引用本文： 辛志军, 蔡梦涵, 季文军, 陈林, 孔维军, 李进, 覃建朴, 王安素, 敖俊, 廖文波. 后路经皮全内镜技术单侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄症. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(7): 822-830. doi: 10.7507/1002-1892.201904005 复制
腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是导致腰腿痛的常见疾患之一，多发于 60～70 岁老年患者[1-2]。对于保守治疗效果不佳者，采用手术治疗可获得神经减压从而缓解症状，其中以传统后路开放椎板切除术为主流术式[3-5]。尽管该术式能够提供受卡压神经结构的充分减压，从而获得良好的临床疗效，但由于其对脊柱后柱结构破坏广泛，而往往需要附加行椎间融合及内固定，这必然会增加手术创伤及邻近节段退变加速风险[6-9]。
近年来，随着影像学的发展及对 LSS 病理特征认识的深入[10]，有限减压理念被越来越多脊柱外科医师认可。其中，以经皮脊柱内镜技术为主导的精准、微创脊柱外科技术得益于操作技术的日趋熟练，使其适应证范围不断扩展[11]。同时，操作器械的不断改进使其可有效处理骨性结构，这促使其应用于治疗 LSS 成为可能[12]。然而，应用脊柱内镜技术通过后路单侧入路完成双侧狭窄腰椎管的扩大减压并非易事。基于熟练的脊柱内镜技术临床应用实践基础，结合 LSS 的病理特征，我们设计了后路经皮全内镜技术单侧入路双侧减压手术策略，并应用于临床治疗 LSS。现总结该术式手术策略设计及技术要点，并对手术疗效进行评估。报告如下。
1 手术设计
1.1 LSS 病理特征
LSS 是由于组成椎管壁的结构过度增生、肥厚，导致椎管内空间缩小，从而挤压硬膜囊、马尾及神经根等结构，并产生腰腿痛、神经源性跛行和马尾综合征等系列临床症候的退变性疾病[4, 13]。其中，黄韧带肥厚、关节突增生内聚及关节囊骨赘形成是其主要病理特征[10, 14]。见图 1。
图1
LSS 病理特征示意图
Figure1.
Schematic diagram of pathological features of LSS
1.2 手术策略
针对 LSS 的病理特征，有效切除其致压病理结构，缓解受压神经组织为手术治疗的主要目的。基于此，应用脊柱内镜技术对致压病理结构进行切除，获得精准、有限的卡压神经结构充分减压，理论上可获得满意疗效。因此，我们设计后路经皮全内镜技术单侧入路双侧减压术式用于治疗 LSS。手术策略设计：先处理操作通道植入同侧半椎管（步骤 1）；待同侧椎管减压处理完毕后，旋转工作套筒至长舌面向外（步骤 2）；提拉工作套筒至椎管内硬膜囊背侧（步骤 3）；向外倾斜工作套筒，并用长舌面遮挡保护硬膜囊等神经组织（步骤 4）；逐步推进探查减压对侧狭窄椎管（步骤 5）。见图 2。
图2
后路经皮全内镜技术单侧入路双侧减压手术策略设计 示意图
Figure2.
Schematic diagram of percutaneous full-endoscopic bilateral decompression via unilateral posterior approach for LSS
2 临床应用
2.1 患者选择标准
纳入标准：① 双侧下肢症状并神经性间歇性跛行<100 m；② 严格保守治疗 3 个月以上效果不佳；③ 影像学证实为单节段 LSS，位于 L4、5 或 L5、S1 节段且致压组织以神经结构背侧为重；④ 行后路经皮全内镜技术单侧入路双侧减压手术者。排除标准：① 受累节段存在重度椎间盘突出、椎间不稳甚至滑脱；② 既往腰椎手术史；③ 合并严重心肺功能障碍、脊柱肿瘤、感染及外伤史；④ 依从性差，不能严格配合术后随访者。2016 年 1 月—2018 年 1 月我院共收治 267 例 LSS 患者，其中 42 例患者符合选择标准纳入研究。
2.2 一般资料
本组男 18 例，女 24 例；年龄 46～81 岁，平均 61.7 岁。病程 1～20 年，平均 9.7 年。其中腰背部疼痛 21 例，下肢麻木或疼痛 37 例，间歇性跛行 31 例，马尾综合征 2 例。狭窄节段：L4、5 27 例，L5、S1 15 例。术前影像学提示中央管狭窄型 4 例，双侧侧隐窝狭窄型 29 例，混合狭窄型 9 例。
2.3 手术方法
患者均于气管插管全麻下，屈髋屈膝弓腰位俯卧于手术床，以增加椎板间隙利于手术实施，同时该体位黄韧带能够伸展以利于术中切除。两髂腹部置入软垫支撑固定并悬空腹部降低腹压，以减少椎管内静脉丛出血。
根据术前手术规划，以临床症状严重侧为操作通道植入侧，若双侧症状相近，则以影像学狭窄严重侧作为操作通道植入侧。C 臂 X 线机透视定位责任节段的椎板间隙并予以体表投影标记，以棘突中点旁开 1 cm 为中心点，置入穿刺导针至椎板间隙外上象限或上位椎下关节突内下缘，C 臂 X 线机透视正侧位明确穿刺导向及靶点位置准确，以穿刺点为中心作横向 7 mm 手术切口深入深筋膜。顺导针钝性置入软组织扩张器至椎板间隙外上象限或至椎板靶点位置（针对椎板间隙空间狭窄者）。对于椎板间隙空间较大的 L5、S1 节段，可沿扩张器直接旋入工作管道；而对于椎板间隙空间较狭窄的 L4、5 节段，则需先行环锯椎板截骨（图 3a、b），或内镜视野监测下应用高速磨钻打磨椎板边缘扩大椎板间隙，以利于工作通道顺利植入椎管内（图 3c、d）。取出扩张器并置入脊柱内镜操作系统。持续生理盐水灌注，内镜视野监测下先行同侧狭窄椎管减压，以篮钳及斜角髓核钳咬除下关节突内侧缘黄韧带，神经探钩探查、分离黄韧带，显露受压神经根及狭窄的椎管。应用镜下高速磨钻向上、向外侧倾斜磨削，扩大上位椎板侧隐窝（图 4a、b），及向下、向外倾斜磨削，咬切下位椎板侧隐窝（图 4c、d），以扩大同侧狭窄椎管，避免破坏关节突关节的完整性。待确认同侧狭窄椎管扩大充分（图 4e），旋提工作通道至硬脊膜背侧，以“操纵杆”技巧调整工作通道及脊柱内镜角度为外展 40～50°；配合脊柱内镜 30° 斜视角，结合“越顶理念”镜下辨别对侧半椎管，并探查减压对侧椎管。使用斜角髓核钳配合篮钳切除对侧黄韧带至对侧侧隐窝，显露对侧神经根并予以向内侧推移保护，术中严密视觉影像监测下应用高速磨钻及椎板咬骨钳削切、咬除对侧增生内聚关节突骨赘，潜行减压、扩大对侧狭窄椎管（图 4f～h），镜下探查见对侧椎管扩大满意并受压神经根和硬脊膜减压充分，双频射频电凝止血，退出工作通道，无需放置引流管，以 2-0 可吸收线缝合创口，术毕。
图3
术中透视 X 线片
a. 正位示环锯旋切椎板靶点位置准确；b. 侧位示环锯旋切深度恰突破椎板内层骨皮质；c. 正位示工作通道向内倾斜植入；d. 侧位示工作通道植入椎管内
Figure3. Intraoperative X-ray viewsa. Anteroposterior X-ray film showed that the target position of the laminar resected by trephine was accurate; b. Lateral X-ray film showed that trephine depth broke through the inner bone cortex of the laminar; c. Anteroposterior X-ray film showed that the working channel was inclined inward for implantation; d. Lateral X-ray film showed the working channel implanted in the spinal canal
图4
手术减压示意图及镜下视图
a. 示意图示应用高速磨钻打磨上位椎板及关节突内下缘扩大同侧椎管；b. 镜下对同侧上位椎板下缘及增生内聚关节突削磨、减压；c. 示意图示应用高速磨钻打磨下位椎板内上缘扩大椎管；d. 镜下椎板咬骨钳对下位椎板上缘进行咬切、减压；e. 镜下对同侧狭窄椎管进行减压；f. 示意图示对侧狭窄椎管减压；g. 术中正位 X 线片确认操作范围延及对侧半椎管；h. 镜下可见对侧椎管获得减压
Figure4. Schematic diagram of the decompression and endoscopic viewa. A schematic diagram showed the enlargement of the ipsilateral narrow spinal canal by high-speed grinding drill; b. Endoscopic view showed high-speed grinding drill for grinding and decompression of the lower edge of the upper lamina and hyperplastic articular process; c. A schematic diagram showed the enlargement of the spinal canal at the inner upper edge of the lower lamina by high-speed grinding drill; d. Endoscopic view showed decompression of the upper edge of the lower lamina; e. Endoscopic view showed the enlargment of the ipsilateral spinal canal; f. A schematic diagram showed the enlargment of the contralateral spinal canal; g. Intraoperative anteroposterior X-ray film confirmed that the operating range was extended to the contralateral spinal canal; h. The endoscopic view showed that the contralateral spinal canal was enlarged after decompression and the nerve was released satisfactorily
2.4 术后处理及疗效评价指标
术后存在神经根激惹症状患者前 3 d 予以甘露醇脱水。术后第 1 天佩戴腰围保护下起床活动，术后第 3 天行腰背肌功能锻炼。
记录患者手术时间及围手术期并发症情况，并于术后 1 周、3 个月及 1 年行腰椎 X 线片、CT 和 MRI 检查。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）[15]评价腰腿痛，Oswestry 功能障碍指数（ODI）[16]评价腰部功能，应用单次连续步行距离（single continuous walk-ing distance，SCWD）评价下肢神经功能，>500 m 则记录为 500 m；术后 1 年采用 MacNab 标准[17]对临床疗效进行评价。
2.5 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验；检验水准 α=0.05。
3 结果
所有患者均顺利完成手术，手术时间 68～141 min，平均 98.2 min。42 例患者均获随访，随访时间 12～24 个月，平均 18.8 个月。术中发生硬脊膜撕裂 2 例，经严密缝合切口并加压包扎后，切口Ⅰ期愈合；1 例术后减压通道对侧下肢短暂感觉障碍，予以甲钴胺等药物口服治疗 3 周症状缓解。随访期间无死亡、大出血及不可逆性神经损伤等严重并发症发生。术后腰椎过伸过屈位 X 线片未发现不稳征象；CT 及 MRI 显示术前狭窄的椎管扩大明显，卡压神经根松解充分。见图 5。术后各时间点腰腿痛 VAS 评分、ODI 评分、SCWD 均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后随时间推移各指标均显著改善，各时间点间两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。术后 1 年采用 MacNab 标准评价临床疗效，获优 18 例、良 20 例、可 3 例、差 1 例，优良率为 90.5%；1 例评价为差者为术后 2 个月时术前症状复发。
表1
患者手术前后各临床指标比较（n=42，
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between pre- and post-operation (n=42, 
)
图5
患者，男，50 岁，L4、5 LSS
a. 术前 CT 横轴位示 L4、5 节段椎管狭窄并神经根卡压严重；b、c. 术前 MRI T2 横轴位及矢状位示 L4、5 水平椎管狭窄并硬膜囊受压明显；d、e. 术后 1 周 CT 横轴位软组织窗及骨窗示双侧狭窄椎管减压充分；f、g. 术后 1 周 CT 矢状位重建及三维重建示椎管减压充分并椎板开窗位于关节突关节内侧，关节突完整性得以保留；h、i. 术后 1 周 MRI 横轴位及矢状位示硬膜囊及神经根减压充分；j、k. 术后 3 个月 CT 横轴位及矢状位重建示减压效果可靠；l. 术后 3 个月 CT 三维重建示椎板打孔缺损部分修复；m、n. 术后 3 个月 MRI 横轴位及矢状位确认椎管减压充分，卡压神经组织获得有效减压
Figure5. A 50-year-old male patient with LSS at L4, 5a. Preoperative axial CT showed LSS at L4, 5 segment and severe nerve compression; b, c. Preoperative MRI T2 axial imaging and sagittal imaging showed L4, 5 level LSS with obvious dural sac compression; d, e. Axial CT soft tissue window and bone window at 1 week after operation showed adequate spinal channel decompression; f, g. CT sagittal reconstruction and three-dimensional reconstruction at 1 week after operation showed adequate decompression, and lamina fenestration located in the medial facet joint, and the integrity of the facet was preserved; h, i. Axial MRI and sagittal MRI at 1 week after operation showed adequate dural sac and nerve root decompression; j, k. Axial CT and sagittal reconstruction CT at 3 months after operation showed reliable decompression of the spinal canal; l. Three-dimensional reconstruction CT at 3 months after operation showed partial repair of lamina; m, n. Axial MRI and sagittal MRI at 3 months after operation confirmed adequate spinal canal and nerve tissue decompression
4 讨论
LSS 是导致老年患者腰腿痛的常见疾病，发病率为 1.7%～10%，以女性居多[2, 18]。LSS 应用手术治疗是缓解其症状的有效手段[3, 19]，已成为 60 岁以上患者腰椎手术的主要病种之一[20]。由于其病理特征多系黄韧带肥厚及关节突增生内聚致压神经组织为主[10, 14]，传统手术治疗多以后路全椎板切除减压术为主流，可获得满意短期疗效[21-22]；但长期随访疗效并不理想，分析原因认为是由于术中广泛剥离椎旁肌，切除了椎板、棘突，造成后柱韧带复合体结构破坏，易导致医源性节段不稳、滑脱发生[3, 23]。随后，开放椎板切除减压合并椎间融合内固定术成为治疗 LSS 新的选择[24]。然而，尽管减压同时附加内固定及椎间融合可维持手术节段稳定性，但该术式同样需要双侧广泛剥离椎旁肌及破坏后柱结构，而后柱结构的广泛破坏导致硬膜外瘢痕组织增生粘连，造成继发性椎管再狭窄，约 10% 患者复发临床症状[9, 21, 25]；同时，椎间融合进一步增加了手术创伤及邻近节段退变加速风险[26-27]。
近年来，以靶向、精准、微创为技术理念的脊柱内镜减压术在颈、胸、腰椎疾患的广泛应用，推动了手术操作技巧的进一步提升[28-29]。同时，手术器械的不断改良也进一步扩大了脊柱内镜技术的适应证，特别是内镜下高速磨钻使用可对骨性结构进行高效处理，促使该技术应用于治疗 LSS 成为可能[30]。目前，脊柱内镜技术按入路不同主要分为侧路经椎间孔脊柱内镜术式与后路经椎板间隙脊柱内镜术式。其中，侧路经椎间孔脊柱内镜术式又包括以“in-to-out”为技术理念的 YESS 式（Yeung endoscopic spine）技术[31]和以“out-to-in”为理念的 TESSYS 式（transforaminal endoscopic spine system）技术[32]。前者以处理软性、包容性椎间盘突出为主，后者则可附加处理骨性结构，磨削关节突骨质从而达到椎间孔扩大及神经减压[33]。
既往学者曾报道应用侧路经椎间孔脊柱内镜术式治疗单侧侧隐窝狭窄型 LSS 患者 35 例获得良好临床疗效[34]。尽管侧路经椎间孔脊柱内镜技术可以获得对神经结构腹侧致压物以及同侧椎间孔区域的有效减压，但对神经结构背侧致压物的减压操作困难，特别是针对以黄韧带肥厚及关节突增生内聚为主要病理特征的 LSS，该术式减压效果有限，更无法处理对侧狭窄椎管，因此多不建议应用于双侧狭窄型 LSS 的治疗[35]。后路经椎板间隙脊柱内镜术式可充分获得神经组织背侧结构视角，在严密视野监视下可安全处理神经组织背侧结构，包括肥厚韧带组织及内聚增生关节突，如有需要甚至可向内侧推移神经结构，完成对其外侧及腹侧致压物的处理[36]。另外，该入路与传统腰椎后路椎板切除术式手术视角相似，脊柱外科医生较为熟悉，更容易接受和安全操作[37]。同时，后路经椎板间隙入路手术路径更短，使得单一入路下通过“操纵杆”原理获得更大角度视野及更大操作范围成为可能。由于 LSS 多以黄韧带肥厚及关节突增生内聚为主要病理特征，造成神经结构的卡压多来源于其背侧及外侧，而后路经椎板间隙全脊柱内镜技术对神经结构背侧及外侧致压物的处理更为合适，因此我们应用该术式对狭窄腰椎管进行减压治疗。该术式可全程同步视野监视下进行手术操作，对于椎板空间相对较小的 L4、5 间隙，可于视野监视下应用镜下高速磨钻高效打磨处理上位椎椎板下缘及下位椎椎板上缘，扩大椎板间隙以利于操作通道植入椎管内，从而获得更广阔的椎管内视野，保证手术操作安全实施。同时，后路经椎板间隙脊柱内镜术式较侧路经椎间孔脊柱内镜术式具有相对较短的操作路径，降低了周围组织对操作通道的束缚，使操作通道可获得安全而宽大的摆动角度和范围，利于“操纵杆”技术的实施，为单侧入路处理对侧狭窄椎管提供了可能。同时该术式操作中“越顶理念”可有效辅助对术中结构位置进行准确判定，即术中处理同侧椎管后提拉操作通道至硬脊膜背侧，倾斜工作通道并向对侧推进，镜下视野可见硬脊膜由“上升”变为“下降”即为硬膜囊顶部，依此为界限可准确辨别椎管内“中线”位置，从而提高对侧椎管内解剖结构及位置辨认的准确性。
相比传统开放手术及通道辅助显微镜减压手术，后路经皮全内镜技术单侧入路双侧减压治疗 LSS 具备脊柱外科微创手术的诸多优势：① 该术式切口小、恢复快，患者术后第 2 天即可佩戴腰围下床活动，可更快恢复日常生活及工作；② 该术式医源性组织损坏少，保留棘上、棘间韧带，关节突关节和对侧的骨性椎板等脊柱后纵韧带复合体结构，对手术节段稳定性影响较小，无需附加内固定使用，降低手术费用同时保留运动节段；③ 在 30° 斜角内镜视野辅助下，可获得椎板结构腹侧视角，同时手术视野得以清晰放大，保证手术安全顺利实施。
尽管该术式处理 LSS 具有诸多优势，但其同样存在手术风险及并发症。其中，硬脊膜撕裂及脑脊液漏是本术式常见并发症。本组中 2 例患者发生硬脊膜撕裂，均为减压对侧侧隐窝时椎板咬骨钳误咬所致，术中封堵操作通道未见神经根疝出，因此未行硬膜囊缝合修补术，术毕予以严密缝合切口并加压包扎，嘱患者卧床制动 1 周后切口获Ⅰ期愈合。另外，神经损伤也是本术式常见且较为严重的并发症。本组中 1 例患者发生短暂性神经损伤，术后出现操作通道对侧下肢麻木感，经术后营养神经等治疗 3 周后症状缓解。因此，为避免手术相关并发症发生，术前制定合理的手术策略是保证手术安全和良好疗效的前提，选择症状严重或影像学显示狭窄严重侧作为手术通道植入侧，先行同侧狭窄椎管减压，再处理对侧椎管，且在骨性结构处理完毕之前保留黄韧带，可起到一定的神经结构保护作用。同时，为避免术后椎间不稳发生，保护关节突关节完整性尤为重要，正如本研究中患者术后腰椎 CT 显示术中对椎板削切以靠近中线为主，关节突内侧磨除不要超过 50%，减小对关节突关节干扰，以降低对术后节段稳定性的影响。保证本手术顺利进行的另一重要前提是清晰的术野，这得益于有效的双频射频止血及持续正压生理盐水灌注。因此，我们选择全麻下实施本术式，避免局麻手术中双频射频使用造成患者低舒适度感受的发生[38]，同时也避免持续长时间背侧正压生理盐水灌注易导致患者术中头颈部不适，即类脊髓高压综合征的发生[39]。全麻手术虽可降低患者术中不适感受的发生，但同样也增加了手术风险。因此，全程严密视野监测下轻柔、熟练操作，配合精湛的手术技巧，是保证手术安全的前提。无论是处理同侧还是对侧狭窄椎管，充分借助操作通道长舌面对神经结构进行保护下，应用镜下高速磨钻或椎板咬骨钳对导致狭窄椎管的骨性结构处理尤为重要。术前、术后责任节段的 CT 及 MRI 均能清晰显示本术式对双侧狭窄椎管的充分减压，术后临床指标均获得满意改善，术后 1 年采用 MacNab 标准评价临床疗效优良率达 90.5%，充分验证了该术式良好的临床疗效。
尽管本研究获得满意临床疗效，但任何术式的推广应用必然有其独特的适应证和禁忌证。我们认为以黄韧带肥厚及关节突增生内聚致压神经结构为主要病理特征的 LSS 更适合应用该术式进行减压治疗，而对于存在椎间孔狭窄的 LSS 则不建议应用本术式进行减压治疗，原因在于该术式无法安全、有效处理狭窄的椎间孔区域。另外，尽管本微创术式对腰椎稳定性破坏较小，但由于其未附加使用内固定物，未能对脊柱稳定提供辅助，所以针对存在椎间不稳的责任节段，本术式同样不适于应用。
综上述，应用后路经皮全内镜技术单侧入路双侧减压治疗 LSS 具有创伤小、恢复快等优点，根据 LSS 病理特征充分把握适应证与并发症的前提下，合理设计手术方案和熟练掌握手术技巧，是保证手术安全实施和术后满意疗效的重要保障。
作者贡献：辛志军、廖文波共同设计本研究；廖文波对手术实施、开展并对文章终稿进行修改；辛志军、蔡梦涵共同撰写文章；辛志军、季文军、陈林、孔维军共同获得临床数据；李进、覃建朴对科研数据进行整理及统计分析；王安素、敖俊负责对整个科研过程进行监督及监管。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。基金项目经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经遵义医科大学附属医院医学伦理委员会批准［2016 年遵医附院伦审第（27）号］，患者均知情同意。
腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是导致腰腿痛的常见疾患之一，多发于 60～70 岁老年患者[1-2]。对于保守治疗效果不佳者，采用手术治疗可获得神经减压从而缓解症状，其中以传统后路开放椎板切除术为主流术式[3-5]。尽管该术式能够提供受卡压神经结构的充分减压，从而获得良好的临床疗效，但由于其对脊柱后柱结构破坏广泛，而往往需要附加行椎间融合及内固定，这必然会增加手术创伤及邻近节段退变加速风险[6-9]。
近年来，随着影像学的发展及对 LSS 病理特征认识的深入[10]，有限减压理念被越来越多脊柱外科医师认可。其中，以经皮脊柱内镜技术为主导的精准、微创脊柱外科技术得益于操作技术的日趋熟练，使其适应证范围不断扩展[11]。同时，操作器械的不断改进使其可有效处理骨性结构，这促使其应用于治疗 LSS 成为可能[12]。然而，应用脊柱内镜技术通过后路单侧入路完成双侧狭窄腰椎管的扩大减压并非易事。基于熟练的脊柱内镜技术临床应用实践基础，结合 LSS 的病理特征，我们设计了后路经皮全内镜技术单侧入路双侧减压手术策略，并应用于临床治疗 LSS。现总结该术式手术策略设计及技术要点，并对手术疗效进行评估。报告如下。
1 手术设计
1.1 LSS 病理特征
LSS 是由于组成椎管壁的结构过度增生、肥厚，导致椎管内空间缩小，从而挤压硬膜囊、马尾及神经根等结构，并产生腰腿痛、神经源性跛行和马尾综合征等系列临床症候的退变性疾病[4, 13]。其中，黄韧带肥厚、关节突增生内聚及关节囊骨赘形成是其主要病理特征[10, 14]。见图 1。
图1
LSS 病理特征示意图
Figure1.
Schematic diagram of pathological features of LSS
1.2 手术策略
针对 LSS 的病理特征，有效切除其致压病理结构，缓解受压神经组织为手术治疗的主要目的。基于此，应用脊柱内镜技术对致压病理结构进行切除，获得精准、有限的卡压神经结构充分减压，理论上可获得满意疗效。因此，我们设计后路经皮全内镜技术单侧入路双侧减压术式用于治疗 LSS。手术策略设计：先处理操作通道植入同侧半椎管（步骤 1）；待同侧椎管减压处理完毕后，旋转工作套筒至长舌面向外（步骤 2）；提拉工作套筒至椎管内硬膜囊背侧（步骤 3）；向外倾斜工作套筒，并用长舌面遮挡保护硬膜囊等神经组织（步骤 4）；逐步推进探查减压对侧狭窄椎管（步骤 5）。见图 2。
图2
后路经皮全内镜技术单侧入路双侧减压手术策略设计 示意图
Figure2.
Schematic diagram of percutaneous full-endoscopic bilateral decompression via unilateral posterior approach for LSS
2 临床应用
2.1 患者选择标准
纳入标准：① 双侧下肢症状并神经性间歇性跛行<100 m；② 严格保守治疗 3 个月以上效果不佳；③ 影像学证实为单节段 LSS，位于 L4、5 或 L5、S1 节段且致压组织以神经结构背侧为重；④ 行后路经皮全内镜技术单侧入路双侧减压手术者。排除标准：① 受累节段存在重度椎间盘突出、椎间不稳甚至滑脱；② 既往腰椎手术史；③ 合并严重心肺功能障碍、脊柱肿瘤、感染及外伤史；④ 依从性差，不能严格配合术后随访者。2016 年 1 月—2018 年 1 月我院共收治 267 例 LSS 患者，其中 42 例患者符合选择标准纳入研究。
2.2 一般资料
本组男 18 例，女 24 例；年龄 46～81 岁，平均 61.7 岁。病程 1～20 年，平均 9.7 年。其中腰背部疼痛 21 例，下肢麻木或疼痛 37 例，间歇性跛行 31 例，马尾综合征 2 例。狭窄节段：L4、5 27 例，L5、S1 15 例。术前影像学提示中央管狭窄型 4 例，双侧侧隐窝狭窄型 29 例，混合狭窄型 9 例。
2.3 手术方法
患者均于气管插管全麻下，屈髋屈膝弓腰位俯卧于手术床，以增加椎板间隙利于手术实施，同时该体位黄韧带能够伸展以利于术中切除。两髂腹部置入软垫支撑固定并悬空腹部降低腹压，以减少椎管内静脉丛出血。
根据术前手术规划，以临床症状严重侧为操作通道植入侧，若双侧症状相近，则以影像学狭窄严重侧作为操作通道植入侧。C 臂 X 线机透视定位责任节段的椎板间隙并予以体表投影标记，以棘突中点旁开 1 cm 为中心点，置入穿刺导针至椎板间隙外上象限或上位椎下关节突内下缘，C 臂 X 线机透视正侧位明确穿刺导向及靶点位置准确，以穿刺点为中心作横向 7 mm 手术切口深入深筋膜。顺导针钝性置入软组织扩张器至椎板间隙外上象限或至椎板靶点位置（针对椎板间隙空间狭窄者）。对于椎板间隙空间较大的 L5、S1 节段，可沿扩张器直接旋入工作管道；而对于椎板间隙空间较狭窄的 L4、5 节段，则需先行环锯椎板截骨（图 3a、b），或内镜视野监测下应用高速磨钻打磨椎板边缘扩大椎板间隙，以利于工作通道顺利植入椎管内（图 3c、d）。取出扩张器并置入脊柱内镜操作系统。持续生理盐水灌注，内镜视野监测下先行同侧狭窄椎管减压，以篮钳及斜角髓核钳咬除下关节突内侧缘黄韧带，神经探钩探查、分离黄韧带，显露受压神经根及狭窄的椎管。应用镜下高速磨钻向上、向外侧倾斜磨削，扩大上位椎板侧隐窝（图 4a、b），及向下、向外倾斜磨削，咬切下位椎板侧隐窝（图 4c、d），以扩大同侧狭窄椎管，避免破坏关节突关节的完整性。待确认同侧狭窄椎管扩大充分（图 4e），旋提工作通道至硬脊膜背侧，以“操纵杆”技巧调整工作通道及脊柱内镜角度为外展 40～50°；配合脊柱内镜 30° 斜视角，结合“越顶理念”镜下辨别对侧半椎管，并探查减压对侧椎管。使用斜角髓核钳配合篮钳切除对侧黄韧带至对侧侧隐窝，显露对侧神经根并予以向内侧推移保护，术中严密视觉影像监测下应用高速磨钻及椎板咬骨钳削切、咬除对侧增生内聚关节突骨赘，潜行减压、扩大对侧狭窄椎管（图 4f～h），镜下探查见对侧椎管扩大满意并受压神经根和硬脊膜减压充分，双频射频电凝止血，退出工作通道，无需放置引流管，以 2-0 可吸收线缝合创口，术毕。
图3
术中透视 X 线片
a. 正位示环锯旋切椎板靶点位置准确；b. 侧位示环锯旋切深度恰突破椎板内层骨皮质；c. 正位示工作通道向内倾斜植入；d. 侧位示工作通道植入椎管内
Figure3. Intraoperative X-ray viewsa. Anteroposterior X-ray film showed that the target position of the laminar resected by trephine was accurate; b. Lateral X-ray film showed that trephine depth broke through the inner bone cortex of the laminar; c. Anteroposterior X-ray film showed that the working channel was inclined inward for implantation; d. Lateral X-ray film showed the working channel implanted in the spinal canal
图4
手术减压示意图及镜下视图
a. 示意图示应用高速磨钻打磨上位椎板及关节突内下缘扩大同侧椎管；b. 镜下对同侧上位椎板下缘及增生内聚关节突削磨、减压；c. 示意图示应用高速磨钻打磨下位椎板内上缘扩大椎管；d. 镜下椎板咬骨钳对下位椎板上缘进行咬切、减压；e. 镜下对同侧狭窄椎管进行减压；f. 示意图示对侧狭窄椎管减压；g. 术中正位 X 线片确认操作范围延及对侧半椎管；h. 镜下可见对侧椎管获得减压
Figure4. Schematic diagram of the decompression and endoscopic viewa. A schematic diagram showed the enlargement of the ipsilateral narrow spinal canal by high-speed grinding drill; b. Endoscopic view showed high-speed grinding drill for grinding and decompression of the lower edge of the upper lamina and hyperplastic articular process; c. A schematic diagram showed the enlargement of the spinal canal at the inner upper edge of the lower lamina by high-speed grinding drill; d. Endoscopic view showed decompression of the upper edge of the lower lamina; e. Endoscopic view showed the enlargment of the ipsilateral spinal canal; f. A schematic diagram showed the enlargment of the contralateral spinal canal; g. Intraoperative anteroposterior X-ray film confirmed that the operating range was extended to the contralateral spinal canal; h. The endoscopic view showed that the contralateral spinal canal was enlarged after decompression and the nerve was released satisfactorily
2.4 术后处理及疗效评价指标
术后存在神经根激惹症状患者前 3 d 予以甘露醇脱水。术后第 1 天佩戴腰围保护下起床活动，术后第 3 天行腰背肌功能锻炼。
记录患者手术时间及围手术期并发症情况，并于术后 1 周、3 个月及 1 年行腰椎 X 线片、CT 和 MRI 检查。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）[15]评价腰腿痛，Oswestry 功能障碍指数（ODI）[16]评价腰部功能，应用单次连续步行距离（single continuous walk-ing distance，SCWD）评价下肢神经功能，>500 m 则记录为 500 m；术后 1 年采用 MacNab 标准[17]对临床疗效进行评价。
2.5 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验；检验水准 α=0.05。
3 结果
所有患者均顺利完成手术，手术时间 68～141 min，平均 98.2 min。42 例患者均获随访，随访时间 12～24 个月，平均 18.8 个月。术中发生硬脊膜撕裂 2 例，经严密缝合切口并加压包扎后，切口Ⅰ期愈合；1 例术后减压通道对侧下肢短暂感觉障碍，予以甲钴胺等药物口服治疗 3 周症状缓解。随访期间无死亡、大出血及不可逆性神经损伤等严重并发症发生。术后腰椎过伸过屈位 X 线片未发现不稳征象；CT 及 MRI 显示术前狭窄的椎管扩大明显，卡压神经根松解充分。见图 5。术后各时间点腰腿痛 VAS 评分、ODI 评分、SCWD 均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后随时间推移各指标均显著改善，各时间点间两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。术后 1 年采用 MacNab 标准评价临床疗效，获优 18 例、良 20 例、可 3 例、差 1 例，优良率为 90.5%；1 例评价为差者为术后 2 个月时术前症状复发。
表1
患者手术前后各临床指标比较（n=42，）
Table1.
Comparison of clinical indexes between pre- and post-operation (n=42, )
图5
患者，男，50 岁，L4、5 LSS
a. 术前 CT 横轴位示 L4、5 节段椎管狭窄并神经根卡压严重；b、c. 术前 MRI T2 横轴位及矢状位示 L4、5 水平椎管狭窄并硬膜囊受压明显；d、e. 术后 1 周 CT 横轴位软组织窗及骨窗示双侧狭窄椎管减压充分；f、g. 术后 1 周 CT 矢状位重建及三维重建示椎管减压充分并椎板开窗位于关节突关节内侧，关节突完整性得以保留；h、i. 术后 1 周 MRI 横轴位及矢状位示硬膜囊及神经根减压充分；j、k. 术后 3 个月 CT 横轴位及矢状位重建示减压效果可靠；l. 术后 3 个月 CT 三维重建示椎板打孔缺损部分修复；m、n. 术后 3 个月 MRI 横轴位及矢状位确认椎管减压充分，卡压神经组织获得有效减压
Figure5. A 50-year-old male patient with LSS at L4, 5a. Preoperative axial CT showed LSS at L4, 5 segment and severe nerve compression; b, c. Preoperative MRI T2 axial imaging and sagittal imaging showed L4, 5 level LSS with obvious dural sac compression; d, e. Axial CT soft tissue window and bone window at 1 week after operation showed adequate spinal channel decompression; f, g. CT sagittal reconstruction and three-dimensional reconstruction at 1 week after operation showed adequate decompression, and lamina fenestration located in the medial facet joint, and the integrity of the facet was preserved; h, i. Axial MRI and sagittal MRI at 1 week after operation showed adequate dural sac and nerve root decompression; j, k. Axial CT and sagittal reconstruction CT at 3 months after operation showed reliable decompression of the spinal canal; l. Three-dimensional reconstruction CT at 3 months after operation showed partial repair of lamina; m, n. Axial MRI and sagittal MRI at 3 months after operation confirmed adequate spinal canal and nerve tissue decompression
4 讨论
LSS 是导致老年患者腰腿痛的常见疾病，发病率为 1.7%～10%，以女性居多[2, 18]。LSS 应用手术治疗是缓解其症状的有效手段[3, 19]，已成为 60 岁以上患者腰椎手术的主要病种之一[20]。由于其病理特征多系黄韧带肥厚及关节突增生内聚致压神经组织为主[10, 14]，传统手术治疗多以后路全椎板切除减压术为主流，可获得满意短期疗效[21-22]；但长期随访疗效并不理想，分析原因认为是由于术中广泛剥离椎旁肌，切除了椎板、棘突，造成后柱韧带复合体结构破坏，易导致医源性节段不稳、滑脱发生[3, 23]。随后，开放椎板切除减压合并椎间融合内固定术成为治疗 LSS 新的选择[24]。然而，尽管减压同时附加内固定及椎间融合可维持手术节段稳定性，但该术式同样需要双侧广泛剥离椎旁肌及破坏后柱结构，而后柱结构的广泛破坏导致硬膜外瘢痕组织增生粘连，造成继发性椎管再狭窄，约 10% 患者复发临床症状[9, 21, 25]；同时，椎间融合进一步增加了手术创伤及邻近节段退变加速风险[26-27]。
近年来，以靶向、精准、微创为技术理念的脊柱内镜减压术在颈、胸、腰椎疾患的广泛应用，推动了手术操作技巧的进一步提升[28-29]。同时，手术器械的不断改良也进一步扩大了脊柱内镜技术的适应证，特别是内镜下高速磨钻使用可对骨性结构进行高效处理，促使该技术应用于治疗 LSS 成为可能[30]。目前，脊柱内镜技术按入路不同主要分为侧路经椎间孔脊柱内镜术式与后路经椎板间隙脊柱内镜术式。其中，侧路经椎间孔脊柱内镜术式又包括以“in-to-out”为技术理念的 YESS 式（Yeung endoscopic spine）技术[31]和以“out-to-in”为理念的 TESSYS 式（transforaminal endoscopic spine system）技术[32]。前者以处理软性、包容性椎间盘突出为主，后者则可附加处理骨性结构，磨削关节突骨质从而达到椎间孔扩大及神经减压[33]。
既往学者曾报道应用侧路经椎间孔脊柱内镜术式治疗单侧侧隐窝狭窄型 LSS 患者 35 例获得良好临床疗效[34]。尽管侧路经椎间孔脊柱内镜技术可以获得对神经结构腹侧致压物以及同侧椎间孔区域的有效减压，但对神经结构背侧致压物的减压操作困难，特别是针对以黄韧带肥厚及关节突增生内聚为主要病理特征的 LSS，该术式减压效果有限，更无法处理对侧狭窄椎管，因此多不建议应用于双侧狭窄型 LSS 的治疗[35]。后路经椎板间隙脊柱内镜术式可充分获得神经组织背侧结构视角，在严密视野监视下可安全处理神经组织背侧结构，包括肥厚韧带组织及内聚增生关节突，如有需要甚至可向内侧推移神经结构，完成对其外侧及腹侧致压物的处理[36]。另外，该入路与传统腰椎后路椎板切除术式手术视角相似，脊柱外科医生较为熟悉，更容易接受和安全操作[37]。同时，后路经椎板间隙入路手术路径更短，使得单一入路下通过“操纵杆”原理获得更大角度视野及更大操作范围成为可能。由于 LSS 多以黄韧带肥厚及关节突增生内聚为主要病理特征，造成神经结构的卡压多来源于其背侧及外侧，而后路经椎板间隙全脊柱内镜技术对神经结构背侧及外侧致压物的处理更为合适，因此我们应用该术式对狭窄腰椎管进行减压治疗。该术式可全程同步视野监视下进行手术操作，对于椎板空间相对较小的 L4、5 间隙，可于视野监视下应用镜下高速磨钻高效打磨处理上位椎椎板下缘及下位椎椎板上缘，扩大椎板间隙以利于操作通道植入椎管内，从而获得更广阔的椎管内视野，保证手术操作安全实施。同时，后路经椎板间隙脊柱内镜术式较侧路经椎间孔脊柱内镜术式具有相对较短的操作路径，降低了周围组织对操作通道的束缚，使操作通道可获得安全而宽大的摆动角度和范围，利于“操纵杆”技术的实施，为单侧入路处理对侧狭窄椎管提供了可能。同时该术式操作中“越顶理念”可有效辅助对术中结构位置进行准确判定，即术中处理同侧椎管后提拉操作通道至硬脊膜背侧，倾斜工作通道并向对侧推进，镜下视野可见硬脊膜由“上升”变为“下降”即为硬膜囊顶部，依此为界限可准确辨别椎管内“中线”位置，从而提高对侧椎管内解剖结构及位置辨认的准确性。
相比传统开放手术及通道辅助显微镜减压手术，后路经皮全内镜技术单侧入路双侧减压治疗 LSS 具备脊柱外科微创手术的诸多优势：① 该术式切口小、恢复快，患者术后第 2 天即可佩戴腰围下床活动，可更快恢复日常生活及工作；② 该术式医源性组织损坏少，保留棘上、棘间韧带，关节突关节和对侧的骨性椎板等脊柱后纵韧带复合体结构，对手术节段稳定性影响较小，无需附加内固定使用，降低手术费用同时保留运动节段；③ 在 30° 斜角内镜视野辅助下，可获得椎板结构腹侧视角，同时手术视野得以清晰放大，保证手术安全顺利实施。
尽管该术式处理 LSS 具有诸多优势，但其同样存在手术风险及并发症。其中，硬脊膜撕裂及脑脊液漏是本术式常见并发症。本组中 2 例患者发生硬脊膜撕裂，均为减压对侧侧隐窝时椎板咬骨钳误咬所致，术中封堵操作通道未见神经根疝出，因此未行硬膜囊缝合修补术，术毕予以严密缝合切口并加压包扎，嘱患者卧床制动 1 周后切口获Ⅰ期愈合。另外，神经损伤也是本术式常见且较为严重的并发症。本组中 1 例患者发生短暂性神经损伤，术后出现操作通道对侧下肢麻木感，经术后营养神经等治疗 3 周后症状缓解。因此，为避免手术相关并发症发生，术前制定合理的手术策略是保证手术安全和良好疗效的前提，选择症状严重或影像学显示狭窄严重侧作为手术通道植入侧，先行同侧狭窄椎管减压，再处理对侧椎管，且在骨性结构处理完毕之前保留黄韧带，可起到一定的神经结构保护作用。同时，为避免术后椎间不稳发生，保护关节突关节完整性尤为重要，正如本研究中患者术后腰椎 CT 显示术中对椎板削切以靠近中线为主，关节突内侧磨除不要超过 50%，减小对关节突关节干扰，以降低对术后节段稳定性的影响。保证本手术顺利进行的另一重要前提是清晰的术野，这得益于有效的双频射频止血及持续正压生理盐水灌注。因此，我们选择全麻下实施本术式，避免局麻手术中双频射频使用造成患者低舒适度感受的发生[38]，同时也避免持续长时间背侧正压生理盐水灌注易导致患者术中头颈部不适，即类脊髓高压综合征的发生[39]。全麻手术虽可降低患者术中不适感受的发生，但同样也增加了手术风险。因此，全程严密视野监测下轻柔、熟练操作，配合精湛的手术技巧，是保证手术安全的前提。无论是处理同侧还是对侧狭窄椎管，充分借助操作通道长舌面对神经结构进行保护下，应用镜下高速磨钻或椎板咬骨钳对导致狭窄椎管的骨性结构处理尤为重要。术前、术后责任节段的 CT 及 MRI 均能清晰显示本术式对双侧狭窄椎管的充分减压，术后临床指标均获得满意改善，术后 1 年采用 MacNab 标准评价临床疗效优良率达 90.5%，充分验证了该术式良好的临床疗效。
尽管本研究获得满意临床疗效，但任何术式的推广应用必然有其独特的适应证和禁忌证。我们认为以黄韧带肥厚及关节突增生内聚致压神经结构为主要病理特征的 LSS 更适合应用该术式进行减压治疗，而对于存在椎间孔狭窄的 LSS 则不建议应用本术式进行减压治疗，原因在于该术式无法安全、有效处理狭窄的椎间孔区域。另外，尽管本微创术式对腰椎稳定性破坏较小，但由于其未附加使用内固定物，未能对脊柱稳定提供辅助，所以针对存在椎间不稳的责任节段，本术式同样不适于应用。
综上述，应用后路经皮全内镜技术单侧入路双侧减压治疗 LSS 具有创伤小、恢复快等优点，根据 LSS 病理特征充分把握适应证与并发症的前提下，合理设计手术方案和熟练掌握手术技巧，是保证手术安全实施和术后满意疗效的重要保障。
作者贡献：辛志军、廖文波共同设计本研究；廖文波对手术实施、开展并对文章终稿进行修改；辛志军、蔡梦涵共同撰写文章；辛志军、季文军、陈林、孔维军共同获得临床数据；李进、覃建朴对科研数据进行整理及统计分析；王安素、敖俊负责对整个科研过程进行监督及监管。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。基金项目经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经遵义医科大学附属医院医学伦理委员会批准［2016 年遵医附院伦审第（27）号］，患者均知情同意。
