区行游离骨移植可以获得良好的骨愈合能力[28]。杜全红等[25]基于这一理论，对 5 例伴有软组织缺损的外踝缺损，一期行皮瓣移植覆盖外踝创面，二期通过游离髂骨移植重建外踝。术后未见骨吸收及骨不连发生，骨愈合时间 5.5～8 个月。经平均 35.4 个月随访，1 例术中发现距骨软骨面部分剥脱者，后期出现关节炎表现，轻度跛行，踝关节屈伸活动稍受限；余 4 例未发生创伤性关节炎，未见明显跛行步态和疼痛，踝关节活动度良好，关节面匹配，关节间隙正常。但切取的髂骨未携带筋膜组织，无法同期重建踝关节外侧韧带，根据踝关节的圆弧理论，下胫腓韧带及内侧三角韧带必须完整，才能保证侧向稳定性不受影响，因此该术式不适用于下胫腓韧带、内侧三角韧带不完整的外踝缺损患者。综上，游离髂骨块移植无需吻合血管，手术操作简便，但因无血供造成骨块愈合较慢甚至不愈合，术后制动时间较长，无法早期负重，需要较长时间康复治疗恢复踝关节功能。
1.6 同种异体骨移植
Ko 等[29]报道1 例外伤导致的外踝骨及韧带缺失患者，采用双束人工跟腱-同种异体骨移植物重建外踝及跟腓韧带和距腓前韧带，术后 1 年踝关节稳定性好，活动范围接近正常；然而 X 线片示踝关节外侧间隙较窄，重建的外踝形态和正常外踝相差较大，随访时间较短，远期效果不确切。Jamshidi 等[30]报道了 4 例因肿瘤切除导致的外踝缺损，采用同种异体外踝移植重建踝关节，平均随访 3.2 年，1 例出现关节畸形，3 例功能良好，但骨愈合时间平均 12 个月，超出了外踝正常骨愈合时间。同种异体骨移植减少了供区并发症，手术创伤小，但存在骨延迟愈合、骨不连、排斥反应、来源有限等缺点[6]。
2 腓骨延长术
俞立新等[1]于 1993 年通过腓骨中段 Z 形截骨延长重建外踝缺损 1 例，腓骨延长 3.5 cm，术中显露腓骨中段并呈 Z 形截骨，使腓骨远端除血管蒂相连外完全游离，平整腓骨远端使其近似外踝形态，腓骨下移 3.5 cm 代替外踝。术后 9 个月骨折愈合，取出内固定物。随访 3 年，患者无跛行，无疼痛，踝关节活动范围为背伸 15°、跖屈 30°；X 线片示再造外踝无移位。此术式基本不影响腓骨的正常长度，能够保持踝穴的完整性及稳定性；但腓骨延长长度有限（3～5 cm），需游离远端腓骨，创伤较大。韦健等[31]在此基础上，依据“张力-应力”法则牵拉式骨再生，使用外固定架延长腓骨修复外踝缺损 5 例，无需游离远端腓骨，损伤小，可修复较长段外踝缺损。术后平均随访 21 个月，效果满意。对于开放性外踝缺损，王朝辉等[32]通过一期清创，待创面愈合后，二期手术行腓骨截骨，运用 Ilizarov 环形外固定架搬运修复外踝缺损，7 例患者术后平均随访 32.9 个月，外踝外形接近正常，无明显内外翻畸形，踝关节功能良好。腓骨延长术术式简便，创伤较小，但腓骨延长无法重建外侧副韧带及下胫腓前韧带，术后踝关节稳定性如何维持仍存在争议。此外，腓骨延长过程周期较长，距骨可能发生外移，阻碍腓骨继续向下延长，导致手术失败。而且延长腓骨缺少关节软骨面，容易发生距骨磨损。
3 关节融合术
无论是腓骨延长术还是骨移植术重建外踝，如果外踝缺损同时合并侧副韧带缺损，即使重建了外踝的骨性结构，若外侧副韧带难以重建，踝关节仍无法恢复稳定。尤其是在腓骨远端肿瘤广泛切除时，外侧副韧带重建十分困难。此时为尽量保留踝关节功能，减少行走时疼痛，往往需要进行踝关节融合术。此外，腓骨远端肿瘤切除时，常需切除邻近部分胫骨，导致胫骨强度下降，延长术后负重时间，因此踝关节融合对胫骨固定也具有重要意义。Dieckmann 等[33]提出后足逆行髓内钉进行踝关节融合的同时，对胫骨也起到了支撑作用，术后无需制动即可部分负重。同时，髓内钉无需放置在手术区域，避免了内固定装置对切口愈合的影响，尤其是对于恶性肿瘤术后需行局部放疗患者。因而，通过后足逆行髓内钉进行踝关节融合，可以达更坚强固定、术后负重更早、切口愈合更好，对于腓骨远端肿瘤切除后的外踝缺损是一个较好选择。但对于处于发育期的儿童，踝关节融合限制了小腿发育，导致双下肢不等长，因此不适用于骨骺未闭合的儿童。同时，融合术后踝关节活动度完全受限，因而对于外踝缺损后外侧副韧带能重建的患者，应尽量选择重建外踝保留踝关节功能。
4 结语
微创和快速康复是现代外科学发展的两大趋势，对于外踝缺损的治疗亦是如此。目前，带血供的骨移植术仍是治疗外踝缺损的主要方法，术中可同时修复外踝骨性及韧带结构，但对术者显微外科技术要求高。腓骨延长术和无血供的骨移植术创伤小、术式简便，但单纯腓骨延长无法重建踝关节韧带，不能保障踝关节稳定性。自体髂骨移植因无血液供应，存在骨吸收可能；同种异体骨移植又面临免疫排斥风险。踝关节融合术对于成人外踝缺损效果良好，不适用于骨骺未闭合的儿童。如何使用最简单方法、最大限度地恢复踝关节结构及功能，避免踝关节不稳，使患者能够早期无痛活动，是今后外踝缺损治疗的研究方向。
作者贡献：王正负责文献查找及总结，并进行文章初稿撰写；喻爱喜负责文章审校。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
外踝是重要的负重、行走结构，20% 的向上负重力量由外踝吸收，外踝位置改变和缺损均可影响胫距关节负重面，破坏踝穴完整性及稳定性[1]。临床上，由于严重创伤及大范围肿瘤切除造成的外踝缺损较为少见，但一旦发生，重建较为困难[2-3]。如果远端腓骨缺失未经重建，将会造成严重的踝关节不稳定，导致顽固性疼痛及异常步态。此外，如儿童外踝缺损，随着生长发育踝关节外翻畸形的发生不可避免[4]。目前治疗外踝缺损的方法主要有骨移植术、腓骨延长术、踝关节融合术。现围绕这 3 类主要术式，对外踝缺损手术治疗进展综述如下。
1 骨移植术
理想的骨移植材料应具有成骨性、骨诱导性、骨传导性及完全生物相容性等特点。自体骨移植具有上述所有优点，是骨缺损修复的最佳选择[5]。但自体骨量有限，取骨后常遗留供区并发症，增加了手术创伤，并且取自体骨延长了手术时间，因此同种异体骨移植越来越多用于治疗骨缺损[6]。据报道，骨移植术修复外踝缺损可以分为 6 种术式。
1.1 吻合血管的腓骨头移植
腓骨头移植治疗骨缺损已有多年，也是目前治疗外踝缺损的主要方法[7-9]。研究表明[10]腓骨头与外踝解剖参数相似，腓骨头最大周径为（7.3±0.9）cm、外踝为（6.7±0.6）cm，腓骨头关节面横宽为（1.4±0.2）cm、外踝为（1.6±0.2）cm，腓骨头关节面纵长为（1.5±0.2）cm、外踝为（2.0±0.2）cm，腓骨头关节面夹角为（144±11）°、外踝为（162±10）°，腓骨头与腓骨干倾斜角为（173±7）°、外踝为（171±6）°。因此，选择腓骨头移植修复外踝，其外形无显著差异。
成人腓骨头血供主要来自膝下外侧动脉及腓动脉，膝下外侧动脉供血范围达腓骨头下 11 cm，腓动脉供血范围达腓骨头下 14 cm[10]。因此，对于外踝缺损 10 cm 以内的成人患者，切取腓骨头重建外踝时膝下外侧动脉为最佳血管蒂；而缺损达 10～14 cm 时，腓动脉为最佳血管蒂。对于处于生长发育期的儿童，腓骨近端骨骺及干骺端的血供主要来自于膝下外侧动脉，腓动脉仅能供应腓骨近端，无法供应骨骺[11]。有研究报道，以腓动脉为血供的腓骨长段移植携带近端骨骺，因无骺动脉营养，其骺端仅靠骨膜支的侧支循环营养，生长长度难以保证[12]。因此，儿童腓骨头移植需携带近端骨骺时，需选择膝下外侧动脉为蒂，但这也限制了游离腓骨近端的长度。
为解决这一问题，Rajacic 等[13]设计了一种手术方式，以腓动脉为蒂，尽可能于近端切断腓动脉后，将其与膝下外侧动脉吻合，以腓动脉逆行血流供应近端腓骨及骨骺，然后将近端腓骨翻转重建外踝 。临床应用治疗 1 例患者，经过 4 年随访，踝关节功能良好，腓骨头重建的外踝与健侧外踝生长发育一致。但由于腓骨小头骨骺的生长速度及所承受的应力与受区不完全一致，其移植后能否与原受区骺板同步生长，仍存在争议。另外，切取腓骨头对供区损伤较大，对膝部会造成腓总神经损伤和降低膝关节稳定性[14]。为了减少这一并发症，Bibbo 等[9]在近端腓骨移植后，取同种异体腓骨头移植于供区，并重建膝关节外侧副韧带，术后骨折处愈合良好，膝关节稳定性未受影响。但同种异体腓骨头获得较难，且存在排斥情况，此病例仅属于个案报道，效果存在不确定性。
1.2 带血管蒂腓骨逆行移位
带血管蒂腓骨逆行移位修复外踝缺损是利用腓骨近端的主要供血动脉——腓动脉为蒂。解剖研究发现，小腿和踝关节部位血供由胫前、胫后和腓骨血管系统提供。3 个血管系统于踝部组成踝网和跟网，由于相互交通为一体，故当 1 条血管血流受阻，其他 2 条血管系统同样可为小腿各骨瓣、踝部和足部提供血供。所以当腓血管于上 1/3 切断后，腓骨的血供可通过来自踝部血管网的胫前、后血管系统提供[15]。我国学者刘云建等[16]于 1994 年首次采用带腓动脉的腓骨逆行移位修复 5 例外踝缺损，术后随访 8 个月～3 年，移位腓骨成活，踝关节保持了良好功能，无行走痛，术后外形及 X 线片均与正常外踝相似。国外学者 de Gauzy 等[17]于 2002 年采用此方法修复外踝缺损 1 例，经过 2.5 年随访，效果较满意；Gao 等[18]于 2007 年通过相同方法修复外踝缺损 1 例，经过 5 年随访，踝关节稳定，功能良好。带腓动脉的腓骨逆行移位不仅具有游离腓骨头移植的优点，同时不需吻合血管，手术难度不大，基层医院均能开展。但近端腓骨转位后同样存在游离腓骨移植相关并发症，影响踝关节及膝关节稳定性，产生各种供区并发症。
1.3 带血管蒂的第 2 跖骨底骨瓣移位
1998 年陈振光等[19]报道了带血管蒂的跖骨瓣移位修复跖骨头缺血性坏死，修复效果可靠。在此基础上，俞立新等[20]通过解剖观察第 2 跖骨底形态及其血供来源，设计了以足背血管供血的第 2 跖骨底骨瓣移位修复外踝骨缺损。外踝在距骨接触面有部分关节面，且有一定角度，第 2 跖骨底腓侧关节面大小、倾斜度和其相似，且第 2 跖骨底部有较为恒定的供血血管。术中近端截骨携带跖骨基底关节面，血管蒂在踝前为旋转点，旋转 90° 将骨瓣植入外踝骨缺损区。他们采用此术式修复 6 例外踝缺损，随访 3～11 个月，骨瓣愈合时间为 3～4 个月，术后步态正常 4 例、轻度跛行 2 例[21]。吴群峰等[22]对此术式改进后设计出带血供的第 2 跖骨底、伸ﾙ短肌腱复合组织瓣同时修复外踝及下胫腓韧带或距腓韧带，临床应用 4 例，术后随访 1～3 年，踝关节均稳定；步态正常者 2 例，轻度跛行者 2 例。
带血管蒂第 2 跖骨底骨瓣移位修复外踝缺损优点：① 供区血管、骨组织解剖位置恒定，与受区距离较近，便于手术操作；② 重建后的外踝近似正常形态，且有部分关节软骨参与踝关节形成。但第 2 跖骨底骨质可供切取量有限，不足以修复较大外踝缺损，且第 2 跖骨底切除后破坏了足横弓，影响足正常功能，是该术式不足之处。
1.4 吻合血管的肩胛骨瓣移植
自 1981 年有学者将肩胛骨瓣用于颌面外科、骨科及先天畸形的治疗[23]，肩胛骨瓣移植已成为修复骨缺损的重要手段之一。临床上报道的肩胛骨瓣包含以胸背血管为蒂的肩胛骨腋缘骨瓣，和以颈横血管浅支、肩胛上血管冈下支为蒂的肩胛冈骨瓣。Faure 等[24]于 2001 年采用以胸背血管为蒂的肩胛骨腋缘骨瓣修复 1 例 17 岁外踝缺损患者，术后 4 个月骨块愈合，经过 2 年随访，患者踝关节仅存在轻度内翻不稳定，但关节活动度及行走完全正常，无疼痛。Faure 等的解剖学研究发现，18 岁以下人群的肩胛骨腋缘骨瓣远端存在软骨面，移植后软骨面持续存在，可以与距骨形成新的关节面，减少距骨磨损。由此可见，肩胛骨腋缘骨瓣修复外踝缺损不仅供区破坏较小，同时因软骨面的存在，尤其适用于青少年外踝缺损的治疗。但该术式未修复外侧副韧带及下胫腓韧带，且临床应用病例较少，该结论尚缺乏说服力。
1.5 游离髂骨块移植
髂骨是人体最常用的供骨区，骨盆 CT 三维重建显示髂前上棘向后约 3 cm 处髂骨板自下向上呈弧形结构，接近外踝的外翻角度，其长度、厚度及宽度均可满足外踝重建的需要[25]。Eger 等[26]于 1986 年通过髂骨块移植二期重建 1 例肿瘤切除后外踝缺损，术者用钢板将腓骨和髂骨固定，同髂骨一并取下的筋膜瓣重建下胫腓联合和外侧副韧带。术后 2 年骨块未愈合，使用松质骨植骨后愈合，经过 15 年随访，患者未诉任何不适，踝关节稳定，影像学显示局部骨块无明显变化。我国袁大为等[27]于 2006 年—2013 年采用同样方法修复下胫腓联合平面外踝缺损 12 例，术后随访时间 11～26 个月，愈合时间平均 3.5 个月，骨块无旋转、移位情况，无创伤性关节炎表现；踝关节活动度正常 7 例，轻度受限 3 例，中度受限 2 例。临床已经证实，皮瓣移植后的受区行游离骨移植可以获得良好的骨愈合能力[28]。杜全红等[25]基于这一理论，对 5 例伴有软组织缺损的外踝缺损，一期行皮瓣移植覆盖外踝创面，二期通过游离髂骨移植重建外踝。术后未见骨吸收及骨不连发生，骨愈合时间 5.5～8 个月。经平均 35.4 个月随访，1 例术中发现距骨软骨面部分剥脱者，后期出现关节炎表现，轻度跛行，踝关节屈伸活动稍受限；余 4 例未发生创伤性关节炎，未见明显跛行步态和疼痛，踝关节活动度良好，关节面匹配，关节间隙正常。但切取的髂骨未携带筋膜组织，无法同期重建踝关节外侧韧带，根据踝关节的圆弧理论，下胫腓韧带及内侧三角韧带必须完整，才能保证侧向稳定性不受影响，因此该术式不适用于下胫腓韧带、内侧三角韧带不完整的外踝缺损患者。综上，游离髂骨块移植无需吻合血管，手术操作简便，但因无血供造成骨块愈合较慢甚至不愈合，术后制动时间较长，无法早期负重，需要较长时间康复治疗恢复踝关节功能。
1.6 同种异体骨移植
Ko 等[29]报道1 例外伤导致的外踝骨及韧带缺失患者，采用双束人工跟腱-同种异体骨移植物重建外踝及跟腓韧带和距腓前韧带，术后 1 年踝关节稳定性好，活动范围接近正常；然而 X 线片示踝关节外侧间隙较窄，重建的外踝形态和正常外踝相差较大，随访时间较短，远期效果不确切。Jamshidi 等[30]报道了 4 例因肿瘤切除导致的外踝缺损，采用同种异体外踝移植重建踝关节，平均随访 3.2 年，1 例出现关节畸形，3 例功能良好，但骨愈合时间平均 12 个月，超出了外踝正常骨愈合时间。同种异体骨移植减少了供区并发症，手术创伤小，但存在骨延迟愈合、骨不连、排斥反应、来源有限等缺点[6]。
2 腓骨延长术
俞立新等[1]于 1993 年通过腓骨中段 Z 形截骨延长重建外踝缺损 1 例，腓骨延长 3.5 cm，术中显露腓骨中段并呈 Z 形截骨，使腓骨远端除血管蒂相连外完全游离，平整腓骨远端使其近似外踝形态，腓骨下移 3.5 cm 代替外踝。术后 9 个月骨折愈合，取出内固定物。随访 3 年，患者无跛行，无疼痛，踝关节活动范围为背伸 15°、跖屈 30°；X 线片示再造外踝无移位。此术式基本不影响腓骨的正常长度，能够保持踝穴的完整性及稳定性；但腓骨延长长度有限（3～5 cm），需游离远端腓骨，创伤较大。韦健等[31]在此基础上，依据“张力-应力”法则牵拉式骨再生，使用外固定架延长腓骨修复外踝缺损 5 例，无需游离远端腓骨，损伤小，可修复较长段外踝缺损。术后平均随访 21 个月，效果满意。对于开放性外踝缺损，王朝辉等[32]通过一期清创，待创面愈合后，二期手术行腓骨截骨，运用 Ilizarov 环形外固定架搬运修复外踝缺损，7 例患者术后平均随访 32.9 个月，外踝外形接近正常，无明显内外翻畸形，踝关节功能良好。腓骨延长术术式简便，创伤较小，但腓骨延长无法重建外侧副韧带及下胫腓前韧带，术后踝关节稳定性如何维持仍存在争议。此外，腓骨延长过程周期较长，距骨可能发生外移，阻碍腓骨继续向下延长，导致手术失败。而且延长腓骨缺少关节软骨面，容易发生距骨磨损。
3 关节融合术
无论是腓骨延长术还是骨移植术重建外踝，如果外踝缺损同时合并侧副韧带缺损，即使重建了外踝的骨性结构，若外侧副韧带难以重建，踝关节仍无法恢复稳定。尤其是在腓骨远端肿瘤广泛切除时，外侧副韧带重建十分困难。此时为尽量保留踝关节功能，减少行走时疼痛，往往需要进行踝关节融合术。此外，腓骨远端肿瘤切除时，常需切除邻近部分胫骨，导致胫骨强度下降，延长术后负重时间，因此踝关节融合对胫骨固定也具有重要意义。Dieckmann 等[33]提出后足逆行髓内钉进行踝关节融合的同时，对胫骨也起到了支撑作用，术后无需制动即可部分负重。同时，髓内钉无需放置在手术区域，避免了内固定装置对切口愈合的影响，尤其是对于恶性肿瘤术后需行局部放疗患者。因而，通过后足逆行髓内钉进行踝关节融合，可以达更坚强固定、术后负重更早、切口愈合更好，对于腓骨远端肿瘤切除后的外踝缺损是一个较好选择。但对于处于发育期的儿童，踝关节融合限制了小腿发育，导致双下肢不等长，因此不适用于骨骺未闭合的儿童。同时，融合术后踝关节活动度完全受限，因而对于外踝缺损后外侧副韧带能重建的患者，应尽量选择重建外踝保留踝关节功能。
4 结语
微创和快速康复是现代外科学发展的两大趋势，对于外踝缺损的治疗亦是如此。目前，带血供的骨移植术仍是治疗外踝缺损的主要方法，术中可同时修复外踝骨性及韧带结构，但对术者显微外科技术要求高。腓骨延长术和无血供的骨移植术创伤小、术式简便，但单纯腓骨延长无法重建踝关节韧带，不能保障踝关节稳定性。自体髂骨移植因无血液供应，存在骨吸收可能；同种异体骨移植又面临免疫排斥风险。踝关节融合术对于成人外踝缺损效果良好，不适用于骨骺未闭合的儿童。如何使用最简单方法、最大限度地恢复踝关节结构及功能，避免踝关节不稳，使患者能够早期无痛活动，是今后外踝缺损治疗的研究方向。
作者贡献：王正负责文献查找及总结，并进行文章初稿撰写；喻爱喜负责文章审校。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。