引用本文： 潘月海, 屈志刚, 毕本军, 高飞, 黄恒, 董全宇. 自体部分腓骨长肌腱移植重建治疗慢性踝关节外侧不稳. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(9): 1114-1119. doi: 10.7507/1002-1892.202002008 复制
踝关节反复扭伤可导致慢性踝关节不稳，其中 10%～30% 患者保守治疗无效，需手术修补或重建韧带治疗[1-3]。对于踝关节外侧不稳，改良 Broström 术（前距腓韧带和跟腓韧带解剖修补术）是临床常用的踝关节外侧韧带修补术式[4-6]。但是，当残留的前距腓韧带明显变薄或者严重缺失时很难直接修补，只能行韧带重建，包括非解剖重建及解剖重建[5-10]。采用腓骨短肌腱非解剖重建会破坏踝关节外翻功能，而且可能引起踝关节及距下关节僵硬[11]，因此术者多选择解剖重建[5-7, 12-13]。
腓骨长肌腱是重建韧带移植物的一种选择。Zhao 等[14]采用部分腓骨长肌腱重建膝关节周围韧带，经随访 2 年以上未发现取腱部位及足踝部有明显并发症。目前，国内罕见腓骨长肌腱重建踝关节外侧韧带的报道。2014 年开始我们采用自体腓骨长肌腱前半部重建踝关节外侧韧带治疗慢性踝关节外侧不稳，现总结患者临床资料，评估该术式临床和影像学疗效，为其临床广泛应用提供参考。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 踝关节不稳>6 个月，经临床和影像学检查诊断为慢性踝关节外侧不稳。踝关节外侧不稳定义：应力位 X 线片上距骨倾斜角>10° 或较正常侧>5°，距骨前移距离>9 mm 或较正常侧>5 mm[15-16]。② 保守治疗 3 个月以上无效。③ 采用自体腓骨长肌腱前半部重建踝关节外侧韧带。④ 术前影像学检查外侧韧带残留组织质量较差，术中明确不能行踝关节外侧韧带修补术。⑤ 改良 Broström 术失败后翻修者。⑥ 腓骨下小骨>10 mm，切除后残留韧带缺损较大不能行修补术者。⑦ 全身韧带松弛症患者伴严重踝关节不稳（距骨倾斜角>15°，距骨前移距离>10 mm）。排除标准：① 腓骨长肌腱撕裂或肌腱炎患者；② 术后失访或随访时间<12 个月；③ 伴有马蹄内翻足等足踝部畸形；④ 伴有严重踝关节炎。
2014 年 9 月—2018 年 11 月，共 32 例（32 侧）踝关节外侧不稳患者符合选择标准，纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 25 例，女 7 例；年龄 20～51 岁，平均 28.5 岁。左侧 18 例，右侧 14 例。病程 6～41 个月，平均 8.9 个月。选择韧带重建原因：韧带质量较差不能行修补术 5 例，全身韧带松弛症伴严重踝关节不稳 21 例，腓骨下小骨>10 mm 切除后韧带缺损较大 4 例，改良 Broström 术失败后翻修 2 例。踝关节 Karlsson-Peterson 评分为（53.7±9.7）分。距骨倾斜角为（14.9±3.7）°，距骨前移距离（8.2±2.8）mm。术前 MRI 检查显示合并距骨软骨损伤 6 例，骨性撞击 4 例。
1.3 手术方法
持续硬膜外麻醉或全麻下，患者取侧卧位，在踝关节外侧作一长约 4 cm 弧形切口，显露前距腓韧带和跟腓韧带；如有副外踝存在，将其从韧带中剥离并切除。确认本组外侧韧带质量较差或明显缺损无法直接修补，选择自体腓骨长肌腱前半部移植重建。
1.3.1 取腱方法
在腓骨尖上 3 cm、腓骨后缘处作一长 2 cm 的纵切口（第 1 切口），切开深筋膜层，找到腓骨长肌腱。该区域腓骨长肌腱在短肌腱浅层，呈椭圆形。将腓骨长肌腱牵出并在中间纵行劈开，前半部用不可吸收线编织缝合。在腓骨后缘第 1 切口上 7 cm 处再作一个长约 1.5 cm 的第 2 切口，分离后找到腓骨长肌腱并将其拉出。在第 1 切口肌腱缝合处的远端将前半部切断，将取腱器套过腱膜内的肌腱，将其推送到第 2 切口处并拉出。在第 2 切口近端约 7 cm 处作长约 1.5 cm 的第 3 切口，同上法用取腱器将肌腱分离到第 3 切口后将其切断。见图 1。将取出的肌腱进行折叠后形成一长一短两段，长段较短段长约 5 cm。
图1
取腱操作示意图
a. 在第 1 切口上 7 cm 处作第 2 切口，将肌腱分离取出；b. 在第 2 切口近端约 7 cm 处作第 3 切口，将肌腱分离取出；c. 取出的肌腱
Figure1. Diagram of tendon harvesting processa. The 2nd incision was made 7 cm above the 1st one, and the tendon was pulled out; b. The 2nd incision was made 7 cm above the 1st one, and the tendon was pulled out; c. The free tendon
1.3.2 外侧韧带重建
取腱完成后行外侧韧带重建术，患者无需变换体位。在前距腓韧带距骨颈止点处制备一个直径 5 mm、深 20 mm 的骨隧道；在腓骨远端前缘前距腓韧带和跟腓韧带联合起点处，向腓骨近端后缘制备一斜行骨隧道。将折叠肌腱通过骨隧道，带袢钢板（Smith&Nephew 公司，美国）引线从腓骨前缘穿出，穿过肌腱折叠部位后拉紧缝线，使带袢钢板卡在腓骨后缘。在距骨颈处将前距腓韧带端肌腱埋入预先制备的骨隧道口内，用挤压钉（Arthrex 公司，美国）在踝关节中立位进行固定。跟腓韧带端肌腱经腓骨肌腱下方，送至跟骨跟腓韧带止点部位。在跟腓韧带止点处作一直径 5 mm、深 20 mm 的骨隧道，将肌腱由外侧插入，于踝关节中立位肌腱略紧张状态下用挤压钉进行固定，将腓骨侧联合起点处残留的韧带及骨膜缝合到肌腱上。见图 2。
图2
自体部分腓骨长肌腱移植重建踝关节外侧韧带示意图
Figure2.
Operation diagram of the lateral ligament reconstruction with autogenous partial peroneus longus tendon
1.3.3 合并损伤处理
本组 6 例合并距骨软骨损伤，均为内侧损伤；其中 4 例有明显压痛，在关节镜下行微骨折术，2 例为无症状者未作处理。4 例合并骨性撞击，均在关节镜下行骨赘清理术。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后踝关节轻度外翻位石膏固定，第 2 天摄踝关节正侧位 X 线片观察带袢钢板的位置及其与踝关节的匹配度；3 周后调整为踝关节中立位石膏固定；6 周起将石膏换成充气式护踝，开始主动踝关节背伸及跖屈练习，并扶拐下地部分负重行走，之后逐渐改为全负重行走，护具维持佩戴 10～12 周。术后 3 个月开始平衡及本体感觉练习，之后逐渐增加腓骨肌腱力量锻炼。
手术前后采用 Karlsson-Peterson 评分[17]评价踝关节功能。摄踝关节 X 线片，测量距骨倾斜角、距骨前移距离。末次随访时，患者参照自评疗效满意度[15]评价疗效，分为非常满意、满意、一般、不满意。末次随访时行双侧腓骨长肌腱超声检查，观察肌腱密度及直径有无差异。
1.5 统计学方法
采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 12～53 个月，平均 22.7 个月。末次随访时，踝关节 Karlsson-Peterson 评分为（85.2±9.6）分，距骨倾斜角为（4.3±1.4）°，距骨前移距离为（3.5±1.1）mm，与术前比较差异均有统计学意义（t=−12.972，P=0.000；t=15.236，P=0.000；t=8.841，P=0.000）。患者自评满意度为非常满意 17 例（53%）、满意 10 例（31%）、一般 4 例（13%）、不满意 1 例（3%）。其中，1 例不满意患者为术前合并距骨软骨损伤，重建术中同时行关节镜下微骨折术，术后感觉内侧踝关节深部钝痛，未行特殊处理，末次随访时自述疼痛仍存在但有所缓解。4 例一般患者均与不能回到伤前运动水平有关，但随访检查踝关节机械稳定性良好，距骨倾斜角均在正常范围内。见图 3。
图3
患者，男，24 岁，慢性左踝关节外侧不稳
a. 术前踝关节应力位 X 线片；b. 术中重建的跟腓韧带（白箭头）和前距腓韧带（黄箭头）；c. 重建术后即刻踝关节正侧位 X 线片；d. 重建术后即刻踝关节应力位 X 线片；e. 术后 15 个月踝关节负重正侧位 X 线片；f. 术后 15 个月踝关节屈伸功能
Figure3. A 24-year-old male patient with the left chronic lateral ankle instabilitya. Preoperative X-ray films of ankle stress views; b. Reconstructed anterior tibio-fibular ligament (yellow arrow) and calcano-fibular ligament (white arrow); c. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; d. X-ray films of ankle stress views at immediate after operation; e. Anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films at 15 months after operation; f. The ankle plantar flexion and dorsi-flexion functions at 15 months after operation
本组 7 例随访期间发生踝关节扭伤，均无需再次手术。5 例跟骨侧挤压钉部位有压痛，但不影响日常生活。4 例踝关节前外侧疼痛超过 6 个月，其中 3 例 6～12 个月疼痛消失，1 例末次随访时（术后 17 个月）前外侧仍有压痛。本组患者均无腓骨长肌腱取腱部位不适，12 例患者末次随访时行超声检查，提示双侧腓骨长肌腱形态圆润，密度及直径均无明显差异。
3 讨论
3.1 踝关节外侧韧带重建术适应证
对于慢性踝关节外侧不稳，开放或关节镜下改良 Broström 术是临床常用的治疗术式，通过修补外侧韧带恢复踝关节稳定性，但全身韧带松弛症患者、体质量指数较大且需要长久站立患者、初次 Broström 术失败患者是该术式相对禁忌证，需行韧带重建术[7, 10, 18]。此外，部分患者的残留韧带质量会随时间延长逐渐下降，且出现明显短缩，其强度和长度不足以恢复外侧结构的正常稳定性[16]。当腓骨下小骨>10 mm 时，将其切除后会出现明显的韧带缺损，修补手术效果不确切，前距腓韧带和跟腓韧带与腓骨间也会出现明显间隙[19]。因此，上述两类患者我们认为也需要行韧带重建术。
3.2 自体部分腓骨长肌腱移植重建优势
利用自体或同种异体肌腱重建踝关节外侧韧带的报道已较多[7, 10, 20]。我们认为与目前报道的重建术相比，本组采用的自体部分腓骨长肌腱移植重建有一定优势。术中韧带重建部位的弧形切口长度与改良 Broström 术式切口相似，比其他开放重建术式小，可以降低术后肿胀与疼痛的程度[21]。对于踝关节韧带重建术，股薄肌腱是最常使用的移植物[9-10, 20]，因为股薄肌腱可以提供超过 20 cm 长的肌腱，同时重建前距腓韧带和跟腓韧带；其强度和直径适合踝关节韧带的重建，无需反复折叠肌腱。但是，术中探查股薄肌腱时需要将患者由侧卧位或半侧卧位转至仰卧位，重建时则需要再次转至侧卧位或半侧卧位，而且在取腱过程中可能损伤隐神经。跖肌腱或趾长伸肌腱也曾作为踝关节外侧韧带重建移植物[7-8, 12-13]，但是研究表明高达 19% 人群无跖肌腱[7]，而趾长伸肌腱由于肌腱周围腱膜等致密的软组织粘连切取难度较大，还会导致趾伸力量明显下降[7]。而腓骨长肌腱前半部容易获取，该肌腱较为浅表，周围没有明显粘连结构。取腱切口深度仅至深筋膜层，对周围组织无明显骚扰，术后不会引起明显疼痛，且术中患者无需更换体位。使用同种异体肌腱可以缩短手术时间且能避免供区并发症，但也存在疾病传播风险及费用高等问题[18]。因此，对于术前拟行改良 Broström 术且未准备同种异体肌腱的患者，如术中发现韧带质量较差无法修补时，可以考虑取自体腓骨长肌腱前半部重建韧带。
此外，相关研究显示部分腓骨长肌腱的强度为半腱肌腱的 97.69% 及股薄肌腱的 147.94%[21]。一项研究中，92 例患者使用腓骨长肌腱前半部进行膝关节周围韧带重建，经 2 年以上随访，结果显示取腱后足踝部功能无明显受损，无腓骨长肌腱断裂及肌腱炎发生[14]。本组结果亦提示自体部分腓骨长肌腱重建踝关节外侧韧带可获得较好疗效。
3.3 自体部分腓骨长肌腱移植重建不足及注意事项
使用自体腓骨长肌腱前半部重建踝关节外侧韧带最大风险是对踝关节外侧稳定结构的影响，但是我们认为该术式要比使用腓骨短肌腱行踝关节外侧韧带非解剖重建可靠，因为在踝关节外侧稳定性方面，腓骨短肌腱要比长肌腱更为重要，腓骨短肌腱是踝关节外翻功能的首要稳定结构，应尽量保持其完整性[22-23]。临床研究显示取一半腓骨长肌腱不会对踝关节稳定性产生明显影响[23]。本研究 27 例（84%）患者对手术效果满意，Karlsson-Peterson 评分明显提高，应力位 X 线片复查提示踝关节获得机械稳定性。
Petersen 等[24]报道腓骨长肌腱有两个无血运区域，分别为长肌腱在腓骨尖转弯的区域以及肌腱环绕骰骨转弯的区域，这两个部位相对容易发生断裂及肌腱炎，同时肌腱血供多由后方提供。为此，我们选择前半部腓骨长肌建，尽量避免对肌腱血供的骚扰，于腓骨尖上 3 cm 处开始取腱，也避免了对上述两个无血供区域的骚扰。术后 12 例患者进行了双侧腓骨长肌腱超声检查，显示双侧肌腱形态圆润，肌腱整体密度、直径均无明显差异。
综上述，对于慢性踝关节外侧不稳患者，当残留韧带质量较差或有缺损无法进行改良 Broström 术时，取自体腓骨长肌腱前半部移植行踝关节外侧韧带重建是一种安全、可靠的手术选择。
作者贡献：董全宇、潘月海、屈志刚参与实验设计及实施，文章撰写，对文章知识性内容作批评性审阅；毕本军、高飞、黄恒参与数据收集整理及统计分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经青岛大学附属医院医学伦理委员会批准（QYFYWZLL25704）。
踝关节反复扭伤可导致慢性踝关节不稳，其中 10%～30% 患者保守治疗无效，需手术修补或重建韧带治疗[1-3]。对于踝关节外侧不稳，改良 Broström 术（前距腓韧带和跟腓韧带解剖修补术）是临床常用的踝关节外侧韧带修补术式[4-6]。但是，当残留的前距腓韧带明显变薄或者严重缺失时很难直接修补，只能行韧带重建，包括非解剖重建及解剖重建[5-10]。采用腓骨短肌腱非解剖重建会破坏踝关节外翻功能，而且可能引起踝关节及距下关节僵硬[11]，因此术者多选择解剖重建[5-7, 12-13]。
腓骨长肌腱是重建韧带移植物的一种选择。Zhao 等[14]采用部分腓骨长肌腱重建膝关节周围韧带，经随访 2 年以上未发现取腱部位及足踝部有明显并发症。目前，国内罕见腓骨长肌腱重建踝关节外侧韧带的报道。2014 年开始我们采用自体腓骨长肌腱前半部重建踝关节外侧韧带治疗慢性踝关节外侧不稳，现总结患者临床资料，评估该术式临床和影像学疗效，为其临床广泛应用提供参考。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 踝关节不稳>6 个月，经临床和影像学检查诊断为慢性踝关节外侧不稳。踝关节外侧不稳定义：应力位 X 线片上距骨倾斜角>10° 或较正常侧>5°，距骨前移距离>9 mm 或较正常侧>5 mm[15-16]。② 保守治疗 3 个月以上无效。③ 采用自体腓骨长肌腱前半部重建踝关节外侧韧带。④ 术前影像学检查外侧韧带残留组织质量较差，术中明确不能行踝关节外侧韧带修补术。⑤ 改良 Broström 术失败后翻修者。⑥ 腓骨下小骨>10 mm，切除后残留韧带缺损较大不能行修补术者。⑦ 全身韧带松弛症患者伴严重踝关节不稳（距骨倾斜角>15°，距骨前移距离>10 mm）。排除标准：① 腓骨长肌腱撕裂或肌腱炎患者；② 术后失访或随访时间<12 个月；③ 伴有马蹄内翻足等足踝部畸形；④ 伴有严重踝关节炎。
2014 年 9 月—2018 年 11 月，共 32 例（32 侧）踝关节外侧不稳患者符合选择标准，纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 25 例，女 7 例；年龄 20～51 岁，平均 28.5 岁。左侧 18 例，右侧 14 例。病程 6～41 个月，平均 8.9 个月。选择韧带重建原因：韧带质量较差不能行修补术 5 例，全身韧带松弛症伴严重踝关节不稳 21 例，腓骨下小骨>10 mm 切除后韧带缺损较大 4 例，改良 Broström 术失败后翻修 2 例。踝关节 Karlsson-Peterson 评分为（53.7±9.7）分。距骨倾斜角为（14.9±3.7）°，距骨前移距离（8.2±2.8）mm。术前 MRI 检查显示合并距骨软骨损伤 6 例，骨性撞击 4 例。
1.3 手术方法
持续硬膜外麻醉或全麻下，患者取侧卧位，在踝关节外侧作一长约 4 cm 弧形切口，显露前距腓韧带和跟腓韧带；如有副外踝存在，将其从韧带中剥离并切除。确认本组外侧韧带质量较差或明显缺损无法直接修补，选择自体腓骨长肌腱前半部移植重建。
1.3.1 取腱方法
在腓骨尖上 3 cm、腓骨后缘处作一长 2 cm 的纵切口（第 1 切口），切开深筋膜层，找到腓骨长肌腱。该区域腓骨长肌腱在短肌腱浅层，呈椭圆形。将腓骨长肌腱牵出并在中间纵行劈开，前半部用不可吸收线编织缝合。在腓骨后缘第 1 切口上 7 cm 处再作一个长约 1.5 cm 的第 2 切口，分离后找到腓骨长肌腱并将其拉出。在第 1 切口肌腱缝合处的远端将前半部切断，将取腱器套过腱膜内的肌腱，将其推送到第 2 切口处并拉出。在第 2 切口近端约 7 cm 处作长约 1.5 cm 的第 3 切口，同上法用取腱器将肌腱分离到第 3 切口后将其切断。见图 1。将取出的肌腱进行折叠后形成一长一短两段，长段较短段长约 5 cm。
图1
取腱操作示意图
a. 在第 1 切口上 7 cm 处作第 2 切口，将肌腱分离取出；b. 在第 2 切口近端约 7 cm 处作第 3 切口，将肌腱分离取出；c. 取出的肌腱
Figure1. Diagram of tendon harvesting processa. The 2nd incision was made 7 cm above the 1st one, and the tendon was pulled out; b. The 2nd incision was made 7 cm above the 1st one, and the tendon was pulled out; c. The free tendon
1.3.2 外侧韧带重建
取腱完成后行外侧韧带重建术，患者无需变换体位。在前距腓韧带距骨颈止点处制备一个直径 5 mm、深 20 mm 的骨隧道；在腓骨远端前缘前距腓韧带和跟腓韧带联合起点处，向腓骨近端后缘制备一斜行骨隧道。将折叠肌腱通过骨隧道，带袢钢板（Smith&Nephew 公司，美国）引线从腓骨前缘穿出，穿过肌腱折叠部位后拉紧缝线，使带袢钢板卡在腓骨后缘。在距骨颈处将前距腓韧带端肌腱埋入预先制备的骨隧道口内，用挤压钉（Arthrex 公司，美国）在踝关节中立位进行固定。跟腓韧带端肌腱经腓骨肌腱下方，送至跟骨跟腓韧带止点部位。在跟腓韧带止点处作一直径 5 mm、深 20 mm 的骨隧道，将肌腱由外侧插入，于踝关节中立位肌腱略紧张状态下用挤压钉进行固定，将腓骨侧联合起点处残留的韧带及骨膜缝合到肌腱上。见图 2。
图2
自体部分腓骨长肌腱移植重建踝关节外侧韧带示意图
Figure2.
Operation diagram of the lateral ligament reconstruction with autogenous partial peroneus longus tendon
1.3.3 合并损伤处理
本组 6 例合并距骨软骨损伤，均为内侧损伤；其中 4 例有明显压痛，在关节镜下行微骨折术，2 例为无症状者未作处理。4 例合并骨性撞击，均在关节镜下行骨赘清理术。
1.4 术后处理及疗效评价指标
术后踝关节轻度外翻位石膏固定，第 2 天摄踝关节正侧位 X 线片观察带袢钢板的位置及其与踝关节的匹配度；3 周后调整为踝关节中立位石膏固定；6 周起将石膏换成充气式护踝，开始主动踝关节背伸及跖屈练习，并扶拐下地部分负重行走，之后逐渐改为全负重行走，护具维持佩戴 10～12 周。术后 3 个月开始平衡及本体感觉练习，之后逐渐增加腓骨肌腱力量锻炼。
手术前后采用 Karlsson-Peterson 评分[17]评价踝关节功能。摄踝关节 X 线片，测量距骨倾斜角、距骨前移距离。末次随访时，患者参照自评疗效满意度[15]评价疗效，分为非常满意、满意、一般、不满意。末次随访时行双侧腓骨长肌腱超声检查，观察肌腱密度及直径有无差异。
1.5 统计学方法
采用 SPSS19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 12～53 个月，平均 22.7 个月。末次随访时，踝关节 Karlsson-Peterson 评分为（85.2±9.6）分，距骨倾斜角为（4.3±1.4）°，距骨前移距离为（3.5±1.1）mm，与术前比较差异均有统计学意义（t=−12.972，P=0.000；t=15.236，P=0.000；t=8.841，P=0.000）。患者自评满意度为非常满意 17 例（53%）、满意 10 例（31%）、一般 4 例（13%）、不满意 1 例（3%）。其中，1 例不满意患者为术前合并距骨软骨损伤，重建术中同时行关节镜下微骨折术，术后感觉内侧踝关节深部钝痛，未行特殊处理，末次随访时自述疼痛仍存在但有所缓解。4 例一般患者均与不能回到伤前运动水平有关，但随访检查踝关节机械稳定性良好，距骨倾斜角均在正常范围内。见图 3。
图3
患者，男，24 岁，慢性左踝关节外侧不稳
a. 术前踝关节应力位 X 线片；b. 术中重建的跟腓韧带（白箭头）和前距腓韧带（黄箭头）；c. 重建术后即刻踝关节正侧位 X 线片；d. 重建术后即刻踝关节应力位 X 线片；e. 术后 15 个月踝关节负重正侧位 X 线片；f. 术后 15 个月踝关节屈伸功能
Figure3. A 24-year-old male patient with the left chronic lateral ankle instabilitya. Preoperative X-ray films of ankle stress views; b. Reconstructed anterior tibio-fibular ligament (yellow arrow) and calcano-fibular ligament (white arrow); c. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation; d. X-ray films of ankle stress views at immediate after operation; e. Anteroposterior and lateral weight-bearing X-ray films at 15 months after operation; f. The ankle plantar flexion and dorsi-flexion functions at 15 months after operation
本组 7 例随访期间发生踝关节扭伤，均无需再次手术。5 例跟骨侧挤压钉部位有压痛，但不影响日常生活。4 例踝关节前外侧疼痛超过 6 个月，其中 3 例 6～12 个月疼痛消失，1 例末次随访时（术后 17 个月）前外侧仍有压痛。本组患者均无腓骨长肌腱取腱部位不适，12 例患者末次随访时行超声检查，提示双侧腓骨长肌腱形态圆润，密度及直径均无明显差异。
3 讨论
3.1 踝关节外侧韧带重建术适应证
对于慢性踝关节外侧不稳，开放或关节镜下改良 Broström 术是临床常用的治疗术式，通过修补外侧韧带恢复踝关节稳定性，但全身韧带松弛症患者、体质量指数较大且需要长久站立患者、初次 Broström 术失败患者是该术式相对禁忌证，需行韧带重建术[7, 10, 18]。此外，部分患者的残留韧带质量会随时间延长逐渐下降，且出现明显短缩，其强度和长度不足以恢复外侧结构的正常稳定性[16]。当腓骨下小骨>10 mm 时，将其切除后会出现明显的韧带缺损，修补手术效果不确切，前距腓韧带和跟腓韧带与腓骨间也会出现明显间隙[19]。因此，上述两类患者我们认为也需要行韧带重建术。
3.2 自体部分腓骨长肌腱移植重建优势
利用自体或同种异体肌腱重建踝关节外侧韧带的报道已较多[7, 10, 20]。我们认为与目前报道的重建术相比，本组采用的自体部分腓骨长肌腱移植重建有一定优势。术中韧带重建部位的弧形切口长度与改良 Broström 术式切口相似，比其他开放重建术式小，可以降低术后肿胀与疼痛的程度[21]。对于踝关节韧带重建术，股薄肌腱是最常使用的移植物[9-10, 20]，因为股薄肌腱可以提供超过 20 cm 长的肌腱，同时重建前距腓韧带和跟腓韧带；其强度和直径适合踝关节韧带的重建，无需反复折叠肌腱。但是，术中探查股薄肌腱时需要将患者由侧卧位或半侧卧位转至仰卧位，重建时则需要再次转至侧卧位或半侧卧位，而且在取腱过程中可能损伤隐神经。跖肌腱或趾长伸肌腱也曾作为踝关节外侧韧带重建移植物[7-8, 12-13]，但是研究表明高达 19% 人群无跖肌腱[7]，而趾长伸肌腱由于肌腱周围腱膜等致密的软组织粘连切取难度较大，还会导致趾伸力量明显下降[7]。而腓骨长肌腱前半部容易获取，该肌腱较为浅表，周围没有明显粘连结构。取腱切口深度仅至深筋膜层，对周围组织无明显骚扰，术后不会引起明显疼痛，且术中患者无需更换体位。使用同种异体肌腱可以缩短手术时间且能避免供区并发症，但也存在疾病传播风险及费用高等问题[18]。因此，对于术前拟行改良 Broström 术且未准备同种异体肌腱的患者，如术中发现韧带质量较差无法修补时，可以考虑取自体腓骨长肌腱前半部重建韧带。
此外，相关研究显示部分腓骨长肌腱的强度为半腱肌腱的 97.69% 及股薄肌腱的 147.94%[21]。一项研究中，92 例患者使用腓骨长肌腱前半部进行膝关节周围韧带重建，经 2 年以上随访，结果显示取腱后足踝部功能无明显受损，无腓骨长肌腱断裂及肌腱炎发生[14]。本组结果亦提示自体部分腓骨长肌腱重建踝关节外侧韧带可获得较好疗效。
3.3 自体部分腓骨长肌腱移植重建不足及注意事项
使用自体腓骨长肌腱前半部重建踝关节外侧韧带最大风险是对踝关节外侧稳定结构的影响，但是我们认为该术式要比使用腓骨短肌腱行踝关节外侧韧带非解剖重建可靠，因为在踝关节外侧稳定性方面，腓骨短肌腱要比长肌腱更为重要，腓骨短肌腱是踝关节外翻功能的首要稳定结构，应尽量保持其完整性[22-23]。临床研究显示取一半腓骨长肌腱不会对踝关节稳定性产生明显影响[23]。本研究 27 例（84%）患者对手术效果满意，Karlsson-Peterson 评分明显提高，应力位 X 线片复查提示踝关节获得机械稳定性。
Petersen 等[24]报道腓骨长肌腱有两个无血运区域，分别为长肌腱在腓骨尖转弯的区域以及肌腱环绕骰骨转弯的区域，这两个部位相对容易发生断裂及肌腱炎，同时肌腱血供多由后方提供。为此，我们选择前半部腓骨长肌建，尽量避免对肌腱血供的骚扰，于腓骨尖上 3 cm 处开始取腱，也避免了对上述两个无血供区域的骚扰。术后 12 例患者进行了双侧腓骨长肌腱超声检查，显示双侧肌腱形态圆润，肌腱整体密度、直径均无明显差异。
综上述，对于慢性踝关节外侧不稳患者，当残留韧带质量较差或有缺损无法进行改良 Broström 术时，取自体腓骨长肌腱前半部移植行踝关节外侧韧带重建是一种安全、可靠的手术选择。
作者贡献：董全宇、潘月海、屈志刚参与实验设计及实施，文章撰写，对文章知识性内容作批评性审阅；毕本军、高飞、黄恒参与数据收集整理及统计分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经青岛大学附属医院医学伦理委员会批准（QYFYWZLL25704）。
