引用本文： 向珩, 蒋欣, 彭明惺, 刘利君. 膝关节内外松解术结合 Ilizarov 外固定术治疗儿童膝关节重度病理性屈曲挛缩畸形. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(12): 1521-1526. doi: 10.7507/1002-1892.201906007 复制
儿童膝关节屈曲挛缩畸形可见于多种疾病，如先天性多关节挛缩症、痉挛性脑瘫等。相对于发育性畸形，结核、肿瘤、血友病等病变破坏了膝关节滑膜及骨关节面等解剖结构，导致的病理性屈曲挛缩畸形更严重[1-2]，特别是挛缩>30°、活动度<60° 的重度畸形，治疗方法选择较困难。其中，理疗及矫形加支具等传统保守治疗效果欠佳；关节切开、软组织松解加术后支具或骨牵引术等常规膝关节矫形手术创伤大、出血多、风险大、并发症多，且很难通过一次松解手术达到满意的矫正效果，疗效不确切[3]；人工全膝关节表面置换术不适用于儿童及青少年[4]。2012 年 8 月—2017 年 1 月，四川大学华西医院收治儿童膝关节重度病理性屈曲挛缩畸形 12 例（12 膝），采用膝关节内外松解术结合 Ilizarov 外固定术治疗，取得了满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 9 例，女 3 例；年龄 3～12 岁，平均 8.4 岁。左膝 7 例，右膝 5 例。其中膝关节结核 8 例，甲型血友病 3 例，下肢广泛血管瘤药物注射治疗后残留畸形 1 例。病程 5 个月～4 年，平均 20.3 个月。4 例曾接受松解术治疗，但效果不佳。术前膝关节挛缩程度、活动度及美国西部 Ontario 与 McMaster 大学骨关节炎指数评分[5]（WOMAC）见表 1。患儿一般资料详见表 2。
表1
患儿手术前后临床指标比较（
）
Table1.
Comparison of clinical indicators between pre- and post-operation (
)
表2
患儿临床资料
Table2.
Clinical data of children
1.2 手术方法
全麻下，患儿取仰卧位后手术。首先行常规膝关节镜下关节滑膜切除活检术，松解关节腔内粘连组织，彻底清理关节腔，此时膝关节活动度可改善 30～40°；将切取组织送病理检查明确诊断。然后行腘绳肌延长、后关节囊切开等处理，术中仅针对残留挛缩带行微创小切口松解，充分松解膝关节后方软组织，使膝关节活动度再增加 15～20°。上述两项操作后，本组 12 例仍残留不同程度膝关节屈曲挛缩畸形，安装 Ilizarov 环状外固定支架进一步矫正。
1.3 围术期处理方法
结核患儿术前常规抗结核治疗 2 周；血友病患儿术前常规输注 Ⅷ 因子，恢复正常凝血功能。术后第 2 天结核患儿根据病理检查结果继续抗结核治疗。为防止膝关节强直僵硬，待切口拆线后开始屈伸功能锻炼，锻炼时可适当松开固定支杆，锻炼后恢复外固定。于术后 1 周开始延长外固定支架支杆，每天延长 1 mm，分 4 次进行，待 3～4 周膝关节达伸直位后维持牵伸位、负重行走 1 个月后拆除支架，加强膝关节功能锻炼并佩戴支具 3 个月。
1.4 统计学方法
采用 SPSS21.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 SNK 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组手术均顺利完成。12 例患儿均获随访，随访时间 9～24 个月，平均 14.5 个月。术后切口均 Ⅰ 期愈合；3 例发生针道感染，经常规抗感染、针道消毒等处理 10 d 左右愈合。本组无病理性骨折、膝关节脱位、神经血管牵拉、支架脱落、下肢深静脉血栓形成等并发症发生；术后无结核复发、远处转移或恶变发生。所有患儿膝关节功能明显改善，恢复下肢负重行走功能（图 1）。术后 3 个月和 1 年时患儿膝关节挛缩程度、活动度及 WOMAC 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 3 个月和 1 年间差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。术后 1 年 8 例出现膝关节挛缩轻度反弹，但不影响正常行走功能。
图1
患儿，男，9 岁，甲型血友病伴膝关节重度屈曲挛缩畸形
a. 术前膝关节挛缩；b. 术前 X 线片；c. 术前 MRI；d、e. 术中关节镜所见；f. 术后 1 d X 线片；g. 术后 6 周膝关节达伸直位；h. 术后 2 个月拆除支架时膝关节达伸直位
Figure1. A 9-year-old boy with severe knee flexion contracture deformity caused by haemophilia Aa. Knee flexion contracture before operation; b. Preoperative X-ray film; c. Preoperative MRI; d, e. Intraoperative arthroscopic findings; f. X-ray film at 1 day after operation; g. Extension position at 6 weeks after operation; h. Extension position at 2 months after operation (the external fixator was removed)
3 讨论
3.1 不同原发疾病所致儿童膝关节重度屈曲挛缩畸形的临床特点
甲型血友病是一种表现为 Ⅷ 因子缺乏的 X 连锁遗传性凝血机制障碍性疾病。复发性关节出血及血友病性关节炎是血友病患者常见临床表现之一，其中膝关节最常受累，关节内反复出血及出血倾向均可导致关节腔内积血发生机化，关节间隙狭窄甚至消失，进而导致膝关节严重屈曲挛缩畸形[6]，但关节外软组织挛缩相对较轻。术前可常规输注 Ⅷ 因子，恢复正常凝血功能；术中先行关节镜下松解处理[7]，再结合 Ilizarov 外固定术使膝关节屈曲畸形基本得到矫正；术后需要长期检测凝血功能，避免关节腔内再次出血，远期疗效满意[8-9]。
肢体海绵状血管瘤患者多于儿童时期出现临床症状，主要表现为肢体肿胀、疼痛，活动后加重，血管瘤侵犯肌肉、筋膜组织，可引起肌肉、筋膜挛缩，继发邻近骨关节畸形。肢体海绵状血管瘤治疗较为困难，手术切除是常用办法，但瘤组织侵袭范围较广时难以完全切除，且不适当的切除易损伤大量血管组织，导致医源性肢体功能障碍[10-11]。利用 Ilizarov 外固定术矫正下肢血管瘤所致的膝关节屈曲挛缩畸形，术中无需切除血管瘤病灶，避免了肿瘤大出血风险，能够满足一期矫正膝关节屈曲畸形及合并的足踝畸形、恢复下肢负重力线和关节活动度同时，有效缓解膝关节活动性疼痛[12]。
青少年处于生长发育关键时期，此时发生膝关节结核往往累及骨骺，明显影响患肢发育，甚至导致关节功能障碍或丧失。结核所致膝关节屈曲挛缩畸形其病变特点为关节内外均受到广泛破坏，单纯软组织松解术或者关节病灶清除术治疗效果不佳。关节镜下治疗青少年膝关节结核具有疗效佳、安全性高、恢复快等特点，能有效清除关节内大量病变及肉芽组织，有助于避免局部炎性介质对软骨的破坏，亦能使关节软骨的营养状态得到改善，从而促进关节软骨的自我修复，对患儿预后及生长发育均有明显改善作用[13-14]。
3.2 膝关节屈曲挛缩畸形治疗方案的选择
对于各种先天性或继发性因素导致的儿童膝关节屈曲挛缩畸形，我们主张渐进式治疗，从关节主、被动功能锻炼开始，尽可能提前介入，配合外固定支具辅助治疗，多数患儿能够在早期得到满意效果。但对于严重的膝关节屈曲挛缩畸形，一方面儿童依从性差，难以承受长期持续牵引治疗；另一方面对于挛缩程度>30°、活动度<60° 的严重畸形，单纯保守治疗效果不理想。特别是严重的病理性膝关节屈曲挛缩畸形，结核等病变已经破坏了膝关节滑膜，导致关节腔内粘连，关节软骨甚至骨性表面已经被破坏，此时必须行关节内病灶清除及粘连松解。随着关节镜技术的发展，关节镜下不但可以进行病灶活检明确诊断，还可以松解关节腔内粘连组织，彻底清理关节腔，达到微创治疗的目的。但关节镜下松解只能处理腔内粘连，关节外的残留畸形（如肌腱、后关节囊挛缩等），则需要辅以膝关节外松解术处理[15]。在关节镜下松解手术基础上，关节外软组织松解无需广泛切除，仅需要针对残留的挛缩带进行微创小切口松解，从而尽量减轻手术创伤。膝关节内外松解术仍然无法彻底矫正关节屈曲挛缩畸形时，需要进一步应用 Ilizarov 外固定术处理。这种渐进式手术处理，既可以尽可能达到微创化处理目的，又可以利用 3 种术式优势，达到一次手术矫形效果最大化，彻底矫正膝关节屈曲挛缩畸形。
3.3 Ilizarov 外固定术在膝关节屈曲挛缩畸形治疗中的应用
结核、肿瘤、血友病等膝关节病变严重破坏了关节滑膜及骨关节面等解剖结构，其导致的病理性挛缩畸形程度重，特别是儿童，病情进展快、预后差，常规膝关节内外松解术效果有限。目前，Ilizarov 外固定术已用于矫治多种病因所致的儿童膝关节重度屈曲挛缩畸形和成人类风湿性关节炎所致的膝关节重度屈曲挛缩畸形，并取得了理想效果。该术式治疗原理是 Ilizarov 的张力-应力法则，生物组织受到持续、缓慢牵伸产生的张力为细胞分裂、组织再生创造了条件，而且在缓慢牵伸下的组织再生不会导致神经、血管麻痹及皮肤坏死，符合生物学治疗原则，解决了传统矫形手术一次手术无法彻底矫正畸形的难题；Ilizarov 外固定术在逐步完成复杂的膝部畸形矫正同时，还可以同步纠正足部畸形并进行下肢延长[16]。
与传统矫形手术相比，Ilizarov 外固定术有以下优点：① 手术时间短、创伤小、出血少，手术操作仅穿 2.0 mm 或 2.5 mm 克氏针安装牵伸器，无需二次切开取内固定物，减少了患者痛苦。② 此技术比较容易掌握，矫形过程中无需作大切口，能够避开损伤或病变区域实施操作，只要正确掌握牵伸器的安装固定方法和术后管理程序，医源性损伤风险很小。③ 畸形矫正的范围及速度医务人员可控，在牵伸矫正屈曲畸形过程中，能够拉开膝关节间隙，从而防止膝关节软骨面挤压性损伤。④ 无内固定物应力遮挡效应，治疗期间不限制患者的活动，牵伸过程中患肢能参与负重行走。⑤ 适应证较广，基本适用于任何原因所致的膝关节屈曲挛缩畸形，既往手术治疗失败患者亦可应用，而且能同时矫正多个下肢复杂畸形[17]。⑥ 无内固定物电解、排斥反应[18]。
3.4 Ilizarov 外固定术的“个体化”治疗原则
Ilizarov 外固定术治疗严重膝关节屈曲挛缩畸形也是一个动态过程，在治疗过程中应遵循“个体化”治疗原则[1]，合理综合应用矫形治疗方案。对合并的软组织型膝内、外翻和膝关节脱位，在牵伸过程中可以通过改变牵伸器构型进行矫正；对合并的胫骨短缩、旋转以及足部畸形，需根据情况决定是否同步矫正。其治疗基础是首先进行膝关节内外侧彻底松解，尽可能解除软组织粘连因素[19]。其治疗难点在于术后如何有效进行膝关节功能锻炼。需接受外固定术患者往往病程较长，长期膝关节不平衡常使膝关节疼痛加重，加之术后关节周围软组织平衡丧失、肌力减退，易导致关节稳定性下降，严重者可影响手术效果。因此，术后增强关节稳定性与肌肉力量功能锻炼十分必要。为防止膝关节强直僵硬，待切口拆线后开始每日屈伸功能锻炼，锻炼时可适当松开固定支杆，锻炼后再重新恢复外固定。术后早期开始下肢关节屈曲成角运动锻炼，能够对挛缩组织起到牵拉作用，并提升股四头肌及腘绳肌张力，从而促进下肢血液循环，避免粘连，在保证功能恢复质量的基础上，有效预防下肢深静脉血栓形成。待膝关节屈曲挛缩矫正后再维持牵伸位，负重行走 1 个月后拆除支架，加强膝关节功能锻炼并佩戴支具 3 个月，可更有效地降低术后矫形效果丢失现象[20]。
综上述，将膝关节内外松解术结合 Ilizarov 外固定术治疗儿童膝关节重度病理性屈曲挛缩畸形，简单有效，符合生物学和微创外科治疗原则。但如何在矫正膝关节屈曲挛缩畸形同时避免关节活动度丢失，如何防止膝关节挛缩反弹及复发，仍是需要进一步解决的问题。此外本研究病例数少，无法进行有效的对照研究，随访困难，治疗效果有待长期观察明确。
作者贡献：向珩负责参考文献收集、文章撰写；蒋欣负责整体研究方案设定，原始数据材料收集整理及统计分析；彭明惺负责研究方案学术指导，对文章的知识性内容作批评性审阅；刘利君负责具体手术方法指导，参与治疗、随访全过程。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经四川大学华西医院医学伦理委员会批准[2019 年审（837）号]。
儿童膝关节屈曲挛缩畸形可见于多种疾病，如先天性多关节挛缩症、痉挛性脑瘫等。相对于发育性畸形，结核、肿瘤、血友病等病变破坏了膝关节滑膜及骨关节面等解剖结构，导致的病理性屈曲挛缩畸形更严重[1-2]，特别是挛缩>30°、活动度<60° 的重度畸形，治疗方法选择较困难。其中，理疗及矫形加支具等传统保守治疗效果欠佳；关节切开、软组织松解加术后支具或骨牵引术等常规膝关节矫形手术创伤大、出血多、风险大、并发症多，且很难通过一次松解手术达到满意的矫正效果，疗效不确切[3]；人工全膝关节表面置换术不适用于儿童及青少年[4]。2012 年 8 月—2017 年 1 月，四川大学华西医院收治儿童膝关节重度病理性屈曲挛缩畸形 12 例（12 膝），采用膝关节内外松解术结合 Ilizarov 外固定术治疗，取得了满意疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 9 例，女 3 例；年龄 3～12 岁，平均 8.4 岁。左膝 7 例，右膝 5 例。其中膝关节结核 8 例，甲型血友病 3 例，下肢广泛血管瘤药物注射治疗后残留畸形 1 例。病程 5 个月～4 年，平均 20.3 个月。4 例曾接受松解术治疗，但效果不佳。术前膝关节挛缩程度、活动度及美国西部 Ontario 与 McMaster 大学骨关节炎指数评分[5]（WOMAC）见表 1。患儿一般资料详见表 2。
表1
患儿手术前后临床指标比较（）
Table1.
Comparison of clinical indicators between pre- and post-operation ()
表2
患儿临床资料
Table2.
Clinical data of children
1.2 手术方法
全麻下，患儿取仰卧位后手术。首先行常规膝关节镜下关节滑膜切除活检术，松解关节腔内粘连组织，彻底清理关节腔，此时膝关节活动度可改善 30～40°；将切取组织送病理检查明确诊断。然后行腘绳肌延长、后关节囊切开等处理，术中仅针对残留挛缩带行微创小切口松解，充分松解膝关节后方软组织，使膝关节活动度再增加 15～20°。上述两项操作后，本组 12 例仍残留不同程度膝关节屈曲挛缩畸形，安装 Ilizarov 环状外固定支架进一步矫正。
1.3 围术期处理方法
结核患儿术前常规抗结核治疗 2 周；血友病患儿术前常规输注 Ⅷ 因子，恢复正常凝血功能。术后第 2 天结核患儿根据病理检查结果继续抗结核治疗。为防止膝关节强直僵硬，待切口拆线后开始屈伸功能锻炼，锻炼时可适当松开固定支杆，锻炼后恢复外固定。于术后 1 周开始延长外固定支架支杆，每天延长 1 mm，分 4 次进行，待 3～4 周膝关节达伸直位后维持牵伸位、负重行走 1 个月后拆除支架，加强膝关节功能锻炼并佩戴支具 3 个月。
1.4 统计学方法
采用 SPSS21.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 SNK 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
本组手术均顺利完成。12 例患儿均获随访，随访时间 9～24 个月，平均 14.5 个月。术后切口均 Ⅰ 期愈合；3 例发生针道感染，经常规抗感染、针道消毒等处理 10 d 左右愈合。本组无病理性骨折、膝关节脱位、神经血管牵拉、支架脱落、下肢深静脉血栓形成等并发症发生；术后无结核复发、远处转移或恶变发生。所有患儿膝关节功能明显改善，恢复下肢负重行走功能（图 1）。术后 3 个月和 1 年时患儿膝关节挛缩程度、活动度及 WOMAC 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后 3 个月和 1 年间差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。术后 1 年 8 例出现膝关节挛缩轻度反弹，但不影响正常行走功能。
图1
患儿，男，9 岁，甲型血友病伴膝关节重度屈曲挛缩畸形
a. 术前膝关节挛缩；b. 术前 X 线片；c. 术前 MRI；d、e. 术中关节镜所见；f. 术后 1 d X 线片；g. 术后 6 周膝关节达伸直位；h. 术后 2 个月拆除支架时膝关节达伸直位
Figure1. A 9-year-old boy with severe knee flexion contracture deformity caused by haemophilia Aa. Knee flexion contracture before operation; b. Preoperative X-ray film; c. Preoperative MRI; d, e. Intraoperative arthroscopic findings; f. X-ray film at 1 day after operation; g. Extension position at 6 weeks after operation; h. Extension position at 2 months after operation (the external fixator was removed)
3 讨论
3.1 不同原发疾病所致儿童膝关节重度屈曲挛缩畸形的临床特点
甲型血友病是一种表现为 Ⅷ 因子缺乏的 X 连锁遗传性凝血机制障碍性疾病。复发性关节出血及血友病性关节炎是血友病患者常见临床表现之一，其中膝关节最常受累，关节内反复出血及出血倾向均可导致关节腔内积血发生机化，关节间隙狭窄甚至消失，进而导致膝关节严重屈曲挛缩畸形[6]，但关节外软组织挛缩相对较轻。术前可常规输注 Ⅷ 因子，恢复正常凝血功能；术中先行关节镜下松解处理[7]，再结合 Ilizarov 外固定术使膝关节屈曲畸形基本得到矫正；术后需要长期检测凝血功能，避免关节腔内再次出血，远期疗效满意[8-9]。
肢体海绵状血管瘤患者多于儿童时期出现临床症状，主要表现为肢体肿胀、疼痛，活动后加重，血管瘤侵犯肌肉、筋膜组织，可引起肌肉、筋膜挛缩，继发邻近骨关节畸形。肢体海绵状血管瘤治疗较为困难，手术切除是常用办法，但瘤组织侵袭范围较广时难以完全切除，且不适当的切除易损伤大量血管组织，导致医源性肢体功能障碍[10-11]。利用 Ilizarov 外固定术矫正下肢血管瘤所致的膝关节屈曲挛缩畸形，术中无需切除血管瘤病灶，避免了肿瘤大出血风险，能够满足一期矫正膝关节屈曲畸形及合并的足踝畸形、恢复下肢负重力线和关节活动度同时，有效缓解膝关节活动性疼痛[12]。
青少年处于生长发育关键时期，此时发生膝关节结核往往累及骨骺，明显影响患肢发育，甚至导致关节功能障碍或丧失。结核所致膝关节屈曲挛缩畸形其病变特点为关节内外均受到广泛破坏，单纯软组织松解术或者关节病灶清除术治疗效果不佳。关节镜下治疗青少年膝关节结核具有疗效佳、安全性高、恢复快等特点，能有效清除关节内大量病变及肉芽组织，有助于避免局部炎性介质对软骨的破坏，亦能使关节软骨的营养状态得到改善，从而促进关节软骨的自我修复，对患儿预后及生长发育均有明显改善作用[13-14]。
3.2 膝关节屈曲挛缩畸形治疗方案的选择
对于各种先天性或继发性因素导致的儿童膝关节屈曲挛缩畸形，我们主张渐进式治疗，从关节主、被动功能锻炼开始，尽可能提前介入，配合外固定支具辅助治疗，多数患儿能够在早期得到满意效果。但对于严重的膝关节屈曲挛缩畸形，一方面儿童依从性差，难以承受长期持续牵引治疗；另一方面对于挛缩程度>30°、活动度<60° 的严重畸形，单纯保守治疗效果不理想。特别是严重的病理性膝关节屈曲挛缩畸形，结核等病变已经破坏了膝关节滑膜，导致关节腔内粘连，关节软骨甚至骨性表面已经被破坏，此时必须行关节内病灶清除及粘连松解。随着关节镜技术的发展，关节镜下不但可以进行病灶活检明确诊断，还可以松解关节腔内粘连组织，彻底清理关节腔，达到微创治疗的目的。但关节镜下松解只能处理腔内粘连，关节外的残留畸形（如肌腱、后关节囊挛缩等），则需要辅以膝关节外松解术处理[15]。在关节镜下松解手术基础上，关节外软组织松解无需广泛切除，仅需要针对残留的挛缩带进行微创小切口松解，从而尽量减轻手术创伤。膝关节内外松解术仍然无法彻底矫正关节屈曲挛缩畸形时，需要进一步应用 Ilizarov 外固定术处理。这种渐进式手术处理，既可以尽可能达到微创化处理目的，又可以利用 3 种术式优势，达到一次手术矫形效果最大化，彻底矫正膝关节屈曲挛缩畸形。
3.3 Ilizarov 外固定术在膝关节屈曲挛缩畸形治疗中的应用
结核、肿瘤、血友病等膝关节病变严重破坏了关节滑膜及骨关节面等解剖结构，其导致的病理性挛缩畸形程度重，特别是儿童，病情进展快、预后差，常规膝关节内外松解术效果有限。目前，Ilizarov 外固定术已用于矫治多种病因所致的儿童膝关节重度屈曲挛缩畸形和成人类风湿性关节炎所致的膝关节重度屈曲挛缩畸形，并取得了理想效果。该术式治疗原理是 Ilizarov 的张力-应力法则，生物组织受到持续、缓慢牵伸产生的张力为细胞分裂、组织再生创造了条件，而且在缓慢牵伸下的组织再生不会导致神经、血管麻痹及皮肤坏死，符合生物学治疗原则，解决了传统矫形手术一次手术无法彻底矫正畸形的难题；Ilizarov 外固定术在逐步完成复杂的膝部畸形矫正同时，还可以同步纠正足部畸形并进行下肢延长[16]。
与传统矫形手术相比，Ilizarov 外固定术有以下优点：① 手术时间短、创伤小、出血少，手术操作仅穿 2.0 mm 或 2.5 mm 克氏针安装牵伸器，无需二次切开取内固定物，减少了患者痛苦。② 此技术比较容易掌握，矫形过程中无需作大切口，能够避开损伤或病变区域实施操作，只要正确掌握牵伸器的安装固定方法和术后管理程序，医源性损伤风险很小。③ 畸形矫正的范围及速度医务人员可控，在牵伸矫正屈曲畸形过程中，能够拉开膝关节间隙，从而防止膝关节软骨面挤压性损伤。④ 无内固定物应力遮挡效应，治疗期间不限制患者的活动，牵伸过程中患肢能参与负重行走。⑤ 适应证较广，基本适用于任何原因所致的膝关节屈曲挛缩畸形，既往手术治疗失败患者亦可应用，而且能同时矫正多个下肢复杂畸形[17]。⑥ 无内固定物电解、排斥反应[18]。
3.4 Ilizarov 外固定术的“个体化”治疗原则
Ilizarov 外固定术治疗严重膝关节屈曲挛缩畸形也是一个动态过程，在治疗过程中应遵循“个体化”治疗原则[1]，合理综合应用矫形治疗方案。对合并的软组织型膝内、外翻和膝关节脱位，在牵伸过程中可以通过改变牵伸器构型进行矫正；对合并的胫骨短缩、旋转以及足部畸形，需根据情况决定是否同步矫正。其治疗基础是首先进行膝关节内外侧彻底松解，尽可能解除软组织粘连因素[19]。其治疗难点在于术后如何有效进行膝关节功能锻炼。需接受外固定术患者往往病程较长，长期膝关节不平衡常使膝关节疼痛加重，加之术后关节周围软组织平衡丧失、肌力减退，易导致关节稳定性下降，严重者可影响手术效果。因此，术后增强关节稳定性与肌肉力量功能锻炼十分必要。为防止膝关节强直僵硬，待切口拆线后开始每日屈伸功能锻炼，锻炼时可适当松开固定支杆，锻炼后再重新恢复外固定。术后早期开始下肢关节屈曲成角运动锻炼，能够对挛缩组织起到牵拉作用，并提升股四头肌及腘绳肌张力，从而促进下肢血液循环，避免粘连，在保证功能恢复质量的基础上，有效预防下肢深静脉血栓形成。待膝关节屈曲挛缩矫正后再维持牵伸位，负重行走 1 个月后拆除支架，加强膝关节功能锻炼并佩戴支具 3 个月，可更有效地降低术后矫形效果丢失现象[20]。
综上述，将膝关节内外松解术结合 Ilizarov 外固定术治疗儿童膝关节重度病理性屈曲挛缩畸形，简单有效，符合生物学和微创外科治疗原则。但如何在矫正膝关节屈曲挛缩畸形同时避免关节活动度丢失，如何防止膝关节挛缩反弹及复发，仍是需要进一步解决的问题。此外本研究病例数少，无法进行有效的对照研究，随访困难，治疗效果有待长期观察明确。
作者贡献：向珩负责参考文献收集、文章撰写；蒋欣负责整体研究方案设定，原始数据材料收集整理及统计分析；彭明惺负责研究方案学术指导，对文章的知识性内容作批评性审阅；刘利君负责具体手术方法指导，参与治疗、随访全过程。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经四川大学华西医院医学伦理委员会批准[2019 年审（837）号]。
