引用本文： 张宇, 艾福志, 尹庆水, 夏虹, 吴增晖, 马向阳, 王建华. 经口前路手术治疗颅脊交界区疾患的感染风险观察. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(6): 769-774. doi: 10.7507/1002-1892.201911006 复制
颅脊交界区外伤、先天性畸形及病变常引起颅底、寰枢椎等骨性结构的异常，甚至骨折或脱位，导致延髓受压，引起肢体麻木或瘫痪，严重时危及患者生命。目前常用治疗方法有颈椎后路减压、枕颈融合内固定或寰枢椎融合内固定手术，经口前路齿状突切除减压松解手术，或经口入路寰枢椎减压复位钢板内固定（transoral atlantoaxial reduction plate，TARP）等术式。其中 TARP 作为我院一项具有国际领先水平的技术，受到越来越多国内外骨科同行的肯定，对于处理颅脊交界区疾患也越来越成熟。但有部分学者质疑经口手术的感染问题，认为口腔中有弱碱性唾液、食物残渣，且与鼻腔、咽腔相通等，为细菌大量繁衍提供了合适条件，加之同时植入内固定材料，因此经口手术术后切口感染发生率可能远高于后路手术[1]。我院自 1984 年以来陆续开展经口入路治疗各种颅脊交界区病患 1 000 余例（其中本院手术 700 余例，外院会诊手术 300 余例），不断探索提高手术操作技巧的同时，总结出一套围术期处理方案，为手术的顺利实施以及降低切口感染风险奠定了坚实基础。为进一步了解颅脊交界区疾患术前、术中准备过程及消毒后口腔菌群一般情况，我们从微生物学角度出发，运用微生物学实验方法，研究患者口腔内各时期的菌群组成变化，为经口入路手术术后感染的防治和围术期安全性的研究提供实验依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
患者纳入标准：术前无口腔内局部感染，无龋齿，无上呼吸道感染，近 3 个月无使用抗生素史，适合行经口入路手术。选取 2009 年 10 月—2010 年 5 月我院脊柱外科连续收治的因颅脊交界区病变行经口入路手术的 20 例患者作为研究对象，男 8 例，女 12 例；年龄 2～66 岁，中位年龄 34.5 岁。其中继发性颅底凹陷症 10 例（1 例合并神经纤维瘤病）、先天性游离齿突小骨 2 例、陈旧性齿突骨折 3 例、陈旧性横韧带断裂 1 例、类风湿性关节炎 1 例、C2 脊索瘤 1 例、齿突嗜酸性肉芽肿骨质破坏1 例、寰枢椎脱位 3 次寰枢椎后路复位植骨融合内固定手术后畸形融合 1 例。患者术前均有不同程度肢体瘫痪、躯干或四肢疼痛、饮水呛咳等神经症状。病程 4 d～72 个月，中位时间 17.5 个月。术前美国脊髓损伤协会（ASIA）分级为 B 级 4 例，C 级 8 例，D 级 6 例，E 级 2 例；日本骨科协会（JOA）评分为（10.3±3.0）分。
术前完善颈椎 X 线片（颈椎正侧位、过伸过屈位、双斜位及张口位）、CT（寰枢椎薄层 CT 扫描+三维重建）、MRI 等相关检查，必要时行颈部寰枢椎 CT 血管造影（CT angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）检查，确定病变大小、脊髓受压程度、椎动脉的解剖位置等情况。根据寰枢椎解剖结构及病灶生长特点，所有患者均行经口入路颅脊交界区病灶切除治疗。手术操作均由同一组医师实施，其中应用Ⅲ代 TARP 钢板行经口前路寰枢椎复位植骨融合内固定手术 17 例（其中 1 例切开软腭）、后路取枕寰枢钢丝+二期经口前路 C2 次全切除术 1 例、后路 C1、2 椎弓根螺钉固定+经口前路清除齿突病灶 1 例、经口前路单纯 C2 脊索瘤切除 1 例。
1.2 细菌培养实验
1.2.1 样品留取方法
所有患者入院后均即刻洁牙，于术前 3 d/漱口前、醋酸氯己定漱口液连续漱口 3 d 后/手术当日麻醉插管后、术中清洁洗口（醋酸氯己定 1 次、聚维酮碘溶液 1 次、生理盐水冲洗至清洁，肉眼下无污物或颗粒）后、术中聚维酮碘溶液浸泡消毒口腔 5～10 min 后共 4 个时间点（分别设为 T1、T2、T3、T4），分别用无菌棉签在咽后壁反复刮擦，取咽后壁 3 个标本。以上样品留取均由同一医生按标准流程操作所得。
1.2.2 样品细菌培养方法
取得咽后壁标本后立即送检。实验人员针对上呼吸道（鼻腔、鼻咽、咽喉）内常见主要病原菌[2-3]，将送检样品接种于血琼脂平板、巧克力平板和麦康凯琼脂平板，在 35℃、5%～10%CO2 培养箱中培养 18～24 h，观察菌落特征及涂片，全自动细菌鉴定仪器行细菌种类鉴定并计数及药敏试验[4]。
1.3 疗效评价指标
术后采用 ASIA 分级及 JOA 评分标准评估患者神经功能改善情况。术后行颈椎 X 线片（颈椎正侧位、张口位）、CT（寰枢椎薄层 CT 扫描+三维重建）、MRI 等相关检查，观察颅脊交界区寰枢椎脱位复位情况、内固定物位置、植骨融合、炎性病灶或肿瘤切除情况。
1.4 统计学方法
采用 SPSS25.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；计数资料比较采用 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 细菌培养结果
不同时间点咽后壁样本细菌培养结果差异有统计学意义（χ2=42.762，P=0.000）。口腔内咽后壁最常见的菌群为草绿色链球菌和奈瑟菌，与既往报道结果一致[3]。T2 时间点草绿色链球菌和奈瑟菌均较 T1 时间点明显减少，并新出现了 3 例肺炎克雷伯杆菌、1 例星座链球菌星座亚种和 1 例黏质沙雷菌，考虑为麻醉插管导致鼻腔或气管内细菌污染所致。T3 时间点细菌种类和数量较 T2 时间点继续减少；最后，T4 时间点 20 例咽后壁标本均无细菌生长，表明此时咽后壁切口处黏膜已处于无菌状态，均为无菌Ⅰ类切口。见表 1。
表1
不同时间点咽后壁标本细菌培养结果（n=3，cfu/mL）
Table1.
Bacterial culture of posterior pharyngeal wall microbiotas at different time points (n=3, cfu/mL)
2.2 临床疗效
20 例患者均成功完成手术，手术时间 132～445 min，平均 258.55 min；术中失血量 50～2 000 mL，平均 244.00 mL。术中未发生椎动脉及脊髓损伤，术后无钢板松脱、切口感染或颅内感染等并发症发生；仅 1 例出现咽后壁巨大息肉，经耳鼻喉科会诊后予以局部息肉切除。所有患者术后 7 d 拔除胃管后，鼻喉镜镜检见咽后壁切口已愈合，但仍有一定程度水肿。术后 7 d 复查血常规，结果显示中性粒细胞百分比为 40%～75%，均处于正常范围内。
所有患者均获随访，随访时间 3～23 个月，平均 5.15 个月。患者术后颈部疼痛、肢体麻木乏力等症状及神经症状均有不同程度改善。术后 3 个月 JOA 评分为（13.4±1.9）分，较术前显著改善，差异有统计学意义（t=8.677，P=0.000）；寰枢椎关节均已融合。末次随访时，术前 4 例 ASIA 分级为 B 级的患者中，3 例改善为 C 级、1 例无变化；8 例 C 级中 6 例改善为 D 级、2 例无变化；6 例 D 级及 4 例 E 级无变化。见图 1。
图1
患者，女，43 岁，颅底凹陷症、寰枢椎脱位、神经纤维瘤病，行经口前路寰枢椎复位植骨融合内固定（Ⅲ代 TARP 钢板）手术a、b. 术前颈椎张口位、侧位 X 线片示寰枢椎明显向前脱位；c. 术前颈椎矢状位 CT 示齿状突尖高于 Chamberlain 线 2.5 mm，考虑颅底凹陷；d、e. 术前颈椎矢状位、轴位 CT（靠近左侧侧块处）示寰齿前间隙有骨痂增生，导致寰椎不可复位；f、g. 术前颈椎矢状位 T1、T2 像 MRI 示寰枢椎水平颈髓明显受压，脊髓部分变性；h、i. 术后即刻颈椎张口位、侧位 X 线片示寰枢椎已完全复位，内固定物位置良好；j～l. 术后即刻颈椎 CT 示寰枢椎各钉道位置良好，未侵及椎动脉孔及椎管，寰齿前间隙增生骨痂被大部分切除；m、n. 术后即刻颈椎矢状位 T1、T2 像 MRI 示寰枢椎水平颈髓已无明显压迫，脊髓部分变性无明显改变；o、p. 术后 3 个月颈椎张口位、侧位 X 线片示寰枢椎内固定螺钉固定在位，无明显松脱、移位；q. 术后 3 个月颈椎 CT 示寰齿前间隙部分骨痂形成，寰枢椎已达初步骨性融合；r. 术后 3 个月颈椎矢状位 T2 像 MRI 示颈髓无明显受压，脊髓部分变性无明显改变
Figure1.
A 43-year-old female patient with basilar invagination, atlantoaxial dislocation, and neurofibromatosis, who was treated with transoral atlantoaxial reduction, autogenous iliac bone-grafting and internal fixation with the third-generation transoral atlantoaxial reduction plate
a, b. The open-mouth and lateral X-ray films of cervical vertebra before operation，showing obvious anterior atlantoaxial dislocation; c. The sagittal CT of cervical spine before operation, showing that odontoid tip was 2.5 mm higher than the Chamberlain line, which could be considered as basilar invagination; d, e. The cervical sagittal and axial CT (near the left lateral mass) before operation, showing callus hyperplasia in the atlanto-dental interval space, leading to the irreducible atlantoaxial dislocation; f, g. MRI of sagittal T1 and T2 of cervical vertebra before operation, showing significant compression of cervical medulla at atlantoaxial level and partial degeneration of spinal cord; h, i. The open-mouth and lateral X-ray films of cervical vertebra at immediate after operation, showing that the atlantoaxial vertebra had been completely reducible, and the internal fixation was in good position; j-l. The cervical CT at immediate after operation, showing good position of the atlantoaxial screw path, no invasion of vertebral artery and spinal canal, and the bony callus in the atlanto-dental interval space was removed; m, n. MRI of sagittal T1 and T2 of cervical vertebra at immediate after operation, showing that there was no significant compression of cervical spinal cord at atlantoaxial level, and no significant changes in partial degeneration of spinal cord; o, p. The open-mouth and lateral X-ray films of cervical vertebra at 3 months after operation, showing that the internal screw fixed in the atlantoaxial segment was in place without obvious loosening or displacement; q. The cervical vertebra CT at 3 months after operation, showing callus formation in the atlanto-dental interval, and initial osseous fusion of the atlantoaxial segment; r. MRI of sagittal T2 of cervical vertebra at 3 months after operation, showing that there was no significant compression of cervical spinal cord and no significant change in partial degeneration of spinal cord
3 讨论
颅脊交界区是解剖结构密集、重叠而又复杂的区域，因此，该部位的创伤、畸形、肿瘤或炎症等疾患的手术干预也极具挑战性，许多脊柱外科医师都非常关注这一区域的外科基础与临床研究[5-7]。近 30 年来，诸多学者对其解剖学、生物力学、损伤和发育畸形的病理学进行了广泛深入的研究，试图寻找安全、简便、实用的外科技术，以达到减压、稳定、功能重建等目的。然而，该部位的陈旧性损伤、复杂畸形所造成的解剖学异常，尤其是寰枢椎脱位、枕骨侧块或寰椎侧块骨折畸形、炎症肿瘤侵蚀等，都给外科治疗带来了极大的困难和风险[8-9]。
近十余年来，我院已完成千余例经口入路手术的操作，积累了丰富的颅颈交界区疾患手术治疗的临床经验，成人/幼儿先天性颅底凹陷症[10]、难复性/不可复性寰枢椎脱位[11-12]、寰枢椎炎性或肿瘤占位性病变[13-14]等高难度、高复杂性的病患得到成功救治，并进一步完善了颅底凹陷症分型、枢椎逆向椎弓根螺钉植入技术、寰枢椎后路组合植钉技术等相关手术操作要点、难点的归纳总结。
目前，颅脊交界区病变经口入路手术已在国内多家大型三甲医院开展。但口腔内切口为Ⅱ类切口，经口内固定物植入术后切口感染问题一直是众多脊柱外科医生关注的重点，更因颅底交界区解剖结构的高危险性、极高死亡率等[15-17]，将口腔内固定物植入手术视为脊柱外科医生执业禁区，这与大多数医生对此入路的不了解或不熟悉有关，限制了临床医师的诊疗思路，更与长期以来缺乏相关系统性经口入路细菌学研究及认识有关。为解决以上问题，以及使经口入路得到更多脊柱外科领域专业人士的认同与推广，我们采用一系列术前及术中清洁消毒措施，并进行严格的细菌学评价研究，结果显示将咽后壁相对有菌的Ⅱ类切口[18]转化为手术时的无菌切口，从而保证了经口内固定手术安全性。虽然纳入本研究的病例数较少，需要进一步更全面系统地研究设计及大量患者的跟踪随访，但手术的成功经验也从另一个侧面反映了术前及术中严格的清洁消毒对降低切口感染风险有效且安全。
对于经口入路手术的术前口腔清洁准备，我们的经验是：① 入院后请口腔科会诊，如存在有症状的口腔科疾病，如明显龋齿、牙龈炎、鼻窦炎等，暂不能进行手术，需要治愈后才能手术；如无此类疾病，则在入院后即刻完成洁牙。② 术前 3 d 开始口腔准备，醋酸氯己定（或洗必泰）漱口液 20 mL，含漱，4 次/d。③ 术前不能有任何感冒等上呼吸道感染症状。除了以上需要的口腔清洁准备外，还需要注意以下术前准备，以利于手术顺利进行：① 了解患者张口度，一般非麻醉状态下最大限度张开口腔，门齿和下中切牙间距有至少 4 cm 即已满足手术显露需求。② 术前留置鼻胃管，以便术后鼻饲饮食。③ 术前摄颈椎张口位、侧位和过伸过屈位 X 线片，寰枢椎 CT 薄层扫描+三维重建，颈椎 MRI，甚至颈椎 CTA 或 MRA 等。④ 如有 3D 打印快速成型制作模型条件，可将寰枢椎及颅底交界区 1∶1 打印成模型（包括椎动脉等重要解剖结构），经高温高压消毒后带上手术台，以利于术中指导植钉等关键手术操作[19-20]。
TARP 技术可实现经口一期复位并内固定，可避免术中因患者改变手术体位，即翻身行颈后路内固定等相关的风险；同时经口前路可将寰枢侧块关节及寰齿前间隙彻底清理，充分暴露植骨床，以利于寰枢椎融合；再者，经专业训练后的脊柱外科医生，可通过寰椎侧块、枢椎逆向椎弓根螺钉技术实现寰枢椎的即刻牢固固定。术中及围术期注意事项如下：① 因咽后壁肌层薄弱，故术中对其操作宜轻柔，不可暴力致其撕裂，有专业咽后肌撑开器可供使用。② 术中应用超声骨刀[21]进行骨质切除，有助于减少对脊髓及重要血管的骚扰。③ 部分患者需要切除齿状突尖部，因此部位深在、术野有限，操作过程中有损伤硬脊膜造成脑脊液漏的风险[22]，一旦术后发生颅内感染，患者死亡率极高。术后即刻腰大池置管引流并鞘内注射敏感抗生素，为预防颅内感染的有效途径之一[23]。④ 术中应用强生 2-0 不可吸收抗菌缝合线，对咽后壁肌层及黏膜层分层间断缝合；并于术后即刻在咽后壁切口处铺垫聚维酮碘纱条，以利于抑菌；同时铺垫硫酸镁纱条，以利于消肿。⑤ 术后 1 d 拔除聚维酮碘及硫酸镁纱条，并开始用醋酸氯己定漱口液 20 mL，含漱，4 次/d，至术后 1 个月。⑥ 术后 2 d 根据患者实际情况，判断是否可拔除经鼻气管插管。⑦ 术后 7 d 内行经鼻胃管流质饮食及静脉营养治疗，以利于咽后壁伤口愈合；1 个月内避免吃过硬或带刺食物。因咽后壁肌肉及口腔黏膜自我修复能力极强，术后 7 d 在拔除胃管后行经鼻纤维喉镜镜检观察，咽后壁均已愈合，但仍有一定程度水肿存在。
综上述，颅脊交界区经口入路手术在经过一系列口腔术前准备及术中消毒处理后，可将咽后壁相对有菌的Ⅱ类切口转化为Ⅰ类无菌切口，经口入路切开咽后肌肌层并植入内固定物安全有效，可以实现一期减压与稳定性结构重建等重要操作，是治疗颅脊交界区疾患可选治疗方案之一，为经口 TARP 手术细菌学理论基础研究提供了相关实验依据。
作者贡献：张宇参与研究设计和实施，数据收集分析并撰写文章；艾福志参与研究设计和实施，数据收集分析，并对文章的知识性内容作批评性审阅；尹庆水、夏虹、吴增晖、马向阳、王建华参与研究实施，数据收集，并对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经中国人民解放军南部战区总医院医学伦理委员会批准。
颅脊交界区外伤、先天性畸形及病变常引起颅底、寰枢椎等骨性结构的异常，甚至骨折或脱位，导致延髓受压，引起肢体麻木或瘫痪，严重时危及患者生命。目前常用治疗方法有颈椎后路减压、枕颈融合内固定或寰枢椎融合内固定手术，经口前路齿状突切除减压松解手术，或经口入路寰枢椎减压复位钢板内固定（transoral atlantoaxial reduction plate，TARP）等术式。其中 TARP 作为我院一项具有国际领先水平的技术，受到越来越多国内外骨科同行的肯定，对于处理颅脊交界区疾患也越来越成熟。但有部分学者质疑经口手术的感染问题，认为口腔中有弱碱性唾液、食物残渣，且与鼻腔、咽腔相通等，为细菌大量繁衍提供了合适条件，加之同时植入内固定材料，因此经口手术术后切口感染发生率可能远高于后路手术[1]。我院自 1984 年以来陆续开展经口入路治疗各种颅脊交界区病患 1 000 余例（其中本院手术 700 余例，外院会诊手术 300 余例），不断探索提高手术操作技巧的同时，总结出一套围术期处理方案，为手术的顺利实施以及降低切口感染风险奠定了坚实基础。为进一步了解颅脊交界区疾患术前、术中准备过程及消毒后口腔菌群一般情况，我们从微生物学角度出发，运用微生物学实验方法，研究患者口腔内各时期的菌群组成变化，为经口入路手术术后感染的防治和围术期安全性的研究提供实验依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
患者纳入标准：术前无口腔内局部感染，无龋齿，无上呼吸道感染，近 3 个月无使用抗生素史，适合行经口入路手术。选取 2009 年 10 月—2010 年 5 月我院脊柱外科连续收治的因颅脊交界区病变行经口入路手术的 20 例患者作为研究对象，男 8 例，女 12 例；年龄 2～66 岁，中位年龄 34.5 岁。其中继发性颅底凹陷症 10 例（1 例合并神经纤维瘤病）、先天性游离齿突小骨 2 例、陈旧性齿突骨折 3 例、陈旧性横韧带断裂 1 例、类风湿性关节炎 1 例、C2 脊索瘤 1 例、齿突嗜酸性肉芽肿骨质破坏1 例、寰枢椎脱位 3 次寰枢椎后路复位植骨融合内固定手术后畸形融合 1 例。患者术前均有不同程度肢体瘫痪、躯干或四肢疼痛、饮水呛咳等神经症状。病程 4 d～72 个月，中位时间 17.5 个月。术前美国脊髓损伤协会（ASIA）分级为 B 级 4 例，C 级 8 例，D 级 6 例，E 级 2 例；日本骨科协会（JOA）评分为（10.3±3.0）分。
术前完善颈椎 X 线片（颈椎正侧位、过伸过屈位、双斜位及张口位）、CT（寰枢椎薄层 CT 扫描+三维重建）、MRI 等相关检查，必要时行颈部寰枢椎 CT 血管造影（CT angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）检查，确定病变大小、脊髓受压程度、椎动脉的解剖位置等情况。根据寰枢椎解剖结构及病灶生长特点，所有患者均行经口入路颅脊交界区病灶切除治疗。手术操作均由同一组医师实施，其中应用Ⅲ代 TARP 钢板行经口前路寰枢椎复位植骨融合内固定手术 17 例（其中 1 例切开软腭）、后路取枕寰枢钢丝+二期经口前路 C2 次全切除术 1 例、后路 C1、2 椎弓根螺钉固定+经口前路清除齿突病灶 1 例、经口前路单纯 C2 脊索瘤切除 1 例。
1.2 细菌培养实验
1.2.1 样品留取方法
所有患者入院后均即刻洁牙，于术前 3 d/漱口前、醋酸氯己定漱口液连续漱口 3 d 后/手术当日麻醉插管后、术中清洁洗口（醋酸氯己定 1 次、聚维酮碘溶液 1 次、生理盐水冲洗至清洁，肉眼下无污物或颗粒）后、术中聚维酮碘溶液浸泡消毒口腔 5～10 min 后共 4 个时间点（分别设为 T1、T2、T3、T4），分别用无菌棉签在咽后壁反复刮擦，取咽后壁 3 个标本。以上样品留取均由同一医生按标准流程操作所得。
1.2.2 样品细菌培养方法
取得咽后壁标本后立即送检。实验人员针对上呼吸道（鼻腔、鼻咽、咽喉）内常见主要病原菌[2-3]，将送检样品接种于血琼脂平板、巧克力平板和麦康凯琼脂平板，在 35℃、5%～10%CO2 培养箱中培养 18～24 h，观察菌落特征及涂片，全自动细菌鉴定仪器行细菌种类鉴定并计数及药敏试验[4]。
1.3 疗效评价指标
术后采用 ASIA 分级及 JOA 评分标准评估患者神经功能改善情况。术后行颈椎 X 线片（颈椎正侧位、张口位）、CT（寰枢椎薄层 CT 扫描+三维重建）、MRI 等相关检查，观察颅脊交界区寰枢椎脱位复位情况、内固定物位置、植骨融合、炎性病灶或肿瘤切除情况。
1.4 统计学方法
采用 SPSS25.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；计数资料比较采用 χ2 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 细菌培养结果
不同时间点咽后壁样本细菌培养结果差异有统计学意义（χ2=42.762，P=0.000）。口腔内咽后壁最常见的菌群为草绿色链球菌和奈瑟菌，与既往报道结果一致[3]。T2 时间点草绿色链球菌和奈瑟菌均较 T1 时间点明显减少，并新出现了 3 例肺炎克雷伯杆菌、1 例星座链球菌星座亚种和 1 例黏质沙雷菌，考虑为麻醉插管导致鼻腔或气管内细菌污染所致。T3 时间点细菌种类和数量较 T2 时间点继续减少；最后，T4 时间点 20 例咽后壁标本均无细菌生长，表明此时咽后壁切口处黏膜已处于无菌状态，均为无菌Ⅰ类切口。见表 1。
表1
不同时间点咽后壁标本细菌培养结果（n=3，cfu/mL）
Table1.
Bacterial culture of posterior pharyngeal wall microbiotas at different time points (n=3, cfu/mL)
2.2 临床疗效
20 例患者均成功完成手术，手术时间 132～445 min，平均 258.55 min；术中失血量 50～2 000 mL，平均 244.00 mL。术中未发生椎动脉及脊髓损伤，术后无钢板松脱、切口感染或颅内感染等并发症发生；仅 1 例出现咽后壁巨大息肉，经耳鼻喉科会诊后予以局部息肉切除。所有患者术后 7 d 拔除胃管后，鼻喉镜镜检见咽后壁切口已愈合，但仍有一定程度水肿。术后 7 d 复查血常规，结果显示中性粒细胞百分比为 40%～75%，均处于正常范围内。
所有患者均获随访，随访时间 3～23 个月，平均 5.15 个月。患者术后颈部疼痛、肢体麻木乏力等症状及神经症状均有不同程度改善。术后 3 个月 JOA 评分为（13.4±1.9）分，较术前显著改善，差异有统计学意义（t=8.677，P=0.000）；寰枢椎关节均已融合。末次随访时，术前 4 例 ASIA 分级为 B 级的患者中，3 例改善为 C 级、1 例无变化；8 例 C 级中 6 例改善为 D 级、2 例无变化；6 例 D 级及 4 例 E 级无变化。见图 1。
图1
患者，女，43 岁，颅底凹陷症、寰枢椎脱位、神经纤维瘤病，行经口前路寰枢椎复位植骨融合内固定（Ⅲ代 TARP 钢板）手术a、b. 术前颈椎张口位、侧位 X 线片示寰枢椎明显向前脱位；c. 术前颈椎矢状位 CT 示齿状突尖高于 Chamberlain 线 2.5 mm，考虑颅底凹陷；d、e. 术前颈椎矢状位、轴位 CT（靠近左侧侧块处）示寰齿前间隙有骨痂增生，导致寰椎不可复位；f、g. 术前颈椎矢状位 T1、T2 像 MRI 示寰枢椎水平颈髓明显受压，脊髓部分变性；h、i. 术后即刻颈椎张口位、侧位 X 线片示寰枢椎已完全复位，内固定物位置良好；j～l. 术后即刻颈椎 CT 示寰枢椎各钉道位置良好，未侵及椎动脉孔及椎管，寰齿前间隙增生骨痂被大部分切除；m、n. 术后即刻颈椎矢状位 T1、T2 像 MRI 示寰枢椎水平颈髓已无明显压迫，脊髓部分变性无明显改变；o、p. 术后 3 个月颈椎张口位、侧位 X 线片示寰枢椎内固定螺钉固定在位，无明显松脱、移位；q. 术后 3 个月颈椎 CT 示寰齿前间隙部分骨痂形成，寰枢椎已达初步骨性融合；r. 术后 3 个月颈椎矢状位 T2 像 MRI 示颈髓无明显受压，脊髓部分变性无明显改变
Figure1.
A 43-year-old female patient with basilar invagination, atlantoaxial dislocation, and neurofibromatosis, who was treated with transoral atlantoaxial reduction, autogenous iliac bone-grafting and internal fixation with the third-generation transoral atlantoaxial reduction plate
a, b. The open-mouth and lateral X-ray films of cervical vertebra before operation，showing obvious anterior atlantoaxial dislocation; c. The sagittal CT of cervical spine before operation, showing that odontoid tip was 2.5 mm higher than the Chamberlain line, which could be considered as basilar invagination; d, e. The cervical sagittal and axial CT (near the left lateral mass) before operation, showing callus hyperplasia in the atlanto-dental interval space, leading to the irreducible atlantoaxial dislocation; f, g. MRI of sagittal T1 and T2 of cervical vertebra before operation, showing significant compression of cervical medulla at atlantoaxial level and partial degeneration of spinal cord; h, i. The open-mouth and lateral X-ray films of cervical vertebra at immediate after operation, showing that the atlantoaxial vertebra had been completely reducible, and the internal fixation was in good position; j-l. The cervical CT at immediate after operation, showing good position of the atlantoaxial screw path, no invasion of vertebral artery and spinal canal, and the bony callus in the atlanto-dental interval space was removed; m, n. MRI of sagittal T1 and T2 of cervical vertebra at immediate after operation, showing that there was no significant compression of cervical spinal cord at atlantoaxial level, and no significant changes in partial degeneration of spinal cord; o, p. The open-mouth and lateral X-ray films of cervical vertebra at 3 months after operation, showing that the internal screw fixed in the atlantoaxial segment was in place without obvious loosening or displacement; q. The cervical vertebra CT at 3 months after operation, showing callus formation in the atlanto-dental interval, and initial osseous fusion of the atlantoaxial segment; r. MRI of sagittal T2 of cervical vertebra at 3 months after operation, showing that there was no significant compression of cervical spinal cord and no significant change in partial degeneration of spinal cord
3 讨论
颅脊交界区是解剖结构密集、重叠而又复杂的区域，因此，该部位的创伤、畸形、肿瘤或炎症等疾患的手术干预也极具挑战性，许多脊柱外科医师都非常关注这一区域的外科基础与临床研究[5-7]。近 30 年来，诸多学者对其解剖学、生物力学、损伤和发育畸形的病理学进行了广泛深入的研究，试图寻找安全、简便、实用的外科技术，以达到减压、稳定、功能重建等目的。然而，该部位的陈旧性损伤、复杂畸形所造成的解剖学异常，尤其是寰枢椎脱位、枕骨侧块或寰椎侧块骨折畸形、炎症肿瘤侵蚀等，都给外科治疗带来了极大的困难和风险[8-9]。
近十余年来，我院已完成千余例经口入路手术的操作，积累了丰富的颅颈交界区疾患手术治疗的临床经验，成人/幼儿先天性颅底凹陷症[10]、难复性/不可复性寰枢椎脱位[11-12]、寰枢椎炎性或肿瘤占位性病变[13-14]等高难度、高复杂性的病患得到成功救治，并进一步完善了颅底凹陷症分型、枢椎逆向椎弓根螺钉植入技术、寰枢椎后路组合植钉技术等相关手术操作要点、难点的归纳总结。
目前，颅脊交界区病变经口入路手术已在国内多家大型三甲医院开展。但口腔内切口为Ⅱ类切口，经口内固定物植入术后切口感染问题一直是众多脊柱外科医生关注的重点，更因颅底交界区解剖结构的高危险性、极高死亡率等[15-17]，将口腔内固定物植入手术视为脊柱外科医生执业禁区，这与大多数医生对此入路的不了解或不熟悉有关，限制了临床医师的诊疗思路，更与长期以来缺乏相关系统性经口入路细菌学研究及认识有关。为解决以上问题，以及使经口入路得到更多脊柱外科领域专业人士的认同与推广，我们采用一系列术前及术中清洁消毒措施，并进行严格的细菌学评价研究，结果显示将咽后壁相对有菌的Ⅱ类切口[18]转化为手术时的无菌切口，从而保证了经口内固定手术安全性。虽然纳入本研究的病例数较少，需要进一步更全面系统地研究设计及大量患者的跟踪随访，但手术的成功经验也从另一个侧面反映了术前及术中严格的清洁消毒对降低切口感染风险有效且安全。
对于经口入路手术的术前口腔清洁准备，我们的经验是：① 入院后请口腔科会诊，如存在有症状的口腔科疾病，如明显龋齿、牙龈炎、鼻窦炎等，暂不能进行手术，需要治愈后才能手术；如无此类疾病，则在入院后即刻完成洁牙。② 术前 3 d 开始口腔准备，醋酸氯己定（或洗必泰）漱口液 20 mL，含漱，4 次/d。③ 术前不能有任何感冒等上呼吸道感染症状。除了以上需要的口腔清洁准备外，还需要注意以下术前准备，以利于手术顺利进行：① 了解患者张口度，一般非麻醉状态下最大限度张开口腔，门齿和下中切牙间距有至少 4 cm 即已满足手术显露需求。② 术前留置鼻胃管，以便术后鼻饲饮食。③ 术前摄颈椎张口位、侧位和过伸过屈位 X 线片，寰枢椎 CT 薄层扫描+三维重建，颈椎 MRI，甚至颈椎 CTA 或 MRA 等。④ 如有 3D 打印快速成型制作模型条件，可将寰枢椎及颅底交界区 1∶1 打印成模型（包括椎动脉等重要解剖结构），经高温高压消毒后带上手术台，以利于术中指导植钉等关键手术操作[19-20]。
TARP 技术可实现经口一期复位并内固定，可避免术中因患者改变手术体位，即翻身行颈后路内固定等相关的风险；同时经口前路可将寰枢侧块关节及寰齿前间隙彻底清理，充分暴露植骨床，以利于寰枢椎融合；再者，经专业训练后的脊柱外科医生，可通过寰椎侧块、枢椎逆向椎弓根螺钉技术实现寰枢椎的即刻牢固固定。术中及围术期注意事项如下：① 因咽后壁肌层薄弱，故术中对其操作宜轻柔，不可暴力致其撕裂，有专业咽后肌撑开器可供使用。② 术中应用超声骨刀[21]进行骨质切除，有助于减少对脊髓及重要血管的骚扰。③ 部分患者需要切除齿状突尖部，因此部位深在、术野有限，操作过程中有损伤硬脊膜造成脑脊液漏的风险[22]，一旦术后发生颅内感染，患者死亡率极高。术后即刻腰大池置管引流并鞘内注射敏感抗生素，为预防颅内感染的有效途径之一[23]。④ 术中应用强生 2-0 不可吸收抗菌缝合线，对咽后壁肌层及黏膜层分层间断缝合；并于术后即刻在咽后壁切口处铺垫聚维酮碘纱条，以利于抑菌；同时铺垫硫酸镁纱条，以利于消肿。⑤ 术后 1 d 拔除聚维酮碘及硫酸镁纱条，并开始用醋酸氯己定漱口液 20 mL，含漱，4 次/d，至术后 1 个月。⑥ 术后 2 d 根据患者实际情况，判断是否可拔除经鼻气管插管。⑦ 术后 7 d 内行经鼻胃管流质饮食及静脉营养治疗，以利于咽后壁伤口愈合；1 个月内避免吃过硬或带刺食物。因咽后壁肌肉及口腔黏膜自我修复能力极强，术后 7 d 在拔除胃管后行经鼻纤维喉镜镜检观察，咽后壁均已愈合，但仍有一定程度水肿存在。
综上述，颅脊交界区经口入路手术在经过一系列口腔术前准备及术中消毒处理后，可将咽后壁相对有菌的Ⅱ类切口转化为Ⅰ类无菌切口，经口入路切开咽后肌肌层并植入内固定物安全有效，可以实现一期减压与稳定性结构重建等重要操作，是治疗颅脊交界区疾患可选治疗方案之一，为经口 TARP 手术细菌学理论基础研究提供了相关实验依据。
作者贡献：张宇参与研究设计和实施，数据收集分析并撰写文章；艾福志参与研究设计和实施，数据收集分析，并对文章的知识性内容作批评性审阅；尹庆水、夏虹、吴增晖、马向阳、王建华参与研究实施，数据收集，并对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经中国人民解放军南部战区总医院医学伦理委员会批准。
