引用本文： 尚林, 王翔宇, 王爱国, 贾光辉, 李琦, 张小龙, 马富强, 王亚磊. Evans 跟骨外侧延长术治疗距跟联合合并后足外翻畸形. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(2): 173-178. doi: 10.7507/1002-1892.201907065 复制
跗骨联合是指 2 个或 2 个以上单独跗骨发生不同程度异常连接，目前认为是胚胎原生间充质细胞分裂失败所致，发病率为 1%～13%[1]。距跟联合是最常见的引起后足疼痛的跗骨联合[2]。对于有症状的距跟联合，首选保守治疗，包括物理疗法、使用矫形器、给予非甾体抗炎药、限制活动和短腿石膏固定[3]；保守治疗失败后可选择手术治疗。既往研究将跗骨联合面积作为选择术式的主要标准，联合面积≤50% 距跟后关节面选择单纯联合切除术，>50% 距跟后关节面选择关节融合术[4]，而对后足力线的矫正重视不够。对于距跟联合合并严重后足外翻畸形，单纯联合切除术不能重塑骨性结构和恢复软组织平衡，症状不能得到彻底缓解，甚至出现后足外翻畸形加重[5]。Wilde 等[6]认为选择单纯联合切除术需符合联合面积≤50% 距跟后关节面、后足外翻角度<16°、距跟后关节无关节炎表现，对不满足上述条件者需行关节融合（距下关节或三关节融合）矫正畸形。但是有研究证实，对不满足单纯联合切除术条件者，通过手术纠正畸形也可以有效缓解症状[7]。2014 年 1 月—2017 年 10 月，我们收治 10 例（13 足）距跟联合合并后足外翻畸形患者，采用 Evans 跟骨外侧延长术纠正外翻畸形，恢复后足力线，不切除距跟联合，获得满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 年龄 12～18 岁；② 经保守治疗 3 个月以上无效；③ 联合面积> 50%距跟后关节面；④ 跗骨间关节正常。排除标准：① 符合 Wilde 等[6]的标准，距跟联合可以切除者；② 存在跗骨间关节炎者；③ 合并小儿麻痹、脊柱裂、周围血管疾病者。
本组男 6 例（8 足），女 4 例（5 足）；年龄 13～18 岁，平均 15.8 岁。双足 3 例，单足 7 例。病程 10～14 个月，平均 11.5 个月。其中 5 例（5 足）有外伤史。入院检查：患侧跟骨外翻、前足外展、足弓低平。疼痛部位：跗骨窦 4 足、距跟联合 5 足、踝关节 4 足。Silverskiod 试验腓肠肌腱膜紧张 3 例（4 足），跟腱挛缩 7 例（9 足）。术前美国矫形外科足踝协会（AOFAS）踝与后足评分为（46.54±9.08）分，行走 1 km 后疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.54±0.88）分。详见表 1。
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of the patients
术前均摄足负重正、侧位以及跟骨长轴位 X 线片，于正位片测量距骨-第 1 跖列角（talar-first metatarsal angle，T1MT）、距舟覆盖角（talonavicular coverage angle，TCA），侧位片测量距骨倾斜角（talar-horizontal angle，TH）、跟骨倾斜角（calcaneal pitch angle，CP），长轴位片测量跟骨外翻角（heel valgus angle，HV），见表 1、2。冠状位 CT 检查示距跟联合位于后关节面，且为骨性联合，联合面积> 50% 距跟后关节面。
表2
手术前后影像学测量指标比较（n=13，
，°）
Table2.
Comparison of radiographic indexes between pre- and post-operation (n=13, 
, °)
1.2 手术方法
双足患者同期手术。全麻（7 例）或蛛网膜下腔阻滞麻醉（3 例）后，患者取仰卧位，患侧臀部垫高，患肢大腿根部上气囊止血带，抬高患肢驱血后止血带充气，压力达 70 kPa。沿跗骨窦纵轴，在其底部下方作一纵向切口，依次切开皮肤、皮下，显露并保护腓肠神经、小隐静脉和腓骨长、短肌腱。将腓骨长、短肌腱牵向跖侧，趾短伸肌牵向背侧，辨认跟骰关节，注意避免损伤跟骰关节囊，确认距下关节前、中关节面间隙并作标记线，用克氏针临时固定跟骰关节，防止撑开时跟骰关节发生脱位。平行于跟骰关节近端 10 mm 处切开骨膜，沿前、中距下关节面间标记线截断跟骨，截骨面远、近端打入克氏针撑开器，在缓慢撑开时将远端向背、向内旋转，使脱位的距舟关节旋转复位；透视下确认 TCA、后足力线恢复的同时，前足外展和旋后畸形也一并纠正。测量外侧、内侧撑开距离及深度，在同侧髂前上棘取相同大小的三皮质骨块。将骨块修剪后植入截骨间隙，透视明确植骨位置良好后，用克氏针自远端向近端固定截骨块，并用微型锁定钢板（常州鼎健医疗器械有限公司）固定。本组 4 例（5 足）在撑开时腓骨短肌紧张形成阻挡，联合行腓骨短肌 Z 形延长。固定完成后行踝关节 Silverskiold 试验，6 例（8 足）因跟腱挛缩行跟腱延长，3 例（4 足）因腓肠肌腱膜紧张行腓肠肌腱膜松解。松止血带，充分止血，冲洗后放置引流，缝合切口，加压包扎。
1.3 术后处理
术后患足功能位石膏托固定 2 周，常规使用抗生素，引流量<10 mL 时拔除引流管。术后第 1 天鼓励患者行足趾主动功能锻炼，2 周后拆线并开始距下关节及踝关节功能锻炼，6 周后患足佩戴充气靴开始部分负重，3 个月后待 X 线片检查确认截骨处完全骨性愈合后开始完全负重行走。
1.4 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后切口均 Ⅰ 期愈合，无感染等手术早期相关并发症发生。10 例患者均获随访，随访时间 12～30 个月，平均 18 个月。末次随访时，AOFAS 踝与后足评分为（90.70±6.75）分，行走 1 km 后 VAS 评分为（1.85±0.90）分，均较术前明显改善，差异有统计学意义（t=−23.380，P=0.000；t=35.218，P=0.000）。X 线片复查示，本组截骨均达骨性愈合，愈合时间为 2～4 个月，平均 3 个月。见图 1。末次随访时，T1MT、TCA、TH、HV 均较术前明显降低，CP 明显提高，手术前后比较差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。随访期间 1 例（1 足）疼痛缓解不明显，后足畸形未获得彻底纠正，术后 6 个月行跟骨内移截骨后疼痛消失。1 例（1 足）出现腓肠神经皮支损伤症状，经口服营养神经药物 6 个月后症状消失。其余患者均无相关并发症发生。
图1
患者，女，17 岁，左足距跟联合合并后足外翻畸形
a～c. 术前左足外观；d～f. 术前长轴位及负重正、侧位 X 线片；g、h. 术后 3 个月负重侧位、正位 X 线片示截骨处达骨性愈合；i～k. 术后 1 年长轴位及负重正、侧位 X 线片；l～n. 术后 1 年左足外观
Figure1. A 17-year-old female patient with left talocalcaneal coalition and hindfoot valgus deformitya-c. Preoperative appearance of left foot; d-f. Long axis of calcaneus, anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films before operation; g, h. Lateral and anteroposterior weight-bearing X-ray films showed that the osteotomy healed at 3 months after operation; i-k. Long axis of calcaneus, anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films at 1 year after operation; l-n. Appearance of left foot at 1 year after operation
3 讨论
3.1 距跟联合术式选择
Wilde 等[6]对手术切除治疗的存在持续症状的距跟联合患者进行 9 年随访，发现对于联合区域累及距跟后关节面未超过 50%、跟骨外翻<16° 及后关节面无影像学关节炎表现者，术后能取得满意效果，反之效果较差。Murphy 等[8]认为距跟联合与后足外翻畸形是两个独立的病理结构，治疗时应先切除距跟联合，如术后 6～12 个月后仍存在疼痛，再选择手术矫正畸形。但目前大部分学者建议距跟联合切除与后足外翻畸形一期矫正[1，9]。Gougoulias 等[10]认为在距跟联合切除后，需同时行跟腱延长或腓肠肌腱膜松解，矫正跟骨外翻，必要时行跟骨截骨矫形，以防止症状复发。Giannini 等[11]在距跟联合切除后，同时行距下关节制动术，纠正跟骨外翻畸形，可有效减轻疼痛和恢复足部功能。但 Suh 等[12]通过跟骨外侧延长术与距下关节制动术治疗青少年平足的系统回顾，发现跟骨外侧延长组影像学指标及 AOFAS 评分均优于距下关节制动术组。
Murphy 等[8]认为年轻患者无论距跟联合面积大小都应选择切除术，切除后关节间隙放置脂肪组织，关节融合术仅作为挽救手术。因关节融合后会导致邻近关节压力增加，进而发生关节炎[13]。Yildiz 等[14]也认为不应将关节融合术作为距跟联合面积>50% 距跟后关节面的一线治疗方法。Evans 跟骨外侧延长术能纠正后足外翻、前足外展，是治疗青少年平足畸形的常用方法[15]。Mosca 等[7]对 8 例（13 足）距跟联合合并后足外翻畸形患者行 Evans 跟骨外侧延长术，其中距跟联合不满足 Wilde 切除条件者 5 例（9 足），患者后足畸形均完全纠正，术后早中期疼痛均消除。Mosca 等认为纠正距下关节力线对疼痛消除非常重要。Javier 等[16]采用单纯足部畸形外科重建、不切除距跟联合治疗距跟联合患者，也取得了满意效果。
参考上述研究，本组也选择单纯 Evans 跟骨外侧延长术，将截骨远端与骰骨一起向远端推移，利用跖筋膜中央束的“卷扬机”效应，纠正前足外展、跟骨外翻，恢复足弓，术后患者 AOFAS 踝与后足评分及 VAS 评分均较术前明显改善，获得较好疗效。此外，术中我们未作单平面向远端推移，而是向背侧抬高并向内旋转远端，从而旋转复位距舟关节。这样不仅增加对前足旋后的矫正效果，避免行 Cotton 截骨术；同时减轻了跟骰关节及第 4、5 跖骰关节的压力，减少了关节退变。但是，截骨远端不能向背侧抬高过多，否则固定困难，而且可能会增加跗骨窦压力，进而出现疼痛。
3.2 手术注意事项
① 准确截骨：确认截骨线位于距下关节前、中关节面之间，防止术后出现距下关节僵硬或距下关节炎[17]。② 旋转撑开：撑开时跟骰关节临时固定，防止跟骰关节脱位，同时避免传统外侧柱延长对前足旋后纠正不足的问题。③ 腓骨短肌延长：防止植骨块压缩造成畸形矫正不足。④ Silverskiold 试验：由于跗骨联合导致的后足外翻畸形常合并腓骨肌痉挛，对术前 Silverskiold 试验有一定影响。因此，当麻醉后腓骨肌痉挛消失，需要矫正完成后再次行踝关节 Silverskiold 试验，根据结果决定是否行腓肠肌腱膜松解或跟腱延长。
3.3 并发症处理
本组术后 1 例（1 足）疼痛缓解不明显，后足仍有外翻畸形，术后 6 个月行跟骨内移截骨后疼痛消失，分析可能与该例患者术前跟骨外翻角过大（28°）有关。Xu 等[18]通过跟骨双截骨，即同时跟骨内移截骨和外侧延长，有效纠正了严重的青少年平足畸形，避免了关节融合。因此关于 Evans 跟骨外侧延长术的手术指征是我们下一步研究方向。本组 1 例患者出现腓肠神经损伤症状，Suh 等[12]报道该手术方式腓肠神经损伤发病率为 9%～17.6%，我们认为术中切口充分显露腓肠皮神经，避免过度牵拉，可避免此类并发症的发生。
综上述，距跟联合合并后足外翻畸形患者如不能选择距跟联合切除术时，可选择单纯 Evans 跟骨外侧延长术，以有效矫正畸形、缓解疼痛，该术式是一种有效的骨性结构重建方法，避免了距下关节融合或三关节融合术。但本组样本量小、随访时间短，由于距跟联合仍存在，远期症状是否复发有待进一步观察。
作者贡献：王翔宇负责实验设计，尚林负责实验实施，李琦、张小龙、王亚磊负责数据收集整理，贾光辉负责统计分析，马富强起草文章，王爱国对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经郑州市骨科医院医学伦理委员会批准（郑骨医 LLWYH-2017414），患者均签署知情同意书。
跗骨联合是指 2 个或 2 个以上单独跗骨发生不同程度异常连接，目前认为是胚胎原生间充质细胞分裂失败所致，发病率为 1%～13%[1]。距跟联合是最常见的引起后足疼痛的跗骨联合[2]。对于有症状的距跟联合，首选保守治疗，包括物理疗法、使用矫形器、给予非甾体抗炎药、限制活动和短腿石膏固定[3]；保守治疗失败后可选择手术治疗。既往研究将跗骨联合面积作为选择术式的主要标准，联合面积≤50% 距跟后关节面选择单纯联合切除术，>50% 距跟后关节面选择关节融合术[4]，而对后足力线的矫正重视不够。对于距跟联合合并严重后足外翻畸形，单纯联合切除术不能重塑骨性结构和恢复软组织平衡，症状不能得到彻底缓解，甚至出现后足外翻畸形加重[5]。Wilde 等[6]认为选择单纯联合切除术需符合联合面积≤50% 距跟后关节面、后足外翻角度<16°、距跟后关节无关节炎表现，对不满足上述条件者需行关节融合（距下关节或三关节融合）矫正畸形。但是有研究证实，对不满足单纯联合切除术条件者，通过手术纠正畸形也可以有效缓解症状[7]。2014 年 1 月—2017 年 10 月，我们收治 10 例（13 足）距跟联合合并后足外翻畸形患者，采用 Evans 跟骨外侧延长术纠正外翻畸形，恢复后足力线，不切除距跟联合，获得满意效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 年龄 12～18 岁；② 经保守治疗 3 个月以上无效；③ 联合面积> 50%距跟后关节面；④ 跗骨间关节正常。排除标准：① 符合 Wilde 等[6]的标准，距跟联合可以切除者；② 存在跗骨间关节炎者；③ 合并小儿麻痹、脊柱裂、周围血管疾病者。
本组男 6 例（8 足），女 4 例（5 足）；年龄 13～18 岁，平均 15.8 岁。双足 3 例，单足 7 例。病程 10～14 个月，平均 11.5 个月。其中 5 例（5 足）有外伤史。入院检查：患侧跟骨外翻、前足外展、足弓低平。疼痛部位：跗骨窦 4 足、距跟联合 5 足、踝关节 4 足。Silverskiod 试验腓肠肌腱膜紧张 3 例（4 足），跟腱挛缩 7 例（9 足）。术前美国矫形外科足踝协会（AOFAS）踝与后足评分为（46.54±9.08）分，行走 1 km 后疼痛视觉模拟评分（VAS）为（6.54±0.88）分。详见表 1。
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of the patients
术前均摄足负重正、侧位以及跟骨长轴位 X 线片，于正位片测量距骨-第 1 跖列角（talar-first metatarsal angle，T1MT）、距舟覆盖角（talonavicular coverage angle，TCA），侧位片测量距骨倾斜角（talar-horizontal angle，TH）、跟骨倾斜角（calcaneal pitch angle，CP），长轴位片测量跟骨外翻角（heel valgus angle，HV），见表 1、2。冠状位 CT 检查示距跟联合位于后关节面，且为骨性联合，联合面积> 50% 距跟后关节面。
表2
手术前后影像学测量指标比较（n=13，，°）
Table2.
Comparison of radiographic indexes between pre- and post-operation (n=13, , °)
1.2 手术方法
双足患者同期手术。全麻（7 例）或蛛网膜下腔阻滞麻醉（3 例）后，患者取仰卧位，患侧臀部垫高，患肢大腿根部上气囊止血带，抬高患肢驱血后止血带充气，压力达 70 kPa。沿跗骨窦纵轴，在其底部下方作一纵向切口，依次切开皮肤、皮下，显露并保护腓肠神经、小隐静脉和腓骨长、短肌腱。将腓骨长、短肌腱牵向跖侧，趾短伸肌牵向背侧，辨认跟骰关节，注意避免损伤跟骰关节囊，确认距下关节前、中关节面间隙并作标记线，用克氏针临时固定跟骰关节，防止撑开时跟骰关节发生脱位。平行于跟骰关节近端 10 mm 处切开骨膜，沿前、中距下关节面间标记线截断跟骨，截骨面远、近端打入克氏针撑开器，在缓慢撑开时将远端向背、向内旋转，使脱位的距舟关节旋转复位；透视下确认 TCA、后足力线恢复的同时，前足外展和旋后畸形也一并纠正。测量外侧、内侧撑开距离及深度，在同侧髂前上棘取相同大小的三皮质骨块。将骨块修剪后植入截骨间隙，透视明确植骨位置良好后，用克氏针自远端向近端固定截骨块，并用微型锁定钢板（常州鼎健医疗器械有限公司）固定。本组 4 例（5 足）在撑开时腓骨短肌紧张形成阻挡，联合行腓骨短肌 Z 形延长。固定完成后行踝关节 Silverskiold 试验，6 例（8 足）因跟腱挛缩行跟腱延长，3 例（4 足）因腓肠肌腱膜紧张行腓肠肌腱膜松解。松止血带，充分止血，冲洗后放置引流，缝合切口，加压包扎。
1.3 术后处理
术后患足功能位石膏托固定 2 周，常规使用抗生素，引流量<10 mL 时拔除引流管。术后第 1 天鼓励患者行足趾主动功能锻炼，2 周后拆线并开始距下关节及踝关节功能锻炼，6 周后患足佩戴充气靴开始部分负重，3 个月后待 X 线片检查确认截骨处完全骨性愈合后开始完全负重行走。
1.4 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后切口均 Ⅰ 期愈合，无感染等手术早期相关并发症发生。10 例患者均获随访，随访时间 12～30 个月，平均 18 个月。末次随访时，AOFAS 踝与后足评分为（90.70±6.75）分，行走 1 km 后 VAS 评分为（1.85±0.90）分，均较术前明显改善，差异有统计学意义（t=−23.380，P=0.000；t=35.218，P=0.000）。X 线片复查示，本组截骨均达骨性愈合，愈合时间为 2～4 个月，平均 3 个月。见图 1。末次随访时，T1MT、TCA、TH、HV 均较术前明显降低，CP 明显提高，手术前后比较差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。随访期间 1 例（1 足）疼痛缓解不明显，后足畸形未获得彻底纠正，术后 6 个月行跟骨内移截骨后疼痛消失。1 例（1 足）出现腓肠神经皮支损伤症状，经口服营养神经药物 6 个月后症状消失。其余患者均无相关并发症发生。
图1
患者，女，17 岁，左足距跟联合合并后足外翻畸形
a～c. 术前左足外观；d～f. 术前长轴位及负重正、侧位 X 线片；g、h. 术后 3 个月负重侧位、正位 X 线片示截骨处达骨性愈合；i～k. 术后 1 年长轴位及负重正、侧位 X 线片；l～n. 术后 1 年左足外观
Figure1. A 17-year-old female patient with left talocalcaneal coalition and hindfoot valgus deformitya-c. Preoperative appearance of left foot; d-f. Long axis of calcaneus, anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films before operation; g, h. Lateral and anteroposterior weight-bearing X-ray films showed that the osteotomy healed at 3 months after operation; i-k. Long axis of calcaneus, anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films at 1 year after operation; l-n. Appearance of left foot at 1 year after operation
3 讨论
3.1 距跟联合术式选择
Wilde 等[6]对手术切除治疗的存在持续症状的距跟联合患者进行 9 年随访，发现对于联合区域累及距跟后关节面未超过 50%、跟骨外翻<16° 及后关节面无影像学关节炎表现者，术后能取得满意效果，反之效果较差。Murphy 等[8]认为距跟联合与后足外翻畸形是两个独立的病理结构，治疗时应先切除距跟联合，如术后 6～12 个月后仍存在疼痛，再选择手术矫正畸形。但目前大部分学者建议距跟联合切除与后足外翻畸形一期矫正[1，9]。Gougoulias 等[10]认为在距跟联合切除后，需同时行跟腱延长或腓肠肌腱膜松解，矫正跟骨外翻，必要时行跟骨截骨矫形，以防止症状复发。Giannini 等[11]在距跟联合切除后，同时行距下关节制动术，纠正跟骨外翻畸形，可有效减轻疼痛和恢复足部功能。但 Suh 等[12]通过跟骨外侧延长术与距下关节制动术治疗青少年平足的系统回顾，发现跟骨外侧延长组影像学指标及 AOFAS 评分均优于距下关节制动术组。
Murphy 等[8]认为年轻患者无论距跟联合面积大小都应选择切除术，切除后关节间隙放置脂肪组织，关节融合术仅作为挽救手术。因关节融合后会导致邻近关节压力增加，进而发生关节炎[13]。Yildiz 等[14]也认为不应将关节融合术作为距跟联合面积>50% 距跟后关节面的一线治疗方法。Evans 跟骨外侧延长术能纠正后足外翻、前足外展，是治疗青少年平足畸形的常用方法[15]。Mosca 等[7]对 8 例（13 足）距跟联合合并后足外翻畸形患者行 Evans 跟骨外侧延长术，其中距跟联合不满足 Wilde 切除条件者 5 例（9 足），患者后足畸形均完全纠正，术后早中期疼痛均消除。Mosca 等认为纠正距下关节力线对疼痛消除非常重要。Javier 等[16]采用单纯足部畸形外科重建、不切除距跟联合治疗距跟联合患者，也取得了满意效果。
参考上述研究，本组也选择单纯 Evans 跟骨外侧延长术，将截骨远端与骰骨一起向远端推移，利用跖筋膜中央束的“卷扬机”效应，纠正前足外展、跟骨外翻，恢复足弓，术后患者 AOFAS 踝与后足评分及 VAS 评分均较术前明显改善，获得较好疗效。此外，术中我们未作单平面向远端推移，而是向背侧抬高并向内旋转远端，从而旋转复位距舟关节。这样不仅增加对前足旋后的矫正效果，避免行 Cotton 截骨术；同时减轻了跟骰关节及第 4、5 跖骰关节的压力，减少了关节退变。但是，截骨远端不能向背侧抬高过多，否则固定困难，而且可能会增加跗骨窦压力，进而出现疼痛。
3.2 手术注意事项
① 准确截骨：确认截骨线位于距下关节前、中关节面之间，防止术后出现距下关节僵硬或距下关节炎[17]。② 旋转撑开：撑开时跟骰关节临时固定，防止跟骰关节脱位，同时避免传统外侧柱延长对前足旋后纠正不足的问题。③ 腓骨短肌延长：防止植骨块压缩造成畸形矫正不足。④ Silverskiold 试验：由于跗骨联合导致的后足外翻畸形常合并腓骨肌痉挛，对术前 Silverskiold 试验有一定影响。因此，当麻醉后腓骨肌痉挛消失，需要矫正完成后再次行踝关节 Silverskiold 试验，根据结果决定是否行腓肠肌腱膜松解或跟腱延长。
3.3 并发症处理
本组术后 1 例（1 足）疼痛缓解不明显，后足仍有外翻畸形，术后 6 个月行跟骨内移截骨后疼痛消失，分析可能与该例患者术前跟骨外翻角过大（28°）有关。Xu 等[18]通过跟骨双截骨，即同时跟骨内移截骨和外侧延长，有效纠正了严重的青少年平足畸形，避免了关节融合。因此关于 Evans 跟骨外侧延长术的手术指征是我们下一步研究方向。本组 1 例患者出现腓肠神经损伤症状，Suh 等[12]报道该手术方式腓肠神经损伤发病率为 9%～17.6%，我们认为术中切口充分显露腓肠皮神经，避免过度牵拉，可避免此类并发症的发生。
综上述，距跟联合合并后足外翻畸形患者如不能选择距跟联合切除术时，可选择单纯 Evans 跟骨外侧延长术，以有效矫正畸形、缓解疼痛，该术式是一种有效的骨性结构重建方法，避免了距下关节融合或三关节融合术。但本组样本量小、随访时间短，由于距跟联合仍存在，远期症状是否复发有待进一步观察。
作者贡献：王翔宇负责实验设计，尚林负责实验实施，李琦、张小龙、王亚磊负责数据收集整理，贾光辉负责统计分析，马富强起草文章，王爱国对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经郑州市骨科医院医学伦理委员会批准（郑骨医 LLWYH-2017414），患者均签署知情同意书。
