引用本文： 邹小宝, 欧阳北平, 马向阳, 陈育岳, 葛苏, 张双, 倪菱, 夏虹, 吴增晖. 不稳定性寰椎骨折的治疗进展. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(6): 793-796. doi: 10.7507/1002-1892.201909129 复制
不稳定性寰椎骨折是指除横韧带完整的寰椎前弓单处骨折或单纯后弓骨折以外的所有寰椎骨折，此类骨折可采用非手术或手术治疗，但非手术治疗效果欠佳，可能发生骨折不愈合或畸形愈合，因此临床主要选择手术治疗。寰枢椎融合术或枕颈融合术是治疗不稳定性寰椎骨折的传统术式，但术后患者上颈椎运动功能丧失，对患者生活质量有较大影响[1-5]。为此，国内外学者们提出了单节段固定治疗，以保留上颈椎运动功能。现对不稳定性寰椎骨折的治疗研究进展作一综述，为临床治疗此类疾病提供参考。
1 寰椎骨折的稳定性评价
横韧带是否完整是评价寰椎骨折稳定性的主要依据。横韧带虽是维持寰枢椎稳定性的主要结构，但枕-寰-枢复合体中的骨性结构、关节囊、横向其他韧带以及纵向韧带等，也在维持寰枢椎稳定性中发挥了不可或缺的作用。因此，Dickman 等[6]认为即使是横韧带完整的寰椎半环骨折，虽然横韧带能防止侧块发生分离移位，但骨折仍可以韧带附着点为中心发生旋转移位，也属于不稳定性寰椎骨折，故仅根据横韧带是否完整不能准确判断寰椎骨折的稳定性。Lee 等[7]及杨惠林等[8]通过回顾分析大量寰椎骨折病例，认为只有横韧带完整的寰椎前弓单处骨折或单纯后弓骨折是稳定性骨折，其余类型寰椎骨折均为不稳定性骨折。该观点也成为目前临床上广泛采用的判断寰椎骨折稳定性的依据。
2 不稳定性寰椎骨折治疗方式发展
2.1 非手术治疗
早期不稳性寰椎骨折主要选择非手术治疗，如颅骨牵引以及颈托、颈胸支具、Halo 架等外固定。但非手术治疗后寰椎骨折复位效果较差，可能出现骨折不愈合、骨折移位等问题。同时，非手术治疗时间较长，可能导致患者不耐受，出现相关并发症，最后仍需手术治疗。2005 年，Dvorak 等[9]对寰椎爆裂骨折患者远期生活质量进行了研究，其中大部分患者采用非手术治疗，结果表明患者功能较难恢复至伤前水平，提示非手术治疗不是最理想的治疗方法。另外，虽然国内外研究显示非手术治疗不稳定性寰椎骨折总体临床效果较好，但仍有相当一部分患者非手术治疗失败而最终采取手术治疗，耽误了最佳手术时机，延长了治疗周期，增加了患者痛苦[10-13]。因此，目前对于不稳定性寰椎骨折以手术治疗为主。
2.2 手术治疗
传统的寰枢椎融合术或枕颈融合术治疗不稳定性寰椎骨折，牺牲了上颈椎运动功能，明显降低了患者术后生活质量。为解决该问题，有学者采用枕颈固定系统间接内固定非融合治疗不稳定性寰椎骨折，待寰椎骨折愈合后再取出内固定物[14]。该方法虽然能保留上颈椎运动功能，但两次手术对患者损伤较大。
随着手术技术及内固定材料的发展，有学者提出采用单节段固定治疗不稳定性寰椎骨折，在保留上颈椎运动功能的同时，减少手术损伤[15-25]。但目前对单节段固定治疗伴横韧带断裂的不稳定性寰椎骨折存在争议，术后是否会因为横韧带断裂而出现寰枢椎不稳是关注焦点。Li 等[17]在单节段固定治疗伴横韧带断裂的不稳定性寰椎骨折研究中提出“浮标假说”，认为寰椎骨折患者虽横韧带断裂，但由于枕-寰-枢复合体高度降低，纵向韧带因松弛而完整保留，单节段复位固定寰椎骨折后，恢复枕-寰-枢复合体的正常排列关系、收紧纵向韧带，可维持寰枢椎稳定性。生物力学研究也表明，单节段固定合并横韧带断裂的寰椎骨折模型后，寰枢椎间三维稳定性无显著丧失，具有手术可行性[24, 26]。单节段固定治疗合并横韧带断裂的不稳定性寰椎骨折的临床研究中，也未出现术后寰枢椎不稳的情况，表明了单节段固定治疗的有效性。
3 不稳定性寰椎骨折单节段固定术的选择
3.1 手术入路选择
单节段固定手术入路包括后路及经口入路，临床研究表明经两种入路手术均可有效治疗不稳定性寰椎骨折[19-20, 22-25]，术者可根据两种入路特点进行选择。
后路单节段固定是基于寰椎侧块螺钉[24]及椎弓根螺钉[27]固定技术，目前寰椎侧块螺钉植钉技术已较成熟，螺钉固定强度大，且经后路手术术中操作空间大，术后不易出现内固定物松动。另外，后路手术相对于经口入路手术感染风险小。但是，后路单节段固定虽可借助器械横向加压，复位侧块向两侧的分离移位，但前弓骨折分离较大时，前弓骨折线的闭合不理想，导致骨折愈合时间较长，甚至骨折不愈合。这可能与后路横向加压复位力量的传递方向存在偏差有关，至今尚无相关研究解决该问题。寰椎前弓对寰枢椎稳定性更加重要，故对于不稳定性寰椎骨折，手术复位前弓骨折的重要性远大于后弓[28]。
经口入路单节段复位固定寰椎前弓骨折的效果更直接，可以很好地闭合骨折线。但是，经口入路毗邻椎动脉、脊髓、咽升动脉等结构，寰椎前方侧块螺钉植钉风险较大。而且手术视野较小，对于骨折线靠近并累及侧块的寰椎骨折，植钉操作角度空间有限，可能导致手术失败。对于合并骨质疏松患者，前路寰椎侧块螺钉及前弓小螺钉固定极可能出现内固定物松动。此外，经口入路属于污染切口，故手术感染风险较大。
3.2 内固定选择
3.2.1 后路单节段固定
① 钉棒系统固定：钉棒系统是目前临床应用最广泛的寰枢椎后路内固定器械。2006 年，Böhm 等[21]首先报道采用后路寰椎双侧侧块螺钉联合横向连接棒复位固定治疗 8 例不稳定性寰椎骨折患者，术后患者上颈椎活动度均保留。2011 年，Abeloos 等[15]利用横向钉棒系统治疗不稳定性寰椎骨折，但他们认为该方法适用于无韧带损伤的孤立性寰椎骨折，而前 1/2 Jefferson 骨折、前 3/4 Jefferson 骨折及典型 Jefferson 骨折是相对禁忌证。国内，马维虎等[25]最早采用后路钉棒系统单节段固定治疗不稳定性寰椎骨折，获得满意临床效果。此后，国内外学者们广泛采用后路钉棒系统单节段固定治疗不同类型的不稳定性寰椎骨折，在获得满意骨折愈合的同时保留了寰枢椎运动功能，术后也未出现寰枢椎不稳的情况[15-18, 22-25]。
② 钉板系统固定：2011 年，蒋小红[29]提出了寰椎椎弓根螺钉联合多孔钛板固定寰椎骨折，并对该方法进行了生物力学研究，结果表明钉板系统固定可有效恢复寰枢椎三维稳定性。覃海飚等[30]利用上述钉板系统治疗 10 例不稳定性 Jefferson 骨折，临床效果良好，但该钉板系统只具有固定作用而无加压复位作用，易导致骨折复位不佳。2014 年，He 等[31]自行设计了具有加压复位作用的后路钉板系统，临床应用治疗 22 例不稳定性寰椎骨折获得满意疗效。他们认为相对于传统横向钉棒系统固定，该钉板系统具有零切迹特点，可减少对 C2 神经根的刺激，进而减少相关并发症的发生。2015 年，陈诚等[32]设计了一种后路板-棒系统，并对其治疗不稳定性寰椎骨折的生物力学特性进行了分析。结果显示该系统既能恢复上颈椎稳定性，又能保留其生理运动功能，其治疗寰椎后弓两处骨折的稳定性效果稍优于典型 Jefferson 骨折。
3.2.2 经口入路单节段固定
① 钉棒系统固定：2004 年，Ruf 等[33]率先介绍了经口入路单节段固定治疗不稳定性寰椎骨折，通过一横棒连接两侧前路侧块螺钉，直视下完成了寰椎前弓骨折复位，术后颈椎动力位 X 线片显示颈椎活动度得以完整保留，获得了良好临床效果。但寰椎前方钉棒系统固定不符合寰椎前方解剖学特点，钉棒装置的高切迹可能造成咽后壁损伤及吞咽困难等并发症。
② 钢板固定：2011 年，胡勇等[34]采用经口入路 4 孔重建钢板单节段固定治疗不稳定性寰椎骨折 10 例，有效保留了上颈椎活动度。孙韶华等[35]及 Ma 等[19]同样利用经口入路重建钢板固定治疗不稳定性寰椎骨折，但该重建钢板不是根据寰椎前方解剖特点所设计，不易贴合；同时，该钢板只有固定作用而无术中即时复位骨折机制，操作难度较大。为此，尹庆水等[36]自行研制了具有术中复位机制的 Jefferson 骨折复位内固定钢板（JeRP），并临床应用治疗 15 例不稳定性寰椎骨折，术后所有患者骨折复位良好，随访期间未见明显寰枢椎脱位或不稳，上颈椎活动度基本正常。2015 年，夏虹等[37]在解剖研究基础上对 JeRP 进行改良，使其更加符合寰椎前方解剖学特点及便于手术操作，经初步临床应用获得了满意效果。2018 年，马向阳等[28]利用颈椎后路单开门小钢板经口入路单节段固定治疗不稳定性寰椎前后弓骨折。该钢板不仅具有与 JeRP 相同的复位机制，而且规格较小，便于手术操作。2019 年，李小峰等[38-39]也设计了寰椎前弓加压钢板用于重建寰椎骨折并应用于临床。他们认为采用该钢板可维持寰椎环的高度及稳定性，临床疗效确切，但也存在无术中即时复位机制的不足。
4 小结
不稳定性寰椎骨折的治疗由传统的非手术治疗、融合术逐渐发展为目前的单节段固定，在恢复骨折稳定性的基础上，保留了整个上颈椎运动功能，符合脊椎非融合治疗趋势。其中，经口入路单节段固定复位寰椎前弓骨折更直接，但存在感染风险。而后路单节段固定对于寰椎前弓骨折复位效果较差，有待进一步探究更有效的后路骨折复位方法，以缩短骨折愈合时间，提升手术疗效。
作者贡献：邹小宝负责查阅文献及撰写论文；欧阳北平、陈育岳、葛苏、张双、倪菱负责检索文献；马向阳、夏虹、吴增晖负责审校并修改论文。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点。
不稳定性寰椎骨折是指除横韧带完整的寰椎前弓单处骨折或单纯后弓骨折以外的所有寰椎骨折，此类骨折可采用非手术或手术治疗，但非手术治疗效果欠佳，可能发生骨折不愈合或畸形愈合，因此临床主要选择手术治疗。寰枢椎融合术或枕颈融合术是治疗不稳定性寰椎骨折的传统术式，但术后患者上颈椎运动功能丧失，对患者生活质量有较大影响[1-5]。为此，国内外学者们提出了单节段固定治疗，以保留上颈椎运动功能。现对不稳定性寰椎骨折的治疗研究进展作一综述，为临床治疗此类疾病提供参考。
1 寰椎骨折的稳定性评价
横韧带是否完整是评价寰椎骨折稳定性的主要依据。横韧带虽是维持寰枢椎稳定性的主要结构，但枕-寰-枢复合体中的骨性结构、关节囊、横向其他韧带以及纵向韧带等，也在维持寰枢椎稳定性中发挥了不可或缺的作用。因此，Dickman 等[6]认为即使是横韧带完整的寰椎半环骨折，虽然横韧带能防止侧块发生分离移位，但骨折仍可以韧带附着点为中心发生旋转移位，也属于不稳定性寰椎骨折，故仅根据横韧带是否完整不能准确判断寰椎骨折的稳定性。Lee 等[7]及杨惠林等[8]通过回顾分析大量寰椎骨折病例，认为只有横韧带完整的寰椎前弓单处骨折或单纯后弓骨折是稳定性骨折，其余类型寰椎骨折均为不稳定性骨折。该观点也成为目前临床上广泛采用的判断寰椎骨折稳定性的依据。
2 不稳定性寰椎骨折治疗方式发展
2.1 非手术治疗
早期不稳性寰椎骨折主要选择非手术治疗，如颅骨牵引以及颈托、颈胸支具、Halo 架等外固定。但非手术治疗后寰椎骨折复位效果较差，可能出现骨折不愈合、骨折移位等问题。同时，非手术治疗时间较长，可能导致患者不耐受，出现相关并发症，最后仍需手术治疗。2005 年，Dvorak 等[9]对寰椎爆裂骨折患者远期生活质量进行了研究，其中大部分患者采用非手术治疗，结果表明患者功能较难恢复至伤前水平，提示非手术治疗不是最理想的治疗方法。另外，虽然国内外研究显示非手术治疗不稳定性寰椎骨折总体临床效果较好，但仍有相当一部分患者非手术治疗失败而最终采取手术治疗，耽误了最佳手术时机，延长了治疗周期，增加了患者痛苦[10-13]。因此，目前对于不稳定性寰椎骨折以手术治疗为主。
2.2 手术治疗
传统的寰枢椎融合术或枕颈融合术治疗不稳定性寰椎骨折，牺牲了上颈椎运动功能，明显降低了患者术后生活质量。为解决该问题，有学者采用枕颈固定系统间接内固定非融合治疗不稳定性寰椎骨折，待寰椎骨折愈合后再取出内固定物[14]。该方法虽然能保留上颈椎运动功能，但两次手术对患者损伤较大。
随着手术技术及内固定材料的发展，有学者提出采用单节段固定治疗不稳定性寰椎骨折，在保留上颈椎运动功能的同时，减少手术损伤[15-25]。但目前对单节段固定治疗伴横韧带断裂的不稳定性寰椎骨折存在争议，术后是否会因为横韧带断裂而出现寰枢椎不稳是关注焦点。Li 等[17]在单节段固定治疗伴横韧带断裂的不稳定性寰椎骨折研究中提出“浮标假说”，认为寰椎骨折患者虽横韧带断裂，但由于枕-寰-枢复合体高度降低，纵向韧带因松弛而完整保留，单节段复位固定寰椎骨折后，恢复枕-寰-枢复合体的正常排列关系、收紧纵向韧带，可维持寰枢椎稳定性。生物力学研究也表明，单节段固定合并横韧带断裂的寰椎骨折模型后，寰枢椎间三维稳定性无显著丧失，具有手术可行性[24, 26]。单节段固定治疗合并横韧带断裂的不稳定性寰椎骨折的临床研究中，也未出现术后寰枢椎不稳的情况，表明了单节段固定治疗的有效性。
3 不稳定性寰椎骨折单节段固定术的选择
3.1 手术入路选择
单节段固定手术入路包括后路及经口入路，临床研究表明经两种入路手术均可有效治疗不稳定性寰椎骨折[19-20, 22-25]，术者可根据两种入路特点进行选择。
后路单节段固定是基于寰椎侧块螺钉[24]及椎弓根螺钉[27]固定技术，目前寰椎侧块螺钉植钉技术已较成熟，螺钉固定强度大，且经后路手术术中操作空间大，术后不易出现内固定物松动。另外，后路手术相对于经口入路手术感染风险小。但是，后路单节段固定虽可借助器械横向加压，复位侧块向两侧的分离移位，但前弓骨折分离较大时，前弓骨折线的闭合不理想，导致骨折愈合时间较长，甚至骨折不愈合。这可能与后路横向加压复位力量的传递方向存在偏差有关，至今尚无相关研究解决该问题。寰椎前弓对寰枢椎稳定性更加重要，故对于不稳定性寰椎骨折，手术复位前弓骨折的重要性远大于后弓[28]。
经口入路单节段复位固定寰椎前弓骨折的效果更直接，可以很好地闭合骨折线。但是，经口入路毗邻椎动脉、脊髓、咽升动脉等结构，寰椎前方侧块螺钉植钉风险较大。而且手术视野较小，对于骨折线靠近并累及侧块的寰椎骨折，植钉操作角度空间有限，可能导致手术失败。对于合并骨质疏松患者，前路寰椎侧块螺钉及前弓小螺钉固定极可能出现内固定物松动。此外，经口入路属于污染切口，故手术感染风险较大。
3.2 内固定选择
3.2.1 后路单节段固定
① 钉棒系统固定：钉棒系统是目前临床应用最广泛的寰枢椎后路内固定器械。2006 年，Böhm 等[21]首先报道采用后路寰椎双侧侧块螺钉联合横向连接棒复位固定治疗 8 例不稳定性寰椎骨折患者，术后患者上颈椎活动度均保留。2011 年，Abeloos 等[15]利用横向钉棒系统治疗不稳定性寰椎骨折，但他们认为该方法适用于无韧带损伤的孤立性寰椎骨折，而前 1/2 Jefferson 骨折、前 3/4 Jefferson 骨折及典型 Jefferson 骨折是相对禁忌证。国内，马维虎等[25]最早采用后路钉棒系统单节段固定治疗不稳定性寰椎骨折，获得满意临床效果。此后，国内外学者们广泛采用后路钉棒系统单节段固定治疗不同类型的不稳定性寰椎骨折，在获得满意骨折愈合的同时保留了寰枢椎运动功能，术后也未出现寰枢椎不稳的情况[15-18, 22-25]。
② 钉板系统固定：2011 年，蒋小红[29]提出了寰椎椎弓根螺钉联合多孔钛板固定寰椎骨折，并对该方法进行了生物力学研究，结果表明钉板系统固定可有效恢复寰枢椎三维稳定性。覃海飚等[30]利用上述钉板系统治疗 10 例不稳定性 Jefferson 骨折，临床效果良好，但该钉板系统只具有固定作用而无加压复位作用，易导致骨折复位不佳。2014 年，He 等[31]自行设计了具有加压复位作用的后路钉板系统，临床应用治疗 22 例不稳定性寰椎骨折获得满意疗效。他们认为相对于传统横向钉棒系统固定，该钉板系统具有零切迹特点，可减少对 C2 神经根的刺激，进而减少相关并发症的发生。2015 年，陈诚等[32]设计了一种后路板-棒系统，并对其治疗不稳定性寰椎骨折的生物力学特性进行了分析。结果显示该系统既能恢复上颈椎稳定性，又能保留其生理运动功能，其治疗寰椎后弓两处骨折的稳定性效果稍优于典型 Jefferson 骨折。
3.2.2 经口入路单节段固定
① 钉棒系统固定：2004 年，Ruf 等[33]率先介绍了经口入路单节段固定治疗不稳定性寰椎骨折，通过一横棒连接两侧前路侧块螺钉，直视下完成了寰椎前弓骨折复位，术后颈椎动力位 X 线片显示颈椎活动度得以完整保留，获得了良好临床效果。但寰椎前方钉棒系统固定不符合寰椎前方解剖学特点，钉棒装置的高切迹可能造成咽后壁损伤及吞咽困难等并发症。
② 钢板固定：2011 年，胡勇等[34]采用经口入路 4 孔重建钢板单节段固定治疗不稳定性寰椎骨折 10 例，有效保留了上颈椎活动度。孙韶华等[35]及 Ma 等[19]同样利用经口入路重建钢板固定治疗不稳定性寰椎骨折，但该重建钢板不是根据寰椎前方解剖特点所设计，不易贴合；同时，该钢板只有固定作用而无术中即时复位骨折机制，操作难度较大。为此，尹庆水等[36]自行研制了具有术中复位机制的 Jefferson 骨折复位内固定钢板（JeRP），并临床应用治疗 15 例不稳定性寰椎骨折，术后所有患者骨折复位良好，随访期间未见明显寰枢椎脱位或不稳，上颈椎活动度基本正常。2015 年，夏虹等[37]在解剖研究基础上对 JeRP 进行改良，使其更加符合寰椎前方解剖学特点及便于手术操作，经初步临床应用获得了满意效果。2018 年，马向阳等[28]利用颈椎后路单开门小钢板经口入路单节段固定治疗不稳定性寰椎前后弓骨折。该钢板不仅具有与 JeRP 相同的复位机制，而且规格较小，便于手术操作。2019 年，李小峰等[38-39]也设计了寰椎前弓加压钢板用于重建寰椎骨折并应用于临床。他们认为采用该钢板可维持寰椎环的高度及稳定性，临床疗效确切，但也存在无术中即时复位机制的不足。
4 小结
不稳定性寰椎骨折的治疗由传统的非手术治疗、融合术逐渐发展为目前的单节段固定，在恢复骨折稳定性的基础上，保留了整个上颈椎运动功能，符合脊椎非融合治疗趋势。其中，经口入路单节段固定复位寰椎前弓骨折更直接，但存在感染风险。而后路单节段固定对于寰椎前弓骨折复位效果较差，有待进一步探究更有效的后路骨折复位方法，以缩短骨折愈合时间，提升手术疗效。
作者贡献：邹小宝负责查阅文献及撰写论文；欧阳北平、陈育岳、葛苏、张双、倪菱负责检索文献；马向阳、夏虹、吴增晖负责审校并修改论文。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点。