引用本文： 王欣文, 汶倩, 刘诚, 赵恺, 李毅, 梁晓军. 双平面截骨术治疗合并跖骨远端关节面角增大的重度鰒外翻. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(1): 41-45. doi: 10.7507/1002-1892.201906062 复制
踇外翻是第 1 跖趾关节结构异常，常伴有踇趾外侧偏移和第 1 跖骨内收[1]。重度踇外翻是一种三维多平面畸形，除踇外翻角（hallux valgus angle，HVA）、第 1-2 跖骨间角（first-second intermetatarsal angle，1-2IMA）异常外，常伴有跖骨远端关节面角（distal metatarsal articular angle，DMAA）异常。合并 DMAA 增大的重度踇外翻常引起足部炎性改变、疼痛及足部畸形，通常需要手术治疗[2]，而且采用一种截骨方式很难达到完全矫正畸形的目的。2014 年 6 月—2017 年 12 月，我们对 72 例（112 足）合并 DMAA 增大的重度踇外翻采用双平面截骨术治疗，即跖骨远端 Reverdin 截骨术+跖骨近端开放楔形截骨术，其中 64 例（94 足）获完整随访。现回顾分析该 64 例患者临床资料，探讨双平面截骨术治疗此类患者的疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 重度踇外翻（HVA>30° 或 1-2IMA>15°[3]），合并增大的 DMAA （DMAA≥15°）；② 首次接受踇外翻手术。排除标准：① 退行性第 1 跖趾关节炎、类风湿性关节炎、神经系统性疾病、血管性疾病、糖尿病以及有前足手术史患者；② 体质量指数>30 kg/m2；③ 失访患者。
本组男 10 例（15 足），女 54 例（79 足）；年龄 26～66 岁，平均 44.5 岁。单侧 34 例，左足 13 例、右足 21 例；双侧 30 例。主要临床表现为踇囊炎及疼痛，影响行走，无明显第 1 跖趾关节骨关节炎；22 足伴锤状趾畸形，18 足伴足底胼胝体形成。术前美国矫形足踝协会（AOFAS）Maryland 跖趾关节评分系统评分为（54.3±7.4）分，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.0±2.0）分。术前 HVA、1-2IMA、DMAA 及第 1 跖骨长度（first metatarsal length，FML）见表 1。
表1
手术前后影像学指标比较（n=94，
）
Table1.
Comparison of imaging indexes between pre- and post-operation (n=94, 
)
1.2 手术方法
患者取仰卧位，气管插管全麻及患肢神经阻滞麻醉下手术，患肢大腿根部上气压止血带。首先行软组织手术，包括 McBride 手术和外侧软组织松解术。作第 1 跖趾关节内侧切口，自近节趾骨弧形向第 1 跖骨方向，切除内侧骨赘及踇囊。在第 1、2 跖趾关节间作背侧小切口，行踇内收肌切除、籽骨悬韧带松解。
软组织手术完成后行双平面截骨术。① 第 1 跖骨远端行 Reverdin 截骨，在距离跖骨头关节面近侧约 1 cm 处，垂直第 1 跖骨轴线自内向外截骨，然后在截骨线远端约 5 mm 处由内向外作一楔形截骨，不穿透对侧骨皮质。去除基底朝向内侧的楔形骨块，向内侧挤压踇趾已闭合截骨线[4]。② 第 1 跖骨基底开放楔形截骨，分离至第 1 跖骨基底部内侧骨膜，于跖楔关节远端 1 cm 处垂直跖骨干作截骨，在跖骨基底作一楔形骨块，使其基底朝向外侧，去除楔形骨块，并将跖骨远端截骨块反植于跖骨近端内侧。克氏针临时固定两处截骨处，使用微型接骨板及螺钉固定两处截骨线。见图 1。
图1
双平面截骨术
a. 截骨示意图；b. 术中跖骨近、远端截骨线
Figure1. Double metatarsal osteotomya. Diagram of double osteotomy; b. Proximal and distal osteotomy lines during the operation
最后行第 1 趾骨近节 Akin 截骨术。在趾骨近节靠近关节面处行楔形截骨，以纠正趾骨外翻，采取空心螺钉固定第 1 趾骨截骨。截骨完成后，使用可吸收缝线将内侧关节囊底部向背内侧及近端牵拉，复位向外侧相对脱位的籽骨，紧缩缝合关节囊。常规关闭切口。
1.3 术后处理
术后弹力绷带加压包扎切口，使用纱布分离第 1、2 趾；术后 1 周内抬高患肢。术后第 1 天切口换药，各足趾开始主动功能锻炼；第 2 周拆除切口缝线；第 3 周逐渐加强跖趾关节活动度；4 周后行 X 线片检查，明确截骨线开始愈合后，允许患者穿前足免负荷鞋开始下地锻炼。
1.4 疗效评价指标
手术前后采用 AOFAS Maryland 跖趾关节评分系统[5]以及 VAS 评分评价临床疗效。摄负重位足正侧位 X 线片，测量 HVA、1-2IMA、DMAA 及 FML。HVA：跖骨轴线和近节趾骨轴线夹角；1-2IMA：第 1 跖骨轴线和第 2 跖骨轴线夹角；DMAA：第 1 跖骨轴线与第 1 跖骨远端关节面垂线夹角：FML：参照 Munuera 等[6]及 Nakagawa 等[7]的测量方法，即跖骨头远端与第 1 跖骨轴线交点至跖骨基底与第 1 跖骨轴线交点的距离。
1.5 统计学方法
采用 SPSS21.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后切口均 Ⅰ 期愈合。患者均获随访，随访时间 12～15 个月，平均 13.2 个月。术后 4 足发生并发症，其中 1 足为踇僵硬，通过加强跖趾关节锻炼后缓解；1 足内侧切口边缘皮肤感觉麻木，未作特殊处理，10 个月后复查时症状自行缓解；1 足发生转移性跖痛，使用前足横纵鞋垫及塞来昔布药物治疗后疼痛缓解；1 足为第 1 跖骨头坏死，出现跖趾关节处疼痛，二次手术行跖趾关节融合术。
术后 1 年 AOFAS Maryland 跖趾关节评分为（89.2±7.4）分，与术前比较差异有统计学意义（t=18.427，P=0.000）；其中优 78 足、良 12 足、中 3 足、差 1 足，优良率为 95.7%。VAS 评分为（1.5±2.0）分，较术前明显改善，差异有统计学意义（t=10.238，P=0.000）。 X 线片复查显示术后 3 个月截骨均达骨性愈合。见图 2。术后 6 个月及 1 年 HVA、1-2IMA、DMAA 与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 6 个月和 1 年间比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后 1 年 FML 与术前比较，差异无统计学意义（t=0.136，P=0.863）。见表 1。
图2
患者，女，52 岁，左足重度踇外翻合并 DMAA 增大
a. 术前踇外翻外观；b. 术前 X 线片；c. 术后 3 个月 X 线片；d. 术后 1 年 X 线片；e. 术后 1 年足外观
Figure2. A 52-year-old female patient with left severe hallux valgus and increased DMAAa. Preoperative appearance of hallux valgus; b. Preoperative X-ray film; c. X-ray film at 3 months after operation; d. X-ray film at 1 year after operation; e. Appearance of foot at 1 year after operation
3 讨论
重度踇外翻，特别是病史较长患者，往往合并 DMAA 增大[8]。 DMAA 主要用于评估第 1 跖骨头关节面向外侧偏转程度，正常 DMAA<10°[9]。目前观点认为 DMAA 反映了第 1 跖趾关节匹配程度，是决定踇外翻术后畸形复发的关键因素[10]。但多数临床医生对足部踇外翻的病理改变了解不够充分，特别是对 DMAA 的矫正未引起重视，致使术中未能纠正所有病理变化[11]。部分医师仅通过紧缩内侧关节囊来纠正踇趾外观，往往造成踇趾内收、第 1 跖趾关节匹配性差，从而导致踇外翻复发[12]。据不完全统计，临床治疗踇外翻的术式有 200 余种[13]，主要分为软组织手术、骨性手术、软组织手术与骨性手术联合，但没有一种术式可以完全矫正重度踇外翻所有病理改变，所以需要联合多种术式。对于合并 DMAA 增大的重度踇外翻，主要术式有切除内侧骨突、第 1 跖骨/趾骨截骨以及内侧关节囊紧缩等。我科常采取双平面截骨术，即跖骨远端 Reverdin 截骨术+跖骨近端开放楔形截骨术，同时结合 Akin 截骨术以及软组织手术，达到矫正畸形、缓解前足疼痛、重建足内侧序列稳定性和恢复跖趾关节匹配的目的。
Reverdin 截骨术是在保证跖骨外侧骨皮质连续情况下，在第 1 跖骨头关节面近端楔形截骨，然后向内侧推挤踇趾闭合截骨线，矫正跖骨头关节面，使得跖骨头内翻，从而达到矫正 DMAA 的目的。由于 Reverdin 截骨术的截骨区域位于第 1 跖骨干骺端，因而更有利于截骨处骨质愈合[14]。重度踇外翻中第 1 跖骨内收是影响手术效果的重要因素。Reverdin 截骨术对第 1 跖骨的内收畸形矫正较差，为此临床大多联合跖骨基底部截骨或者跖骨干截骨来矫正跖骨内收[15]。但是跖骨干截骨矫正术对术者手术技术要求高，术中软组织剥离广泛，且效果不及跖骨基底截骨术。所以我们选择第 1 跖骨基底开放楔形截骨，截骨选择在基底部距跖楔关节远端 1 cm 处，此处截骨容易矫正跖骨内翻，骨折断端接触面宽，又为松质骨，对合后较为稳定，且愈合快。本组通过跖骨双平面截骨，远端纠正了 DMAA，近端纠正了 1-2IMA，还可以将跖骨头下沉，减少了转移性跖痛的发生。同时我们将手术方式进行改良，将远端 Reverdin 截骨处的楔形骨块回植于近端开放楔形截骨处，可以最大程度保留 FML，防止第 1 跖骨短缩畸形，从而进一步减少转移性跖痛的发生。另外，联合第 1 趾骨近节 Akin 截骨术纠正趾骨外翻。Akin 截骨术操作简便、易于掌握，在踇外翻矫正中应用较广泛，它可以与多种术式联合应用，达到良好的矫正踇外翻效果[16]，主要适用于残留的踇外翻、轴向旋转及趾骨过长者[17]。
关于截骨矫形后的内固定方式，可选择方式较多。Peterson 等[18]在治疗青少年踇外翻中，采取第 1 跖骨远端闭合楔形截骨结合近端开放楔形截骨，截骨后用 1 枚克氏针固定跖趾关节及跖楔关节，但术后稳定性差，需加用石膏固定[18-19]。针对上述不足，李昕宇等[20]在治疗重度踇外翻中对术式进行改良，在截骨远端改为带 L 形底边闭合楔形截骨，可防止截骨损伤跖籽骨关节，避免出现跖骨头旋转，在彻底矫正 DMAA 的同时也部分矫正 HVA，近端开放楔形截骨以钛板螺钉固定，利于患者早期部分负重下地。本组双平面截骨术后，采用 1 枚微型接骨板同时固定跖骨 2 处截骨线，稳定性良好，无骨质不愈合等并发症发生。对于 Akin 截骨，我们选择空心螺钉对截骨线进行固定，术后亦无相关并发症发生。
术后随访结果显示，患者 HVA、1-2IMA、DMAA 获得明显纠正，且未出现明显跖骨短缩，功能及疼痛评分均较术前显著改善。术后 4 足发生并发症，其中踇僵硬考虑与患者依从性较差，未尽早进行主动或被动足趾功能锻炼有关[21]；内侧切口部边缘皮肤感觉麻木为术中损伤皮神经所致；转移性跖痛考虑为术中跖骨头未进行适当下沉所致；第 1 跖骨头坏死，考虑为术中手术区域剥离过大引起。
综上述，双平面截骨术可以显著改善合并 DMAA 增大的重度踇外翻患者的临床症状，有效矫正足部畸形，术后并发症少。
作者贡献：王欣文、汶倩负责文章撰写；梁晓军、李毅负责研究设计及实施；刘诚、赵恺负责数据收集整理、影像学测量及统计分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经西安交通大学医学院附属红会医院医学伦理委员会批准（1879064）。
踇外翻是第 1 跖趾关节结构异常，常伴有踇趾外侧偏移和第 1 跖骨内收[1]。重度踇外翻是一种三维多平面畸形，除踇外翻角（hallux valgus angle，HVA）、第 1-2 跖骨间角（first-second intermetatarsal angle，1-2IMA）异常外，常伴有跖骨远端关节面角（distal metatarsal articular angle，DMAA）异常。合并 DMAA 增大的重度踇外翻常引起足部炎性改变、疼痛及足部畸形，通常需要手术治疗[2]，而且采用一种截骨方式很难达到完全矫正畸形的目的。2014 年 6 月—2017 年 12 月，我们对 72 例（112 足）合并 DMAA 增大的重度踇外翻采用双平面截骨术治疗，即跖骨远端 Reverdin 截骨术+跖骨近端开放楔形截骨术，其中 64 例（94 足）获完整随访。现回顾分析该 64 例患者临床资料，探讨双平面截骨术治疗此类患者的疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者纳入标准：① 重度踇外翻（HVA>30° 或 1-2IMA>15°[3]），合并增大的 DMAA （DMAA≥15°）；② 首次接受踇外翻手术。排除标准：① 退行性第 1 跖趾关节炎、类风湿性关节炎、神经系统性疾病、血管性疾病、糖尿病以及有前足手术史患者；② 体质量指数>30 kg/m2；③ 失访患者。
本组男 10 例（15 足），女 54 例（79 足）；年龄 26～66 岁，平均 44.5 岁。单侧 34 例，左足 13 例、右足 21 例；双侧 30 例。主要临床表现为踇囊炎及疼痛，影响行走，无明显第 1 跖趾关节骨关节炎；22 足伴锤状趾畸形，18 足伴足底胼胝体形成。术前美国矫形足踝协会（AOFAS）Maryland 跖趾关节评分系统评分为（54.3±7.4）分，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.0±2.0）分。术前 HVA、1-2IMA、DMAA 及第 1 跖骨长度（first metatarsal length，FML）见表 1。
表1
手术前后影像学指标比较（n=94，）
Table1.
Comparison of imaging indexes between pre- and post-operation (n=94, )
1.2 手术方法
患者取仰卧位，气管插管全麻及患肢神经阻滞麻醉下手术，患肢大腿根部上气压止血带。首先行软组织手术，包括 McBride 手术和外侧软组织松解术。作第 1 跖趾关节内侧切口，自近节趾骨弧形向第 1 跖骨方向，切除内侧骨赘及踇囊。在第 1、2 跖趾关节间作背侧小切口，行踇内收肌切除、籽骨悬韧带松解。
软组织手术完成后行双平面截骨术。① 第 1 跖骨远端行 Reverdin 截骨，在距离跖骨头关节面近侧约 1 cm 处，垂直第 1 跖骨轴线自内向外截骨，然后在截骨线远端约 5 mm 处由内向外作一楔形截骨，不穿透对侧骨皮质。去除基底朝向内侧的楔形骨块，向内侧挤压踇趾已闭合截骨线[4]。② 第 1 跖骨基底开放楔形截骨，分离至第 1 跖骨基底部内侧骨膜，于跖楔关节远端 1 cm 处垂直跖骨干作截骨，在跖骨基底作一楔形骨块，使其基底朝向外侧，去除楔形骨块，并将跖骨远端截骨块反植于跖骨近端内侧。克氏针临时固定两处截骨处，使用微型接骨板及螺钉固定两处截骨线。见图 1。
图1
双平面截骨术
a. 截骨示意图；b. 术中跖骨近、远端截骨线
Figure1. Double metatarsal osteotomya. Diagram of double osteotomy; b. Proximal and distal osteotomy lines during the operation
最后行第 1 趾骨近节 Akin 截骨术。在趾骨近节靠近关节面处行楔形截骨，以纠正趾骨外翻，采取空心螺钉固定第 1 趾骨截骨。截骨完成后，使用可吸收缝线将内侧关节囊底部向背内侧及近端牵拉，复位向外侧相对脱位的籽骨，紧缩缝合关节囊。常规关闭切口。
1.3 术后处理
术后弹力绷带加压包扎切口，使用纱布分离第 1、2 趾；术后 1 周内抬高患肢。术后第 1 天切口换药，各足趾开始主动功能锻炼；第 2 周拆除切口缝线；第 3 周逐渐加强跖趾关节活动度；4 周后行 X 线片检查，明确截骨线开始愈合后，允许患者穿前足免负荷鞋开始下地锻炼。
1.4 疗效评价指标
手术前后采用 AOFAS Maryland 跖趾关节评分系统[5]以及 VAS 评分评价临床疗效。摄负重位足正侧位 X 线片，测量 HVA、1-2IMA、DMAA 及 FML。HVA：跖骨轴线和近节趾骨轴线夹角；1-2IMA：第 1 跖骨轴线和第 2 跖骨轴线夹角；DMAA：第 1 跖骨轴线与第 1 跖骨远端关节面垂线夹角：FML：参照 Munuera 等[6]及 Nakagawa 等[7]的测量方法，即跖骨头远端与第 1 跖骨轴线交点至跖骨基底与第 1 跖骨轴线交点的距离。
1.5 统计学方法
采用 SPSS21.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后切口均 Ⅰ 期愈合。患者均获随访，随访时间 12～15 个月，平均 13.2 个月。术后 4 足发生并发症，其中 1 足为踇僵硬，通过加强跖趾关节锻炼后缓解；1 足内侧切口边缘皮肤感觉麻木，未作特殊处理，10 个月后复查时症状自行缓解；1 足发生转移性跖痛，使用前足横纵鞋垫及塞来昔布药物治疗后疼痛缓解；1 足为第 1 跖骨头坏死，出现跖趾关节处疼痛，二次手术行跖趾关节融合术。
术后 1 年 AOFAS Maryland 跖趾关节评分为（89.2±7.4）分，与术前比较差异有统计学意义（t=18.427，P=0.000）；其中优 78 足、良 12 足、中 3 足、差 1 足，优良率为 95.7%。VAS 评分为（1.5±2.0）分，较术前明显改善，差异有统计学意义（t=10.238，P=0.000）。 X 线片复查显示术后 3 个月截骨均达骨性愈合。见图 2。术后 6 个月及 1 年 HVA、1-2IMA、DMAA 与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 6 个月和 1 年间比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后 1 年 FML 与术前比较，差异无统计学意义（t=0.136，P=0.863）。见表 1。
图2
患者，女，52 岁，左足重度踇外翻合并 DMAA 增大
a. 术前踇外翻外观；b. 术前 X 线片；c. 术后 3 个月 X 线片；d. 术后 1 年 X 线片；e. 术后 1 年足外观
Figure2. A 52-year-old female patient with left severe hallux valgus and increased DMAAa. Preoperative appearance of hallux valgus; b. Preoperative X-ray film; c. X-ray film at 3 months after operation; d. X-ray film at 1 year after operation; e. Appearance of foot at 1 year after operation
3 讨论
重度踇外翻，特别是病史较长患者，往往合并 DMAA 增大[8]。 DMAA 主要用于评估第 1 跖骨头关节面向外侧偏转程度，正常 DMAA<10°[9]。目前观点认为 DMAA 反映了第 1 跖趾关节匹配程度，是决定踇外翻术后畸形复发的关键因素[10]。但多数临床医生对足部踇外翻的病理改变了解不够充分，特别是对 DMAA 的矫正未引起重视，致使术中未能纠正所有病理变化[11]。部分医师仅通过紧缩内侧关节囊来纠正踇趾外观，往往造成踇趾内收、第 1 跖趾关节匹配性差，从而导致踇外翻复发[12]。据不完全统计，临床治疗踇外翻的术式有 200 余种[13]，主要分为软组织手术、骨性手术、软组织手术与骨性手术联合，但没有一种术式可以完全矫正重度踇外翻所有病理改变，所以需要联合多种术式。对于合并 DMAA 增大的重度踇外翻，主要术式有切除内侧骨突、第 1 跖骨/趾骨截骨以及内侧关节囊紧缩等。我科常采取双平面截骨术，即跖骨远端 Reverdin 截骨术+跖骨近端开放楔形截骨术，同时结合 Akin 截骨术以及软组织手术，达到矫正畸形、缓解前足疼痛、重建足内侧序列稳定性和恢复跖趾关节匹配的目的。
Reverdin 截骨术是在保证跖骨外侧骨皮质连续情况下，在第 1 跖骨头关节面近端楔形截骨，然后向内侧推挤踇趾闭合截骨线，矫正跖骨头关节面，使得跖骨头内翻，从而达到矫正 DMAA 的目的。由于 Reverdin 截骨术的截骨区域位于第 1 跖骨干骺端，因而更有利于截骨处骨质愈合[14]。重度踇外翻中第 1 跖骨内收是影响手术效果的重要因素。Reverdin 截骨术对第 1 跖骨的内收畸形矫正较差，为此临床大多联合跖骨基底部截骨或者跖骨干截骨来矫正跖骨内收[15]。但是跖骨干截骨矫正术对术者手术技术要求高，术中软组织剥离广泛，且效果不及跖骨基底截骨术。所以我们选择第 1 跖骨基底开放楔形截骨，截骨选择在基底部距跖楔关节远端 1 cm 处，此处截骨容易矫正跖骨内翻，骨折断端接触面宽，又为松质骨，对合后较为稳定，且愈合快。本组通过跖骨双平面截骨，远端纠正了 DMAA，近端纠正了 1-2IMA，还可以将跖骨头下沉，减少了转移性跖痛的发生。同时我们将手术方式进行改良，将远端 Reverdin 截骨处的楔形骨块回植于近端开放楔形截骨处，可以最大程度保留 FML，防止第 1 跖骨短缩畸形，从而进一步减少转移性跖痛的发生。另外，联合第 1 趾骨近节 Akin 截骨术纠正趾骨外翻。Akin 截骨术操作简便、易于掌握，在踇外翻矫正中应用较广泛，它可以与多种术式联合应用，达到良好的矫正踇外翻效果[16]，主要适用于残留的踇外翻、轴向旋转及趾骨过长者[17]。
关于截骨矫形后的内固定方式，可选择方式较多。Peterson 等[18]在治疗青少年踇外翻中，采取第 1 跖骨远端闭合楔形截骨结合近端开放楔形截骨，截骨后用 1 枚克氏针固定跖趾关节及跖楔关节，但术后稳定性差，需加用石膏固定[18-19]。针对上述不足，李昕宇等[20]在治疗重度踇外翻中对术式进行改良，在截骨远端改为带 L 形底边闭合楔形截骨，可防止截骨损伤跖籽骨关节，避免出现跖骨头旋转，在彻底矫正 DMAA 的同时也部分矫正 HVA，近端开放楔形截骨以钛板螺钉固定，利于患者早期部分负重下地。本组双平面截骨术后，采用 1 枚微型接骨板同时固定跖骨 2 处截骨线，稳定性良好，无骨质不愈合等并发症发生。对于 Akin 截骨，我们选择空心螺钉对截骨线进行固定，术后亦无相关并发症发生。
术后随访结果显示，患者 HVA、1-2IMA、DMAA 获得明显纠正，且未出现明显跖骨短缩，功能及疼痛评分均较术前显著改善。术后 4 足发生并发症，其中踇僵硬考虑与患者依从性较差，未尽早进行主动或被动足趾功能锻炼有关[21]；内侧切口部边缘皮肤感觉麻木为术中损伤皮神经所致；转移性跖痛考虑为术中跖骨头未进行适当下沉所致；第 1 跖骨头坏死，考虑为术中手术区域剥离过大引起。
综上述，双平面截骨术可以显著改善合并 DMAA 增大的重度踇外翻患者的临床症状，有效矫正足部畸形，术后并发症少。
作者贡献：王欣文、汶倩负责文章撰写；梁晓军、李毅负责研究设计及实施；刘诚、赵恺负责数据收集整理、影像学测量及统计分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经西安交通大学医学院附属红会医院医学伦理委员会批准（1879064）。
