引用本文： 张阳, 刘嘉锋. 利用耳甲腔型小耳畸形残耳皮瓣及软骨改善再造耳颅耳沟效果观察. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(7): 915-918. doi: 10.7507/1002-1892.201911092 复制
小耳畸形是常见的先天性疾病[1]，良好的再造耳不仅可恢复患儿的耳外观，而且可纠正其心理发育障碍。全耳再造术是治疗小耳畸形的主要方法，目前较为成熟的有分期非扩张法全耳再造[2-4]及扩张法全耳再造[5-8]等。全扩张法全耳再造术作为扩张法的一种，因扩张获得的皮肤可以覆盖整个支架，无需另取皮片游离移植，不仅避免了皮片坏死及其后期挛缩导致的再造耳变形，术区瘢痕也明显减少，外观明显改善[5, 7-8]。但扩张区上部由于皮肤较厚及扩张器重力下坠等原因，往往扩张不充分，扩张后皮肤仍较厚，导致再造耳上部颅耳沟较浅，且再造耳廓上部的支架外展度不足，与对侧耳廓不对称仍较明显。我们在三期再造耳修整时，采用上部残耳皮瓣覆盖并加深上部颅耳沟，同时采用带组织蒂的残耳软骨组织瓣增加再造耳上部支架的高度，使得再造耳外观明显改善。2012 年 1 月—2017 年 1 月，襄阳市中心医院采用上述方法治疗的 150 例先天性耳甲腔型小耳畸形患者。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 92 例，女 58 例；年龄 6.5～35.0 岁，平均 11.1 岁。左侧 42 例，右侧 96 例，双侧 12 例。均为先天性耳甲腔型小耳畸形，均为首次手术治疗。
1.2 手术方法
1.2.1 一、二期手术
采用单个大容量扩张器全扩张法全耳再造术[8]。扩张器埋置范围：前侧紧邻残耳组织的后侧边缘，最低点以残耳耳垂的最低点水平为界，约 10 cm×7 cm 大小。在耳后带毛发区域，分离层面位于头皮与浅筋膜之间；而在耳后无毛发区域，分离层面则位于浅筋膜与骨膜之间；再于交界处水平切开浅筋膜，形成腔隙后置入扩张器。本组扩张器容量均为 150 mL，注水量为（172±11）mL。扩张器注水及静养同常规扩张法（1 周 2 次，共 10 次，注水结束后静养 2 个月）。二期再造时从原切口切开，取出扩张器，形成囊袋状皮瓣备用。取 2～3 根肋软骨，雕刻塑形成三维立体支架，经切口将其植入扩张囊腔内，放置 1 根引流管后，调整并固定支架，缝合切口。
1.2.2 三期再造耳修整
患者于术后 6～12 个月行三期再造耳修整。① 耳垂转位：在残耳垂下部设计一倒 V 形切口，与再造耳耳轮下部边缘的辅助切口相连，形成一“Z”字；切开残耳垂，形成蒂在下方的残耳垂瓣并剖开，其前外侧切口缘及后内侧切口缘分别与再造耳耳轮下端切口两切缘缝合，使得残耳垂转位至再造耳耳垂部位。② 上部颅耳沟松解：在上部浅显的颅耳沟近头皮一侧作弧形切口，充分保留上部支架底部覆盖的筋膜组织厚度，松解粘连，加深颅耳沟，形成颅耳沟创面。③ 上部残耳皮瓣形成及转位：根据颅耳沟创面大小，在残耳上部设计一 U 形切口，其蒂部位于修整后再造耳的轮屏切迹处，切开皮肤，在残耳软骨表面分离形成皮瓣备用。④ 带蒂残耳软骨复合组织转移：在软骨支架上部底面分离形成一腔隙；切开残耳软骨耳甲腔前侧的连接，在颅骨膜表面掀起残耳软骨复合组织，形成蒂在支架底部的带蒂复合残耳软骨瓣，适当修整后填塞入支架底部腔隙内，可吸收线缝合固定；将上部残耳皮瓣向颅耳沟创面推行缝合固定，以覆盖颅耳沟创面，耳甲腔区皮瓣边缘适当修整后缝合，以覆盖创面，包扎。
1.3 术后处理
术后不放置引流管，耳甲腔区及颅耳沟区以凡士林纱布填塞塑形。术后 7 d 打开外包扎敷料，拆除大部分缝合线，切口张力较大部位可保留数针，待术后 10 d 予以二次拆除。切口愈合后，外用抑制瘢痕增生药物，以减轻瘢痕增生。
2 结果
术后拆线时 1 例 8 岁患儿皮瓣远端出现直径约 0.5 cm 的表皮水疱，经换药 2 周后愈合，其余患者皮瓣均成活良好。所有患者均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 9.6 个月。患者再造耳上部颅耳沟均明显加深，再造耳支架高度不同程度增加，双耳对称性佳，耳甲腔未见明显挛缩变小，再造耳外观满意。再造耳上部表面毛发明显减少，耳周发际线上移。
3 典型病例
患儿 男，11 岁。因“双侧耳廓畸形 11 年”入院。采用经残耳边缘纵向切口，双平面双耳后埋置 150 mL 扩张器超量扩张法扩张；二期取自体肋软骨行全扩张法全耳再造术，术后 6 个月行三期再造耳修整术。术前发现上部颅耳沟浅显，再造耳廓上部存在部分毛发。术中松解上部颅耳沟后，采用蒂在轮屏切迹上部残耳皮瓣推行缝合覆盖颅耳沟创面。术后 6 个月随访皮瓣成活良好，颅耳沟加深，再造耳表面几乎无毛发，外观满意。见图 1。
图1
典型病例三期手术前后
a. 右耳术前；b. 左耳术前；c、d. 左耳术前切口设计；e. 左耳术后即刻；f. 右耳术后 10 d；g. 左耳术后 10 d；h. 右耳术后 6 个月；i. 左耳术后 6 个月
Figure1. The typical case before and after the third-stage operationa. Right ear before operation; b. Left ear before operation; c, d. Notch design of left ear before operation; e. Left ear at immediate after operation; f. Right ear at 10 days after operation; g. Left ear at 10 days after operation; h. Right ear at 6 months after operation; i. Left ear at 6 months after operation
4 讨论
正常耳廓是表面凹凸有致、三维立体的菲薄而又有弹性的体表器官[9]，再造外观和正常侧尽可能接近的耳廓，是整形外科追求的目标[2, 10]。常规扩张法全耳再造术后再造耳外观明显改善，但扩张的皮肤量不足，仍需游离皮片移植，而皮片挛缩导致颅耳沟变浅、支架变形，外观不满意[6]。虽然全扩张法再造的耳廓外观明显改善[5, 7-8]，但术后部分再造耳上部颅耳沟仍较浅，再造耳廓上部的支架外展度仍不足。
耳后乳突区皮肤自下而上逐渐变厚，全扩张法全耳再造术需要将耳后带毛发的较厚头皮进行扩张，用于覆盖再造耳支架上部，同时形成颅耳沟。该部分皮肤在扩张期间虽有一定程度变薄，但扩张器取出后皮肤回缩，厚度会有恢复，颅耳沟会因此变得狭窄。其次，因全扩张法采用体积较大的扩张器并行超量扩张，扩张器因重力原因会明显下坠，扩张区上部用于覆盖颅耳沟区的皮肤往往扩张不充分而较厚。此外，因耳甲腔型小耳畸形上部受到残耳组织阻挡，虽然在一期放置扩张器时会适当去除上部部分多余残耳软骨，但是因形状限制，扩张器往往难以放置到残耳上前方，该处皮肤得不到充分扩张也是颅耳沟变浅的原因之一。
有学者[11]在二期全耳再造时，在颅耳沟区皮肤短缺部位作“Z”字改型或 V-Y 推行，以增加颅耳沟区皮肤量，加深颅耳沟。但是该方法可能造成皮瓣密闭性不足，影响术后负压吸引。此外，若同时行耳垂转位，可能影响皮瓣血运。颅耳沟区松解后植皮也可在一定程度上加深颅耳沟，但存在后期因皮片挛缩导致颅耳沟再次挛缩变窄的可能，而且移植的皮片较菲薄而不耐磨，对于佩戴眼镜的患者，可能因摩擦发生局部皮肤破溃。孟庆璋等[12]在一期手术时将雕刻剩余的软骨块埋回胸部供软骨区皮下；二期手术时取出并垫植于软骨支架深面，再以耳后局部颞浅筋膜瓣覆盖；最后，所有创面以全厚或中厚皮片植皮。但该法仍无法解决皮片后期挛缩导致的颅耳沟变浅问题。
我们将残耳上部的多余皮肤形成一带蒂皮瓣，经转移后缝合于颅耳沟创面，不仅无需在身体其他部位另取皮片，造成新的创伤和瘢痕，而且皮瓣成活后较皮片厚实而耐磨，不易因摩擦而破溃；再则，虽然采用光子或激光脱毛[13-15]可以去除大部分多余的毛发，但是对于部分脱毛效果欠佳导致再造耳颅耳沟残留毛发的患者，无毛发的残耳皮瓣插入后，耳廓上部表面带毛发的区域面积明显减少，而且耳周的发际线也可上移到正常高度。
良好的支架雕刻技术[16-17]可使再造耳支架外观接近正常侧，然而因上述原因，可导致支架上部因覆盖的皮肤回缩而受压变形。多数患者经颅耳沟皮肤切开松解及皮瓣转移后，支架上部得以舒展，其外展度会较前有明显改善，颅耳沟可达与正常侧基本对称的效果；少数仍存在软骨支架高度不足，或者对侧耳廓较为外展的患者，仅解决皮肤量不足仍难以获得满意效果。本组我们将带蒂残耳软骨复合组织瓣插入 12 例再造耳支架上部深面，缝合固定后增加支架高度，同时增加再造耳外展度，在加深扩大耳甲腔同时，合理利用残耳组织，进一步改善再造耳颅耳沟外观[18]，起到一举多得作用。
术中若上部残耳皮瓣长宽比例超出正常比例，可将皮瓣远端修薄成全厚皮片，再打包包扎，避免皮瓣远端部分坏死。因此，在松解颅耳沟时需保证支架背面有足够厚度的颞浅筋膜覆盖。在残耳软骨复合组织填充于支架底面时，注意软骨块的大小应合适，而且需牢靠固定，以免软骨块移位到耳甲腔或颅耳沟，造成局部不平整。如出现颅耳沟严重变浅，或对侧耳廓过于外展、残耳皮瓣不足以完全覆盖颅耳沟创面时，需提前评估，并于再造耳上极作一“Z”字改型，先形成一三角形皮瓣转移覆盖支架背面部分创面，再转移残耳皮瓣修复。
综上述，将耳甲腔型小耳畸形的残耳组织进行合理分配并加以利用，不仅可加深颅耳沟，而且可增加再造耳廓上部的外展度，再造耳廓与对侧的对称性得到明显改善。此外，因采用局部皮瓣转移而非游离植皮，术后皮瓣挛缩明显较皮片轻，颅耳沟的再次挛缩变形明显减少。而且，皮瓣的耐磨性明显好于皮片，对于需要佩戴眼镜的患者，颅耳沟区采用皮瓣转移后因摩擦而导致溃疡的概率大大减小。因皮瓣转移时其蒂部上方可能出现“猫耳”，且由于皮瓣长宽比例的限制，导致其无法即刻修整，可能需要术后 3 个月后再次修整，增加了手术次数及费用，是该方法不足之处。
作者贡献：张阳直接参与病例收集、手术实施、数据收集整理统计分析，起草文章；刘嘉锋负责手术方法设计，对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经襄阳市中心医院医学伦理委员会批准（2010-079）。
小耳畸形是常见的先天性疾病[1]，良好的再造耳不仅可恢复患儿的耳外观，而且可纠正其心理发育障碍。全耳再造术是治疗小耳畸形的主要方法，目前较为成熟的有分期非扩张法全耳再造[2-4]及扩张法全耳再造[5-8]等。全扩张法全耳再造术作为扩张法的一种，因扩张获得的皮肤可以覆盖整个支架，无需另取皮片游离移植，不仅避免了皮片坏死及其后期挛缩导致的再造耳变形，术区瘢痕也明显减少，外观明显改善[5, 7-8]。但扩张区上部由于皮肤较厚及扩张器重力下坠等原因，往往扩张不充分，扩张后皮肤仍较厚，导致再造耳上部颅耳沟较浅，且再造耳廓上部的支架外展度不足，与对侧耳廓不对称仍较明显。我们在三期再造耳修整时，采用上部残耳皮瓣覆盖并加深上部颅耳沟，同时采用带组织蒂的残耳软骨组织瓣增加再造耳上部支架的高度，使得再造耳外观明显改善。2012 年 1 月—2017 年 1 月，襄阳市中心医院采用上述方法治疗的 150 例先天性耳甲腔型小耳畸形患者。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 92 例，女 58 例；年龄 6.5～35.0 岁，平均 11.1 岁。左侧 42 例，右侧 96 例，双侧 12 例。均为先天性耳甲腔型小耳畸形，均为首次手术治疗。
1.2 手术方法
1.2.1 一、二期手术
采用单个大容量扩张器全扩张法全耳再造术[8]。扩张器埋置范围：前侧紧邻残耳组织的后侧边缘，最低点以残耳耳垂的最低点水平为界，约 10 cm×7 cm 大小。在耳后带毛发区域，分离层面位于头皮与浅筋膜之间；而在耳后无毛发区域，分离层面则位于浅筋膜与骨膜之间；再于交界处水平切开浅筋膜，形成腔隙后置入扩张器。本组扩张器容量均为 150 mL，注水量为（172±11）mL。扩张器注水及静养同常规扩张法（1 周 2 次，共 10 次，注水结束后静养 2 个月）。二期再造时从原切口切开，取出扩张器，形成囊袋状皮瓣备用。取 2～3 根肋软骨，雕刻塑形成三维立体支架，经切口将其植入扩张囊腔内，放置 1 根引流管后，调整并固定支架，缝合切口。
1.2.2 三期再造耳修整
患者于术后 6～12 个月行三期再造耳修整。① 耳垂转位：在残耳垂下部设计一倒 V 形切口，与再造耳耳轮下部边缘的辅助切口相连，形成一“Z”字；切开残耳垂，形成蒂在下方的残耳垂瓣并剖开，其前外侧切口缘及后内侧切口缘分别与再造耳耳轮下端切口两切缘缝合，使得残耳垂转位至再造耳耳垂部位。② 上部颅耳沟松解：在上部浅显的颅耳沟近头皮一侧作弧形切口，充分保留上部支架底部覆盖的筋膜组织厚度，松解粘连，加深颅耳沟，形成颅耳沟创面。③ 上部残耳皮瓣形成及转位：根据颅耳沟创面大小，在残耳上部设计一 U 形切口，其蒂部位于修整后再造耳的轮屏切迹处，切开皮肤，在残耳软骨表面分离形成皮瓣备用。④ 带蒂残耳软骨复合组织转移：在软骨支架上部底面分离形成一腔隙；切开残耳软骨耳甲腔前侧的连接，在颅骨膜表面掀起残耳软骨复合组织，形成蒂在支架底部的带蒂复合残耳软骨瓣，适当修整后填塞入支架底部腔隙内，可吸收线缝合固定；将上部残耳皮瓣向颅耳沟创面推行缝合固定，以覆盖颅耳沟创面，耳甲腔区皮瓣边缘适当修整后缝合，以覆盖创面，包扎。
1.3 术后处理
术后不放置引流管，耳甲腔区及颅耳沟区以凡士林纱布填塞塑形。术后 7 d 打开外包扎敷料，拆除大部分缝合线，切口张力较大部位可保留数针，待术后 10 d 予以二次拆除。切口愈合后，外用抑制瘢痕增生药物，以减轻瘢痕增生。
2 结果
术后拆线时 1 例 8 岁患儿皮瓣远端出现直径约 0.5 cm 的表皮水疱，经换药 2 周后愈合，其余患者皮瓣均成活良好。所有患者均获随访，随访时间 6～12 个月，平均 9.6 个月。患者再造耳上部颅耳沟均明显加深，再造耳支架高度不同程度增加，双耳对称性佳，耳甲腔未见明显挛缩变小，再造耳外观满意。再造耳上部表面毛发明显减少，耳周发际线上移。
3 典型病例
患儿 男，11 岁。因“双侧耳廓畸形 11 年”入院。采用经残耳边缘纵向切口，双平面双耳后埋置 150 mL 扩张器超量扩张法扩张；二期取自体肋软骨行全扩张法全耳再造术，术后 6 个月行三期再造耳修整术。术前发现上部颅耳沟浅显，再造耳廓上部存在部分毛发。术中松解上部颅耳沟后，采用蒂在轮屏切迹上部残耳皮瓣推行缝合覆盖颅耳沟创面。术后 6 个月随访皮瓣成活良好，颅耳沟加深，再造耳表面几乎无毛发，外观满意。见图 1。
图1
典型病例三期手术前后
a. 右耳术前；b. 左耳术前；c、d. 左耳术前切口设计；e. 左耳术后即刻；f. 右耳术后 10 d；g. 左耳术后 10 d；h. 右耳术后 6 个月；i. 左耳术后 6 个月
Figure1. The typical case before and after the third-stage operationa. Right ear before operation; b. Left ear before operation; c, d. Notch design of left ear before operation; e. Left ear at immediate after operation; f. Right ear at 10 days after operation; g. Left ear at 10 days after operation; h. Right ear at 6 months after operation; i. Left ear at 6 months after operation
4 讨论
正常耳廓是表面凹凸有致、三维立体的菲薄而又有弹性的体表器官[9]，再造外观和正常侧尽可能接近的耳廓，是整形外科追求的目标[2, 10]。常规扩张法全耳再造术后再造耳外观明显改善，但扩张的皮肤量不足，仍需游离皮片移植，而皮片挛缩导致颅耳沟变浅、支架变形，外观不满意[6]。虽然全扩张法再造的耳廓外观明显改善[5, 7-8]，但术后部分再造耳上部颅耳沟仍较浅，再造耳廓上部的支架外展度仍不足。
耳后乳突区皮肤自下而上逐渐变厚，全扩张法全耳再造术需要将耳后带毛发的较厚头皮进行扩张，用于覆盖再造耳支架上部，同时形成颅耳沟。该部分皮肤在扩张期间虽有一定程度变薄，但扩张器取出后皮肤回缩，厚度会有恢复，颅耳沟会因此变得狭窄。其次，因全扩张法采用体积较大的扩张器并行超量扩张，扩张器因重力原因会明显下坠，扩张区上部用于覆盖颅耳沟区的皮肤往往扩张不充分而较厚。此外，因耳甲腔型小耳畸形上部受到残耳组织阻挡，虽然在一期放置扩张器时会适当去除上部部分多余残耳软骨，但是因形状限制，扩张器往往难以放置到残耳上前方，该处皮肤得不到充分扩张也是颅耳沟变浅的原因之一。
有学者[11]在二期全耳再造时，在颅耳沟区皮肤短缺部位作“Z”字改型或 V-Y 推行，以增加颅耳沟区皮肤量，加深颅耳沟。但是该方法可能造成皮瓣密闭性不足，影响术后负压吸引。此外，若同时行耳垂转位，可能影响皮瓣血运。颅耳沟区松解后植皮也可在一定程度上加深颅耳沟，但存在后期因皮片挛缩导致颅耳沟再次挛缩变窄的可能，而且移植的皮片较菲薄而不耐磨，对于佩戴眼镜的患者，可能因摩擦发生局部皮肤破溃。孟庆璋等[12]在一期手术时将雕刻剩余的软骨块埋回胸部供软骨区皮下；二期手术时取出并垫植于软骨支架深面，再以耳后局部颞浅筋膜瓣覆盖；最后，所有创面以全厚或中厚皮片植皮。但该法仍无法解决皮片后期挛缩导致的颅耳沟变浅问题。
我们将残耳上部的多余皮肤形成一带蒂皮瓣，经转移后缝合于颅耳沟创面，不仅无需在身体其他部位另取皮片，造成新的创伤和瘢痕，而且皮瓣成活后较皮片厚实而耐磨，不易因摩擦而破溃；再则，虽然采用光子或激光脱毛[13-15]可以去除大部分多余的毛发，但是对于部分脱毛效果欠佳导致再造耳颅耳沟残留毛发的患者，无毛发的残耳皮瓣插入后，耳廓上部表面带毛发的区域面积明显减少，而且耳周的发际线也可上移到正常高度。
良好的支架雕刻技术[16-17]可使再造耳支架外观接近正常侧，然而因上述原因，可导致支架上部因覆盖的皮肤回缩而受压变形。多数患者经颅耳沟皮肤切开松解及皮瓣转移后，支架上部得以舒展，其外展度会较前有明显改善，颅耳沟可达与正常侧基本对称的效果；少数仍存在软骨支架高度不足，或者对侧耳廓较为外展的患者，仅解决皮肤量不足仍难以获得满意效果。本组我们将带蒂残耳软骨复合组织瓣插入 12 例再造耳支架上部深面，缝合固定后增加支架高度，同时增加再造耳外展度，在加深扩大耳甲腔同时，合理利用残耳组织，进一步改善再造耳颅耳沟外观[18]，起到一举多得作用。
术中若上部残耳皮瓣长宽比例超出正常比例，可将皮瓣远端修薄成全厚皮片，再打包包扎，避免皮瓣远端部分坏死。因此，在松解颅耳沟时需保证支架背面有足够厚度的颞浅筋膜覆盖。在残耳软骨复合组织填充于支架底面时，注意软骨块的大小应合适，而且需牢靠固定，以免软骨块移位到耳甲腔或颅耳沟，造成局部不平整。如出现颅耳沟严重变浅，或对侧耳廓过于外展、残耳皮瓣不足以完全覆盖颅耳沟创面时，需提前评估，并于再造耳上极作一“Z”字改型，先形成一三角形皮瓣转移覆盖支架背面部分创面，再转移残耳皮瓣修复。
综上述，将耳甲腔型小耳畸形的残耳组织进行合理分配并加以利用，不仅可加深颅耳沟，而且可增加再造耳廓上部的外展度，再造耳廓与对侧的对称性得到明显改善。此外，因采用局部皮瓣转移而非游离植皮，术后皮瓣挛缩明显较皮片轻，颅耳沟的再次挛缩变形明显减少。而且，皮瓣的耐磨性明显好于皮片，对于需要佩戴眼镜的患者，颅耳沟区采用皮瓣转移后因摩擦而导致溃疡的概率大大减小。因皮瓣转移时其蒂部上方可能出现“猫耳”，且由于皮瓣长宽比例的限制，导致其无法即刻修整，可能需要术后 3 个月后再次修整，增加了手术次数及费用，是该方法不足之处。
作者贡献：张阳直接参与病例收集、手术实施、数据收集整理统计分析，起草文章；刘嘉锋负责手术方法设计，对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经襄阳市中心医院医学伦理委员会批准（2010-079）。
