引用本文： 郑小龙, 李焱, 穆米多, 杨瑷宁, 陈前博, 陈万, 周兵华, 唐康来. 麻醉下手法松解联合关节镜下关节囊松解和肩峰下滑囊清理治疗原发性冻结肩的中期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(6): 737-743. doi: 10.7507/1002-1892.201911033 复制
冻结肩是一种以患侧肩关节主动及被动活动同时受限，并伴有夜间痛为主要特点的常见肩部疾病，好发于 50 岁左右人群，患病率为 2.30%[1-2]。国际关节镜-膝关节外科-骨科运动医学学会（ISAKOS）专家共识将冻结肩分为原发性冻结肩和继发性冻结肩，原发性冻结肩被定义为：排除外伤、手术史、特异性疾病等病因而出现的肩关节主、被动活动受限[3]。目前，原发性冻结肩的保守治疗方法包括关节腔注射、理疗等；保守治疗无效的原发性冻结肩需外科治疗，包括麻醉下手法松解、关节镜下关节囊松解、超声引导下喙肱韧带松解等[4-6]。麻醉下手法松解可明显改善患者早期活动度[7-8]，但也存在较高的并发症风险，包括盂唇损伤、肩胛下肌腱部分撕裂[9]、骨性 Bankart 损伤[10]等。关节镜下关节囊松解治疗冻结肩获得了较好的临床疗效，且并发症发生率较低[11-12]，但不同术者关节镜下关节囊松解的范围不同，同时单纯关节囊松解仍有一定肩关节运动功能障碍残留风险[13]。2013 年 1 月—2017 年 12 月，我们采用麻醉下手法松解联合关节镜下关节囊 360° 松解和肩峰下滑囊清理治疗保守治疗无效的原发性冻结肩，获得较好临床效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 患侧肩关节疼痛伴活动明显受限（前屈<90°），且主动、被动活动受限程度一致；② 病程>6 个月，且经过保守治疗后肩关节活动度无明显改善。排除标准：① 术前 MRI 证实存在肩袖部分损伤或全层撕裂、肩袖止点钙化灶等肩袖疾病；② 术前 X 线片证实为Ⅱ型或Ⅲ型肩峰等肩关节骨性结构异常；③ 严重心血管及内分泌性疾病；④ 神经损伤引起的肩关节活动障碍；⑤ 患侧肩关节手术史；⑥ 随访资料不完整。2013 年 1 月—2017 年 12 月共 33 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 10 例，女 23 例；年龄 37～65 岁，平均 50.9 岁。左肩 17 例，右肩 16 例。病程 6～13 个月，平均 8.4 个月。患者入院前均经历了 6～12 个月保守治疗，包括康复训练及肩关节腔注射治疗（复方倍他米松 0.5 mL 和玻璃酸钠注射 2.5 mL，少于 5 次/半年）后，肩关节活动度无明显改善。患者术前肩关节前屈、外展、外旋活动度及疼痛视觉模拟评分（VAS）、Constant 评分见表 1。
表1
患者手术前后各临床指标比较（n=33）
Table1.
Comparison of clinical indexes of patients before and after operation（n=33）
1.3 手术方法
手术由同一位高年资医师完成。患者均于全麻下取沙滩椅位，首先术者一手将患侧上臂内收紧贴术侧躯体后，另一手将患侧前臂缓慢外旋至 45°；然后从患肩上方固定肩胛骨，缓慢外展肩关节；最后进行患肩前屈松解，从患肩上方固定患侧肩胛骨，缓慢前屈肩关节。见图 1a～c。如果患侧肩关节外旋达 45°，外展、前屈达 120° 及以上，则视为手法松解彻底。本组患者均只进行一次手法松解，然后进入关节镜松解步骤。
图1
手术示意图
a～c. 全麻下手法松解；d. 关节镜下前方关节囊松解后；e. 关节镜下后方关节囊松解后；f. 关节镜下肩峰下滑囊清理前的肩峰下间隙；g. 关节镜下肩峰下滑囊清理后的肩峰下间隙
Figure1. Surgical procedurea-c. Manipulation under anesthesia; d. Arthroscopic release of anterior capsular; e. Arthroscopic release of posterior capsular; f. Subacromial interval before arthroscopic subacromial debridement; g. Subacromial interval after arthroscopic subacromial debridement
消毒及标记肩关节体表骨性标志后，肩关节镜经标准后入路置入盂肱关节腔进行探查。常规探查肱二头肌腱长头、肩胛下肌止点、关节囊、盂唇及肩袖关节侧止点。在肱二头肌腱长头下方、肩胛下肌内侧缘和关节盂围成的三角区，用腰穿针穿刺定位，建立前方入路。刨刀经前方入路进入关节囊，清理肱二头肌腱长头及关节囊增生的炎性滑膜；然后置入篮钳，沿着盂唇边缘与关节囊的结合处从 1 点位置松解至 7 点位置（图 1d、e）；前方通道退出篮钳后，置入交换棒，将关节镜从前方通道置入，将篮钳从后方通道置入进行后方关节囊 7 点至 1 点位置的松解。松解结束后采用等离子刀止血，松解 5 点至 7 点位置处关节囊时，需注意避免损伤腋神经[14]。
再次将关节镜经标准后入路置入肩峰下间隙进行探查；探查完毕后，建立标准前外侧入路，置入刨刀于肩峰下间隙行肩峰下减压术（图 1f、g），直至肩峰下间隙达 5～8 mm，并屈肘 90° 内旋和外旋肱骨头检查清理程度。完成关节囊松解及肩峰下减压术后，对肩关节行前屈、外展、内外旋活动以检查手术松解效果。松解完成后盂肱关节腔和肩峰下各放置 1 根引流管，缝合切口。
1.4 术后处理
术后 48 h 拔除引流管，康复锻炼前后分别给予氟比洛芬酯 2 次/d 缓解疼痛。术后第 2 天起进行康复功能锻炼。康复锻炼计划方案：疼痛耐受下，在康复师辅助下最大程度行肩关节主、被动前屈、外展、内旋、外旋运动；3 次/d，2 min/次。前屈：患者面向墙壁，术侧逐渐抬高至最大程度维持 2 min；外展：患者背向墙壁，逐渐外展至最大程度；内旋：康复师立于患者背后，辅助患者术侧腕关节在背后逐渐上抬；外旋：患者双手握短棒中间，然后逐渐向短棒两端滑移，康复师立于患者面前辅助。所有患者出院后仍执行上述康复方案 3～6 个月，直至门诊随访确认肩关节运动功能基本恢复。
1.5 术后随访及疗效评价指标
术后 1.5、3、6、12 个月及之后每半年随访 1 次。手术前后采用 VAS 评分评价肩关节疼痛改善情况，Constant 评分评价肩关节功能改善情况，并记录肩关节前屈、外展、外旋活动度。患者内旋功能以内旋椎体秩次表示，即以患侧肩关节内旋时拇指所触及的椎体平面作为参考，本研究将 C1～S5 定义为第 1～29 级。于肩关节正位 X 线片测量肩峰下间隙的改变。
1.6 统计学方法
采用 SPSS23.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后肩关节外展、外旋活动度，VAS 评分、Constant 评分及肩峰下间隙比较采用配对 t 检验；手术前后肩关节前屈活动度及内旋椎体秩次比较采用秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
所有患者术中无骨折、盂唇撕裂发生；术后切口均Ⅰ期愈合，无神经损伤等并发症发生。33 例均获随访，随访时间 20～31 个月，平均 24.1 个月。随访期间未出现切口感染、神经损伤等并发症。末次随访时患者肩关节前屈、外展、外旋活动度及内旋椎体秩次，以及 VAS 评分、Constant 评分及肩峰下间隙均较术前显著改善，差异均有统计学意义（P<0.001）。见表 1。
3 典型病例
患者 男，52 岁。左肩无明显诱因出现疼痛伴主、被动活动受限 1 年。术前行关节腔注射玻璃酸钠加复方倍他米松治疗 2 次（1 次/周）后症状无明显改善，夜间疼痛明显。入院后行 X 线片检查显示无骨性结构异常，肩关节 MRI 检查提示肱二头肌腱长头腱鞘炎及腋囊增厚。术前肩关节活动度前屈 110°、外展 130°、外旋 40°，内旋左手拇指触及 S1 水平；VAS 评分为 5 分，Constant 评分为 53 分。行麻醉下手法松解联合关节镜下关节囊松解和肩峰下滑囊清理治疗。术后第 2 天开始主、被动功能康复锻炼。术后 1.5 个月患者肩关节功能基本恢复正常，术后 23 个月末次随访时肩关节功能完全恢复正常，肩关节活动度前屈 170°、外展 170°、外旋 60°，内旋左手拇指可触及 T11 水平。疼痛症状完全缓解，VAS 评分为 0 分，Constant 评分为 92 分。见图 2。
图2
典型病例手术前后肩关节活动度
a. 术前；b. 术后 1.5 个月；c. 术后 23 个月
Figure2. Shoulder joint range of motion of a typical case before and after operationa. Preoperative; b. At 1.5 months after operation; c. At 23 months after operation
4 讨论
肩关节运动功能障碍临床非常常见，其病因广泛，包括内分泌、创伤等多种因素[15]。原发性冻结肩患者因无明显肩关节器质性改变，早期通过合适的保守治疗辅以运动康复，可获得较好的运动功能改善。保守治疗包括口服非甾体抗炎药物、理疗、关节腔内注射激素等[3]。口服非甾体抗炎药物可以改善患者肩关节疼痛症状，但目前无明显证据证明单独服用非甾体抗炎药物可以对病程产生影响[16]。关节腔内注射小剂量激素比在肩峰下间隙注射能产生更好的短期内肩关节疼痛缓解效果，但两者长期效果无明显差异[17]。我们在保守治疗阶段于关节腔内注射 2.5 mL 玻璃酸钠注射液，同时于肩关节腔及肩峰下间隙分别注射 0.5 mL 复方倍他米松注射液。注射入路采用改良 Nevaiser 入路[18]，结合康复功能锻炼，多可取得良好改善效果。鉴于原发性冻结肩的病因不明，保守治疗作为初步治疗不仅是合适的，更应作为诊疗计划和原则来执行。
虽然既往原发性冻结肩的病程可分为冻结期、僵硬期和解冻期 3 个阶段[19]，但有研究提示仍有部分患者在采取长达 2 年以上保守治疗后，仍存在肩关节活动明显受限[20-21]。因此对于经保守治疗 6～12 个月症状无明显缓解的冻结肩患者，我们认为具有手术指征。原发性冻结肩患者肩关节 X 线片检查通常无明显异常表现，但 MRI 检查具有喙肱韧带增厚[22]、腋隐窝处关节囊增厚[23]等表现。这些影像学研究提示，原发性冻结肩患者的临床症状与关节囊挛缩、喙肱韧带增厚等影像学表现存在关联，为手术治疗提供了理论依据。目前，手术治疗方法主要分为麻醉下手法松解及关节镜治疗。手法松解在原发性冻结肩[24]、创伤性冻结肩[25]、乳腺癌所致继发性冻结肩[26]中均能较好改善肩关节活动度；但也存在较高的并发症风险，包括盂唇损伤、肩胛下肌腱部分撕裂[9]以及骨性 Bankart 损伤等[10]。为了降低并发症的发生，Tsvieli 等[8]报道使用 Codman 支架可取得一定效果。此外，Woods 等[27]报道 17.8% 的原发性冻结肩患者在经历了一次手法松解后，仍然需要再次行手法松解。综合既往研究，单纯手法松解治疗原发性冻结肩应谨慎选择适应证，避免严重并发症的发生。
对于一些特发性肩关节运动功能障碍，关节镜下 360° 关节囊松解获得了很好的早期和远期疗效，且并发症发生率和再次手术率均较低[28-29]。Sun 等[30]发现经关节镜治疗后的原发性冻结肩患者，肩关节液中炎症介质明显降低。另外，关于术中需要松解的结构也有诸多讨论。有研究表明盂肱下韧带复合体具有限制肩关节外展、外旋的作用[31]。Fernandes 等[32]认为松解关节囊的同时切断肩胛下肌腱和喙肱韧带，可能获得更好的肩关节活动度。Warner 等[33]在松解前方关节囊的同时对存在肩峰下撞击的患者行肩峰减压术。这些研究表明关节镜下松解可提供精确、可控的关节囊及韧带结构松解[34-36]。因此，采用麻醉下手法松解联合关节镜下关节囊松解可以显著改善肩关节功能及活动度[11-12，37]。本研究采用麻醉下手法松解联合关节镜下关节囊松解和肩峰下减压治疗原发性冻结肩，手法松解只作为辅助手段。我们认为原发性冻结肩需要从 3 个方面进行松解：第一，松解关节囊。正常关节囊有 5 mL 容积，当关节囊容积减小时，一方面限制了肩关节活动度，另一方面本体感受器将产生一些不适感。第二，松解肩峰下间隙。肩袖表面与肩峰下滑囊粘连也会限制肩关节活动度，同时肩峰下滑囊炎是肩关节活动时疼痛的主要原因；本组影像学检查结果也显示，末次随访时肩峰下间隙较术前明显增加。第三，通过手法松解改善肩关节周围肌肉挛缩程度，特别是三角肌的挛缩。因为关节囊挛缩和肩峰下间隙粘连可通过关节镜下完全松解，所以手法松解的主要目的是改善三角肌等肩关节外肌肉的挛缩。
术后康复治疗是保证手术疗效的重要环节之一。虽然有文献报道住院期间康复医师指导康复与患者在家自行康复疗效无显著差异[38]，但考虑到多方面因素，患者出院后自行康复可能存在一定困难。事实上，Russell 等[39]的随机双盲试验证实，在医院康复比在家康复更加有效；Chen 等[40]2017 年报道通过使用通讯工具可增加冻结肩患者术后康复的依从性；Sveistrup 等[41]报道了使用虚拟现实辅助术后锻炼的有效性。这些方法可能有助于改善冻结肩患者的术后康复效果。总之，术后 3 个月的康复锻炼，对原发性冻结肩患者术后远期功能改善仍起着非常重要的作用。
肩关节运动功能障碍的最佳手术时机仍存在大量争论。Vastamäki 等[42]认为冻结肩施行手法松解的最佳时机为发病后 6～9个月。然而，Thomas 等[43]认为原发性冻结肩手法松解术后良好的临床效果与病程无关。Wong 等[44]更是认为原发性冻结肩分为 3 期的理论中，关于缓解期肩关节活动度可以自行恢复的理论缺乏足够客观依据支持。考虑到原发性冻结肩的病理主要是关节囊和肩峰下滑囊炎的慢性炎症和纤维样增生[45-46]，我们的临床经验是如果术前患者 MRI 显示存在明显的喙突下滑囊炎、肱二头肌长头肌腱炎以及肩峰下滑囊炎的水肿信号，可先给予关节腔内注射激素（复方倍他米松 1 mL/5 mg）并辅以功能锻炼治疗；反之，若 MRI 显示无明显炎症信号，宜进行手术治疗。因此，我们认为原发性冻结肩的最佳手术时机需要综合患者病理检查结果、保守治疗效果以及影像学检查结果考虑。
综上述，麻醉下手法松解联合关节镜下关节囊松解和肩峰下减压治疗原发性冻结肩并发症较少，可取得较好的中期临床疗效。但本研究存在以下不足，一是为回顾性研究，缺乏前瞻性随机对照研究提供高等级证据；二是缺乏对照组，该方法的远期疗效有待进一步与其他手术方式进行比较和总结。
作者贡献：郑小龙负责研究设计，撰写文章初稿及部分数据分析；李焱、陈万负责患者临床数据收集，统计分析；陈前博、穆米多参与部分手术及资料收集；杨瑷宁负责术后患者康复及功能评价；周兵华、唐康来指导课题设计、实施，文章审核。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准（KY201961）。
冻结肩是一种以患侧肩关节主动及被动活动同时受限，并伴有夜间痛为主要特点的常见肩部疾病，好发于 50 岁左右人群，患病率为 2.30%[1-2]。国际关节镜-膝关节外科-骨科运动医学学会（ISAKOS）专家共识将冻结肩分为原发性冻结肩和继发性冻结肩，原发性冻结肩被定义为：排除外伤、手术史、特异性疾病等病因而出现的肩关节主、被动活动受限[3]。目前，原发性冻结肩的保守治疗方法包括关节腔注射、理疗等；保守治疗无效的原发性冻结肩需外科治疗，包括麻醉下手法松解、关节镜下关节囊松解、超声引导下喙肱韧带松解等[4-6]。麻醉下手法松解可明显改善患者早期活动度[7-8]，但也存在较高的并发症风险，包括盂唇损伤、肩胛下肌腱部分撕裂[9]、骨性 Bankart 损伤[10]等。关节镜下关节囊松解治疗冻结肩获得了较好的临床疗效，且并发症发生率较低[11-12]，但不同术者关节镜下关节囊松解的范围不同，同时单纯关节囊松解仍有一定肩关节运动功能障碍残留风险[13]。2013 年 1 月—2017 年 12 月，我们采用麻醉下手法松解联合关节镜下关节囊 360° 松解和肩峰下滑囊清理治疗保守治疗无效的原发性冻结肩，获得较好临床效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 患侧肩关节疼痛伴活动明显受限（前屈<90°），且主动、被动活动受限程度一致；② 病程>6 个月，且经过保守治疗后肩关节活动度无明显改善。排除标准：① 术前 MRI 证实存在肩袖部分损伤或全层撕裂、肩袖止点钙化灶等肩袖疾病；② 术前 X 线片证实为Ⅱ型或Ⅲ型肩峰等肩关节骨性结构异常；③ 严重心血管及内分泌性疾病；④ 神经损伤引起的肩关节活动障碍；⑤ 患侧肩关节手术史；⑥ 随访资料不完整。2013 年 1 月—2017 年 12 月共 33 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 10 例，女 23 例；年龄 37～65 岁，平均 50.9 岁。左肩 17 例，右肩 16 例。病程 6～13 个月，平均 8.4 个月。患者入院前均经历了 6～12 个月保守治疗，包括康复训练及肩关节腔注射治疗（复方倍他米松 0.5 mL 和玻璃酸钠注射 2.5 mL，少于 5 次/半年）后，肩关节活动度无明显改善。患者术前肩关节前屈、外展、外旋活动度及疼痛视觉模拟评分（VAS）、Constant 评分见表 1。
表1
患者手术前后各临床指标比较（n=33）
Table1.
Comparison of clinical indexes of patients before and after operation（n=33）
1.3 手术方法
手术由同一位高年资医师完成。患者均于全麻下取沙滩椅位，首先术者一手将患侧上臂内收紧贴术侧躯体后，另一手将患侧前臂缓慢外旋至 45°；然后从患肩上方固定肩胛骨，缓慢外展肩关节；最后进行患肩前屈松解，从患肩上方固定患侧肩胛骨，缓慢前屈肩关节。见图 1a～c。如果患侧肩关节外旋达 45°，外展、前屈达 120° 及以上，则视为手法松解彻底。本组患者均只进行一次手法松解，然后进入关节镜松解步骤。
图1
手术示意图
a～c. 全麻下手法松解；d. 关节镜下前方关节囊松解后；e. 关节镜下后方关节囊松解后；f. 关节镜下肩峰下滑囊清理前的肩峰下间隙；g. 关节镜下肩峰下滑囊清理后的肩峰下间隙
Figure1. Surgical procedurea-c. Manipulation under anesthesia; d. Arthroscopic release of anterior capsular; e. Arthroscopic release of posterior capsular; f. Subacromial interval before arthroscopic subacromial debridement; g. Subacromial interval after arthroscopic subacromial debridement
消毒及标记肩关节体表骨性标志后，肩关节镜经标准后入路置入盂肱关节腔进行探查。常规探查肱二头肌腱长头、肩胛下肌止点、关节囊、盂唇及肩袖关节侧止点。在肱二头肌腱长头下方、肩胛下肌内侧缘和关节盂围成的三角区，用腰穿针穿刺定位，建立前方入路。刨刀经前方入路进入关节囊，清理肱二头肌腱长头及关节囊增生的炎性滑膜；然后置入篮钳，沿着盂唇边缘与关节囊的结合处从 1 点位置松解至 7 点位置（图 1d、e）；前方通道退出篮钳后，置入交换棒，将关节镜从前方通道置入，将篮钳从后方通道置入进行后方关节囊 7 点至 1 点位置的松解。松解结束后采用等离子刀止血，松解 5 点至 7 点位置处关节囊时，需注意避免损伤腋神经[14]。
再次将关节镜经标准后入路置入肩峰下间隙进行探查；探查完毕后，建立标准前外侧入路，置入刨刀于肩峰下间隙行肩峰下减压术（图 1f、g），直至肩峰下间隙达 5～8 mm，并屈肘 90° 内旋和外旋肱骨头检查清理程度。完成关节囊松解及肩峰下减压术后，对肩关节行前屈、外展、内外旋活动以检查手术松解效果。松解完成后盂肱关节腔和肩峰下各放置 1 根引流管，缝合切口。
1.4 术后处理
术后 48 h 拔除引流管，康复锻炼前后分别给予氟比洛芬酯 2 次/d 缓解疼痛。术后第 2 天起进行康复功能锻炼。康复锻炼计划方案：疼痛耐受下，在康复师辅助下最大程度行肩关节主、被动前屈、外展、内旋、外旋运动；3 次/d，2 min/次。前屈：患者面向墙壁，术侧逐渐抬高至最大程度维持 2 min；外展：患者背向墙壁，逐渐外展至最大程度；内旋：康复师立于患者背后，辅助患者术侧腕关节在背后逐渐上抬；外旋：患者双手握短棒中间，然后逐渐向短棒两端滑移，康复师立于患者面前辅助。所有患者出院后仍执行上述康复方案 3～6 个月，直至门诊随访确认肩关节运动功能基本恢复。
1.5 术后随访及疗效评价指标
术后 1.5、3、6、12 个月及之后每半年随访 1 次。手术前后采用 VAS 评分评价肩关节疼痛改善情况，Constant 评分评价肩关节功能改善情况，并记录肩关节前屈、外展、外旋活动度。患者内旋功能以内旋椎体秩次表示，即以患侧肩关节内旋时拇指所触及的椎体平面作为参考，本研究将 C1～S5 定义为第 1～29 级。于肩关节正位 X 线片测量肩峰下间隙的改变。
1.6 统计学方法
采用 SPSS23.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后肩关节外展、外旋活动度，VAS 评分、Constant 评分及肩峰下间隙比较采用配对 t 检验；手术前后肩关节前屈活动度及内旋椎体秩次比较采用秩和检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
所有患者术中无骨折、盂唇撕裂发生；术后切口均Ⅰ期愈合，无神经损伤等并发症发生。33 例均获随访，随访时间 20～31 个月，平均 24.1 个月。随访期间未出现切口感染、神经损伤等并发症。末次随访时患者肩关节前屈、外展、外旋活动度及内旋椎体秩次，以及 VAS 评分、Constant 评分及肩峰下间隙均较术前显著改善，差异均有统计学意义（P<0.001）。见表 1。
3 典型病例
患者 男，52 岁。左肩无明显诱因出现疼痛伴主、被动活动受限 1 年。术前行关节腔注射玻璃酸钠加复方倍他米松治疗 2 次（1 次/周）后症状无明显改善，夜间疼痛明显。入院后行 X 线片检查显示无骨性结构异常，肩关节 MRI 检查提示肱二头肌腱长头腱鞘炎及腋囊增厚。术前肩关节活动度前屈 110°、外展 130°、外旋 40°，内旋左手拇指触及 S1 水平；VAS 评分为 5 分，Constant 评分为 53 分。行麻醉下手法松解联合关节镜下关节囊松解和肩峰下滑囊清理治疗。术后第 2 天开始主、被动功能康复锻炼。术后 1.5 个月患者肩关节功能基本恢复正常，术后 23 个月末次随访时肩关节功能完全恢复正常，肩关节活动度前屈 170°、外展 170°、外旋 60°，内旋左手拇指可触及 T11 水平。疼痛症状完全缓解，VAS 评分为 0 分，Constant 评分为 92 分。见图 2。
图2
典型病例手术前后肩关节活动度
a. 术前；b. 术后 1.5 个月；c. 术后 23 个月
Figure2. Shoulder joint range of motion of a typical case before and after operationa. Preoperative; b. At 1.5 months after operation; c. At 23 months after operation
4 讨论
肩关节运动功能障碍临床非常常见，其病因广泛，包括内分泌、创伤等多种因素[15]。原发性冻结肩患者因无明显肩关节器质性改变，早期通过合适的保守治疗辅以运动康复，可获得较好的运动功能改善。保守治疗包括口服非甾体抗炎药物、理疗、关节腔内注射激素等[3]。口服非甾体抗炎药物可以改善患者肩关节疼痛症状，但目前无明显证据证明单独服用非甾体抗炎药物可以对病程产生影响[16]。关节腔内注射小剂量激素比在肩峰下间隙注射能产生更好的短期内肩关节疼痛缓解效果，但两者长期效果无明显差异[17]。我们在保守治疗阶段于关节腔内注射 2.5 mL 玻璃酸钠注射液，同时于肩关节腔及肩峰下间隙分别注射 0.5 mL 复方倍他米松注射液。注射入路采用改良 Nevaiser 入路[18]，结合康复功能锻炼，多可取得良好改善效果。鉴于原发性冻结肩的病因不明，保守治疗作为初步治疗不仅是合适的，更应作为诊疗计划和原则来执行。
虽然既往原发性冻结肩的病程可分为冻结期、僵硬期和解冻期 3 个阶段[19]，但有研究提示仍有部分患者在采取长达 2 年以上保守治疗后，仍存在肩关节活动明显受限[20-21]。因此对于经保守治疗 6～12 个月症状无明显缓解的冻结肩患者，我们认为具有手术指征。原发性冻结肩患者肩关节 X 线片检查通常无明显异常表现，但 MRI 检查具有喙肱韧带增厚[22]、腋隐窝处关节囊增厚[23]等表现。这些影像学研究提示，原发性冻结肩患者的临床症状与关节囊挛缩、喙肱韧带增厚等影像学表现存在关联，为手术治疗提供了理论依据。目前，手术治疗方法主要分为麻醉下手法松解及关节镜治疗。手法松解在原发性冻结肩[24]、创伤性冻结肩[25]、乳腺癌所致继发性冻结肩[26]中均能较好改善肩关节活动度；但也存在较高的并发症风险，包括盂唇损伤、肩胛下肌腱部分撕裂[9]以及骨性 Bankart 损伤等[10]。为了降低并发症的发生，Tsvieli 等[8]报道使用 Codman 支架可取得一定效果。此外，Woods 等[27]报道 17.8% 的原发性冻结肩患者在经历了一次手法松解后，仍然需要再次行手法松解。综合既往研究，单纯手法松解治疗原发性冻结肩应谨慎选择适应证，避免严重并发症的发生。
对于一些特发性肩关节运动功能障碍，关节镜下 360° 关节囊松解获得了很好的早期和远期疗效，且并发症发生率和再次手术率均较低[28-29]。Sun 等[30]发现经关节镜治疗后的原发性冻结肩患者，肩关节液中炎症介质明显降低。另外，关于术中需要松解的结构也有诸多讨论。有研究表明盂肱下韧带复合体具有限制肩关节外展、外旋的作用[31]。Fernandes 等[32]认为松解关节囊的同时切断肩胛下肌腱和喙肱韧带，可能获得更好的肩关节活动度。Warner 等[33]在松解前方关节囊的同时对存在肩峰下撞击的患者行肩峰减压术。这些研究表明关节镜下松解可提供精确、可控的关节囊及韧带结构松解[34-36]。因此，采用麻醉下手法松解联合关节镜下关节囊松解可以显著改善肩关节功能及活动度[11-12，37]。本研究采用麻醉下手法松解联合关节镜下关节囊松解和肩峰下减压治疗原发性冻结肩，手法松解只作为辅助手段。我们认为原发性冻结肩需要从 3 个方面进行松解：第一，松解关节囊。正常关节囊有 5 mL 容积，当关节囊容积减小时，一方面限制了肩关节活动度，另一方面本体感受器将产生一些不适感。第二，松解肩峰下间隙。肩袖表面与肩峰下滑囊粘连也会限制肩关节活动度，同时肩峰下滑囊炎是肩关节活动时疼痛的主要原因；本组影像学检查结果也显示，末次随访时肩峰下间隙较术前明显增加。第三，通过手法松解改善肩关节周围肌肉挛缩程度，特别是三角肌的挛缩。因为关节囊挛缩和肩峰下间隙粘连可通过关节镜下完全松解，所以手法松解的主要目的是改善三角肌等肩关节外肌肉的挛缩。
术后康复治疗是保证手术疗效的重要环节之一。虽然有文献报道住院期间康复医师指导康复与患者在家自行康复疗效无显著差异[38]，但考虑到多方面因素，患者出院后自行康复可能存在一定困难。事实上，Russell 等[39]的随机双盲试验证实，在医院康复比在家康复更加有效；Chen 等[40]2017 年报道通过使用通讯工具可增加冻结肩患者术后康复的依从性；Sveistrup 等[41]报道了使用虚拟现实辅助术后锻炼的有效性。这些方法可能有助于改善冻结肩患者的术后康复效果。总之，术后 3 个月的康复锻炼，对原发性冻结肩患者术后远期功能改善仍起着非常重要的作用。
肩关节运动功能障碍的最佳手术时机仍存在大量争论。Vastamäki 等[42]认为冻结肩施行手法松解的最佳时机为发病后 6～9个月。然而，Thomas 等[43]认为原发性冻结肩手法松解术后良好的临床效果与病程无关。Wong 等[44]更是认为原发性冻结肩分为 3 期的理论中，关于缓解期肩关节活动度可以自行恢复的理论缺乏足够客观依据支持。考虑到原发性冻结肩的病理主要是关节囊和肩峰下滑囊炎的慢性炎症和纤维样增生[45-46]，我们的临床经验是如果术前患者 MRI 显示存在明显的喙突下滑囊炎、肱二头肌长头肌腱炎以及肩峰下滑囊炎的水肿信号，可先给予关节腔内注射激素（复方倍他米松 1 mL/5 mg）并辅以功能锻炼治疗；反之，若 MRI 显示无明显炎症信号，宜进行手术治疗。因此，我们认为原发性冻结肩的最佳手术时机需要综合患者病理检查结果、保守治疗效果以及影像学检查结果考虑。
综上述，麻醉下手法松解联合关节镜下关节囊松解和肩峰下减压治疗原发性冻结肩并发症较少，可取得较好的中期临床疗效。但本研究存在以下不足，一是为回顾性研究，缺乏前瞻性随机对照研究提供高等级证据；二是缺乏对照组，该方法的远期疗效有待进一步与其他手术方式进行比较和总结。
作者贡献：郑小龙负责研究设计，撰写文章初稿及部分数据分析；李焱、陈万负责患者临床数据收集，统计分析；陈前博、穆米多参与部分手术及资料收集；杨瑷宁负责术后患者康复及功能评价；周兵华、唐康来指导课题设计、实施，文章审核。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准（KY201961）。
