引用本文： 郭凤凤, 林琳, 周佳宇, 于晓波, 何乐人, 潘博, 杨庆华, 蒋海越. 中度耳甲腔型小耳畸形耳软骨舒展术后耳廓形态学测量分析. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(4): 501-504. doi: 10.7507/1002-1892.201909117 复制
先天性小耳畸形是仅次于唇腭裂的第二大常见先天性颅面畸形类型，因临床表现复杂多变，分型标准也多种多样[1]，包括 Marx（1926）、Tanzer（1978）、Weerda（1988）、Nagata（1993）等分型标准。其中，Nagata 分型标准[2-3]将小耳畸形分为耳甲腔型、小耳甲腔型、耳垂型。耳甲腔型小耳畸形基本特点为患耳耳廓小于对侧正常耳廓，具有耳甲腔、耳垂、耳屏、耳屏间切迹、外耳道口等结构。目前，耳甲腔型小耳畸形治疗以自体肋软骨移植部分耳再造为主[3-9]，但是耳再造相关的软骨外露、感染、胸廓畸形、胸部瘢痕、再造耳僵硬等并发症发生率高[10-14]，对整形外科医生是一个很大的挑战。
我们在临床工作中发现耳甲腔型小耳畸形可分为轻、中、重三度[15]，其中中度畸形残耳耳廓大小与对侧耳廓相差超过 1/4、耳廓上部折叠软骨量较多[15-16]。此类小耳畸形经一期耳软骨舒展术治疗后，耳廓扩大明显并可恢复部分解剖结构，二期进行对侧耳廓复合组织移植即可达到矫正目的。这种方法简单易行、创伤小、并发症少、矫正效果满意，避免了切取自体肋软骨带来的风险及并发症。但有关耳软骨舒展术手术时机的选择、手术前后耳廓大小及细微结构的变化、术后双侧耳廓生长发育差异的比较研究较少。为此，我们对 2016 年 10 月—2018 年 9 月接受耳软骨舒展术的 33 例中度耳甲腔型小耳畸形患儿相关资料进行回顾分析，测量耳廓形态相关指标并比较，为临床治疗提供参考。报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
以 2016 年 10 月—2018 年 9 月我院收治的耳甲腔型小耳畸形患儿为研究对象。纳入标准：① 单侧小耳畸形、对侧耳廓正常；② 中度耳甲腔型小耳畸形；③ 接受耳软骨舒展术。共 33 例患儿符合选择标准纳入研究。其中男 24 例，女 9 例；年龄 1～3 岁，平均 1.4 岁。左耳 16 例，右耳 17 例。耳软骨舒展术后获随访 12～23 个月，平均 17.5 个月。
1.2 研究方法
术前及术后即刻拍摄患耳照片，观察耳廓细微结构，包括耳垂、耳甲腔、耳屏、耳屏间切迹、外耳道口、对耳屏、耳轮、耳舟、对耳轮、对耳轮下脚、对耳轮上脚、三角窝、耳轮脚，共 13 个结构单元。1 个结构单元完整记为 1，仅存在部分、不完整记为 0.5。由 2 名耳整形专业医师统计耳廓结构单元数，意见不统一时协商达成一致，得出最终统计结果。
术前、术后即刻及末次随访时，用 Spider 手持式高精度三维数据扫描仪（分辨率 0.1 mm，测量精度 0.05 mm；Artec 公司，美国）进行头面部三维扫描。将扫描数据输入 Artec Studio 10 软件中，首先确定耳形态测量点（图 1），包括：① 耳前点，头部保持眼耳平面时，耳廓基线上与耳后点等高点；② 耳后点，头部保持眼耳平面时，耳轮后缘向后最突出点；③ 耳上点，头部保持眼耳平面时，耳轮上缘最高点；④ 耳下点，头部保持眼耳平面时，耳垂最低点；⑤ 耳上基点，颅耳角最低点，即耳廓与头颅连接处最上端；⑥ 耳下基点，耳廓与头颅连接处最下端。采用软件测量功能测量患侧术前、术后即刻及末次随访时耳长、耳宽、耳廓周长，以及健侧术前及末次随访时上述指标。其中，耳长为耳上点与耳下点间距离，耳宽为耳前点与耳后点间距离，耳廓周长为耳上基点与耳下基点之间耳轮的弧线长度。上述指标由同一人重复测量 3 次，取均值。计算患侧术后即刻及末次随访时耳长、耳宽及耳廓周长差值，健侧术前及末次随访时上述指标差值。
图1
耳廓测量点及相关测量指标示意图
Figure1.
Diagrammatic drawing of auricular measuring point and measuring indexes
1.3 统计学方法
采用 SPSS25.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后多个时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
33 例患儿术前患侧耳廓具有（7.5±1.0）个结构单元（6～9 个），术后即刻为（11.3±0.8）个结构单元（9.5～12.0 个），较术前增加 2.5～5.0 个结构单元，平均 3.8 个。手术前后差异有统计学意义（t=23.279，P=0.000）。
患侧术后即刻耳长、耳宽及耳廓周长均较术前增加，末次随访时较术后即刻进一步增加，差异均有统计学意义（P<0.05）。健侧末次随访时耳长、耳宽及耳廓周长较术前明显增加，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。患侧术后即刻与末次随访时耳长、耳宽及耳廓周长差值分别为（3.13±1.44）、（2.44±0.92）、（8.50±3.76）mm，健侧术前与末次随访时各差值分别为（3.16±1.54）、（2.35±0.86）、（9.79±4.60）mm，健患侧比较差异均无统计学意义（t=0.282，P=0.780；t=−0.877，P=0.387；t=1.932，P=0.062）。
表1
手术前后耳廓相关指标比较（n=33，
，mm）
Table1.
Comparison of the relevant indexes of auricle between pre- and post-operation (n=33,
, mm)
3 讨论
对于中度耳甲腔型小耳畸形，一期耳软骨舒展术后需达两个条件才能进行二期对侧耳廓复合组织移植术。第一，双侧耳廓大小差距不超过 1/4，才能保证二期术后双侧耳廓大小相近，且不会因为移植组织太大而发生坏死；第二，患侧耳廓需具备一定细微结构，才能保证二期术后患侧外观良好。目前有关小耳畸形患者耳廓生长发育的相关研究有限，而且大部分集中在耳再造术后再造耳支架生长情况，为此我们进行了骨软骨舒展术后耳廓发育情况的研究。本研究显示，耳软骨舒展术后患儿耳廓结构单元显著增加，达 9.5～12.0 个，与术前相比外观得到极大改善，为二期对侧耳廓复合组织移植术创造了条件。此外，我们观察大部分患儿术后已基本具有耳廓整体结构，不影响大体外观，耳廓缺少的是对耳轮上脚或下脚等更细微结构。耳软骨舒展术后即刻患侧耳长、耳宽及耳廓周长较术前增大（P<0.05）；与健侧耳廓对比，患侧耳廓周长由原来相差超过 1/4 缩小至 1/4 以内，根据术后即刻观察，双侧耳廓大小差距已满足了二期对侧耳廓复合组织移植术的要求。
文献报道人耳廓终生生长，但在 13 岁之前，尤其是 1～2 岁时，生长速度最快[17-18]。因此，我们建议中度耳甲腔型小耳畸形患儿选择 1 岁左右施行耳软骨舒展术。一方面，充分松解周围组织对畸形软骨的牵拉束缚，释放其生长潜能；另一方面，对畸形软骨重新塑形，使其朝正常生长发育方向进行生长，获得大致正常的耳廓形态，待耳廓生长发育稳定后再行二期对侧耳廓复合组织移植术矫正耳廓大小[14]。虽然术后即刻测量结果显示，患侧耳廓大小和形态已满足二期手术条件，但是在幼儿期耳廓快速生长阶段，患侧耳廓与健侧是否同步生长也是影响矫形效果的关键因素。如术后双侧耳廓发育速度差异较大，有可能导致耳廓差异超过 1/4。为此，我们对手术前后及末次随访时患儿耳廓进行形态学测量分析，发现双侧耳长、耳宽、耳廓周长无明显差异，且与术后即刻双侧耳廓周长差异类似，末次随访时患侧耳廓周长与健侧差值小于 1/4。该结果提示随着耳廓的生长发育，患侧耳廓大小仍能满足二期对侧耳廓复合组织移植术的要求。
研究表明，软骨膜掀起及耳甲腔软骨部分切除对幼兔耳软骨发育无明显影响[19-20]。本研究采用的耳软骨舒展术保留了软骨表面软骨膜，软骨膜仅随着软骨放射状切开而切开，不对其进行额外处理。并且我们术中发现软骨膜紧贴软骨，其形状和大小也随着卷曲软骨而变化。但目前尚无耳软骨舒展术（卷曲软骨放射状切开反折）对幼儿耳廓生长发育、软骨组织学及软骨生物力学方面影响的报道，有待进一步探索。此外，本研究随访时间较短（平均 17.5 个月），所得结论尚待进一步随访验证。
综上述，中度耳甲腔型小耳畸形早期行耳软骨舒展术既增加了耳廓结构单元的数量、改善耳廓外观、缓解了患儿家属心理压力，又增大了耳廓，为二期对侧耳廓复合组织移植术创造了条件，避免了自体肋软骨部分耳再造存在的创伤大、胸廓畸形、再造耳僵硬等并发症及风险。同时，耳软骨舒展术后双侧耳廓生长发育速度相似，为选择早期行耳软骨舒展术提供了理论依据。
作者贡献：蒋海越、何乐人、潘博、杨庆华、林琳、郭凤凤参与实验设计；林琳、周佳宇、于晓波、郭凤凤参与实验数据收集及统计分析；郭凤凤、林琳参与文章撰写；蒋海越、何乐人参与文章审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经北京协和医学院中国医学科学院整形外科医院医学伦理委员会批准。
先天性小耳畸形是仅次于唇腭裂的第二大常见先天性颅面畸形类型，因临床表现复杂多变，分型标准也多种多样[1]，包括 Marx（1926）、Tanzer（1978）、Weerda（1988）、Nagata（1993）等分型标准。其中，Nagata 分型标准[2-3]将小耳畸形分为耳甲腔型、小耳甲腔型、耳垂型。耳甲腔型小耳畸形基本特点为患耳耳廓小于对侧正常耳廓，具有耳甲腔、耳垂、耳屏、耳屏间切迹、外耳道口等结构。目前，耳甲腔型小耳畸形治疗以自体肋软骨移植部分耳再造为主[3-9]，但是耳再造相关的软骨外露、感染、胸廓畸形、胸部瘢痕、再造耳僵硬等并发症发生率高[10-14]，对整形外科医生是一个很大的挑战。
我们在临床工作中发现耳甲腔型小耳畸形可分为轻、中、重三度[15]，其中中度畸形残耳耳廓大小与对侧耳廓相差超过 1/4、耳廓上部折叠软骨量较多[15-16]。此类小耳畸形经一期耳软骨舒展术治疗后，耳廓扩大明显并可恢复部分解剖结构，二期进行对侧耳廓复合组织移植即可达到矫正目的。这种方法简单易行、创伤小、并发症少、矫正效果满意，避免了切取自体肋软骨带来的风险及并发症。但有关耳软骨舒展术手术时机的选择、手术前后耳廓大小及细微结构的变化、术后双侧耳廓生长发育差异的比较研究较少。为此，我们对 2016 年 10 月—2018 年 9 月接受耳软骨舒展术的 33 例中度耳甲腔型小耳畸形患儿相关资料进行回顾分析，测量耳廓形态相关指标并比较，为临床治疗提供参考。报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
以 2016 年 10 月—2018 年 9 月我院收治的耳甲腔型小耳畸形患儿为研究对象。纳入标准：① 单侧小耳畸形、对侧耳廓正常；② 中度耳甲腔型小耳畸形；③ 接受耳软骨舒展术。共 33 例患儿符合选择标准纳入研究。其中男 24 例，女 9 例；年龄 1～3 岁，平均 1.4 岁。左耳 16 例，右耳 17 例。耳软骨舒展术后获随访 12～23 个月，平均 17.5 个月。
1.2 研究方法
术前及术后即刻拍摄患耳照片，观察耳廓细微结构，包括耳垂、耳甲腔、耳屏、耳屏间切迹、外耳道口、对耳屏、耳轮、耳舟、对耳轮、对耳轮下脚、对耳轮上脚、三角窝、耳轮脚，共 13 个结构单元。1 个结构单元完整记为 1，仅存在部分、不完整记为 0.5。由 2 名耳整形专业医师统计耳廓结构单元数，意见不统一时协商达成一致，得出最终统计结果。
术前、术后即刻及末次随访时，用 Spider 手持式高精度三维数据扫描仪（分辨率 0.1 mm，测量精度 0.05 mm；Artec 公司，美国）进行头面部三维扫描。将扫描数据输入 Artec Studio 10 软件中，首先确定耳形态测量点（图 1），包括：① 耳前点，头部保持眼耳平面时，耳廓基线上与耳后点等高点；② 耳后点，头部保持眼耳平面时，耳轮后缘向后最突出点；③ 耳上点，头部保持眼耳平面时，耳轮上缘最高点；④ 耳下点，头部保持眼耳平面时，耳垂最低点；⑤ 耳上基点，颅耳角最低点，即耳廓与头颅连接处最上端；⑥ 耳下基点，耳廓与头颅连接处最下端。采用软件测量功能测量患侧术前、术后即刻及末次随访时耳长、耳宽、耳廓周长，以及健侧术前及末次随访时上述指标。其中，耳长为耳上点与耳下点间距离，耳宽为耳前点与耳后点间距离，耳廓周长为耳上基点与耳下基点之间耳轮的弧线长度。上述指标由同一人重复测量 3 次，取均值。计算患侧术后即刻及末次随访时耳长、耳宽及耳廓周长差值，健侧术前及末次随访时上述指标差值。
图1
耳廓测量点及相关测量指标示意图
Figure1.
Diagrammatic drawing of auricular measuring point and measuring indexes
1.3 统计学方法
采用 SPSS25.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后多个时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
33 例患儿术前患侧耳廓具有（7.5±1.0）个结构单元（6～9 个），术后即刻为（11.3±0.8）个结构单元（9.5～12.0 个），较术前增加 2.5～5.0 个结构单元，平均 3.8 个。手术前后差异有统计学意义（t=23.279，P=0.000）。
患侧术后即刻耳长、耳宽及耳廓周长均较术前增加，末次随访时较术后即刻进一步增加，差异均有统计学意义（P<0.05）。健侧末次随访时耳长、耳宽及耳廓周长较术前明显增加，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。患侧术后即刻与末次随访时耳长、耳宽及耳廓周长差值分别为（3.13±1.44）、（2.44±0.92）、（8.50±3.76）mm，健侧术前与末次随访时各差值分别为（3.16±1.54）、（2.35±0.86）、（9.79±4.60）mm，健患侧比较差异均无统计学意义（t=0.282，P=0.780；t=−0.877，P=0.387；t=1.932，P=0.062）。
表1
手术前后耳廓相关指标比较（n=33，，mm）
Table1.
Comparison of the relevant indexes of auricle between pre- and post-operation (n=33,, mm)
3 讨论
对于中度耳甲腔型小耳畸形，一期耳软骨舒展术后需达两个条件才能进行二期对侧耳廓复合组织移植术。第一，双侧耳廓大小差距不超过 1/4，才能保证二期术后双侧耳廓大小相近，且不会因为移植组织太大而发生坏死；第二，患侧耳廓需具备一定细微结构，才能保证二期术后患侧外观良好。目前有关小耳畸形患者耳廓生长发育的相关研究有限，而且大部分集中在耳再造术后再造耳支架生长情况，为此我们进行了骨软骨舒展术后耳廓发育情况的研究。本研究显示，耳软骨舒展术后患儿耳廓结构单元显著增加，达 9.5～12.0 个，与术前相比外观得到极大改善，为二期对侧耳廓复合组织移植术创造了条件。此外，我们观察大部分患儿术后已基本具有耳廓整体结构，不影响大体外观，耳廓缺少的是对耳轮上脚或下脚等更细微结构。耳软骨舒展术后即刻患侧耳长、耳宽及耳廓周长较术前增大（P<0.05）；与健侧耳廓对比，患侧耳廓周长由原来相差超过 1/4 缩小至 1/4 以内，根据术后即刻观察，双侧耳廓大小差距已满足了二期对侧耳廓复合组织移植术的要求。
文献报道人耳廓终生生长，但在 13 岁之前，尤其是 1～2 岁时，生长速度最快[17-18]。因此，我们建议中度耳甲腔型小耳畸形患儿选择 1 岁左右施行耳软骨舒展术。一方面，充分松解周围组织对畸形软骨的牵拉束缚，释放其生长潜能；另一方面，对畸形软骨重新塑形，使其朝正常生长发育方向进行生长，获得大致正常的耳廓形态，待耳廓生长发育稳定后再行二期对侧耳廓复合组织移植术矫正耳廓大小[14]。虽然术后即刻测量结果显示，患侧耳廓大小和形态已满足二期手术条件，但是在幼儿期耳廓快速生长阶段，患侧耳廓与健侧是否同步生长也是影响矫形效果的关键因素。如术后双侧耳廓发育速度差异较大，有可能导致耳廓差异超过 1/4。为此，我们对手术前后及末次随访时患儿耳廓进行形态学测量分析，发现双侧耳长、耳宽、耳廓周长无明显差异，且与术后即刻双侧耳廓周长差异类似，末次随访时患侧耳廓周长与健侧差值小于 1/4。该结果提示随着耳廓的生长发育，患侧耳廓大小仍能满足二期对侧耳廓复合组织移植术的要求。
研究表明，软骨膜掀起及耳甲腔软骨部分切除对幼兔耳软骨发育无明显影响[19-20]。本研究采用的耳软骨舒展术保留了软骨表面软骨膜，软骨膜仅随着软骨放射状切开而切开，不对其进行额外处理。并且我们术中发现软骨膜紧贴软骨，其形状和大小也随着卷曲软骨而变化。但目前尚无耳软骨舒展术（卷曲软骨放射状切开反折）对幼儿耳廓生长发育、软骨组织学及软骨生物力学方面影响的报道，有待进一步探索。此外，本研究随访时间较短（平均 17.5 个月），所得结论尚待进一步随访验证。
综上述，中度耳甲腔型小耳畸形早期行耳软骨舒展术既增加了耳廓结构单元的数量、改善耳廓外观、缓解了患儿家属心理压力，又增大了耳廓，为二期对侧耳廓复合组织移植术创造了条件，避免了自体肋软骨部分耳再造存在的创伤大、胸廓畸形、再造耳僵硬等并发症及风险。同时，耳软骨舒展术后双侧耳廓生长发育速度相似，为选择早期行耳软骨舒展术提供了理论依据。
作者贡献：蒋海越、何乐人、潘博、杨庆华、林琳、郭凤凤参与实验设计；林琳、周佳宇、于晓波、郭凤凤参与实验数据收集及统计分析；郭凤凤、林琳参与文章撰写；蒋海越、何乐人参与文章审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经北京协和医学院中国医学科学院整形外科医院医学伦理委员会批准。
