引用本文： 印飞, 王军, 沈小芳, 林伟枫, 芮永军. 不携带一级源血管的游离股前外侧穿支皮瓣修复儿童手背创面. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(12): 1593-1594. doi: 10.7507/1002-1892.201903038 复制
儿童手部挤压伤常导致手背部软组织坏死、缺损，合并肌腱、骨外露等。临床常采用携带一级源血管的股前外侧皮瓣修复此类创面，以保障皮瓣血供，但存在皮瓣血管游离耗时长、供受区创伤大的缺点[1]。2015 年 1 月—2018 年 11 月，我们采用不携带一级源血管的游离股前外侧穿支皮瓣修复 6 例儿童手背部软组织缺损，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 4 例，女 2 例；年龄 18 个月～14 岁，平均 4.6 岁。左手 2 例，右手 4 例。致伤原因：机器绞伤 2 例，机器挤压伤 4 例。单纯皮肤软组织缺损 2 例；合并掌骨骨折及肌腱损伤 3 例（肌腱部分缺损 2 例），指体毁损 1 例。受伤至入院时间 2 h～3 d，平均 14 h。
1.2 术前处理
入院后均急诊清创，清创后手背软组织缺损范围为 5 cm×4 cm～11 cm×8 cm。合并骨折一期行克氏针内固定；肌腱断裂行直接缝合或编织缝合修复，缺损行临时固定。创面予封闭负压引流敷料覆盖。待患儿病情稳定、创面无坏死后行皮瓣修复。受伤至皮瓣修复时间为 4～13 d，平均 5.1 d。
1.3 手术方法
插管麻醉后，患儿取仰卧位；供受区手术同时进行。创面反复冲洗后，切除局部增生及变性肉芽组织，松解创面边缘。沿创缘至鼻烟窝最近两点间作切口，解剖桡动脉掌背支、鼻烟窝皮支及其伴行静脉和头静脉分支。取健侧大腿作为供区，根据术前穿支定位设计皮瓣。穿支点设计在皮瓣边缘约 1 cm 处，采用内、外侧联合切口切取皮瓣，通过“会师法”在肌纤维中分离血管至所需长度（5～10 cm），皮瓣携带股外侧皮神经。确认皮瓣血运后断蒂，转移至受区。本组皮瓣切取范围为 5.0 cm×5.0 cm～20.0 cm×4.5 cm，其中 2 例缺损宽度>7 cm 者行分叶皮瓣修复。固定皮瓣后在显微镜下解剖动、静脉及神经。股外侧皮神经与桡神经浅支吻合；旋股外侧动脉分支的穿支与桡动脉鼻烟窝掌背支/筋膜皮支吻合；伴行静脉与鼻烟窝处口径相当的静脉吻合。松止血带确认皮瓣色泽后，缝合皮瓣边缘并放置引流皮片。本组供区均直接缝合。术后患儿卧床、患肢以过肘位石膏屈曲固定 2 周，1 周后拆除引流皮片。
2 结果
本组术后皮瓣均顺利成活；1 例创面愈合不良，经换药后愈合，其余创面Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合。患儿均获随访，随访时间 5～43 个月，平均 22.3 个月。3 例术后 5～6 个月行皮瓣修整，2 例肌腱缺损于术后 6 个月行肌腱移植修复。末次随访时，皮瓣外形满意，厚度适中，弹性较好，有排汗功能，恢复部分浅感觉；根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准：优 2 例，良 2 例，中 2 例。5 例供区出现线性瘢痕增生。见图1。
图1
患儿，女，5 岁，机器挤压伤致右手背部皮肤软组织缺损
a. 术前创面外观；b. 游离分叶股前外侧穿支皮瓣修复后即刻；c、d. 术后 1 年手背外观
3 讨论
游离股前外侧穿支皮瓣具有血管蒂长、穿支解剖恒定、抗感染能力强等优点，在肤色、质地等方面与手背皮肤相似且皮瓣内含股外侧皮神经，移植后能重建感觉功能，是治疗手背皮肤软组织缺损的理想选择[2]。但常规股前外侧穿支皮瓣切取时需将肌皮穿支分离至一级源血管，切断较多股外侧肌并损伤肌支血管，且受区血管吻合时常需“牺牲”桡动脉掌背支[3]。儿童穿支血管相对成人更细，在肌肉内分离难度大、耗时久，同时儿童对麻醉和失血耐受性差，因此延长手术时间会增加围术期风险[4]。如何解决上述难题是目前临床研究的热点，陆征峰等[5]提出切取皮瓣时不携带一级源血管，将穿支动脉与桡动脉鼻烟窝皮支吻合来降低供区损伤及缩短手术时间。
鉴于此，本组 6 例皮瓣切取均未游离至一级源血管主干（如旋股动脉降支），穿支血管在肌纤维走行时其长度即能满足缝合需要。我们术前经彩色多普勒定位皮瓣穿支，术中将穿支血管设计在皮瓣近端边缘，以最大限度缩短所需血管蒂长度。在皮瓣血管分离时，对于细小血管采用钛夹夹闭进行离断，降低结扎漏血风险同时缩短了手术时间。6 例穿支动脉与桡动脉鼻烟窝掌背支/筋膜皮支均直接端端吻合，并至少吻合 2 根静脉以保障回流，术后皮瓣顺利成活，无血管危象、部分坏死等并发症发生。经平均 22.3 个月随访，皮瓣外形、质地均满意，有排汗功能，恢复部分浅感觉。
综上述，不携带一级源血管的游离股前外侧穿支皮瓣修复儿童手背创面能有效缩短皮瓣切取时间，在减小供区损伤的同时不牺牲桡动脉掌背支，血供可靠。但需要注意儿童血管较细，对术者显微操作要求较高，而且术后需常规镇静、镇痛并加强护理，缩短皮瓣血运观察间隔，以及时发现血管危象并对症处理。
作者贡献：印飞负责实验设计及实施、采集数据并统计分析、起草文章，王军负责实验设计及实施、采集数据并统计分析，沈小芳、林伟枫、芮永军负责实验设计及实施、对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经苏州大学附属无锡九院医学/动物实验伦理委员会批准。
儿童手部挤压伤常导致手背部软组织坏死、缺损，合并肌腱、骨外露等。临床常采用携带一级源血管的股前外侧皮瓣修复此类创面，以保障皮瓣血供，但存在皮瓣血管游离耗时长、供受区创伤大的缺点[1]。2015 年 1 月—2018 年 11 月，我们采用不携带一级源血管的游离股前外侧穿支皮瓣修复 6 例儿童手背部软组织缺损，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 4 例，女 2 例；年龄 18 个月～14 岁，平均 4.6 岁。左手 2 例，右手 4 例。致伤原因：机器绞伤 2 例，机器挤压伤 4 例。单纯皮肤软组织缺损 2 例；合并掌骨骨折及肌腱损伤 3 例（肌腱部分缺损 2 例），指体毁损 1 例。受伤至入院时间 2 h～3 d，平均 14 h。
1.2 术前处理
入院后均急诊清创，清创后手背软组织缺损范围为 5 cm×4 cm～11 cm×8 cm。合并骨折一期行克氏针内固定；肌腱断裂行直接缝合或编织缝合修复，缺损行临时固定。创面予封闭负压引流敷料覆盖。待患儿病情稳定、创面无坏死后行皮瓣修复。受伤至皮瓣修复时间为 4～13 d，平均 5.1 d。
1.3 手术方法
插管麻醉后，患儿取仰卧位；供受区手术同时进行。创面反复冲洗后，切除局部增生及变性肉芽组织，松解创面边缘。沿创缘至鼻烟窝最近两点间作切口，解剖桡动脉掌背支、鼻烟窝皮支及其伴行静脉和头静脉分支。取健侧大腿作为供区，根据术前穿支定位设计皮瓣。穿支点设计在皮瓣边缘约 1 cm 处，采用内、外侧联合切口切取皮瓣，通过“会师法”在肌纤维中分离血管至所需长度（5～10 cm），皮瓣携带股外侧皮神经。确认皮瓣血运后断蒂，转移至受区。本组皮瓣切取范围为 5.0 cm×5.0 cm～20.0 cm×4.5 cm，其中 2 例缺损宽度>7 cm 者行分叶皮瓣修复。固定皮瓣后在显微镜下解剖动、静脉及神经。股外侧皮神经与桡神经浅支吻合；旋股外侧动脉分支的穿支与桡动脉鼻烟窝掌背支/筋膜皮支吻合；伴行静脉与鼻烟窝处口径相当的静脉吻合。松止血带确认皮瓣色泽后，缝合皮瓣边缘并放置引流皮片。本组供区均直接缝合。术后患儿卧床、患肢以过肘位石膏屈曲固定 2 周，1 周后拆除引流皮片。
2 结果
本组术后皮瓣均顺利成活；1 例创面愈合不良，经换药后愈合，其余创面Ⅰ期愈合。供区切口均Ⅰ期愈合。患儿均获随访，随访时间 5～43 个月，平均 22.3 个月。3 例术后 5～6 个月行皮瓣修整，2 例肌腱缺损于术后 6 个月行肌腱移植修复。末次随访时，皮瓣外形满意，厚度适中，弹性较好，有排汗功能，恢复部分浅感觉；根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准：优 2 例，良 2 例，中 2 例。5 例供区出现线性瘢痕增生。见图1。
图1
患儿，女，5 岁，机器挤压伤致右手背部皮肤软组织缺损
a. 术前创面外观；b. 游离分叶股前外侧穿支皮瓣修复后即刻；c、d. 术后 1 年手背外观
3 讨论
游离股前外侧穿支皮瓣具有血管蒂长、穿支解剖恒定、抗感染能力强等优点，在肤色、质地等方面与手背皮肤相似且皮瓣内含股外侧皮神经，移植后能重建感觉功能，是治疗手背皮肤软组织缺损的理想选择[2]。但常规股前外侧穿支皮瓣切取时需将肌皮穿支分离至一级源血管，切断较多股外侧肌并损伤肌支血管，且受区血管吻合时常需“牺牲”桡动脉掌背支[3]。儿童穿支血管相对成人更细，在肌肉内分离难度大、耗时久，同时儿童对麻醉和失血耐受性差，因此延长手术时间会增加围术期风险[4]。如何解决上述难题是目前临床研究的热点，陆征峰等[5]提出切取皮瓣时不携带一级源血管，将穿支动脉与桡动脉鼻烟窝皮支吻合来降低供区损伤及缩短手术时间。
鉴于此，本组 6 例皮瓣切取均未游离至一级源血管主干（如旋股动脉降支），穿支血管在肌纤维走行时其长度即能满足缝合需要。我们术前经彩色多普勒定位皮瓣穿支，术中将穿支血管设计在皮瓣近端边缘，以最大限度缩短所需血管蒂长度。在皮瓣血管分离时，对于细小血管采用钛夹夹闭进行离断，降低结扎漏血风险同时缩短了手术时间。6 例穿支动脉与桡动脉鼻烟窝掌背支/筋膜皮支均直接端端吻合，并至少吻合 2 根静脉以保障回流，术后皮瓣顺利成活，无血管危象、部分坏死等并发症发生。经平均 22.3 个月随访，皮瓣外形、质地均满意，有排汗功能，恢复部分浅感觉。
综上述，不携带一级源血管的游离股前外侧穿支皮瓣修复儿童手背创面能有效缩短皮瓣切取时间，在减小供区损伤的同时不牺牲桡动脉掌背支，血供可靠。但需要注意儿童血管较细，对术者显微操作要求较高，而且术后需常规镇静、镇痛并加强护理，缩短皮瓣血运观察间隔，以及时发现血管危象并对症处理。
作者贡献：印飞负责实验设计及实施、采集数据并统计分析、起草文章，王军负责实验设计及实施、采集数据并统计分析，沈小芳、林伟枫、芮永军负责实验设计及实施、对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经苏州大学附属无锡九院医学/动物实验伦理委员会批准。
