引用本文： 周思私, 唐凡, 闵理, 罗翼, 周勇, 段宏, 屠重棋. 肩胛带韧带样纤维瘤华西分区指导外科治疗的远期疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(6): 744-750. doi: 10.7507/1002-1892.201912143 复制
韧带样纤维瘤（desmoid-type fibromatosis，DTF）是一种起源于筋膜或肌肉/腱膜结构的罕见良性软组织肿瘤[1]，年发病率为（2～4）/100 万，好发于青年女性[2]。根据病灶位置可分为腹壁型、腹内型和腹外型，其中肩胛带 DTF 占腹外型 DTF 的 17%[3]。DTF 无远处转移性，但局部侵袭性强，尤其在肩胛带区域，一旦进展常伴有高致残率[4]。因此即使非手术治疗疗效尚可，远期外科治疗仍不可避免[5]，完整切除被认为是降低 DTF 复发率的关键[6]。然而肩胛带解剖结构复杂，神经血管众多，重要肌肉受损可严重影响患者肩关节功能[7]。因此，选择合适的手术入路与手术方式非常关键。
目前国内外研究注重于肩胛带恶性骨肿瘤领域，因肩胛骨呈扁平不规则状，常采用基于冠状面的外科分区指导临床治疗；而肩胛带软组织则以肩胛骨为界呈前后分层的空间排列，故基于矢状面分区指导肩胛带软组织肿瘤的外科治疗更科学、合理，但目前相关报道较少[7-8]。本课题组既往提出肩胛带 DTF 的华西分区并指导手术入路及术式的选择，取得了较满意的短期临床疗效[9]。但前期研究纳入病例较少，随访时间较短，且未探究不同手术入路患者的疗效差异。因此，本研究回顾分析 2003 年 6 月—2016 年 12 月我院收治的肩胛带 DTF 患者临床资料，拟归纳不同手术入路患者的远期肿瘤学、功能及并发症结果，进一步探讨肩胛带 DTF 华西分区指导外科治疗的远期临床疗效及应用价值。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 肿瘤位于肩胛带；② 术前活检及术后病理切片均证实为 DTF；③ 术前 MRI 测量瘤体最大径>7.0 cm[10]；④ 行肿瘤切除术。排除标准：① 术前行放疗患者；② 除肩胛带外存在 1 处或以上病灶；③ 死亡及失访患者。2003 年 6 月—2016 年 12 月共 32 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 14 例，女 18 例；年龄 14～56 岁，平均 36.8 岁。病程 10～72 个月，平均 35.3 个月。18 例为初诊患者；14 例为复发患者，曾行手术 1～3 次。所有患者术前均完成活检，并完善肩关节及肩胛骨 X 线片、CT、MRI 等检查，精确评估肿瘤部位及大小（将肿瘤最大径定义为 MRI 上测量的肿瘤最大直径）。本组肿瘤最大径为 7～19 cm，平均 11.1 cm。根据肩胛带 DTF 华西分区[9]（图 1），本组肿瘤位于 Ⅰ 区 4 例、Ⅱ 区 3 例、Ⅲ 区 6 例、Ⅳ 区 3 例、Ⅰ+Ⅱ 区 5 例、Ⅱ+Ⅲ 区 5 例、Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ 区 6 例。
图1
肩胛带 DTF 华西分区
Figure1.
“West China Classification” of DTF in the shoulder girdle
1.3 手术方法
1.3.1 手术入路选择
所有手术均由同一高年资医师主刀完成。患者于全麻下取健侧卧位，为充分暴露肿瘤并避免损伤重要解剖结构，便于手术操作，根据肩胛带 DTF 华西分区及血管神经受累情况，采取不同的手术入路及方式。本组 12 例采用前路手术（A 组），其中 4 例 Ⅰ 区肿瘤患者采取从颈根部到腋下的弧形切口，5 例 Ⅰ+Ⅱ 区肿瘤患者采取锁骨外 1/3 到腋窝的弧形切口，3 例 Ⅳ 区肿瘤患者采取三角肌内部弧形切口。14 例采取后路手术（B 组），其中 3 例 Ⅱ 区和 5 例 Ⅱ+Ⅲ 区肿瘤患者采取内侧肩峰到腋窝的纵向弧形切口；6 例 Ⅲ 区肿瘤患者根据其位置不同，2 例采取从肩胛带到腋窝区的横向弧形切口，4 例采取沿肩胛骨边界的纵向弧形切口。6 例 Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ 区肿瘤患者采用前-后联合入路手术（C 组），行后腋窝区域到锁骨的弧形切口。见图 2。
图2
手术切口和患者体位
a. 前路和后路；b. 前-后联合入路
Figure2. Operation incision and patient posturea. Anterior and posterior approaches; b. Combined anterior-posterior approach
1.3.2 切除与重建
距原活检通道边 1.5～2.0 cm 正常皮肤处梭形切开，并切除活检通道。根据术前 MRI 评估肿瘤切除范围，外科切除软组织边缘距肿瘤>2.0 cm。除 2 例腋神经及 2 例臂丛受肿瘤侵犯患者接受肿瘤分块切除外，余 28 例患者均行肿瘤完整切除，并取得安全外科边界。A 组前路手术中，为充分暴露肿瘤，术中切开胸大肌、胸小肌及喙肱肌，游离并完整切除肿瘤及受累肌肉后，通过端端缝合重建软组织；B 组后路手术中，为充分暴露肿瘤，术中切断背阔肌、斜方肌和肱三头肌，肿瘤切除后通过端端缝合或肌肉转位重建软组织，最大程度恢复患者肩关节解剖结构及功能。C 组因肿瘤侵袭范围大，术中常切断背阔肌、肱三头肌、胸大肌等肩胛带肌肉，通常行软组织原位重建；同时因肿瘤广泛包裹肩胛骨，本组 6 例患者术中均行肩胛骨部分切除术，将喙突和肩峰重新固定于剩余肩胛骨上。
1.4 术后处理及随访指标
术后采用患者自控模式镇痛，常规应用抗生素 1～2 d。术后患侧肩关节用外展支具固定于外展 90°、前屈 30° 功能位。术后 3 d 开始肩关节被动训练，4 周后在康复师指导下行肩关节主动训练。
术后 1 年内每 3 个月复查 1 次，1～2 年内每 6 个月复查 1 次，之后每隔 1 年复查 1 次，行肩关节及肩胛骨 X 线片、CT 及 MRI 检查。记录并比较 3 组患者 1993 美国骨肿瘤学会评分系统（MSTS93）评分（包括疼痛、肢体功能、满意度、手的位置、手灵活度、举物能力 6 方面）[11]、日本骨科协会（JOA）评分、肩关节活动度（包括前屈、后伸、外展、内收）及并发症发生情况。
1.5 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较用 post-hoc Tukey HSD 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 Fisher 确切概率法，两两比较采用 P 值修正后的 Fisher 确切概率法；检验水准 α=0.05。
2 结果
32 例患者均获随访，随访时间 30～190 个月，平均 94.6 个月。随访期间共 5 例（15.6%）患者发生并发症，其中 A 组 2 例（16.6%）、B 组 2 例（14.3%）、C 组 1 例（16.6%），各组并发症发生率比较差异无统计学意义（P=1.000）。A 组 1 例术后因瘢痕修复出现斜颈，行矫形治疗；1 例出现上肢水肿，经康复治疗后症状明显改善。B 组 1 例切口积液，行低位切开引流，4 周后切口愈合；1 例出现上肢水肿，经康复治疗后症状明显改善。C 组 1 例术后形成窦道，经换药 3 个月后切口愈合。见图 3。
图3
A 组患者，男，32 岁，右肩胛带 DTF（Ⅰ+Ⅱ 区）
a. 术前 MRI T2W1 冠状面示肿瘤范围（虚线示测得的肿瘤最大径），肿瘤周围肌肉广泛水肿；b. 术前 MRI T2W1 横断面示肿瘤范围，肿瘤包裹腋动静脉及腋神经（箭头）；c. 术中肿瘤切除后（箭头示腋窝血管及神经）；d. 手术切除的肿瘤标本；e. 术后 96 个月 MRI 未见肿瘤复发；f. 术后 96 个月患者肩关节功能
Figure3. A 32-year-old male patient with DTF in right shoulder girdle (regions Ⅰ+Ⅱ) in group Aa. MRI T2WI of coronal section, showing the range of tumor (dotted line indicated the maximum diameter of tumor), extensive edema in muscle around the tumor; b. MRI T2WI of transverse section, showing the range of tumor, axillary artery, axillary vein and axillary nerve involved in the tumor (arrow); c. After tumor resection during operation (arrow showed axillary blood vessels and nerve); d. Resected tumor specimen; e. MRI at 96 months after operation, showing no tumor recurred; f. Shoulder joint function at 96 months after operation
至末次随访时，共 4 例（12.5%）患者肿瘤复发，其中 A 组 1 例（8.3%）、B 组 2 例（14.3%）、C 组 1 例（16.6%），各组复发率比较差异无统计学意义（P=1.000）。肿瘤分块切除的患者中 1 例（25.0%）复发，整块切除的患者中 3 例（10.7%）复发，两者差异无统计学意义（P=1.000）。
末次随访时，A、B 组 MSTS93 评分的疼痛、肢体功能、满意度、手灵活性、手的位置评分及总分均显著优于 C 组，差异有统计学意义（P<0.05）；A、B 组间差异无统计学意义（P>0.05）。C 组举物能力评分显著低于 A 组（P<0.05），其余组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。A、B 组 JOA 评分及肩关节前屈、后伸、外展、内收活动度均显著优于 C 组，差异有统计学意义（P<0.05）；A 组后伸活动度优于 B 组，B 组前屈活动度优于 A 组，差异有统计学意义（P<0.05），其余指标 A、B 组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表1
各组末次随访时 MSTS93 评分比较（
）
Table1.
Comparison of MSTS93 scores at last follow-up between groups (
)
表2
各组末次随访时 JOA 评分及肩关节活动度比较（
）
Table2.
Comparison of JOA score and shoulder range of motion at last follow-up between groups (
)
3 讨论
美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中介绍的 DTF 治疗主要包括观察、进展后手术治疗、辅助放疗，以及非甾体类抗炎药、他莫昔芬、阿霉素、长春新碱和伊马替尼、索拉非尼等为代表的药物治疗[12]。非甾体类抗炎药等传统药物镇痛效果佳，毒副作用小，但难以达到治愈效果。自 2011 年 Penel 等[13]报道伊马替尼治疗进展期 DTF 的Ⅱ期临床试验中 60%～80% 患者获得疾病控制以来，靶向药物因其疗效明显优于传统药物而广受关注，近年来发展尤为迅速。但本回顾性研究中纳入的患者就诊于 2003 年—2016 年，靶向药物的临床应用非常有限；且所有患者肿瘤最大径均>7 cm，提示不良预后[10]，肩部疼痛及活动障碍明显，故首选手术治疗[3]。
肩胛带血管神经丰富，易导致肿瘤边界不清，而 DTF 局部浸润强，如何在安全切除肿瘤的前提下更好地重建肩胛带的解剖结构和肩关节动力起止点，是肩胛带 DTF 外科治疗的关键。因此，选择合适的手术入路至关重要。目前常用的肩胛带肿瘤分区方式有 MSTS 肩胛带分区法[7]，或 Malawer 等[8]根据切除类型提出的肩胛带外科分区法，适用于骨肿瘤的切除重建。但骨源性肿瘤与软组织源性肿瘤具有不同的生物屏障，肿瘤切除与重建重点存在较大差异。因此，对于主要累及软组织的 DTF，本研究组提出了肩胛带 DTF 华西分区，并根据肿瘤分区结果选择合适的手术入路[9]：① Ⅰ 区或 Ⅰ+Ⅱ 区肿瘤，肿瘤位于肩胛下肌前方、腋前壁、锁骨下窝或胸大肌、胸小肌、肱二头肌，且未累及喙肱肌、未侵犯肩胛骨，选择前路。若肿瘤位于三角肌或肱二头肌深面且伴关节囊前方和肱骨头受累，可采取肩部前方的纵向弧形切口。② Ⅱ 区、Ⅲ 区或 Ⅱ+Ⅲ 区肿瘤，肿瘤位于肩胛区，侵犯肩胛下肌及肩胛骨或侵犯冈上肌、冈下肌、小圆肌和大圆肌，应采用后路。当肿瘤侵及三角肌深层和关节盂边缘时，采用肩胛骨脊柱缘到腋窝的横向切口。③ 对 Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ 区都受累的肿瘤患者，采取前-后联合入路手术。④ Ⅳ 区肿瘤根据肿瘤位置选择前路或后路。根据肿瘤位置投影选择相应的手术入路，可以充分暴露肿瘤并避免损伤重要的血管、神经，最大程度保留关键解剖结构，有利于软组织重建，既能保证肿瘤安全切除，又能取得最佳的术后功能恢复效果。
DTF 的外科治疗术后复发率高达 76%[14]。手术预后不良因素包括阳性切缘、高龄、瘤体直径>7.0 cm 或腹外型 DTF[10, 15-16]。因肿瘤负荷常常较大，完整切除肿瘤伴随着较高手术并发症以及巨大的肢体功能损失，因此 DTF 外科治疗边界目前仍存争议，但多数研究报道手术切缘阳性会导致预后不良[17-19]。因此，手术应达到切缘阴性的完整切除。本研究中患者总体复发率为 12.5%，低于 Duggal 等[20]报道的 26%。Duggal 等的研究中，DTF 分布于肩胛部、手臂、臀部等多个腹外部位，肿瘤平均直径为 8 cm，无手术入路选择倾向。本研究中患者肿瘤平均最大径为 11.1 cm，且位于解剖结构复杂的肩胛带区，但根据 DTF 华西分区选择入路，最终前-后联合入路组、后路组、前路组 3 组术后复发率均不超过 16.6%，取得了较好的肿瘤学预后结果。我们认为肩胛带 DTF 华西分区能准确指导手术入路选择，有利于更充分地暴露肿瘤，到达外科安全切缘，降低肿瘤复发率。
尽管切缘是 DTF 重要的预后因素[19, 21]，Crago 等[15]在一项纳入 495 例 DTF 的大样本研究中发现，当肿瘤最大径<5 cm 时，R1 切除较 R0 切除局部复发风险更高。Cates 等[22]则认为 R0 切除将导致严重并发症，R1 切除（镜下切缘阳性）是可接受的。本研究中尽可能地完整切除肿瘤以保证切缘阴性，但当肿瘤侵及臂丛或腋窝血管时则行肿瘤分块切除术（4 例）。肿瘤完整切除患者复发率低于分块切除患者，可能与分块切除导致微小病灶残留有关。但因肿瘤累及重要血管神经，完整切除会导致患者术后功能严重受损。因此，对于肩胛带巨大 DTF 应综合考虑切缘状态与术后功能。同时，肿瘤切除后的软组织重建对肢体功能恢复也至关重要。
肩关节活动肌群，特别是外展肌群如三角肌和肩袖肌群，与术后功能恢复密切相关。Öztürk 等[23]认为肩关节功能的恢复与外展动力装置的保留程度成正相关，保留肩袖者比肩袖受损者功能更好。卫晓恩等[24]认为肩袖及三角肌附着点的重建是肩关节功能恢复的关键。DTF 起源于肌肉，大多数患者因肿瘤累及一组肌群、活动受限就诊[25]，我们切除肿瘤后最大程度进行软组织重建，所有患者肩关节前屈、后伸及外展、内收活动度均能满足日常生活需要。Ballatori 等[26]报道 1 例累及肩胛骨及肩胛下肌的 DTF 患者行肩胛骨次全切除术后 MSTS93 评分为 29 分，我们认为与其术中良好的肩关节重建、术后充分的物理治疗有关。此外，本研究前-后联合入路组 MSTS93 评分的疼痛、肢体功能、满意度、手灵活性、手的位置评分及总分，以及 JOA 评分及肩关节前屈、后伸、外展、内收活动度均差于其他两组。分析患者术后功能恢复不佳的原因包括：① 切口范围广，破坏了关节囊等结构，导致三角肌及肩袖肌群止点受损，肩关节外展功能严重受限；② 瘤体最大径平均达 17.0 cm，手术创伤大，术中切除肌肉多，软组织重建效果不佳；③ 均切除了部分肩胛骨，可能损伤三角肌、肱二头肌、肱三头肌、大圆肌等重要肌肉肩胛骨附着点，无法维持肩关节稳定；④ 切口愈合时间长，术后功能锻炼不及时。前路组肩关节后伸活动度明显优于其他两组，可能是因冈上肌、冈下肌、小圆肌和大圆肌等后伸肌群结构保留较好；而后路组肩关节前屈活动度明显优于其他两组，可能是手术对胸大肌、胸小肌、肱二头肌、喙肱肌等前屈肌群影响较少所致。
本研究并发症发生率为 15.6%，稍高于Öztürk 等[23]报道的 11.0%，明显低于 Lesenský等[27]报道的肩胛部恶性肿瘤保肢手术最高达 60% 的并发症发生率。本研究并发症主要包含切口愈合不良（2 例）、斜颈（1 例）及上肢水肿（2 例），但因未涉及肩胛骨重建或假体植入，无假体松动或假体感染等相关并发症。3 组间并发症发生率差异无统计学意义，可能是因为纳入病例数有限，且各组并发症发生率较低；但后路及前-后联合入路组均有切口愈合不良发生，我们认为与术中切除受累肌肉较多、术后软组织缺损较大相关。惠涛涛等[28]报道 5 例患者行肋间动脉增压超长背阔肌皮瓣修复四肢创面，可减少皮瓣远端坏死的发生。皮瓣转移技术的进步可为巨大肩胛带 DTF 切除术后软组织重建提供重要的技术支撑。
肿瘤的多模式治疗目前被逐步推广，若有相关的辅助治疗，缩小 DTF 外科边界，结合手术治疗可能取得较好的临床效果。2017 年美国食品药品监督管理局（FDA）已批准靶向药物索拉菲尼用于 DTF 的治疗[29]。Gounder 等[30]报道 87 例索拉非尼治疗难治性 DTF 的 Ⅲ 期临床试验中，试验组和对照组的 2 年无进展生存率分别为 81% 和 36%，差异有统计学意义（P<0.01）。尽管靶向药物不被视为 DTF 的首选治疗，但针对瘤体负荷巨大或重要神经、血管受累的肩胛带 DTF，靶向治疗可缩小瘤体、挽救手术机会。
综上述，肩胛带 DTF 经华西分区指导的外科手术治疗可获得较满意的远期肿瘤控制及肩关节功能。针对重要神经、血管受累的肩胛带 DTF，在非手术治疗方式如靶向药物的辅助下，更能体现分区手术对于软组织保护和重建的优势，可能是未来发展的方向。
作者贡献：周思私、唐凡、闵理参与研究构思、整体设计和论文撰写；罗翼、周勇、段宏负责随访、数据整理和分析；屠重棋负责研究设计、手术方案设计与实施、文章审核质控。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准［2020 年审（387）号］。
韧带样纤维瘤（desmoid-type fibromatosis，DTF）是一种起源于筋膜或肌肉/腱膜结构的罕见良性软组织肿瘤[1]，年发病率为（2～4）/100 万，好发于青年女性[2]。根据病灶位置可分为腹壁型、腹内型和腹外型，其中肩胛带 DTF 占腹外型 DTF 的 17%[3]。DTF 无远处转移性，但局部侵袭性强，尤其在肩胛带区域，一旦进展常伴有高致残率[4]。因此即使非手术治疗疗效尚可，远期外科治疗仍不可避免[5]，完整切除被认为是降低 DTF 复发率的关键[6]。然而肩胛带解剖结构复杂，神经血管众多，重要肌肉受损可严重影响患者肩关节功能[7]。因此，选择合适的手术入路与手术方式非常关键。
目前国内外研究注重于肩胛带恶性骨肿瘤领域，因肩胛骨呈扁平不规则状，常采用基于冠状面的外科分区指导临床治疗；而肩胛带软组织则以肩胛骨为界呈前后分层的空间排列，故基于矢状面分区指导肩胛带软组织肿瘤的外科治疗更科学、合理，但目前相关报道较少[7-8]。本课题组既往提出肩胛带 DTF 的华西分区并指导手术入路及术式的选择，取得了较满意的短期临床疗效[9]。但前期研究纳入病例较少，随访时间较短，且未探究不同手术入路患者的疗效差异。因此，本研究回顾分析 2003 年 6 月—2016 年 12 月我院收治的肩胛带 DTF 患者临床资料，拟归纳不同手术入路患者的远期肿瘤学、功能及并发症结果，进一步探讨肩胛带 DTF 华西分区指导外科治疗的远期临床疗效及应用价值。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 肿瘤位于肩胛带；② 术前活检及术后病理切片均证实为 DTF；③ 术前 MRI 测量瘤体最大径>7.0 cm[10]；④ 行肿瘤切除术。排除标准：① 术前行放疗患者；② 除肩胛带外存在 1 处或以上病灶；③ 死亡及失访患者。2003 年 6 月—2016 年 12 月共 32 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 14 例，女 18 例；年龄 14～56 岁，平均 36.8 岁。病程 10～72 个月，平均 35.3 个月。18 例为初诊患者；14 例为复发患者，曾行手术 1～3 次。所有患者术前均完成活检，并完善肩关节及肩胛骨 X 线片、CT、MRI 等检查，精确评估肿瘤部位及大小（将肿瘤最大径定义为 MRI 上测量的肿瘤最大直径）。本组肿瘤最大径为 7～19 cm，平均 11.1 cm。根据肩胛带 DTF 华西分区[9]（图 1），本组肿瘤位于 Ⅰ 区 4 例、Ⅱ 区 3 例、Ⅲ 区 6 例、Ⅳ 区 3 例、Ⅰ+Ⅱ 区 5 例、Ⅱ+Ⅲ 区 5 例、Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ 区 6 例。
图1
肩胛带 DTF 华西分区
Figure1.
“West China Classification” of DTF in the shoulder girdle
1.3 手术方法
1.3.1 手术入路选择
所有手术均由同一高年资医师主刀完成。患者于全麻下取健侧卧位，为充分暴露肿瘤并避免损伤重要解剖结构，便于手术操作，根据肩胛带 DTF 华西分区及血管神经受累情况，采取不同的手术入路及方式。本组 12 例采用前路手术（A 组），其中 4 例 Ⅰ 区肿瘤患者采取从颈根部到腋下的弧形切口，5 例 Ⅰ+Ⅱ 区肿瘤患者采取锁骨外 1/3 到腋窝的弧形切口，3 例 Ⅳ 区肿瘤患者采取三角肌内部弧形切口。14 例采取后路手术（B 组），其中 3 例 Ⅱ 区和 5 例 Ⅱ+Ⅲ 区肿瘤患者采取内侧肩峰到腋窝的纵向弧形切口；6 例 Ⅲ 区肿瘤患者根据其位置不同，2 例采取从肩胛带到腋窝区的横向弧形切口，4 例采取沿肩胛骨边界的纵向弧形切口。6 例 Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ 区肿瘤患者采用前-后联合入路手术（C 组），行后腋窝区域到锁骨的弧形切口。见图 2。
图2
手术切口和患者体位
a. 前路和后路；b. 前-后联合入路
Figure2. Operation incision and patient posturea. Anterior and posterior approaches; b. Combined anterior-posterior approach
1.3.2 切除与重建
距原活检通道边 1.5～2.0 cm 正常皮肤处梭形切开，并切除活检通道。根据术前 MRI 评估肿瘤切除范围，外科切除软组织边缘距肿瘤>2.0 cm。除 2 例腋神经及 2 例臂丛受肿瘤侵犯患者接受肿瘤分块切除外，余 28 例患者均行肿瘤完整切除，并取得安全外科边界。A 组前路手术中，为充分暴露肿瘤，术中切开胸大肌、胸小肌及喙肱肌，游离并完整切除肿瘤及受累肌肉后，通过端端缝合重建软组织；B 组后路手术中，为充分暴露肿瘤，术中切断背阔肌、斜方肌和肱三头肌，肿瘤切除后通过端端缝合或肌肉转位重建软组织，最大程度恢复患者肩关节解剖结构及功能。C 组因肿瘤侵袭范围大，术中常切断背阔肌、肱三头肌、胸大肌等肩胛带肌肉，通常行软组织原位重建；同时因肿瘤广泛包裹肩胛骨，本组 6 例患者术中均行肩胛骨部分切除术，将喙突和肩峰重新固定于剩余肩胛骨上。
1.4 术后处理及随访指标
术后采用患者自控模式镇痛，常规应用抗生素 1～2 d。术后患侧肩关节用外展支具固定于外展 90°、前屈 30° 功能位。术后 3 d 开始肩关节被动训练，4 周后在康复师指导下行肩关节主动训练。
术后 1 年内每 3 个月复查 1 次，1～2 年内每 6 个月复查 1 次，之后每隔 1 年复查 1 次，行肩关节及肩胛骨 X 线片、CT 及 MRI 检查。记录并比较 3 组患者 1993 美国骨肿瘤学会评分系统（MSTS93）评分（包括疼痛、肢体功能、满意度、手的位置、手灵活度、举物能力 6 方面）[11]、日本骨科协会（JOA）评分、肩关节活动度（包括前屈、后伸、外展、内收）及并发症发生情况。
1.5 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较用 post-hoc Tukey HSD 检验；计数资料以率表示，组间比较采用 Fisher 确切概率法，两两比较采用 P 值修正后的 Fisher 确切概率法；检验水准 α=0.05。
2 结果
32 例患者均获随访，随访时间 30～190 个月，平均 94.6 个月。随访期间共 5 例（15.6%）患者发生并发症，其中 A 组 2 例（16.6%）、B 组 2 例（14.3%）、C 组 1 例（16.6%），各组并发症发生率比较差异无统计学意义（P=1.000）。A 组 1 例术后因瘢痕修复出现斜颈，行矫形治疗；1 例出现上肢水肿，经康复治疗后症状明显改善。B 组 1 例切口积液，行低位切开引流，4 周后切口愈合；1 例出现上肢水肿，经康复治疗后症状明显改善。C 组 1 例术后形成窦道，经换药 3 个月后切口愈合。见图 3。
图3
A 组患者，男，32 岁，右肩胛带 DTF（Ⅰ+Ⅱ 区）
a. 术前 MRI T2W1 冠状面示肿瘤范围（虚线示测得的肿瘤最大径），肿瘤周围肌肉广泛水肿；b. 术前 MRI T2W1 横断面示肿瘤范围，肿瘤包裹腋动静脉及腋神经（箭头）；c. 术中肿瘤切除后（箭头示腋窝血管及神经）；d. 手术切除的肿瘤标本；e. 术后 96 个月 MRI 未见肿瘤复发；f. 术后 96 个月患者肩关节功能
Figure3. A 32-year-old male patient with DTF in right shoulder girdle (regions Ⅰ+Ⅱ) in group Aa. MRI T2WI of coronal section, showing the range of tumor (dotted line indicated the maximum diameter of tumor), extensive edema in muscle around the tumor; b. MRI T2WI of transverse section, showing the range of tumor, axillary artery, axillary vein and axillary nerve involved in the tumor (arrow); c. After tumor resection during operation (arrow showed axillary blood vessels and nerve); d. Resected tumor specimen; e. MRI at 96 months after operation, showing no tumor recurred; f. Shoulder joint function at 96 months after operation
至末次随访时，共 4 例（12.5%）患者肿瘤复发，其中 A 组 1 例（8.3%）、B 组 2 例（14.3%）、C 组 1 例（16.6%），各组复发率比较差异无统计学意义（P=1.000）。肿瘤分块切除的患者中 1 例（25.0%）复发，整块切除的患者中 3 例（10.7%）复发，两者差异无统计学意义（P=1.000）。
末次随访时，A、B 组 MSTS93 评分的疼痛、肢体功能、满意度、手灵活性、手的位置评分及总分均显著优于 C 组，差异有统计学意义（P<0.05）；A、B 组间差异无统计学意义（P>0.05）。C 组举物能力评分显著低于 A 组（P<0.05），其余组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表 1。A、B 组 JOA 评分及肩关节前屈、后伸、外展、内收活动度均显著优于 C 组，差异有统计学意义（P<0.05）；A 组后伸活动度优于 B 组，B 组前屈活动度优于 A 组，差异有统计学意义（P<0.05），其余指标 A、B 组间差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表1
各组末次随访时 MSTS93 评分比较（）
Table1.
Comparison of MSTS93 scores at last follow-up between groups ()
表2
各组末次随访时 JOA 评分及肩关节活动度比较（）
Table2.
Comparison of JOA score and shoulder range of motion at last follow-up between groups ()
3 讨论
美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中介绍的 DTF 治疗主要包括观察、进展后手术治疗、辅助放疗，以及非甾体类抗炎药、他莫昔芬、阿霉素、长春新碱和伊马替尼、索拉非尼等为代表的药物治疗[12]。非甾体类抗炎药等传统药物镇痛效果佳，毒副作用小，但难以达到治愈效果。自 2011 年 Penel 等[13]报道伊马替尼治疗进展期 DTF 的Ⅱ期临床试验中 60%～80% 患者获得疾病控制以来，靶向药物因其疗效明显优于传统药物而广受关注，近年来发展尤为迅速。但本回顾性研究中纳入的患者就诊于 2003 年—2016 年，靶向药物的临床应用非常有限；且所有患者肿瘤最大径均>7 cm，提示不良预后[10]，肩部疼痛及活动障碍明显，故首选手术治疗[3]。
肩胛带血管神经丰富，易导致肿瘤边界不清，而 DTF 局部浸润强，如何在安全切除肿瘤的前提下更好地重建肩胛带的解剖结构和肩关节动力起止点，是肩胛带 DTF 外科治疗的关键。因此，选择合适的手术入路至关重要。目前常用的肩胛带肿瘤分区方式有 MSTS 肩胛带分区法[7]，或 Malawer 等[8]根据切除类型提出的肩胛带外科分区法，适用于骨肿瘤的切除重建。但骨源性肿瘤与软组织源性肿瘤具有不同的生物屏障，肿瘤切除与重建重点存在较大差异。因此，对于主要累及软组织的 DTF，本研究组提出了肩胛带 DTF 华西分区，并根据肿瘤分区结果选择合适的手术入路[9]：① Ⅰ 区或 Ⅰ+Ⅱ 区肿瘤，肿瘤位于肩胛下肌前方、腋前壁、锁骨下窝或胸大肌、胸小肌、肱二头肌，且未累及喙肱肌、未侵犯肩胛骨，选择前路。若肿瘤位于三角肌或肱二头肌深面且伴关节囊前方和肱骨头受累，可采取肩部前方的纵向弧形切口。② Ⅱ 区、Ⅲ 区或 Ⅱ+Ⅲ 区肿瘤，肿瘤位于肩胛区，侵犯肩胛下肌及肩胛骨或侵犯冈上肌、冈下肌、小圆肌和大圆肌，应采用后路。当肿瘤侵及三角肌深层和关节盂边缘时，采用肩胛骨脊柱缘到腋窝的横向切口。③ 对 Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ 区都受累的肿瘤患者，采取前-后联合入路手术。④ Ⅳ 区肿瘤根据肿瘤位置选择前路或后路。根据肿瘤位置投影选择相应的手术入路，可以充分暴露肿瘤并避免损伤重要的血管、神经，最大程度保留关键解剖结构，有利于软组织重建，既能保证肿瘤安全切除，又能取得最佳的术后功能恢复效果。
DTF 的外科治疗术后复发率高达 76%[14]。手术预后不良因素包括阳性切缘、高龄、瘤体直径>7.0 cm 或腹外型 DTF[10, 15-16]。因肿瘤负荷常常较大，完整切除肿瘤伴随着较高手术并发症以及巨大的肢体功能损失，因此 DTF 外科治疗边界目前仍存争议，但多数研究报道手术切缘阳性会导致预后不良[17-19]。因此，手术应达到切缘阴性的完整切除。本研究中患者总体复发率为 12.5%，低于 Duggal 等[20]报道的 26%。Duggal 等的研究中，DTF 分布于肩胛部、手臂、臀部等多个腹外部位，肿瘤平均直径为 8 cm，无手术入路选择倾向。本研究中患者肿瘤平均最大径为 11.1 cm，且位于解剖结构复杂的肩胛带区，但根据 DTF 华西分区选择入路，最终前-后联合入路组、后路组、前路组 3 组术后复发率均不超过 16.6%，取得了较好的肿瘤学预后结果。我们认为肩胛带 DTF 华西分区能准确指导手术入路选择，有利于更充分地暴露肿瘤，到达外科安全切缘，降低肿瘤复发率。
尽管切缘是 DTF 重要的预后因素[19, 21]，Crago 等[15]在一项纳入 495 例 DTF 的大样本研究中发现，当肿瘤最大径<5 cm 时，R1 切除较 R0 切除局部复发风险更高。Cates 等[22]则认为 R0 切除将导致严重并发症，R1 切除（镜下切缘阳性）是可接受的。本研究中尽可能地完整切除肿瘤以保证切缘阴性，但当肿瘤侵及臂丛或腋窝血管时则行肿瘤分块切除术（4 例）。肿瘤完整切除患者复发率低于分块切除患者，可能与分块切除导致微小病灶残留有关。但因肿瘤累及重要血管神经，完整切除会导致患者术后功能严重受损。因此，对于肩胛带巨大 DTF 应综合考虑切缘状态与术后功能。同时，肿瘤切除后的软组织重建对肢体功能恢复也至关重要。
肩关节活动肌群，特别是外展肌群如三角肌和肩袖肌群，与术后功能恢复密切相关。Öztürk 等[23]认为肩关节功能的恢复与外展动力装置的保留程度成正相关，保留肩袖者比肩袖受损者功能更好。卫晓恩等[24]认为肩袖及三角肌附着点的重建是肩关节功能恢复的关键。DTF 起源于肌肉，大多数患者因肿瘤累及一组肌群、活动受限就诊[25]，我们切除肿瘤后最大程度进行软组织重建，所有患者肩关节前屈、后伸及外展、内收活动度均能满足日常生活需要。Ballatori 等[26]报道 1 例累及肩胛骨及肩胛下肌的 DTF 患者行肩胛骨次全切除术后 MSTS93 评分为 29 分，我们认为与其术中良好的肩关节重建、术后充分的物理治疗有关。此外，本研究前-后联合入路组 MSTS93 评分的疼痛、肢体功能、满意度、手灵活性、手的位置评分及总分，以及 JOA 评分及肩关节前屈、后伸、外展、内收活动度均差于其他两组。分析患者术后功能恢复不佳的原因包括：① 切口范围广，破坏了关节囊等结构，导致三角肌及肩袖肌群止点受损，肩关节外展功能严重受限；② 瘤体最大径平均达 17.0 cm，手术创伤大，术中切除肌肉多，软组织重建效果不佳；③ 均切除了部分肩胛骨，可能损伤三角肌、肱二头肌、肱三头肌、大圆肌等重要肌肉肩胛骨附着点，无法维持肩关节稳定；④ 切口愈合时间长，术后功能锻炼不及时。前路组肩关节后伸活动度明显优于其他两组，可能是因冈上肌、冈下肌、小圆肌和大圆肌等后伸肌群结构保留较好；而后路组肩关节前屈活动度明显优于其他两组，可能是手术对胸大肌、胸小肌、肱二头肌、喙肱肌等前屈肌群影响较少所致。
本研究并发症发生率为 15.6%，稍高于Öztürk 等[23]报道的 11.0%，明显低于 Lesenský等[27]报道的肩胛部恶性肿瘤保肢手术最高达 60% 的并发症发生率。本研究并发症主要包含切口愈合不良（2 例）、斜颈（1 例）及上肢水肿（2 例），但因未涉及肩胛骨重建或假体植入，无假体松动或假体感染等相关并发症。3 组间并发症发生率差异无统计学意义，可能是因为纳入病例数有限，且各组并发症发生率较低；但后路及前-后联合入路组均有切口愈合不良发生，我们认为与术中切除受累肌肉较多、术后软组织缺损较大相关。惠涛涛等[28]报道 5 例患者行肋间动脉增压超长背阔肌皮瓣修复四肢创面，可减少皮瓣远端坏死的发生。皮瓣转移技术的进步可为巨大肩胛带 DTF 切除术后软组织重建提供重要的技术支撑。
肿瘤的多模式治疗目前被逐步推广，若有相关的辅助治疗，缩小 DTF 外科边界，结合手术治疗可能取得较好的临床效果。2017 年美国食品药品监督管理局（FDA）已批准靶向药物索拉菲尼用于 DTF 的治疗[29]。Gounder 等[30]报道 87 例索拉非尼治疗难治性 DTF 的 Ⅲ 期临床试验中，试验组和对照组的 2 年无进展生存率分别为 81% 和 36%，差异有统计学意义（P<0.01）。尽管靶向药物不被视为 DTF 的首选治疗，但针对瘤体负荷巨大或重要神经、血管受累的肩胛带 DTF，靶向治疗可缩小瘤体、挽救手术机会。
综上述，肩胛带 DTF 经华西分区指导的外科手术治疗可获得较满意的远期肿瘤控制及肩关节功能。针对重要神经、血管受累的肩胛带 DTF，在非手术治疗方式如靶向药物的辅助下，更能体现分区手术对于软组织保护和重建的优势，可能是未来发展的方向。
作者贡献：周思私、唐凡、闵理参与研究构思、整体设计和论文撰写；罗翼、周勇、段宏负责随访、数据整理和分析；屠重棋负责研究设计、手术方案设计与实施、文章审核质控。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准［2020 年审（387）号］。
