引用本文： 张兴群, 姚毅, 饶磊, 秦振波, 张龙春, 徐一波, 陈莹, 姚建民, 宋达疆. 游离带感觉神经肋间动脉穿支皮瓣移植修复手外伤缺损. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(4): 497-500. doi: 10.7507/1002-1892.201904072 复制
临床上手外伤常见，常导致广泛皮肤软组织缺损及深部骨、肌腱、血管神经等外露，应用传统方法如腹部带蒂皮瓣常需要多次手术才能达到立体修复，感觉功能恢复差，病程长，患者痛苦大[1]。随着显微外科技术的发展，多种游离皮瓣如股前外侧皮瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣已可解决绝大部分临床手部缺损修复问题。然而这些经典皮瓣游离移植虽可一期修复手指复杂缺损，但皮瓣感觉恢复差、皮瓣臃肿等问题一直难以彻底解决[2]。穿支皮瓣已广泛应用于四肢、躯干和头颈创面的修复[3]，但手部皮肤软组织质薄、柔软有弹性，手外伤缺损面积较大且需重建感觉等特点，导致大部分穿支皮瓣在手外伤缺损修复中的应用仍不尽如人意[4]。肋间动脉皮瓣供区组织量丰富，质地薄，更重要的是感觉神经解剖恒定，但用于修复手部缺损的报道却很少[5]。2010 年 3 月—2015 年 9 月，我们采用游离带感觉神经肋间动脉穿支皮瓣移植修复手外伤缺损 19 例，获得了比较满意的临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 16 例，女 3 例；年龄 18～53 岁，平均 35.2 岁。右手 10 例，左手 9 例。部位：手背 15 例，手掌 4 例。致伤原因：交通事故伤 8 例，热压伤 5 例，绞压伤 4 例，撕脱伤 2 例。均为手部大面积皮肤软组织全层缺损合并指骨、肌腱、血管神经外露，缺损范围为 10.0 cm×7.0 cm～17.0 cm×8.0 cm。其中急诊手术 12 例，受伤至手术时间 50～430 min；择期手术 7 例，受伤至手术时间 3～12 d。
1.2 手术方法
患者于插管全麻下取半侧卧位，受区彻底清创后，根据术前超声多普勒探查情况在侧腹部设计皮瓣，皮瓣形状大小与受区缺损一致。① 皮瓣设计：以选定的肋间方向或肋间向前腹壁的延长线为轴线；皮瓣的旋转点为肋间动脉浅支的浅出点，皮瓣的中心为肋间动脉浅支的肌外支入皮处；皮瓣内缘不超过腹直肌外侧缘，外缘不超过腋后线，上缘不超过肋弓，下缘不超过腹股沟韧带。② 皮瓣切取：先切开皮瓣内、上、下缘，由内向外掀起皮瓣即可显露肋间动脉浅支的肌外支进入皮瓣（一般不止 1 支）；再切开皮瓣外侧缘，在腹外斜肌浅面分离肋间血管束，解剖肋间动脉浅支的肌外支时，为保护血管蒂可携带少量腹外斜肌肌膜，同时可游离进入皮瓣的多组肋间血管神经以供吻合。见图 1。本组皮瓣厚度为 10～25 mm，皮瓣范围为 10.0 cm×7.5 cm～17.0 cm×8.0 cm。③ 皮瓣移植：常规手部彻底清创后，显露桡动脉及其鼻烟窝支备用，显露前臂外侧皮神经备用。将皮瓣转移至手部，先将皮瓣近端与手近端创缘缝合，再调整皮瓣修复创面；将肋间血管与桡动脉主干（7 例）或其鼻烟窝支（12 例）吻合，进一步完成伴行静脉吻合，肋间神经皮支与前臂外侧皮神经缝合。供区创面直接闭合（14 例）或行中厚皮片移植修复（5 例）。
图1
游离进入皮瓣的多组肋间血管神经（箭头）
Figure1.
Dissecting multiple intercostal neurovascular bundles (arrow) in the flap
1.3 术后处理
患者卧床休息，予以常规扩容、镇痛、抗凝、抗痉挛、抗感染等治疗。术后前 3 d 每小时观察皮瓣血运 1 次，术后第 4 天起每 4 小时观察 1 次，如发生皮瓣淤血、肿胀需及时行血管危象探查及处理。术后第 3 天开始鼓励患者进行床上双下肢抬腿、膝踝关节屈伸活动，预防血栓形成。术后第 5 天开始指导患者下床活动。根据引流液情况，手部引流管于术后 5～7 d 拔除，供区引流管于术后 3～5 d 拔除。术后 7 d 开始手部康复锻炼。
2 结果
术后皮瓣血运良好，全部成活，未发生皮瓣血运障碍；游离植皮均成活。供受区创面均 Ⅰ 期愈合。19 例患者均获随访，随访时间 10～18 个月，平均 12.7 个月。术后手部外观、功能均恢复良好，皮瓣无臃肿；皮瓣两点辨别觉为 7～11 mm，平均 8.8 mm。供区直接闭合者仅遗留线性瘢痕，供区感觉功能无明显影响。
3 典型病例
患者 男，29 岁。因左手机器热压伤后于当地医院急诊行清创缝合术后 1 周转入我院。术中探查可见左手背大面积皮肤软组织坏死合并广泛肌腱外露，缺损面积为 10.0 cm×7.0 cm。彻底清创后设计切取左侧游离带感觉神经肋间动脉穿支皮瓣移植修复缺损，皮瓣切取面积为 10.0 cm×7.5 cm。肋间动脉与左侧桡动脉鼻烟窝支端端吻合，肋间动脉伴行静脉与左侧桡动脉鼻烟窝支伴行静脉端端吻合；前臂外侧皮神经与皮瓣内的肋间神经皮支缝合；皮瓣供区直接缝合。术后皮瓣血运良好，创面Ⅰ期愈合；随访 12 个月，皮瓣外形满意，两点辨别觉为 9 mm；供区仅遗留线性瘢痕。见图 2。
图2
典型病例
a. 术前外观；b. 术中彻底清创后；c. 皮瓣设计；d. 皮瓣完全游离后切取；e. 术中皮瓣血运重建后；f. 术后 1 个月供区仅遗留线性瘢痕；g、h. 术后 16 个月皮瓣不臃肿，手部功能满意
Figure2. A typical casea. Preoperative view; b. After thorough debridement during operation; c. Flap design; d. Finished flap harvestion; e. Rebuilding the blood supply of flap; f. Only linear scar left on the donor site at 1 month after operation; g, h. The flap was not overstaffed and the function of hand was satisfactory at 16 months after operation
4 讨论
4.1 手外伤皮肤软组织缺损修复方法选择
手外伤皮肤软组织缺损常伴神经、血管、肌腱、骨骼外露，如何有效修复手部皮肤缺损，最大限度地恢复手功能及其外观，一直是外科医生研究探索的方向。理想修复方法包括应用游离皮瓣一期修复皮肤缺损，保护神经、血管及肌腱等；修复后皮肤有良好的质地、外观、感觉并耐磨；方法简便、安全、经济。传统手术方法主要采用腹部或其他部位带蒂皮瓣修复，需多次手术断蒂，术后皮瓣臃肿，手功能及外观恢复不满意[6]。游离股前外侧皮瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣移植安全简便，解剖特点恒定，但往往质地较厚，与手部皮肤软组织解剖结构差异较大，修复后手部皮瓣臃肿，感觉功能恢复不满意[7]。有研究者[8]曾经研究了下 5 对肋间血管的解剖，为肋间血管神经皮瓣的应用奠定了解剖学基础。继 Hamdi 等[5]报道肋间动脉皮瓣在乳房、背部、手臂和胸骨缺损重建中的各种临床应用后，此技术开始受到重视和应用。然而，既往报道的大多数病例是带蒂非感觉皮瓣移位修复局部缺损[9-12]，而游离肋间动脉穿支皮瓣的应用报道非常有限。1984 年 Badran 等在“穿支皮瓣”概念出现之前报道了一种基于肋间动脉的游离穿支皮瓣[9]；Henderson等[13]于 2009 年首次报道了游离肋间动脉穿支皮瓣在膝关节和锁骨区的重建应用。凭借已经掌握的超级显微外科技术以及长期的解剖学和临床研究，我们采用游离带感觉神经肋间动脉穿支皮瓣修复手外伤创面，获得了满意效果。
4.2 手术时机
手外伤皮肤软组织缺损如不能及时、有效地进行修复，常可导致伤口感染、肌腱粘连、坏死、关节破坏或骨髓炎等，严重影响手功能及外观，甚至造成残疾。因此，选择适当的手术时机尤为重要。我们认为应在创伤早期应用皮瓣修复创面，这一时期组织解剖关系较清楚，便于对神经、肌肉、骨骼等进行修复，有利于最大程度恢复手指功能，并且可以减少瘢痕形成或挛缩造成的继发手指畸形。由于游离带感觉神经超薄肋间动脉穿支皮瓣移植手术操作相对简便、血流丰富、抗感染能力强，因此可以满足手部皮肤软组织缺损应尽早修复的原则。
4.3 该皮瓣的优缺点
通过对带感觉神经肋间动脉穿支皮瓣的显微解剖、临床应用进行研究并结合文献资料，我们总结该皮瓣具有如下优点：① 皮瓣质地较薄，其皮肤结构与手背结构相似，修复后手部外观、耐磨性能好。② 血管蒂动静脉口径与桡动脉鼻烟窝支及其伴行静脉口径相当，吻合难度不高。③ 由于肋间神经血管束解剖结构较为稳定，使得制备感觉皮瓣成为可能；皮瓣携带的神经与前臂外侧皮神经吻合，可恢复皮瓣感觉。④ 血管解剖较恒定，变异少，手术成功率高。⑤ 供受区有一定安全距离，可以两组手术团队同时进行，便于手术操作，缩短手术时间。⑥ 与带蒂皮瓣相比，该手术一期即可完成，最大程度缩短住院时间、减少手术次数，为患者减轻经济负担。⑦ 皮瓣供区损伤程度较轻。⑧ 蒂部血管选择灵活，有时可选择多余的肋间动脉与受区静脉吻合，以促进静脉回流。⑨ 血管神经束伴行紧密，皮瓣可携带多条感觉神经，感觉重建简单可靠。⑩ 皮瓣可在仰卧位切取，无需更改体位，且血管神经蒂分布表浅，操作简便。该皮瓣缺点是供区为相对重要区域，切取面积有限，切取面积过大时无法直接缝合，需植皮修复。
4.4 注意事项
① 术前采用超声多普勒探查穿支位置在腋中线附近，此处是常见的肋间动脉浅支浅出部位，探测时要比较邻位肋间动脉搏动强弱，以搏动最强者为皮瓣主要血供来源；② 显微外科技术操作要求较高，对术者经验及水平有严格要求。
综上述，采用游离带感觉神经肋间动脉穿支皮瓣移植修复手外伤皮肤软组织缺损，可缩短治疗时间，获得较好手外观；在提高皮瓣移植成功率的同时，术后及时进行系统康复训练可最大程度恢复手部功能。但对于游离带感觉神经肋间动脉穿支皮瓣的穿支位置、数量及真皮下血管网的类型和分布，有待进一步研究了解。
作者贡献：张兴群、宋达疆参与研究设计及实施；姚毅、饶磊、秦振波、张龙春、徐一波、陈莹负责数据收集整理及统计分析；姚建民、宋达疆负责文章撰写并对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经杭州市余杭区第一人民医院医学伦理委员会批准（20130219）。
临床上手外伤常见，常导致广泛皮肤软组织缺损及深部骨、肌腱、血管神经等外露，应用传统方法如腹部带蒂皮瓣常需要多次手术才能达到立体修复，感觉功能恢复差，病程长，患者痛苦大[1]。随着显微外科技术的发展，多种游离皮瓣如股前外侧皮瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣已可解决绝大部分临床手部缺损修复问题。然而这些经典皮瓣游离移植虽可一期修复手指复杂缺损，但皮瓣感觉恢复差、皮瓣臃肿等问题一直难以彻底解决[2]。穿支皮瓣已广泛应用于四肢、躯干和头颈创面的修复[3]，但手部皮肤软组织质薄、柔软有弹性，手外伤缺损面积较大且需重建感觉等特点，导致大部分穿支皮瓣在手外伤缺损修复中的应用仍不尽如人意[4]。肋间动脉皮瓣供区组织量丰富，质地薄，更重要的是感觉神经解剖恒定，但用于修复手部缺损的报道却很少[5]。2010 年 3 月—2015 年 9 月，我们采用游离带感觉神经肋间动脉穿支皮瓣移植修复手外伤缺损 19 例，获得了比较满意的临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 16 例，女 3 例；年龄 18～53 岁，平均 35.2 岁。右手 10 例，左手 9 例。部位：手背 15 例，手掌 4 例。致伤原因：交通事故伤 8 例，热压伤 5 例，绞压伤 4 例，撕脱伤 2 例。均为手部大面积皮肤软组织全层缺损合并指骨、肌腱、血管神经外露，缺损范围为 10.0 cm×7.0 cm～17.0 cm×8.0 cm。其中急诊手术 12 例，受伤至手术时间 50～430 min；择期手术 7 例，受伤至手术时间 3～12 d。
1.2 手术方法
患者于插管全麻下取半侧卧位，受区彻底清创后，根据术前超声多普勒探查情况在侧腹部设计皮瓣，皮瓣形状大小与受区缺损一致。① 皮瓣设计：以选定的肋间方向或肋间向前腹壁的延长线为轴线；皮瓣的旋转点为肋间动脉浅支的浅出点，皮瓣的中心为肋间动脉浅支的肌外支入皮处；皮瓣内缘不超过腹直肌外侧缘，外缘不超过腋后线，上缘不超过肋弓，下缘不超过腹股沟韧带。② 皮瓣切取：先切开皮瓣内、上、下缘，由内向外掀起皮瓣即可显露肋间动脉浅支的肌外支进入皮瓣（一般不止 1 支）；再切开皮瓣外侧缘，在腹外斜肌浅面分离肋间血管束，解剖肋间动脉浅支的肌外支时，为保护血管蒂可携带少量腹外斜肌肌膜，同时可游离进入皮瓣的多组肋间血管神经以供吻合。见图 1。本组皮瓣厚度为 10～25 mm，皮瓣范围为 10.0 cm×7.5 cm～17.0 cm×8.0 cm。③ 皮瓣移植：常规手部彻底清创后，显露桡动脉及其鼻烟窝支备用，显露前臂外侧皮神经备用。将皮瓣转移至手部，先将皮瓣近端与手近端创缘缝合，再调整皮瓣修复创面；将肋间血管与桡动脉主干（7 例）或其鼻烟窝支（12 例）吻合，进一步完成伴行静脉吻合，肋间神经皮支与前臂外侧皮神经缝合。供区创面直接闭合（14 例）或行中厚皮片移植修复（5 例）。
图1
游离进入皮瓣的多组肋间血管神经（箭头）
Figure1.
Dissecting multiple intercostal neurovascular bundles (arrow) in the flap
1.3 术后处理
患者卧床休息，予以常规扩容、镇痛、抗凝、抗痉挛、抗感染等治疗。术后前 3 d 每小时观察皮瓣血运 1 次，术后第 4 天起每 4 小时观察 1 次，如发生皮瓣淤血、肿胀需及时行血管危象探查及处理。术后第 3 天开始鼓励患者进行床上双下肢抬腿、膝踝关节屈伸活动，预防血栓形成。术后第 5 天开始指导患者下床活动。根据引流液情况，手部引流管于术后 5～7 d 拔除，供区引流管于术后 3～5 d 拔除。术后 7 d 开始手部康复锻炼。
2 结果
术后皮瓣血运良好，全部成活，未发生皮瓣血运障碍；游离植皮均成活。供受区创面均 Ⅰ 期愈合。19 例患者均获随访，随访时间 10～18 个月，平均 12.7 个月。术后手部外观、功能均恢复良好，皮瓣无臃肿；皮瓣两点辨别觉为 7～11 mm，平均 8.8 mm。供区直接闭合者仅遗留线性瘢痕，供区感觉功能无明显影响。
3 典型病例
患者 男，29 岁。因左手机器热压伤后于当地医院急诊行清创缝合术后 1 周转入我院。术中探查可见左手背大面积皮肤软组织坏死合并广泛肌腱外露，缺损面积为 10.0 cm×7.0 cm。彻底清创后设计切取左侧游离带感觉神经肋间动脉穿支皮瓣移植修复缺损，皮瓣切取面积为 10.0 cm×7.5 cm。肋间动脉与左侧桡动脉鼻烟窝支端端吻合，肋间动脉伴行静脉与左侧桡动脉鼻烟窝支伴行静脉端端吻合；前臂外侧皮神经与皮瓣内的肋间神经皮支缝合；皮瓣供区直接缝合。术后皮瓣血运良好，创面Ⅰ期愈合；随访 12 个月，皮瓣外形满意，两点辨别觉为 9 mm；供区仅遗留线性瘢痕。见图 2。
图2
典型病例
a. 术前外观；b. 术中彻底清创后；c. 皮瓣设计；d. 皮瓣完全游离后切取；e. 术中皮瓣血运重建后；f. 术后 1 个月供区仅遗留线性瘢痕；g、h. 术后 16 个月皮瓣不臃肿，手部功能满意
Figure2. A typical casea. Preoperative view; b. After thorough debridement during operation; c. Flap design; d. Finished flap harvestion; e. Rebuilding the blood supply of flap; f. Only linear scar left on the donor site at 1 month after operation; g, h. The flap was not overstaffed and the function of hand was satisfactory at 16 months after operation
4 讨论
4.1 手外伤皮肤软组织缺损修复方法选择
手外伤皮肤软组织缺损常伴神经、血管、肌腱、骨骼外露，如何有效修复手部皮肤缺损，最大限度地恢复手功能及其外观，一直是外科医生研究探索的方向。理想修复方法包括应用游离皮瓣一期修复皮肤缺损，保护神经、血管及肌腱等；修复后皮肤有良好的质地、外观、感觉并耐磨；方法简便、安全、经济。传统手术方法主要采用腹部或其他部位带蒂皮瓣修复，需多次手术断蒂，术后皮瓣臃肿，手功能及外观恢复不满意[6]。游离股前外侧皮瓣和腹壁下动脉穿支皮瓣移植安全简便，解剖特点恒定，但往往质地较厚，与手部皮肤软组织解剖结构差异较大，修复后手部皮瓣臃肿，感觉功能恢复不满意[7]。有研究者[8]曾经研究了下 5 对肋间血管的解剖，为肋间血管神经皮瓣的应用奠定了解剖学基础。继 Hamdi 等[5]报道肋间动脉皮瓣在乳房、背部、手臂和胸骨缺损重建中的各种临床应用后，此技术开始受到重视和应用。然而，既往报道的大多数病例是带蒂非感觉皮瓣移位修复局部缺损[9-12]，而游离肋间动脉穿支皮瓣的应用报道非常有限。1984 年 Badran 等在“穿支皮瓣”概念出现之前报道了一种基于肋间动脉的游离穿支皮瓣[9]；Henderson等[13]于 2009 年首次报道了游离肋间动脉穿支皮瓣在膝关节和锁骨区的重建应用。凭借已经掌握的超级显微外科技术以及长期的解剖学和临床研究，我们采用游离带感觉神经肋间动脉穿支皮瓣修复手外伤创面，获得了满意效果。
4.2 手术时机
手外伤皮肤软组织缺损如不能及时、有效地进行修复，常可导致伤口感染、肌腱粘连、坏死、关节破坏或骨髓炎等，严重影响手功能及外观，甚至造成残疾。因此，选择适当的手术时机尤为重要。我们认为应在创伤早期应用皮瓣修复创面，这一时期组织解剖关系较清楚，便于对神经、肌肉、骨骼等进行修复，有利于最大程度恢复手指功能，并且可以减少瘢痕形成或挛缩造成的继发手指畸形。由于游离带感觉神经超薄肋间动脉穿支皮瓣移植手术操作相对简便、血流丰富、抗感染能力强，因此可以满足手部皮肤软组织缺损应尽早修复的原则。
4.3 该皮瓣的优缺点
通过对带感觉神经肋间动脉穿支皮瓣的显微解剖、临床应用进行研究并结合文献资料，我们总结该皮瓣具有如下优点：① 皮瓣质地较薄，其皮肤结构与手背结构相似，修复后手部外观、耐磨性能好。② 血管蒂动静脉口径与桡动脉鼻烟窝支及其伴行静脉口径相当，吻合难度不高。③ 由于肋间神经血管束解剖结构较为稳定，使得制备感觉皮瓣成为可能；皮瓣携带的神经与前臂外侧皮神经吻合，可恢复皮瓣感觉。④ 血管解剖较恒定，变异少，手术成功率高。⑤ 供受区有一定安全距离，可以两组手术团队同时进行，便于手术操作，缩短手术时间。⑥ 与带蒂皮瓣相比，该手术一期即可完成，最大程度缩短住院时间、减少手术次数，为患者减轻经济负担。⑦ 皮瓣供区损伤程度较轻。⑧ 蒂部血管选择灵活，有时可选择多余的肋间动脉与受区静脉吻合，以促进静脉回流。⑨ 血管神经束伴行紧密，皮瓣可携带多条感觉神经，感觉重建简单可靠。⑩ 皮瓣可在仰卧位切取，无需更改体位，且血管神经蒂分布表浅，操作简便。该皮瓣缺点是供区为相对重要区域，切取面积有限，切取面积过大时无法直接缝合，需植皮修复。
4.4 注意事项
① 术前采用超声多普勒探查穿支位置在腋中线附近，此处是常见的肋间动脉浅支浅出部位，探测时要比较邻位肋间动脉搏动强弱，以搏动最强者为皮瓣主要血供来源；② 显微外科技术操作要求较高，对术者经验及水平有严格要求。
综上述，采用游离带感觉神经肋间动脉穿支皮瓣移植修复手外伤皮肤软组织缺损，可缩短治疗时间，获得较好手外观；在提高皮瓣移植成功率的同时，术后及时进行系统康复训练可最大程度恢复手部功能。但对于游离带感觉神经肋间动脉穿支皮瓣的穿支位置、数量及真皮下血管网的类型和分布，有待进一步研究了解。
作者贡献：张兴群、宋达疆参与研究设计及实施；姚毅、饶磊、秦振波、张龙春、徐一波、陈莹负责数据收集整理及统计分析；姚建民、宋达疆负责文章撰写并对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经杭州市余杭区第一人民医院医学伦理委员会批准（20130219）。
