引用本文： 杨进, 王玉, 孔清泉. 腰椎侧方椎管狭窄分型在全内镜减压治疗老年退变性腰椎管狭窄症的应用. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(4): 415-421. doi: 10.7507/1002-1892.201911001 复制
社会老龄化使腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）成为老年群体中最常见的脊柱手术疾病[1-2]。安全、有效并微创地实施高龄患者 LSS 外科治疗，一直是医生和患者所追求的目标。老年患者常伴有更多合并症以及生理机能下降，从而增加手术风险[3-4]；另一方面，手术的创伤程度也是术后并发症的高危因素[5-6]。
对不伴有腰椎不稳定的老年 LSS 患者，单纯减压以缓解其主要症状（下肢疼痛、行走困难）更为合理。随着手术技术的发展，腰椎减压术从开放减压逐步发展到通道下减压，再到经皮全内镜下减压[7]，减压技术越来越微创。但微创并不等同于有效和安全，通道和内镜技术的视野有限、操作空间狭小，术者若不具备良好的操作技术及术前精准诊断，可能伴随比开放手术更高的失败率。因此，精准诊断是安全、有效实施微创治疗的基础。精准诊断来源于对 LSS 病理解剖和影像表现的深入理解[8]，从而为微创手术治疗奠定基础。鉴于此，我们针对 LSS 的微创治疗提出了腰椎侧方椎管狭窄分型（classification of lateral region of the lumbar spinal canal，CLLSC）[9]，旨在更精准地定位狭窄部位，为内镜减压手术提供指导。既往研究已证明在一般群体中，应用 CLLSC 分型指导内镜减压治疗 LSS 的安全性和有效性[9]；但老年患者往往比青壮年存在更多、更重的退变、畸形及合并症，这种分型是否同样适用或有效尚不可知。因此，本研究回顾性分析在 CLLSC 分型指导下，采用经皮内镜椎间孔入路减压（full endoscopic transforaminal decom-pression，FETD）治疗的老年 LSS 患者临床资料，评价该分型的安全性、有效性和可靠性。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 退变性 LSS，Schizas 分级[10]B、C 级；② 保守治疗 3 个月无效；③ 年龄≥70 岁；④ Lenke-Silva 退变性脊柱侧凸分级 Ⅰ～Ⅱ 级[11]；⑤ 行 FETD 治疗；⑥ 有完整临床和影像资料。排除标准：① 病变节段不稳定，且腰部疼痛视觉模拟评分（VAS）>3 分；② 狭窄节段合并 Meyerding Ⅱ 度以上滑脱；③ 狭窄节段有手术史；④ 合并脊柱感染或肿瘤；⑤ 合并严重代谢性疾病（如糖尿病的严重下肢神经病变）。2015 年 6 月—2017 年 7 月共 63 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 37 例，女 26 例；中位年龄 76 岁［四分位数间距（interquartile range，IQR），73～80 岁］。中位病程 55 个月（IQR，16～120 个月）。体质量（59.08±10.71）kg。手术节段：单节段 54 例，双节段 9 例；其中 L2、3 2 例，L3、4 11 例，L4、5 44 例，L5、S1 15 例。单侧狭窄 57 例，双侧狭窄 6 例。LSS 根据 Schizas 分级：B 级 17 例，C 级 46 例。退变性腰椎滑脱 9 例，滑脱程度按 Meyerding 分型，Ⅰ 度 7 例，Ⅱ 度 2 例；退变性腰椎侧凸 18 例。合并高血压病 22 例，糖尿病 16 例，骨质疏松症 18 例。6 例有髋部骨折及手术史。术前美国麻醉医师协会（ASA）分级[12]：1 级 11 例，2 级 40 例，3 级 12 例。
1.3 术前评估
除常规影像学评估外，所有患者接受术前 CLLSC 分型[9]评估。CLLSC 分型：1 区，盘黄间隙；2 区，骨性侧隐窝上部；3 区，骨性侧隐窝下部；4 区，椎间孔内侧区；5 区，椎间孔区。对于多发部位狭窄的患者，可按以下方式进行描述，如盘黄间隙和椎间孔区狭窄记录为“1+5 区”，进行统计分析时对不同类型分别赋值。对于退变严重、常规术前影像学检查不能准确评估责任节段患者（本组 13 例），术前行选择性神经根阻滞，判断受累节段和受累神经根，然后对责任节段进行 CLLSC 分型。
1.4 手术方法
患者取俯卧位，腹部悬空，均采用局麻+基础麻醉下经症状侧椎间孔入路；透视定位手术节段，根据患者体型和手术节段选择水平旁开（13±2）cm、目标间隙水平线头侧 2～5 cm 位置处作为穿刺点，确定穿刺路径。选用 18 G 穿刺针穿刺，C 臂 X 线机透视确定穿刺针到达靶向区域后，采用 0.5% 利多卡因行椎间孔、关节突周围及穿刺路径浸润麻醉，行约 8 mm 长皮肤切口，依次置入工作导管、环锯，通过 1～2 次成形分别对椎间孔及骨性侧隐窝区域有效扩大。置入内镜，采用双击射频电极有效止血后，使用椎板咬骨钳、篮钳、多角度髓核钳以及镜下动力磨钻逐步去除增生肥厚的骨性及韧带结构，充分显露扩大狭窄区域。减压满意标准是受累神经根腹、背侧无压迫，内外侧推移无阻挡。良好镜下止血后，退出工作通道，皮内缝合关闭切口[9, 13]。
1.5 术后处理
术后常规使用地塞米松抗炎、弥可保营养神经，不使用抗生素。术后第 2 天查看患者无特殊后，嘱患者佩戴腰围下床活动。常规复查术后正侧位及动力位 X 线片，并行腰椎 CT 三维重建，一般于术后 48 h 内离院。
1.6 评价指标
① 术前 CLLSC 分型一致性观察：由 2 名脊柱外科医生（高年资和低年资脊柱外科医生各 1 名）和 1 名影像诊断医生，术前随机选择 3 个时间点各自进行 3 次分型评价（共计 9 次评价），对术前狭窄区域进行认定，如分型结果相符者达到或高于 5 次，则认为此结果是此部位的 CLLSC 具体分型；若未达上述标准，由 3 名观察者商议决定。
② 术前与术后 CLLSC 分型匹配度：主刀医师根据术中情况对患者再次进行狭窄区域评定，并与术前 CLLSC 分型评价结果进行比对，分为完全符合、部分符合（达到符合分型中的至少 1 个分型区域）、不符合。
③ 术前及术后 1 d、3 个月、6 个月、1 年、2 年随访时，采用 VAS 评分评价腰痛及腿痛改善情况，Oswestry 功能障碍指数（ODI）评价患者活动功能变化；患者采用改良 Macnab 量表对手术效果进行自我评价。
1.7 统计学方法
采用 SPSS24.0 统计软件进行分析。连续且正态分布数据以均数±标准差表示，非正态连续数据采用 IQR 表示，各时间点间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 LSD 检验；采用组内相关系数（intra-class correlation coefficients，ICC）来检测观察者内部（同一观察者的 3 次分型结果间比较）和观察者间（3 个观察者的评价结果间比较）的信度。检验水准 α=0.05。
2 结果
所有患者均顺利完成手术，中位手术时间 75 min（IQR，65～85 min），中位住院时间 48 h（IQR，48～72 h），中位下床活动时间 24 h（IQR，24～24 h）。63 例均获随访，中位随访时间 18 个月（IQR，13～20 个月）。基于术前 CLLSC 分型共有 72 个狭窄区，分布于 1 区 16 个，2 区 6 个，3 区 3 个，4 区 2 个，5 区 7 个，1+2 区 34 个，3+4 区 2 个，4+5 区 2 个。 4 例（6.3%）患者发生围术期并发症。2 例术中出现硬膜囊撕裂，其中 1 例出现术中颈项部疼痛，于术后 5 h 发展为谵妄，经过改善脑微循环、镇静后，第 2 天症状完全消失；1 例出现术前症状部位麻木明显加重，考虑为术中椎间孔成形时神经根挤压所致，给予口服弥可保营养神经治疗，3 个月后症状恢复至术前。1 例男性患者术后发生尿潴留，行导尿术。
术后各时间点腿痛 VAS 评分及 ODI 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；除 ODI 评分术后 1 d 与末次随访间比较差异有统计学意义（P<0.05）外，其余术后各时间点间比较腿痛 VAS 评分及 ODI 评分差异均无统计学意义（P>0.05）。手术前后各时间点下腰痛 VAS 评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。末次随访时根据改良 Macnab 量表评价，优 19 例、良 37 例、可 6 例、差 1 例，优良率 88.9%。见图 1。
表1
患者手术前后各时间点临床评分比较（n=63，
）
Table1.
Comparison of clinical scores of patients at different time points before and after operation (n=63, 
)
图1
患者，男，80 岁，多节段 LSS（术前神经根阻滞提示症状节段主要为 L4、5），行双侧 FETD 手术
a. 术前正侧位 X 线片；b. 术前 MRI 及 CT，根据 CLLSC 分型，L4、5 为 1+2 区（红箭头）；c. 术后 1 d 正侧位 X 线片；d. 术后 1 d MRI 及 CT 示减压效果满意（绿箭头），症状改善满意
Figure1. An 80-year-old male patient with multisegmental LSS (L4, 5 segments of symptoms indicated by preoperative nerve root block), underwent bilateral FETDsa. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Preoperative MRI and CT, according to CLLSC classification, stenosis of L4, 5 located at 1+2 areas (red arrow); c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; d. MRI and CT at 1 day after operation, showed satisfactory decompression effect (green arrow) and satisfactory symptom improvement
一致性分析发现，在老年人群中，CLLSC 分型具有良好的组内一致性，平均 ICC 为 0.78；也具有较强的组间一致性，平均 ICC 为 0.73。见表 2。术后主刀医师进行的分区与术前 CLLSC 分型结果进行比对，完全符合 53 个（73.6%），部分符合 15 个（20.8%），不符合 4 个（5.6%）。
表2
CLLSC 分型一致性结果
Table2.
CLLSC typing consistency results
3 讨论
3.1 CLLSC 分型在老年患者 LSS 诊疗中的应用价值
在老年人群中，手术微创化和加速康复需求更为迫切。全脊柱内镜减压治疗退变性 LSS 已从技术上为老年人减少手术创伤提供了可能[9, 14-16]，但如何更为精准地进行术前诊断和手术干预，还需要更细化和精准的诊断标准。
文献报道，中央管的狭窄程度与患者症状无明显关系或关系紧密度较低[17-19]。由此我们推测，腰椎侧方椎管的狭窄可能是患者腰腿痛症状的主要原因。但目前针对腰椎侧方椎管的描述和定义不一，可能与对此区域狭窄的解剖特点和病理机制认识不足有关。目前，对盘黄间隙和骨性侧隐窝概念的理解是比较一致的，争议较大的是神经根管的定义[20-23]。神经根分硬膜囊内段和囊外段，神经根从硬膜囊发出后在椎管内行走过程中，任何区域的压迫均可引起神经根症状。因此，术前明确神经根致压部位和致压因素相当重要，特别是在内镜减压手术中，因为其有限的视野和极其狭小的可调操作范围，将成为影响患者手术方案决策和术后疗效的关键因素。
CLLSC 分型基于目前相对一致的盘黄间隙、骨性侧隐窝以及椎间孔等解剖定义，并将其细化，单区狭窄单独诊断，也可多区狭窄形成复合诊断，以提高定位诊断价值、指导手术（特别是内镜减压手术）、便于记录和交流。但这种分型在老年患者 LSS 的应用尚需进一步验证其适用性。
3.2 CLLSC 分型在老年 LSS 中诊断的一致性
评价分型方法的重要标准之一就是看其是否具有较好的可重复性或一致性。本研究显示，在老年人群中，CLLSC 分型具有良好的观察者内一致性，平均 ICC 为 0.78（0.73～0.84），以及较强的观察者间一致性，平均 ICC 为 0.73（0.67～0.84）。该结果低于 CLLSC 分型在一般人群中的一致性（0.93）[9]，其原因可能是老年人往往合并更为严重的脊柱退变，本研究中退变性脊柱侧凸发生率为 28.6%（18/63），退变性腰椎滑脱发生率为 14.3%（9/63），这在一定程度上影响了对结果的判断。
与其他 LSS 分类比较，CLLSC 分型的观察者内一致性低于神经根沉降征（0.87～1），高于 Schizas 等[10]的腰椎管形态学分级（0.65）；观察者间一致性高于神经根沉降征（0.62～0.69）和腰椎管形态学分级（0.67）[24-25]。与其他常用分型比较，本研究的观察者内一致性略低于 AO Spine 的胸腰椎创伤分型系统（0.85），高于 AO Spine 的下颈椎分型系统（0.75）；观察者间一致性略高于 AO Spine 的胸腰椎创伤分型系统（0.72），高于 AO Spine 的下颈椎分型系统（0.65）[26]。因此我们认为，CLLSC 分型具有良好的可重复性，即使在老年人群中仍然具有较强的信度。并且与主刀医师的术后评价进行比较，完全符合率达 73.6%（53/72），部分符合 20.8%（15/72），不符合率 5.6%（4/72），从另一个方面再次证明了 CLLSC 分型的效能。
3.3 CLLSC 分型指导老年 LSS 内镜治疗的效果
根据改良 Macnab 评价标准，本组优良率达 88.9%，优于既往报道的 56%～80% 满意率[13]。与术前比较，术后 1 d、3 个月、6 个月及末次随访时，腿痛 VAS 评分和 ODI 评分均得到了明显改善。这些指标反映减压后即刻效果以及功能改善的有效维持。手术前后下腰痛 VAS 评分差异无统计学意义，反映出 FETD 没有对腰椎的稳定性带来明显影响。结合术后腰椎动力位 X 线片未见明显的减压节段不稳定以及改良 Macnab 评分结果也证实，FETD 没有对腰椎的稳定性造成明显影响。与使用显微镜单纯减压治疗老年 LSS 比较，我们的研究结果更具优势[27]。在内镜治疗 LSS 方面，本研究临床效果也优于相似研究，甚至不亚于一些在普通人群的治疗效果[13]。在手术并发症方面，尽管本组老年患者有较多合并症，但通过术前良好调控，结合术前精准诊断和手术规划、术中精准微创操作[28]，本组围术期并发症发生率（6.3%）明显低于既往报道的 10.8%～52%[13]，体现了 CLLSC 分型在指导老年 LSS 内镜治疗的安全性。
综上述，CLLSC 分型在老年 LSS 诊断中具有较高的信度，结合 FETD 手术可以达到精准诊断、微创精确的手术干预，安全、有效和术后恢复快的临床疗效。但本研究是回顾性研究，无法排除一些偏倚因素，并且样本量偏小，还需要大样本、前瞻性研究进一步明确。在 CLLSC 分型的具体应用中，我们发现其存在一些不足，如对于不同部位其狭窄的定义尚需进一步明确，对于高发的 CLLSC 1+2 区能否进一步细化等问题，都有待于进一步研究和完善。
作者贡献：孔清泉负责研究设计及实施，并对文章整体作批评性审阅；杨进、王玉负责数据收集整理及统计分析；杨进负责文章起草撰写。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经四川大学华西医院医学伦理委员会批准（2018 年审-315 号）。
社会老龄化使腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）成为老年群体中最常见的脊柱手术疾病[1-2]。安全、有效并微创地实施高龄患者 LSS 外科治疗，一直是医生和患者所追求的目标。老年患者常伴有更多合并症以及生理机能下降，从而增加手术风险[3-4]；另一方面，手术的创伤程度也是术后并发症的高危因素[5-6]。
对不伴有腰椎不稳定的老年 LSS 患者，单纯减压以缓解其主要症状（下肢疼痛、行走困难）更为合理。随着手术技术的发展，腰椎减压术从开放减压逐步发展到通道下减压，再到经皮全内镜下减压[7]，减压技术越来越微创。但微创并不等同于有效和安全，通道和内镜技术的视野有限、操作空间狭小，术者若不具备良好的操作技术及术前精准诊断，可能伴随比开放手术更高的失败率。因此，精准诊断是安全、有效实施微创治疗的基础。精准诊断来源于对 LSS 病理解剖和影像表现的深入理解[8]，从而为微创手术治疗奠定基础。鉴于此，我们针对 LSS 的微创治疗提出了腰椎侧方椎管狭窄分型（classification of lateral region of the lumbar spinal canal，CLLSC）[9]，旨在更精准地定位狭窄部位，为内镜减压手术提供指导。既往研究已证明在一般群体中，应用 CLLSC 分型指导内镜减压治疗 LSS 的安全性和有效性[9]；但老年患者往往比青壮年存在更多、更重的退变、畸形及合并症，这种分型是否同样适用或有效尚不可知。因此，本研究回顾性分析在 CLLSC 分型指导下，采用经皮内镜椎间孔入路减压（full endoscopic transforaminal decom-pression，FETD）治疗的老年 LSS 患者临床资料，评价该分型的安全性、有效性和可靠性。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 退变性 LSS，Schizas 分级[10]B、C 级；② 保守治疗 3 个月无效；③ 年龄≥70 岁；④ Lenke-Silva 退变性脊柱侧凸分级 Ⅰ～Ⅱ 级[11]；⑤ 行 FETD 治疗；⑥ 有完整临床和影像资料。排除标准：① 病变节段不稳定，且腰部疼痛视觉模拟评分（VAS）>3 分；② 狭窄节段合并 Meyerding Ⅱ 度以上滑脱；③ 狭窄节段有手术史；④ 合并脊柱感染或肿瘤；⑤ 合并严重代谢性疾病（如糖尿病的严重下肢神经病变）。2015 年 6 月—2017 年 7 月共 63 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 37 例，女 26 例；中位年龄 76 岁［四分位数间距（interquartile range，IQR），73～80 岁］。中位病程 55 个月（IQR，16～120 个月）。体质量（59.08±10.71）kg。手术节段：单节段 54 例，双节段 9 例；其中 L2、3 2 例，L3、4 11 例，L4、5 44 例，L5、S1 15 例。单侧狭窄 57 例，双侧狭窄 6 例。LSS 根据 Schizas 分级：B 级 17 例，C 级 46 例。退变性腰椎滑脱 9 例，滑脱程度按 Meyerding 分型，Ⅰ 度 7 例，Ⅱ 度 2 例；退变性腰椎侧凸 18 例。合并高血压病 22 例，糖尿病 16 例，骨质疏松症 18 例。6 例有髋部骨折及手术史。术前美国麻醉医师协会（ASA）分级[12]：1 级 11 例，2 级 40 例，3 级 12 例。
1.3 术前评估
除常规影像学评估外，所有患者接受术前 CLLSC 分型[9]评估。CLLSC 分型：1 区，盘黄间隙；2 区，骨性侧隐窝上部；3 区，骨性侧隐窝下部；4 区，椎间孔内侧区；5 区，椎间孔区。对于多发部位狭窄的患者，可按以下方式进行描述，如盘黄间隙和椎间孔区狭窄记录为“1+5 区”，进行统计分析时对不同类型分别赋值。对于退变严重、常规术前影像学检查不能准确评估责任节段患者（本组 13 例），术前行选择性神经根阻滞，判断受累节段和受累神经根，然后对责任节段进行 CLLSC 分型。
1.4 手术方法
患者取俯卧位，腹部悬空，均采用局麻+基础麻醉下经症状侧椎间孔入路；透视定位手术节段，根据患者体型和手术节段选择水平旁开（13±2）cm、目标间隙水平线头侧 2～5 cm 位置处作为穿刺点，确定穿刺路径。选用 18 G 穿刺针穿刺，C 臂 X 线机透视确定穿刺针到达靶向区域后，采用 0.5% 利多卡因行椎间孔、关节突周围及穿刺路径浸润麻醉，行约 8 mm 长皮肤切口，依次置入工作导管、环锯，通过 1～2 次成形分别对椎间孔及骨性侧隐窝区域有效扩大。置入内镜，采用双击射频电极有效止血后，使用椎板咬骨钳、篮钳、多角度髓核钳以及镜下动力磨钻逐步去除增生肥厚的骨性及韧带结构，充分显露扩大狭窄区域。减压满意标准是受累神经根腹、背侧无压迫，内外侧推移无阻挡。良好镜下止血后，退出工作通道，皮内缝合关闭切口[9, 13]。
1.5 术后处理
术后常规使用地塞米松抗炎、弥可保营养神经，不使用抗生素。术后第 2 天查看患者无特殊后，嘱患者佩戴腰围下床活动。常规复查术后正侧位及动力位 X 线片，并行腰椎 CT 三维重建，一般于术后 48 h 内离院。
1.6 评价指标
① 术前 CLLSC 分型一致性观察：由 2 名脊柱外科医生（高年资和低年资脊柱外科医生各 1 名）和 1 名影像诊断医生，术前随机选择 3 个时间点各自进行 3 次分型评价（共计 9 次评价），对术前狭窄区域进行认定，如分型结果相符者达到或高于 5 次，则认为此结果是此部位的 CLLSC 具体分型；若未达上述标准，由 3 名观察者商议决定。
② 术前与术后 CLLSC 分型匹配度：主刀医师根据术中情况对患者再次进行狭窄区域评定，并与术前 CLLSC 分型评价结果进行比对，分为完全符合、部分符合（达到符合分型中的至少 1 个分型区域）、不符合。
③ 术前及术后 1 d、3 个月、6 个月、1 年、2 年随访时，采用 VAS 评分评价腰痛及腿痛改善情况，Oswestry 功能障碍指数（ODI）评价患者活动功能变化；患者采用改良 Macnab 量表对手术效果进行自我评价。
1.7 统计学方法
采用 SPSS24.0 统计软件进行分析。连续且正态分布数据以均数±标准差表示，非正态连续数据采用 IQR 表示，各时间点间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 LSD 检验；采用组内相关系数（intra-class correlation coefficients，ICC）来检测观察者内部（同一观察者的 3 次分型结果间比较）和观察者间（3 个观察者的评价结果间比较）的信度。检验水准 α=0.05。
2 结果
所有患者均顺利完成手术，中位手术时间 75 min（IQR，65～85 min），中位住院时间 48 h（IQR，48～72 h），中位下床活动时间 24 h（IQR，24～24 h）。63 例均获随访，中位随访时间 18 个月（IQR，13～20 个月）。基于术前 CLLSC 分型共有 72 个狭窄区，分布于 1 区 16 个，2 区 6 个，3 区 3 个，4 区 2 个，5 区 7 个，1+2 区 34 个，3+4 区 2 个，4+5 区 2 个。 4 例（6.3%）患者发生围术期并发症。2 例术中出现硬膜囊撕裂，其中 1 例出现术中颈项部疼痛，于术后 5 h 发展为谵妄，经过改善脑微循环、镇静后，第 2 天症状完全消失；1 例出现术前症状部位麻木明显加重，考虑为术中椎间孔成形时神经根挤压所致，给予口服弥可保营养神经治疗，3 个月后症状恢复至术前。1 例男性患者术后发生尿潴留，行导尿术。
术后各时间点腿痛 VAS 评分及 ODI 评分均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；除 ODI 评分术后 1 d 与末次随访间比较差异有统计学意义（P<0.05）外，其余术后各时间点间比较腿痛 VAS 评分及 ODI 评分差异均无统计学意义（P>0.05）。手术前后各时间点下腰痛 VAS 评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。末次随访时根据改良 Macnab 量表评价，优 19 例、良 37 例、可 6 例、差 1 例，优良率 88.9%。见图 1。
表1
患者手术前后各时间点临床评分比较（n=63，）
Table1.
Comparison of clinical scores of patients at different time points before and after operation (n=63, )
图1
患者，男，80 岁，多节段 LSS（术前神经根阻滞提示症状节段主要为 L4、5），行双侧 FETD 手术
a. 术前正侧位 X 线片；b. 术前 MRI 及 CT，根据 CLLSC 分型，L4、5 为 1+2 区（红箭头）；c. 术后 1 d 正侧位 X 线片；d. 术后 1 d MRI 及 CT 示减压效果满意（绿箭头），症状改善满意
Figure1. An 80-year-old male patient with multisegmental LSS (L4, 5 segments of symptoms indicated by preoperative nerve root block), underwent bilateral FETDsa. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Preoperative MRI and CT, according to CLLSC classification, stenosis of L4, 5 located at 1+2 areas (red arrow); c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; d. MRI and CT at 1 day after operation, showed satisfactory decompression effect (green arrow) and satisfactory symptom improvement
一致性分析发现，在老年人群中，CLLSC 分型具有良好的组内一致性，平均 ICC 为 0.78；也具有较强的组间一致性，平均 ICC 为 0.73。见表 2。术后主刀医师进行的分区与术前 CLLSC 分型结果进行比对，完全符合 53 个（73.6%），部分符合 15 个（20.8%），不符合 4 个（5.6%）。
表2
CLLSC 分型一致性结果
Table2.
CLLSC typing consistency results
3 讨论
3.1 CLLSC 分型在老年患者 LSS 诊疗中的应用价值
在老年人群中，手术微创化和加速康复需求更为迫切。全脊柱内镜减压治疗退变性 LSS 已从技术上为老年人减少手术创伤提供了可能[9, 14-16]，但如何更为精准地进行术前诊断和手术干预，还需要更细化和精准的诊断标准。
文献报道，中央管的狭窄程度与患者症状无明显关系或关系紧密度较低[17-19]。由此我们推测，腰椎侧方椎管的狭窄可能是患者腰腿痛症状的主要原因。但目前针对腰椎侧方椎管的描述和定义不一，可能与对此区域狭窄的解剖特点和病理机制认识不足有关。目前，对盘黄间隙和骨性侧隐窝概念的理解是比较一致的，争议较大的是神经根管的定义[20-23]。神经根分硬膜囊内段和囊外段，神经根从硬膜囊发出后在椎管内行走过程中，任何区域的压迫均可引起神经根症状。因此，术前明确神经根致压部位和致压因素相当重要，特别是在内镜减压手术中，因为其有限的视野和极其狭小的可调操作范围，将成为影响患者手术方案决策和术后疗效的关键因素。
CLLSC 分型基于目前相对一致的盘黄间隙、骨性侧隐窝以及椎间孔等解剖定义，并将其细化，单区狭窄单独诊断，也可多区狭窄形成复合诊断，以提高定位诊断价值、指导手术（特别是内镜减压手术）、便于记录和交流。但这种分型在老年患者 LSS 的应用尚需进一步验证其适用性。
3.2 CLLSC 分型在老年 LSS 中诊断的一致性
评价分型方法的重要标准之一就是看其是否具有较好的可重复性或一致性。本研究显示，在老年人群中，CLLSC 分型具有良好的观察者内一致性，平均 ICC 为 0.78（0.73～0.84），以及较强的观察者间一致性，平均 ICC 为 0.73（0.67～0.84）。该结果低于 CLLSC 分型在一般人群中的一致性（0.93）[9]，其原因可能是老年人往往合并更为严重的脊柱退变，本研究中退变性脊柱侧凸发生率为 28.6%（18/63），退变性腰椎滑脱发生率为 14.3%（9/63），这在一定程度上影响了对结果的判断。
与其他 LSS 分类比较，CLLSC 分型的观察者内一致性低于神经根沉降征（0.87～1），高于 Schizas 等[10]的腰椎管形态学分级（0.65）；观察者间一致性高于神经根沉降征（0.62～0.69）和腰椎管形态学分级（0.67）[24-25]。与其他常用分型比较，本研究的观察者内一致性略低于 AO Spine 的胸腰椎创伤分型系统（0.85），高于 AO Spine 的下颈椎分型系统（0.75）；观察者间一致性略高于 AO Spine 的胸腰椎创伤分型系统（0.72），高于 AO Spine 的下颈椎分型系统（0.65）[26]。因此我们认为，CLLSC 分型具有良好的可重复性，即使在老年人群中仍然具有较强的信度。并且与主刀医师的术后评价进行比较，完全符合率达 73.6%（53/72），部分符合 20.8%（15/72），不符合率 5.6%（4/72），从另一个方面再次证明了 CLLSC 分型的效能。
3.3 CLLSC 分型指导老年 LSS 内镜治疗的效果
根据改良 Macnab 评价标准，本组优良率达 88.9%，优于既往报道的 56%～80% 满意率[13]。与术前比较，术后 1 d、3 个月、6 个月及末次随访时，腿痛 VAS 评分和 ODI 评分均得到了明显改善。这些指标反映减压后即刻效果以及功能改善的有效维持。手术前后下腰痛 VAS 评分差异无统计学意义，反映出 FETD 没有对腰椎的稳定性带来明显影响。结合术后腰椎动力位 X 线片未见明显的减压节段不稳定以及改良 Macnab 评分结果也证实，FETD 没有对腰椎的稳定性造成明显影响。与使用显微镜单纯减压治疗老年 LSS 比较，我们的研究结果更具优势[27]。在内镜治疗 LSS 方面，本研究临床效果也优于相似研究，甚至不亚于一些在普通人群的治疗效果[13]。在手术并发症方面，尽管本组老年患者有较多合并症，但通过术前良好调控，结合术前精准诊断和手术规划、术中精准微创操作[28]，本组围术期并发症发生率（6.3%）明显低于既往报道的 10.8%～52%[13]，体现了 CLLSC 分型在指导老年 LSS 内镜治疗的安全性。
综上述，CLLSC 分型在老年 LSS 诊断中具有较高的信度，结合 FETD 手术可以达到精准诊断、微创精确的手术干预，安全、有效和术后恢复快的临床疗效。但本研究是回顾性研究，无法排除一些偏倚因素，并且样本量偏小，还需要大样本、前瞻性研究进一步明确。在 CLLSC 分型的具体应用中，我们发现其存在一些不足，如对于不同部位其狭窄的定义尚需进一步明确，对于高发的 CLLSC 1+2 区能否进一步细化等问题，都有待于进一步研究和完善。
作者贡献：孔清泉负责研究设计及实施，并对文章整体作批评性审阅；杨进、王玉负责数据收集整理及统计分析；杨进负责文章起草撰写。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经四川大学华西医院医学伦理委员会批准（2018 年审-315 号）。
