引用本文： 陈再洪, 游晓波, 蔡震, 刘全, 杜丽平, 张寒, 崔玮, 盛阳. 耳廓软骨多点悬吊固定于颅面深筋膜矫正轻中度杯状耳. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(1): 83-86. doi: 10.7507/1002-1892.201905130 复制
杯状耳又被称为环缩耳、垂耳，是一种先天性耳廓畸形，为耳廓上 1/3 发育畸形所致，发生率高达 10%，在新生儿耳廓畸形中列居首位。杯状耳的病理特征有耳廓上 1/3 卷曲、耳廓前倾、耳廓变小、耳廓位置偏低[1]。目前国际通用的是 Tanzer 分型法[2]，将杯状耳分为 3 型：Ⅰ 型，耳轮上部向下弯曲，耳廓高度轻度降低，对耳轮上脚结构变浅；Ⅱ 型，耳轮上部进一步向下卷曲，耳廓高度降低，对耳轮及耳舟消失；Ⅲ 型，耳廓卷曲呈管状。治疗杯状耳的手术方式多种多样，但均未达到非常满意的效果。2014 年 1 月—2016 年 3 月，我们根据杯状耳的病理特点，应用将耳廓软骨悬吊固定于颅面的方式矫正了 22 例 28 侧轻中度（TanzerⅠ、Ⅱ 型）杯状耳，取得了良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 12 例，女 10 例；年龄 6～28 岁，平均 15 岁。其中单侧 16 例，左侧 8 例、右侧 8 例；双侧 6 例。Tanzer 分型为Ⅰ 型 18 耳，Ⅱ 型 10 耳。患者均仅有耳廓畸形，外耳道及听力无异常，局部无感染。
1.2 手术方法
采用加入 1% 肾上腺素（5 μg/mL）的利多卡因行局部浸润麻醉后，以耳轮脚为起点，耳垂为止点，沿耳颅沟作皮肤切口；沿手术切口于软骨膜浅面向耳轮缘分离耳后皮肤，越过耳软骨游离缘，脱套耳廓上 1/3 软骨，向内需剥离至外耳道，充分暴露耳廓软骨。然后离断耳上肌、耳后肌及耳后韧带、耳横肌、耳斜肌，增加耳廓软骨整体的移动度，利于耳廓整体位置的重塑。使用精细眼科剪沿卷曲的耳廓软骨之间钝性分离粘连的纤维条索，剪断纤维条索，使卷曲的耳廓软骨充分舒展，以利耳廓形态的重塑。使用 4-0 不可吸收缝线将耳甲腔软骨向耳后隆起的部分悬吊固定于颅面深筋膜上，向上提升 1～2 cm，向后旋转 30～45°，有效改善耳廓前倾，增加耳廓高度。使用示指和中指向颅侧轻压松解后的耳廓软骨，使对耳轮形态显现，亚甲蓝标记，根据耳廓软骨的弹性，采用软骨管法或水平褥式缝合法使对耳轮凸显。对于耳轮上 1/3 软骨折叠的患者（本组 2 例 2 耳），可在充分松解折叠软骨间纤维条索的前提下，垂直切开耳软骨，横向折叠缝合软骨，重塑耳轮形态；对于耳廓上 1/3 软骨卷曲成环状者（本组 1 例 1 耳），则需垂直耳轮缘放射状切开卷曲耳软骨，将耳软骨充分舒展，采取同侧耳甲腔软骨栅栏状固定加强耳轮，重塑耳轮形态。耳轮形态重塑后，耳舟形态基本显现。对于耳轮皮肤较多、向下遮盖耳舟者（本组 6 例 7 耳），则需向后牵拉皮肤，切除多余皮肤，使耳舟充分显现；切除皮肤后耳舟显现仍不明显者，可术后 3 个月行二期手术，切除耳轮缘多余皮肤，使耳舟充分显现。术毕于耳舟处填塞油纱塑形，使耳前皮肤充分贴合，减少术后血肿形成。耳前、耳后以松散棉垫包扎固定。
1.3 术后处理
术后门诊定期换药，检查有无血肿形成，术区避免受压，防止软骨撕裂，影响效果。
2 结果
术后切口均 Ⅰ 期愈合，无血肿、感染、皮肤坏死发生。22 例均获随访，随访时间 3～48 个月，平均 12 个月。除 1 例固定线结滑脱，经二期重新悬吊固定后效果良好外，其余患者耳廓无下垂、无前倾，外耳形态良好，耳舟显现明显，耳轮、对耳轮上下脚形态自然，双侧耳廓对称性较好，患者及家属均较满意。见图 1。
图1
患儿，女，9 岁，左侧 Tanzer Ⅰ型杯状耳
a. 术前外观；b. 术中切口位置；c~f. 充分松解肌肉粘连；g. 耳软骨悬吊固定于颅面；h. 术后即刻外观；i. 术后 12 个月外观
Figure1. A 9-year-old girl with Tanzer type Ⅰ cupped ear malformation on the left sidea. Appearance before operation; b. Location of the incision; c-f. Fully release muscle adhesion; g. Suspension and fixation of auricular cartilage on craniofacial region; h. Appearance at immediate after operation; i. Appearance at 12 months after operation
3 讨论
杯状耳是一种较常见的先天性耳廓畸形，对患者的容貌有较大影响，同时也会影响患者佩戴眼镜、口罩；由于耳廓畸形，还会对患者心理产生一定影响，甚至造成较严重的心理障碍。
杯状耳的治疗方式分为非手术治疗和手术治疗。非手术方式最早由日本整形专家[3-4]报道，他们认为在新生儿早期实施非手术方式矫正杯状耳可取得较满意疗效，同时也指出这些非手术方式仅适用于程度较轻的杯状耳。非手术方式矫正杯状耳主要依赖于塑性材料，选用易弯曲、可塑性更好的丝状支架[5]，并结合硅橡管固定于耳舟，既可将耳轮及对耳轮分别定位塑形，又可作为一个向上的支撑力矫正垂耳及杯状耳。近年来，更多新型的耳廓矫正器不断研发上市，其中以 Byrd 等[6]的 EarWell 装置为代表，操作简便易行。相关文献报道[7-9]，非手术方式矫正杯状耳需在新生儿出生后的前 3 个月内进行才能取得一定效果，且 7 d 内开始治疗效果最佳；对于错过最佳非手术矫正时机的患者，则需要进行手术治疗。常用的治疗杯状耳的手术方式有耳轮软骨放射状切开复位法、耳甲腔软骨皮瓣旋转法、耳轮旗状软骨瓣复位法、耳甲软骨移植法、耳轮脚 V-Y 推进法等[10-14]。于晓波等[15]提出耳廓复合组织游离移植联合缝卷软骨法矫正杯状耳畸形，通过缝卷耳廓软骨改善耳廓前倾畸形，取对侧耳廓复合组织游离移植患侧，增加患侧耳廓组织量，矫正耳廓畸形，同时缩小对侧耳廓大小，达到双侧耳廓对称的目的。矫正各型杯状耳的手术方式多种多样，均有其特点及优缺点，术后效果不一。
对于轻中度杯状耳的临床病理表现，目前研究重点主要集中在耳廓上半部分。传统观点[16]认为杯状耳上半部分卷曲是由于耳舟长度不足，耳廓上半部分皮肤及软骨发育不良引起的组织不足所致。我们在临床实践中发现，轻中度杯状耳的耳廓上半部分皮肤及软骨的组织量无明显不足，而是耳软骨发育及分布异常，耳软骨较软，不能提供有效支撑，局部皮肤及软骨呈环缩状发育所致[17]。同时对于耳甲部的关注也较少，我们的体会是，由于先天发育原因，耳甲腔在颅面的附着位置向前向下移位，向前移位使耳廓前倾、耳颅角增大，向下移位使耳廓位置低垂[18]。
在临床实践中，我们根据轻中度杯状耳的组织特点，采用耳廓软骨多点悬吊固定于颅面深筋膜的方法矫正杯状耳，取得了良好效果。我们认为首先必须严格掌握适应证：轻中度杯状耳，评估时将耳廓向上向后牵拉，肉眼观察无明显组织量不足，双侧耳廓对称性尚可。手术要点：① 手术切口起点为耳轮脚，沿耳颅沟走行，止点为耳软骨与耳垂的交界处，利于耳廓软骨充分暴露。② 剥离耳软骨时向软骨膜浅面注射生理盐水以利于剥离，保证剥离层次清楚一致，保护皮下血管网。由于耳廓皮肤血供由耳前耳后双向供血，并形成丰富的血管交通支，在耳颅沟作切口，耳后皮肤血供可由耳前及其交通支提供有效血供；在剥离脱套耳软骨时，务必于耳软骨浅面剥离，保护血管及其交通支，耳廓血供能够得到充分保障。本组所有患者术后均未发生血供障碍。③ 耳软骨暴露后，需完全离断耳上肌、耳后肌及耳后韧带、耳横肌、耳斜肌，增加耳廓软骨整体移动度，利于耳廓整体位置的重塑；充分离断卷曲软骨间的纤维条索，使卷曲的耳廓软骨充分舒展，以利于耳廓形态的重塑。④ 文献报道[19-20]在保持耳廓下半部分形态不变的情况下，向上牵拉 0.5～1.5 cm 不会造成耳廓形态明显改变。我们术中根据患者耳廓畸形程度将耳甲隆起外缘向上提升 1～2 cm，向后旋转 30～45°，改善耳廓前倾，基本达到健侧水平。⑤ 使用不可吸收缝线将耳甲腔软骨向耳后隆起的部分向后、向上固定于颅面深筋膜时，缝合耳软骨时进针出针宽度适中，避免反复穿刺耳软骨，形成软骨撕裂；缝合固定耳软骨的位置需适中，太靠近耳轮缘则术后耳颅沟上部过浅，太靠近耳颅沟则悬吊固定力量过小，影响效果。⑥ 利用水平褥式缝合法重塑对耳轮及对耳轮上脚，同时也使耳舟显现，对于耳轮缘皮肤向下遮盖耳舟的患者，可术后 3 个月行二期手术，切除多余皮肤，使耳舟充分显现。⑦ 术后放置引流条，耳舟处填塞油纱，避免形成血肿。
该术式的不足之处：① 由于采用不可吸收缝线将耳廓软骨悬吊固定于颅面筋膜来改善耳廓形态，术中固定线较靠近耳轮缘，术后耳颅沟较浅；② 利用不可吸收缝线悬吊固定，术后线结可能滑脱，造成长期效果欠佳，故术中需多点固定并打紧线结，保证有效固定；③ 该术式切口位于耳前，术后部分患者瘢痕较明显；④ 该术式切口较长，剥离范围较大，术后皮肤有缺血风险。
综上述，将耳廓软骨多点悬吊固定于颅面深筋膜的方法矫正轻中度杯状耳，充分利用患者自体耳软骨及皮肤组织重塑外耳形态，可有效矫正畸形，维持术后效果长期稳定，皮肤软组织及肌肉纤维条索的充分松解，有利于自身软骨的充分舒展及后期发育。但该手术创伤较大，耳前瘢痕明显，对于年幼患者，手术是否影响耳廓发育还有待进一步观察。
作者贡献：陈再洪负责资料收集整理，文章撰写；游晓波负责手术实施，并对文章内容进行批评性审阅；蔡震、刘全、杜丽平、张寒负责资料收集，并对文章内容进行批评性审阅；崔玮、盛阳负责患者手术前后照片资料收集。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经四川省医学科学院·四川省人民医院医学伦理委员会批准［伦审（研）2018 年第 288 号］。
杯状耳又被称为环缩耳、垂耳，是一种先天性耳廓畸形，为耳廓上 1/3 发育畸形所致，发生率高达 10%，在新生儿耳廓畸形中列居首位。杯状耳的病理特征有耳廓上 1/3 卷曲、耳廓前倾、耳廓变小、耳廓位置偏低[1]。目前国际通用的是 Tanzer 分型法[2]，将杯状耳分为 3 型：Ⅰ 型，耳轮上部向下弯曲，耳廓高度轻度降低，对耳轮上脚结构变浅；Ⅱ 型，耳轮上部进一步向下卷曲，耳廓高度降低，对耳轮及耳舟消失；Ⅲ 型，耳廓卷曲呈管状。治疗杯状耳的手术方式多种多样，但均未达到非常满意的效果。2014 年 1 月—2016 年 3 月，我们根据杯状耳的病理特点，应用将耳廓软骨悬吊固定于颅面的方式矫正了 22 例 28 侧轻中度（TanzerⅠ、Ⅱ 型）杯状耳，取得了良好效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 12 例，女 10 例；年龄 6～28 岁，平均 15 岁。其中单侧 16 例，左侧 8 例、右侧 8 例；双侧 6 例。Tanzer 分型为Ⅰ 型 18 耳，Ⅱ 型 10 耳。患者均仅有耳廓畸形，外耳道及听力无异常，局部无感染。
1.2 手术方法
采用加入 1% 肾上腺素（5 μg/mL）的利多卡因行局部浸润麻醉后，以耳轮脚为起点，耳垂为止点，沿耳颅沟作皮肤切口；沿手术切口于软骨膜浅面向耳轮缘分离耳后皮肤，越过耳软骨游离缘，脱套耳廓上 1/3 软骨，向内需剥离至外耳道，充分暴露耳廓软骨。然后离断耳上肌、耳后肌及耳后韧带、耳横肌、耳斜肌，增加耳廓软骨整体的移动度，利于耳廓整体位置的重塑。使用精细眼科剪沿卷曲的耳廓软骨之间钝性分离粘连的纤维条索，剪断纤维条索，使卷曲的耳廓软骨充分舒展，以利耳廓形态的重塑。使用 4-0 不可吸收缝线将耳甲腔软骨向耳后隆起的部分悬吊固定于颅面深筋膜上，向上提升 1～2 cm，向后旋转 30～45°，有效改善耳廓前倾，增加耳廓高度。使用示指和中指向颅侧轻压松解后的耳廓软骨，使对耳轮形态显现，亚甲蓝标记，根据耳廓软骨的弹性，采用软骨管法或水平褥式缝合法使对耳轮凸显。对于耳轮上 1/3 软骨折叠的患者（本组 2 例 2 耳），可在充分松解折叠软骨间纤维条索的前提下，垂直切开耳软骨，横向折叠缝合软骨，重塑耳轮形态；对于耳廓上 1/3 软骨卷曲成环状者（本组 1 例 1 耳），则需垂直耳轮缘放射状切开卷曲耳软骨，将耳软骨充分舒展，采取同侧耳甲腔软骨栅栏状固定加强耳轮，重塑耳轮形态。耳轮形态重塑后，耳舟形态基本显现。对于耳轮皮肤较多、向下遮盖耳舟者（本组 6 例 7 耳），则需向后牵拉皮肤，切除多余皮肤，使耳舟充分显现；切除皮肤后耳舟显现仍不明显者，可术后 3 个月行二期手术，切除耳轮缘多余皮肤，使耳舟充分显现。术毕于耳舟处填塞油纱塑形，使耳前皮肤充分贴合，减少术后血肿形成。耳前、耳后以松散棉垫包扎固定。
1.3 术后处理
术后门诊定期换药，检查有无血肿形成，术区避免受压，防止软骨撕裂，影响效果。
2 结果
术后切口均 Ⅰ 期愈合，无血肿、感染、皮肤坏死发生。22 例均获随访，随访时间 3～48 个月，平均 12 个月。除 1 例固定线结滑脱，经二期重新悬吊固定后效果良好外，其余患者耳廓无下垂、无前倾，外耳形态良好，耳舟显现明显，耳轮、对耳轮上下脚形态自然，双侧耳廓对称性较好，患者及家属均较满意。见图 1。
图1
患儿，女，9 岁，左侧 Tanzer Ⅰ型杯状耳
a. 术前外观；b. 术中切口位置；c~f. 充分松解肌肉粘连；g. 耳软骨悬吊固定于颅面；h. 术后即刻外观；i. 术后 12 个月外观
Figure1. A 9-year-old girl with Tanzer type Ⅰ cupped ear malformation on the left sidea. Appearance before operation; b. Location of the incision; c-f. Fully release muscle adhesion; g. Suspension and fixation of auricular cartilage on craniofacial region; h. Appearance at immediate after operation; i. Appearance at 12 months after operation
3 讨论
杯状耳是一种较常见的先天性耳廓畸形，对患者的容貌有较大影响，同时也会影响患者佩戴眼镜、口罩；由于耳廓畸形，还会对患者心理产生一定影响，甚至造成较严重的心理障碍。
杯状耳的治疗方式分为非手术治疗和手术治疗。非手术方式最早由日本整形专家[3-4]报道，他们认为在新生儿早期实施非手术方式矫正杯状耳可取得较满意疗效，同时也指出这些非手术方式仅适用于程度较轻的杯状耳。非手术方式矫正杯状耳主要依赖于塑性材料，选用易弯曲、可塑性更好的丝状支架[5]，并结合硅橡管固定于耳舟，既可将耳轮及对耳轮分别定位塑形，又可作为一个向上的支撑力矫正垂耳及杯状耳。近年来，更多新型的耳廓矫正器不断研发上市，其中以 Byrd 等[6]的 EarWell 装置为代表，操作简便易行。相关文献报道[7-9]，非手术方式矫正杯状耳需在新生儿出生后的前 3 个月内进行才能取得一定效果，且 7 d 内开始治疗效果最佳；对于错过最佳非手术矫正时机的患者，则需要进行手术治疗。常用的治疗杯状耳的手术方式有耳轮软骨放射状切开复位法、耳甲腔软骨皮瓣旋转法、耳轮旗状软骨瓣复位法、耳甲软骨移植法、耳轮脚 V-Y 推进法等[10-14]。于晓波等[15]提出耳廓复合组织游离移植联合缝卷软骨法矫正杯状耳畸形，通过缝卷耳廓软骨改善耳廓前倾畸形，取对侧耳廓复合组织游离移植患侧，增加患侧耳廓组织量，矫正耳廓畸形，同时缩小对侧耳廓大小，达到双侧耳廓对称的目的。矫正各型杯状耳的手术方式多种多样，均有其特点及优缺点，术后效果不一。
对于轻中度杯状耳的临床病理表现，目前研究重点主要集中在耳廓上半部分。传统观点[16]认为杯状耳上半部分卷曲是由于耳舟长度不足，耳廓上半部分皮肤及软骨发育不良引起的组织不足所致。我们在临床实践中发现，轻中度杯状耳的耳廓上半部分皮肤及软骨的组织量无明显不足，而是耳软骨发育及分布异常，耳软骨较软，不能提供有效支撑，局部皮肤及软骨呈环缩状发育所致[17]。同时对于耳甲部的关注也较少，我们的体会是，由于先天发育原因，耳甲腔在颅面的附着位置向前向下移位，向前移位使耳廓前倾、耳颅角增大，向下移位使耳廓位置低垂[18]。
在临床实践中，我们根据轻中度杯状耳的组织特点，采用耳廓软骨多点悬吊固定于颅面深筋膜的方法矫正杯状耳，取得了良好效果。我们认为首先必须严格掌握适应证：轻中度杯状耳，评估时将耳廓向上向后牵拉，肉眼观察无明显组织量不足，双侧耳廓对称性尚可。手术要点：① 手术切口起点为耳轮脚，沿耳颅沟走行，止点为耳软骨与耳垂的交界处，利于耳廓软骨充分暴露。② 剥离耳软骨时向软骨膜浅面注射生理盐水以利于剥离，保证剥离层次清楚一致，保护皮下血管网。由于耳廓皮肤血供由耳前耳后双向供血，并形成丰富的血管交通支，在耳颅沟作切口，耳后皮肤血供可由耳前及其交通支提供有效血供；在剥离脱套耳软骨时，务必于耳软骨浅面剥离，保护血管及其交通支，耳廓血供能够得到充分保障。本组所有患者术后均未发生血供障碍。③ 耳软骨暴露后，需完全离断耳上肌、耳后肌及耳后韧带、耳横肌、耳斜肌，增加耳廓软骨整体移动度，利于耳廓整体位置的重塑；充分离断卷曲软骨间的纤维条索，使卷曲的耳廓软骨充分舒展，以利于耳廓形态的重塑。④ 文献报道[19-20]在保持耳廓下半部分形态不变的情况下，向上牵拉 0.5～1.5 cm 不会造成耳廓形态明显改变。我们术中根据患者耳廓畸形程度将耳甲隆起外缘向上提升 1～2 cm，向后旋转 30～45°，改善耳廓前倾，基本达到健侧水平。⑤ 使用不可吸收缝线将耳甲腔软骨向耳后隆起的部分向后、向上固定于颅面深筋膜时，缝合耳软骨时进针出针宽度适中，避免反复穿刺耳软骨，形成软骨撕裂；缝合固定耳软骨的位置需适中，太靠近耳轮缘则术后耳颅沟上部过浅，太靠近耳颅沟则悬吊固定力量过小，影响效果。⑥ 利用水平褥式缝合法重塑对耳轮及对耳轮上脚，同时也使耳舟显现，对于耳轮缘皮肤向下遮盖耳舟的患者，可术后 3 个月行二期手术，切除多余皮肤，使耳舟充分显现。⑦ 术后放置引流条，耳舟处填塞油纱，避免形成血肿。
该术式的不足之处：① 由于采用不可吸收缝线将耳廓软骨悬吊固定于颅面筋膜来改善耳廓形态，术中固定线较靠近耳轮缘，术后耳颅沟较浅；② 利用不可吸收缝线悬吊固定，术后线结可能滑脱，造成长期效果欠佳，故术中需多点固定并打紧线结，保证有效固定；③ 该术式切口位于耳前，术后部分患者瘢痕较明显；④ 该术式切口较长，剥离范围较大，术后皮肤有缺血风险。
综上述，将耳廓软骨多点悬吊固定于颅面深筋膜的方法矫正轻中度杯状耳，充分利用患者自体耳软骨及皮肤组织重塑外耳形态，可有效矫正畸形，维持术后效果长期稳定，皮肤软组织及肌肉纤维条索的充分松解，有利于自身软骨的充分舒展及后期发育。但该手术创伤较大，耳前瘢痕明显，对于年幼患者，手术是否影响耳廓发育还有待进一步观察。
作者贡献：陈再洪负责资料收集整理，文章撰写；游晓波负责手术实施，并对文章内容进行批评性审阅；蔡震、刘全、杜丽平、张寒负责资料收集，并对文章内容进行批评性审阅；崔玮、盛阳负责患者手术前后照片资料收集。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经四川省医学科学院·四川省人民医院医学伦理委员会批准［伦审（研）2018 年第 288 号］。
