引用本文： 敬鹏, 邹家琼, 赵丹, 杨金凤, 冯松林, 王城. 基于中线对称原则矫治隐匿阴茎的临床研究. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(4): 505-508. doi: 10.7507/1002-1892.201909106 复制
隐匿阴茎指阴茎外观短小，而阴茎体发育正常，阴茎埋藏于耻骨前皮下组织内的一种疾病[1]。非勃起状态时，隐匿阴茎外形呈鸟嘴样，阴茎正常形态消失。隐匿阴茎手术矫正方式较多，常用术式包括 Shiraki 手术、Devine 手术、Johnstons 手术及 Brisson 手术[2-5]，以及上述术式的各种改良方法[6-8]。但这些术式术中均不能充分显露隐匿的阴茎体，特别是重度隐匿阴茎，无法兼顾阴茎外观与阴茎体显露的需求。2016 年 1 月—2018 年 9 月我们基于中线对称原则，采用包皮腹侧中线对称吻合方式矫治隐匿阴茎 18 例，术后阴茎外观恢复满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患儿年龄 3～12 岁，平均 8.3 岁。查体：阴茎短小，外观呈鸟嘴样；阴茎体无法显露或显露极差，向耻骨联合推挤包皮可显露阴茎体，放松后即恢复原状；阴茎海绵体发育达到同龄正常儿童平均水平。本组均排除以下情况的患儿：① 埋藏阴茎：由于肥胖引起耻骨前脂肪堆积，从而导致阴茎体显露不佳，但推挤包皮可显露龟头；② 蹼状阴茎：表现为阴茎背侧皮肤附着正常，而阴茎腹侧表现为阴茎阴囊融合，查体可见阴茎阴囊交界蹼状相连；③ 小阴茎：表现为阴茎海绵体较同龄儿童发育差，但是皮肤附着无异常；④ 有包皮手术史，包皮环切后形成纤维瘢痕狭窄环者。
1.2 手术方法
采用基础麻醉加背根神经阻滞麻醉。于阴茎腹侧纵行切开包皮，上至包皮内板距离冠状沟 0.5～1.0 cm，切开包皮狭窄环；下至阴茎阴囊交界部。显露龟头及尿道口后植入硅胶尿管，并以 5-0 丝线作龟头牵引；在冠状沟下 0.5～1.0 cm 处行包皮环形切开，充分脱套包皮至阴茎根部。用不可吸收缝线在截石位阴茎 10 点、2 点处，将阴茎根部白膜与包皮真皮层进行固定；牵直阴茎海绵体后，在背侧与阴茎冠状沟下 0.5～1.0 cm 处横行切开包皮内板，背侧中线纵行对称切开游离包皮，形成两个带蒂瓣，注意保护背浅血管深支，转移游离包皮皮瓣拼接重建包皮；若术中发现腹侧包皮系带短缩，则进行倒 V 形切口重建延长包皮系带；于阴茎腹侧中线修剪拼接后包皮皮瓣的多余组织并无张力吻合；成型后包皮与冠状沟处内板吻合。术毕，弹力绷带加压包扎切口。
1.3 术后处理
术后 3 d 拆除加压包扎敷料并拔除尿管，观察龟头颜色、阴茎及阴囊有无肿胀、淤血，包皮皮瓣血供情况。术后 5～7 d 出院。术后 2 周及 3 个月时随访复查。
2 结果
本组手术时间 47～54 min，平均 50 min。患儿术后均获随访 3 个月。术后龟头无出血、坏死，包皮皮瓣无感染、缺血坏死发生。术后 3 d 拆除弹力绷带后，18 例均出现不同程度包皮水肿，以腹侧为重，无术后血肿出现。术后 2 周，5 例包皮水肿未消退；所有患儿均无包皮皮瓣缺血坏死表现，均未出现术区感染及尿路感染症状。术后 3 个月包皮水肿均消退，未出现增生性瘢痕；患儿阴茎体显露良好，无阴茎体退缩，家属对阴茎外观满意；包皮及阴囊皮肤无臃肿。见图1。
图1
患儿，男，5 岁，隐匿阴茎
a. 术前阴茎外观；b. 术前牵拉包皮可见包皮与阴茎根部无附着；c. 术中完全脱套包皮后，在背侧中线纵行切开皮瓣；d. 矫治术后即刻阴茎外观；e. 术后 2 周阴茎外观；f. 术后 3 个月阴茎外观
Figure1. A 5-year-old boy with concealed penisa. Preoperative penile appearance; b. No adhesion between prepuce and root of penis after pulling the prepuce before operation; c. The prepuce was completely removed and the flap was cut longitudinally at the dorsal midline position; d. Appearance of the penis immediately after correction; e. Appearance of penis at 2 weeks after operation; f. Appearance of penis at 3 months after operation
3 讨论
据统计，我国隐匿阴茎发病率约为 0.67%[9]，其发病机制及病因尚未明确。有研究显示隐匿阴茎与阴茎肉膜发育异常以及阴茎皮肤与阴茎体附着不良、悬韧带附着位置异常等有关[10]。临床诊断的隐匿阴茎患者中，部分是肥胖导致的后天获得性隐匿阴茎，这类隐匿阴茎通常无明显解剖学改变，通过减肥后阴茎外观常能得到改善[11]。除上述获得性隐匿阴茎外，其余患者需通过手术矫治，解决阴茎体显露不良问题[12]。目前，国内外隐匿阴茎矫治术式较多，疗效尚存在许多争议。但是无论何种术式均需遵循以下原则[13-14]：① 充分显露阴茎体；② 真皮层和肉膜必须与深部筋膜固定；③ 重建阴茎阴囊角；④ 重建包皮覆盖阴茎体；⑤ 充分解除狭窄环，松解异常筋膜附着。通过充分显露阴茎体并无张力包皮覆盖达到矫正隐匿阴茎的目的。
我们在临床查体时发现，正常包皮腹侧中线常见明显融合线，若包皮腹侧中线偏移，常合并阴茎扭转。为此，为使重建后阴茎外观更接近正常，本组均采用了包皮腹侧中线对称吻合方式矫治隐匿阴茎。该术式除充分遵循隐匿阴茎矫治术式共同原则外，还严格遵循中线对称原则，将阴茎腹侧吻合口置于包皮腹侧中线，术后阴茎腹侧外观更接近正常。
通过本组手术的实施，我们总结了以下手术注意事项。① 首先在腹侧作纵切口并切开包皮内外板交界部狭窄环，而不是首先考虑完全暴露龟头、尿道口，以利于最大限度保留包皮，减少因暴力分离包皮带来的损伤。② 术中应充分脱套，将阴茎体与包皮间影响阴茎体显露的纤维索带充分游离。③ 术中我们观察到本组患儿均存在不同程度包皮系带短缩，与王荣等[15]的发现一致。我们采用倒 V 形切口重建延长腹侧包皮系带，通过系带成型有效减少了阴茎头弯曲的风险，同时也降低了术后包皮系带出现臃肿的概率。④ 用不可吸收缝线在截石位阴茎 10 点、2 点处，将阴茎根部白膜与包膜真皮层固定，缝合时需避免损伤血管和神经，并保证进针点对称。⑤ 吻合成型包皮时先固定背侧，重建阴茎阴囊角后，再按中线对称原则并依据腹侧包皮缺损面积决定皮瓣保留量。通过边吻合边裁剪，有效避免皮瓣不足或保留过多的问题，使术后包皮外观更好。⑥ 包皮血管的解剖特点是阴茎背浅动脉在阴茎近、中 1/3 段分出一级分支，在此基础上各级血管分支呈扇形分布于阴茎皮肤和包皮。阴茎背浅动脉分支和背动脉穿支在阴茎中、远段皮肤和包皮形成丰富的血管网[16-17]。本组包皮皮瓣在背浅血管浅层与深层间进行游离，由于游离集中在远端的包皮血管网部分，血供丰富，并且手术游离较少，因此皮瓣不易出现缺血坏死。⑦ 在背侧游离包皮皮瓣后，保留足够长度的背侧包皮，对皮瓣中线剪裁后与邻近包皮拼接，有效修复包皮狭窄环处的包皮缺损；最后再作腹侧中线处的包皮吻合。
术后随访显示虽然部分患儿早期有明显腹侧包皮水肿现象，但 3 个月后阴茎外观恢复良好，未出现包皮水肿、瘢痕化等并发症。目前针对隐匿阴茎的远期愈合情况，尚无明确疗效评定标准，我们认为可参考陈海琛等[8]提出的隐匿阴茎术后远期恢复良好的评价标准，同时还应满足完全解除阴茎头束缚，不限制阴茎发育[18]。但本组患儿仅随访 3 个月，远期疗效尚需进一步观察。
综上述，基于中线对称原则进行包皮吻合矫治隐匿阴茎近期疗效确切，并且术后阴茎腹侧吻合口更接近正常包皮外观，阴茎外观恢复良好。但该术式对术者手术操作要求较高，在熟练掌握阴茎解剖及手术技巧前提下，可将其作为矫治隐匿阴茎的优选术式，特别是对于重度隐匿阴茎患儿。
作者贡献：敬鹏负责实验设计及实施、文章撰写；邹家琼负责数据统计分析；赵丹、杨金凤、冯松林、王城负责数据收集。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经川北医学院附属医院伦理委员会批准。
隐匿阴茎指阴茎外观短小，而阴茎体发育正常，阴茎埋藏于耻骨前皮下组织内的一种疾病[1]。非勃起状态时，隐匿阴茎外形呈鸟嘴样，阴茎正常形态消失。隐匿阴茎手术矫正方式较多，常用术式包括 Shiraki 手术、Devine 手术、Johnstons 手术及 Brisson 手术[2-5]，以及上述术式的各种改良方法[6-8]。但这些术式术中均不能充分显露隐匿的阴茎体，特别是重度隐匿阴茎，无法兼顾阴茎外观与阴茎体显露的需求。2016 年 1 月—2018 年 9 月我们基于中线对称原则，采用包皮腹侧中线对称吻合方式矫治隐匿阴茎 18 例，术后阴茎外观恢复满意。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患儿年龄 3～12 岁，平均 8.3 岁。查体：阴茎短小，外观呈鸟嘴样；阴茎体无法显露或显露极差，向耻骨联合推挤包皮可显露阴茎体，放松后即恢复原状；阴茎海绵体发育达到同龄正常儿童平均水平。本组均排除以下情况的患儿：① 埋藏阴茎：由于肥胖引起耻骨前脂肪堆积，从而导致阴茎体显露不佳，但推挤包皮可显露龟头；② 蹼状阴茎：表现为阴茎背侧皮肤附着正常，而阴茎腹侧表现为阴茎阴囊融合，查体可见阴茎阴囊交界蹼状相连；③ 小阴茎：表现为阴茎海绵体较同龄儿童发育差，但是皮肤附着无异常；④ 有包皮手术史，包皮环切后形成纤维瘢痕狭窄环者。
1.2 手术方法
采用基础麻醉加背根神经阻滞麻醉。于阴茎腹侧纵行切开包皮，上至包皮内板距离冠状沟 0.5～1.0 cm，切开包皮狭窄环；下至阴茎阴囊交界部。显露龟头及尿道口后植入硅胶尿管，并以 5-0 丝线作龟头牵引；在冠状沟下 0.5～1.0 cm 处行包皮环形切开，充分脱套包皮至阴茎根部。用不可吸收缝线在截石位阴茎 10 点、2 点处，将阴茎根部白膜与包皮真皮层进行固定；牵直阴茎海绵体后，在背侧与阴茎冠状沟下 0.5～1.0 cm 处横行切开包皮内板，背侧中线纵行对称切开游离包皮，形成两个带蒂瓣，注意保护背浅血管深支，转移游离包皮皮瓣拼接重建包皮；若术中发现腹侧包皮系带短缩，则进行倒 V 形切口重建延长包皮系带；于阴茎腹侧中线修剪拼接后包皮皮瓣的多余组织并无张力吻合；成型后包皮与冠状沟处内板吻合。术毕，弹力绷带加压包扎切口。
1.3 术后处理
术后 3 d 拆除加压包扎敷料并拔除尿管，观察龟头颜色、阴茎及阴囊有无肿胀、淤血，包皮皮瓣血供情况。术后 5～7 d 出院。术后 2 周及 3 个月时随访复查。
2 结果
本组手术时间 47～54 min，平均 50 min。患儿术后均获随访 3 个月。术后龟头无出血、坏死，包皮皮瓣无感染、缺血坏死发生。术后 3 d 拆除弹力绷带后，18 例均出现不同程度包皮水肿，以腹侧为重，无术后血肿出现。术后 2 周，5 例包皮水肿未消退；所有患儿均无包皮皮瓣缺血坏死表现，均未出现术区感染及尿路感染症状。术后 3 个月包皮水肿均消退，未出现增生性瘢痕；患儿阴茎体显露良好，无阴茎体退缩，家属对阴茎外观满意；包皮及阴囊皮肤无臃肿。见图1。
图1
患儿，男，5 岁，隐匿阴茎
a. 术前阴茎外观；b. 术前牵拉包皮可见包皮与阴茎根部无附着；c. 术中完全脱套包皮后，在背侧中线纵行切开皮瓣；d. 矫治术后即刻阴茎外观；e. 术后 2 周阴茎外观；f. 术后 3 个月阴茎外观
Figure1. A 5-year-old boy with concealed penisa. Preoperative penile appearance; b. No adhesion between prepuce and root of penis after pulling the prepuce before operation; c. The prepuce was completely removed and the flap was cut longitudinally at the dorsal midline position; d. Appearance of the penis immediately after correction; e. Appearance of penis at 2 weeks after operation; f. Appearance of penis at 3 months after operation
3 讨论
据统计，我国隐匿阴茎发病率约为 0.67%[9]，其发病机制及病因尚未明确。有研究显示隐匿阴茎与阴茎肉膜发育异常以及阴茎皮肤与阴茎体附着不良、悬韧带附着位置异常等有关[10]。临床诊断的隐匿阴茎患者中，部分是肥胖导致的后天获得性隐匿阴茎，这类隐匿阴茎通常无明显解剖学改变，通过减肥后阴茎外观常能得到改善[11]。除上述获得性隐匿阴茎外，其余患者需通过手术矫治，解决阴茎体显露不良问题[12]。目前，国内外隐匿阴茎矫治术式较多，疗效尚存在许多争议。但是无论何种术式均需遵循以下原则[13-14]：① 充分显露阴茎体；② 真皮层和肉膜必须与深部筋膜固定；③ 重建阴茎阴囊角；④ 重建包皮覆盖阴茎体；⑤ 充分解除狭窄环，松解异常筋膜附着。通过充分显露阴茎体并无张力包皮覆盖达到矫正隐匿阴茎的目的。
我们在临床查体时发现，正常包皮腹侧中线常见明显融合线，若包皮腹侧中线偏移，常合并阴茎扭转。为此，为使重建后阴茎外观更接近正常，本组均采用了包皮腹侧中线对称吻合方式矫治隐匿阴茎。该术式除充分遵循隐匿阴茎矫治术式共同原则外，还严格遵循中线对称原则，将阴茎腹侧吻合口置于包皮腹侧中线，术后阴茎腹侧外观更接近正常。
通过本组手术的实施，我们总结了以下手术注意事项。① 首先在腹侧作纵切口并切开包皮内外板交界部狭窄环，而不是首先考虑完全暴露龟头、尿道口，以利于最大限度保留包皮，减少因暴力分离包皮带来的损伤。② 术中应充分脱套，将阴茎体与包皮间影响阴茎体显露的纤维索带充分游离。③ 术中我们观察到本组患儿均存在不同程度包皮系带短缩，与王荣等[15]的发现一致。我们采用倒 V 形切口重建延长腹侧包皮系带，通过系带成型有效减少了阴茎头弯曲的风险，同时也降低了术后包皮系带出现臃肿的概率。④ 用不可吸收缝线在截石位阴茎 10 点、2 点处，将阴茎根部白膜与包膜真皮层固定，缝合时需避免损伤血管和神经，并保证进针点对称。⑤ 吻合成型包皮时先固定背侧，重建阴茎阴囊角后，再按中线对称原则并依据腹侧包皮缺损面积决定皮瓣保留量。通过边吻合边裁剪，有效避免皮瓣不足或保留过多的问题，使术后包皮外观更好。⑥ 包皮血管的解剖特点是阴茎背浅动脉在阴茎近、中 1/3 段分出一级分支，在此基础上各级血管分支呈扇形分布于阴茎皮肤和包皮。阴茎背浅动脉分支和背动脉穿支在阴茎中、远段皮肤和包皮形成丰富的血管网[16-17]。本组包皮皮瓣在背浅血管浅层与深层间进行游离，由于游离集中在远端的包皮血管网部分，血供丰富，并且手术游离较少，因此皮瓣不易出现缺血坏死。⑦ 在背侧游离包皮皮瓣后，保留足够长度的背侧包皮，对皮瓣中线剪裁后与邻近包皮拼接，有效修复包皮狭窄环处的包皮缺损；最后再作腹侧中线处的包皮吻合。
术后随访显示虽然部分患儿早期有明显腹侧包皮水肿现象，但 3 个月后阴茎外观恢复良好，未出现包皮水肿、瘢痕化等并发症。目前针对隐匿阴茎的远期愈合情况，尚无明确疗效评定标准，我们认为可参考陈海琛等[8]提出的隐匿阴茎术后远期恢复良好的评价标准，同时还应满足完全解除阴茎头束缚，不限制阴茎发育[18]。但本组患儿仅随访 3 个月，远期疗效尚需进一步观察。
综上述，基于中线对称原则进行包皮吻合矫治隐匿阴茎近期疗效确切，并且术后阴茎腹侧吻合口更接近正常包皮外观，阴茎外观恢复良好。但该术式对术者手术操作要求较高，在熟练掌握阴茎解剖及手术技巧前提下，可将其作为矫治隐匿阴茎的优选术式，特别是对于重度隐匿阴茎患儿。
作者贡献：敬鹏负责实验设计及实施、文章撰写；邹家琼负责数据统计分析；赵丹、杨金凤、冯松林、王城负责数据收集。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经川北医学院附属医院伦理委员会批准。
