引用本文： 王宸, 杨璞, 张东芳, 张益, 申友亮, 李海峰, 于腾波, 戚超. 膝关节镜术中不同生理盐水继续灌洗量对早期膝关节疼痛和肿胀程度的影响. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(2): 178-182. doi: 10.7507/1002-1892.202006134 复制
膝关节镜手术具有创伤小、恢复快的特点，故膝关节运动损伤患者多选择膝关节镜手术治疗[1-3]。在此类手术中，大量生理盐水作为灌洗液用于手术视野维持及术中游离组织清理等。膝关节镜手术由于对正常关节组织的破坏以及持续对关节腔灌洗扩张，术后患者会出现膝关节疼痛和肿胀等不适感[3-5]，影响术后康复训练。有文献指出膝关节镜术中生理盐水灌洗液的温度不会影响术后膝关节疼痛和肿胀程度[6]，但膝关节镜手术操作完成后继续灌洗生理盐水的量是否会影响术后早期疼痛、肿胀程度等尚未见报道。现回顾分析 2016 年 7 月—2020 年 2 月我院行关节镜下半月板成形术治疗的半月板损伤患者临床资料，根据术中生理盐水继续灌洗量不同分组，观察比较术后不同时间点膝关节疼痛、肿胀程度及炎症指标等情况。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① MRI 诊断为半月板损伤，Stoller 分级[3]为Ⅲ级；② 行关节镜下半月板成形术治疗；③ 术后随访资料完整。排除标准：① 术中需行半月板缝合或全部切除；② 合并交叉韧带及副韧带损伤；③ 合并关节脱位、骨折；④ 合并半月板复合损伤手术时间过长（半月板修复术中灌洗生理盐水量超过 2 袋 3 L）。2016 年 7 月—2020 年 2 月共收治 835 例半月板损伤患者，其中 539 例患者符合选择标准纳入研究。根据术后生理盐水继续灌洗量将患者分为 3 组，不灌洗组 176 例（A 组）、灌洗 1 L 组 183 例（B 组）、灌洗 3 L 组 180 例（C 组）。
1.2 一般资料
A 组：男 89 例，女 87 例；年龄 21～52 岁，平均 39.7 岁。致伤原因：运动损伤 122 例，高处坠落伤 21 例，扭伤 33 例。左膝 85 例，右膝 91 例。体质量指数（body mass index，BMI）18.1～26.1 kg/m2，平均 22.9 kg/m2。病程 1～9 个月，平均 4.7 个月。有吸烟史 25 例。半月板损伤部位：前角 44 例，体部 59 例，后角 73 例；损伤形状：纵裂 67 例，横裂 86 例，桶柄状撕裂 23 例；损伤侧别：内侧 80 例，外侧 96 例。
B 组：男 90 例，女 93 例；年龄 23～51 岁，平均 40.4 岁。致伤原因：运动损伤 125 例，高处坠落伤 22 例，扭伤 36 例。左膝 87 例，右膝 96 例。BMI 17.9～26.7 kg/m2，平均 23.2 kg/m2。病程 1～9 个月，平均 4.5 个月。有吸烟史 30 例。半月板损伤部位：前角 39 例，体部 63 例，后角 81 例；损伤形状：纵裂 69 例，横裂 88 例，桶柄状撕裂 26 例；损伤侧别：内侧 84 例，外侧 99 例。
C 组：男 87 例，女 93 例；年龄 21～49 岁，平均 39.4 岁。致伤原因：运动损伤 121 例，高处坠落伤 24 例，扭伤 35 例。左膝 89 例，右膝 91 例。BMI 18.3～26.5 kg/m2，平均 23.1 kg/m2。病程 1～9 个月，平均 4.5 个月。有吸烟史 22 例。半月板损伤部位：前角 40 例，体部 59 例，后角 81 例；损伤形状：纵裂 64 例，横裂 87 例，桶柄状撕裂 29 例；损伤侧别：内侧 79 例，外侧 101 例。
3 组患者性别、年龄、致伤原因、损伤侧别、BMI、病程、合并吸烟史情况、半月板损伤分类等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
手术由一位具有 15 年临床经验的运动医学科医生完成。患者于全麻下取平卧位，大腿近端绑止血带，经膝关节髌下髌韧带双侧旁入路，置入关节镜，常规关节腔探查，检查半月板损伤情况。损伤部分用篮钳咬除破损边缘并修整整齐，适当切除损伤半月板，清理滑膜病变及游离组织，将残余半月板修整至正常状态，探钩确认半月板稳定性。室温（23℃）生理盐水作为灌洗液，挂于床头输液架，压力为 10.64 kPa 左右，接关节镜为进水口，刨刀接吸引器为出水口，半月板成形术保持在 2 袋 3 L 生理盐水左右完成。操作完成后根据是否继续灌洗生理盐水及灌洗量进行分组，A 组未继续灌洗生理盐水，B、C 组分别继续灌洗 1、3 L 室温生理盐水。最后关节腔注射玻璃酸钠 25 mg，弹力绷带加压包扎。
术后常规使用非甾体类抗炎镇痛药塞来昔布 2 周，1 次/d、200 mg/次；患肢冷湿敷 2 d，2 次/d、20 min/次；术后即可开始股四头肌和腘绳肌等长收缩锻炼，术后第 2 天按照关节镜半月板成形术后标准康复训练计划进行功能锻炼，恢复肌肉功能及关节活动。
1.4 疗效评价指标
① 术后 6、12、24、48、72 h 采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估膝关节疼痛情况。② 术后 6、12、24、48、72 h 在双侧膝关节髌骨上极上 2 cm 处测量周径，以患侧与健侧周径的差值（肿胀值）评估术后肿胀程度。③ 术后 1、3 d 于室温下双下肢暴露 15 min 后，在双侧膝关节紧邻髌骨内上、内下、外上、外下 4 个点，测量 2 次皮温后取均值作为最终皮温，2 次测量间隔 5 min，以患侧和健侧的膝关节皮温差值（皮温值）评估术后皮温变化情况。④ 术后 1、3 d 测定血清中 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）含量。⑤ 术后 1、3、5 d 测量膝关节活动度。功能评分及数据测量均由一位具有 7 年临床经验的医生完成。
1.5 统计学方法
采用 SPSS26.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 LSD 检验；检验水准α=0.05。
2 结果
各组术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。术后随时间延长，各组 VAS 评分呈缓慢升高后降低趋势，于 48 h 后低于术后 6 h；术后各时间点 3 组间 VAS 评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后各组膝关节肿胀值则呈逐渐递减趋势，术后各时间点 3 组间肿胀值比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后 3 d 各组皮温值较 1 d 时降低，各时间点各组间皮温值比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后 1、3 d 间各组 CRP 含量无明显差异，各时间点各组间 CRP 含量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后 1、3、5 d 各组膝关节活动度逐渐增加，各时间点 3 组间膝关节活动度比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1～3。
表1
术后各时间点各组 VAS 评分比较（
）
Table1.
Comparison of VAS score among 3 groups at different time points after operation (
)
表2
术后各时间点各组膝关节肿胀值比较（
，cm）
Table2.
Comparison of swelling of the knee among 3 groups at different time points after operation (
, cm)
表3
术后各时间点各组膝关节活动度、皮温值及 CRP 含量比较（
）
Table3.
Comparison of knee range of motion, skin temperature, and CRP levels among 3 groups at different time points after operation (
)
3 讨论
关节镜手术治疗各类关节损伤具有创伤小、恢复快的优点，且对膝关节正常生理结构及稳定性无较大影响，已成为运动医学科及关节外科常用手术方式[1-2]。膝关节游离体、半月板损伤、前交叉韧带损伤、后交叉韧带损伤、膝关节痛风、膝关节滑膜炎等膝关节疾病，均可行膝关节镜手术治疗[7]。半月板损伤是运动医学科常见运动损伤疾病，大部分损伤需要进行关节镜手术治疗。关节镜下半月板成形术已较成熟，手术时间短、术后并发症较少，且术后第 2 天便可进行功能康复锻炼[7-9]。在关节镜手术期间，灌洗液（如生理盐水、乳酸林格液或碳水化合物溶液）通常用于关节的扩张，为主刀医生提供清晰视野，同时清理术中产生的游离组织等[10-14]。目前大多数医院首选普通生理盐水作为灌洗液，因此本研究也选择普通生理盐水作为灌洗液。大多数膝关节镜手术操作结束时术中继续灌洗量不足 1 L，如果继续灌洗更多量可能对术后症状体征有不同影响。
Hsiao 等[15]报道了机械流体灌溉系统的运用，并表示其优于重力灌溉，优点是具有恒定的流量，更大程度的关节扩张，改进的视野效果，减少使用止血带的需求，减少术中出血。虽然机械流体灌溉系统有较多优点，但需要高额的成本和维护费用以及专业人员培训。目前重力灌溉系统仍能满足大多数关节镜手术需求，同样能达到灌洗效果而且节省人力、物力。本研究采用重力灌溉系统进行术中生理盐水灌洗。Stärke 等[16]研究指出兔模型在膝关节镜检查过程中，由于长时间的灌洗，其膝关节表面润滑物质会减少，从而导致软骨表面摩擦力增高。尽管还需进一步进行人类关节软骨实验证明，但我们可以推测膝关节镜手术时间应尽可能缩短，以减少大量灌洗可能对软骨表面物质造成的破坏。
本研究结果显示，3 组 VAS 评分在术后 6、12、24 h 上升，说明术后早期会出现膝关节疼痛加重，而在术后 48、72 h 逐渐降低，疼痛逐渐缓解；然而 3 组间 VAS 评分差异并无统计学意义，说明继续灌洗量不同对术后早期膝关节疼痛产生的影响无明显差异。关节镜手术中对正常生理组织的破坏及灌洗液的持续灌洗，会使更多液体渗入到组织间隙，出现术后肿胀。本研究显示术后各时间点 3 组间肿胀值比较差异无统计学意义，说明继续灌洗量不同不会造成术后膝关节肿胀差异；3 组术后肿胀值随时间延长逐渐降低，肿胀自行缓解，无需特殊处理。同时我们还检测了膝关节活动度、皮温值及炎症指标的改变，术后 3 组间差异均无统计学意义。由此可见，即便术中继续灌洗量达到 3 L，也不会对术后早期膝关节疼痛、肿胀及炎症表现等方面产生影响。虽然在术后早期会出现疼痛和肿胀等情况，但随着时间推移情况均会得到改善。但生理盐水继续灌洗量超过 3 L 是否会对术后膝关节产生影响，还需要进一步研究。
综上述，关节镜下行半月板成形术，手术操作完成后生理盐水继续灌洗量在 1～3 L 对术后早期膝关节疼痛、肿胀程度及炎症表现等影响无明显差异。但本研究存在以下局限性：一方面，本研究仅仅选择半月板成形术患者作为观察对象，存在选择性偏倚；另一方面，由于手术时间限制，无法进行更大量继续灌洗量的比较。本研究所得结论有待临床大样本、前瞻性随机对照研究进一步证实。
作者贡献：王宸参与研究设计与实施、数据收集及统计分析、文章撰写；戚超参与研究设计，并对文章的知识性内容作批评性审阅及修改；杨璞、张东芳参与研究实施、数据收集及统计分析；戚超、张益、申友亮、李海峰对研究思路进行完善和指导，完成患者的手术治疗；于腾波对文章的知识性内容作批评性审阅及修改。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经青岛大学附属医院医学伦理委员会批准（QYFY WZLL 25818）。
膝关节镜手术具有创伤小、恢复快的特点，故膝关节运动损伤患者多选择膝关节镜手术治疗[1-3]。在此类手术中，大量生理盐水作为灌洗液用于手术视野维持及术中游离组织清理等。膝关节镜手术由于对正常关节组织的破坏以及持续对关节腔灌洗扩张，术后患者会出现膝关节疼痛和肿胀等不适感[3-5]，影响术后康复训练。有文献指出膝关节镜术中生理盐水灌洗液的温度不会影响术后膝关节疼痛和肿胀程度[6]，但膝关节镜手术操作完成后继续灌洗生理盐水的量是否会影响术后早期疼痛、肿胀程度等尚未见报道。现回顾分析 2016 年 7 月—2020 年 2 月我院行关节镜下半月板成形术治疗的半月板损伤患者临床资料，根据术中生理盐水继续灌洗量不同分组，观察比较术后不同时间点膝关节疼痛、肿胀程度及炎症指标等情况。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① MRI 诊断为半月板损伤，Stoller 分级[3]为Ⅲ级；② 行关节镜下半月板成形术治疗；③ 术后随访资料完整。排除标准：① 术中需行半月板缝合或全部切除；② 合并交叉韧带及副韧带损伤；③ 合并关节脱位、骨折；④ 合并半月板复合损伤手术时间过长（半月板修复术中灌洗生理盐水量超过 2 袋 3 L）。2016 年 7 月—2020 年 2 月共收治 835 例半月板损伤患者，其中 539 例患者符合选择标准纳入研究。根据术后生理盐水继续灌洗量将患者分为 3 组，不灌洗组 176 例（A 组）、灌洗 1 L 组 183 例（B 组）、灌洗 3 L 组 180 例（C 组）。
1.2 一般资料
A 组：男 89 例，女 87 例；年龄 21～52 岁，平均 39.7 岁。致伤原因：运动损伤 122 例，高处坠落伤 21 例，扭伤 33 例。左膝 85 例，右膝 91 例。体质量指数（body mass index，BMI）18.1～26.1 kg/m2，平均 22.9 kg/m2。病程 1～9 个月，平均 4.7 个月。有吸烟史 25 例。半月板损伤部位：前角 44 例，体部 59 例，后角 73 例；损伤形状：纵裂 67 例，横裂 86 例，桶柄状撕裂 23 例；损伤侧别：内侧 80 例，外侧 96 例。
B 组：男 90 例，女 93 例；年龄 23～51 岁，平均 40.4 岁。致伤原因：运动损伤 125 例，高处坠落伤 22 例，扭伤 36 例。左膝 87 例，右膝 96 例。BMI 17.9～26.7 kg/m2，平均 23.2 kg/m2。病程 1～9 个月，平均 4.5 个月。有吸烟史 30 例。半月板损伤部位：前角 39 例，体部 63 例，后角 81 例；损伤形状：纵裂 69 例，横裂 88 例，桶柄状撕裂 26 例；损伤侧别：内侧 84 例，外侧 99 例。
C 组：男 87 例，女 93 例；年龄 21～49 岁，平均 39.4 岁。致伤原因：运动损伤 121 例，高处坠落伤 24 例，扭伤 35 例。左膝 89 例，右膝 91 例。BMI 18.3～26.5 kg/m2，平均 23.1 kg/m2。病程 1～9 个月，平均 4.5 个月。有吸烟史 22 例。半月板损伤部位：前角 40 例，体部 59 例，后角 81 例；损伤形状：纵裂 64 例，横裂 87 例，桶柄状撕裂 29 例；损伤侧别：内侧 79 例，外侧 101 例。
3 组患者性别、年龄、致伤原因、损伤侧别、BMI、病程、合并吸烟史情况、半月板损伤分类等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法
手术由一位具有 15 年临床经验的运动医学科医生完成。患者于全麻下取平卧位，大腿近端绑止血带，经膝关节髌下髌韧带双侧旁入路，置入关节镜，常规关节腔探查，检查半月板损伤情况。损伤部分用篮钳咬除破损边缘并修整整齐，适当切除损伤半月板，清理滑膜病变及游离组织，将残余半月板修整至正常状态，探钩确认半月板稳定性。室温（23℃）生理盐水作为灌洗液，挂于床头输液架，压力为 10.64 kPa 左右，接关节镜为进水口，刨刀接吸引器为出水口，半月板成形术保持在 2 袋 3 L 生理盐水左右完成。操作完成后根据是否继续灌洗生理盐水及灌洗量进行分组，A 组未继续灌洗生理盐水，B、C 组分别继续灌洗 1、3 L 室温生理盐水。最后关节腔注射玻璃酸钠 25 mg，弹力绷带加压包扎。
术后常规使用非甾体类抗炎镇痛药塞来昔布 2 周，1 次/d、200 mg/次；患肢冷湿敷 2 d，2 次/d、20 min/次；术后即可开始股四头肌和腘绳肌等长收缩锻炼，术后第 2 天按照关节镜半月板成形术后标准康复训练计划进行功能锻炼，恢复肌肉功能及关节活动。
1.4 疗效评价指标
① 术后 6、12、24、48、72 h 采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估膝关节疼痛情况。② 术后 6、12、24、48、72 h 在双侧膝关节髌骨上极上 2 cm 处测量周径，以患侧与健侧周径的差值（肿胀值）评估术后肿胀程度。③ 术后 1、3 d 于室温下双下肢暴露 15 min 后，在双侧膝关节紧邻髌骨内上、内下、外上、外下 4 个点，测量 2 次皮温后取均值作为最终皮温，2 次测量间隔 5 min，以患侧和健侧的膝关节皮温差值（皮温值）评估术后皮温变化情况。④ 术后 1、3 d 测定血清中 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）含量。⑤ 术后 1、3、5 d 测量膝关节活动度。功能评分及数据测量均由一位具有 7 年临床经验的医生完成。
1.5 统计学方法
采用 SPSS26.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 LSD 检验；检验水准α=0.05。
2 结果
各组术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。术后随时间延长，各组 VAS 评分呈缓慢升高后降低趋势，于 48 h 后低于术后 6 h；术后各时间点 3 组间 VAS 评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后各组膝关节肿胀值则呈逐渐递减趋势，术后各时间点 3 组间肿胀值比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后 3 d 各组皮温值较 1 d 时降低，各时间点各组间皮温值比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后 1、3 d 间各组 CRP 含量无明显差异，各时间点各组间 CRP 含量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后 1、3、5 d 各组膝关节活动度逐渐增加，各时间点 3 组间膝关节活动度比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1～3。
表1
术后各时间点各组 VAS 评分比较（）
Table1.
Comparison of VAS score among 3 groups at different time points after operation ()
表2
术后各时间点各组膝关节肿胀值比较（，cm）
Table2.
Comparison of swelling of the knee among 3 groups at different time points after operation (, cm)
表3
术后各时间点各组膝关节活动度、皮温值及 CRP 含量比较（）
Table3.
Comparison of knee range of motion, skin temperature, and CRP levels among 3 groups at different time points after operation ()
3 讨论
关节镜手术治疗各类关节损伤具有创伤小、恢复快的优点，且对膝关节正常生理结构及稳定性无较大影响，已成为运动医学科及关节外科常用手术方式[1-2]。膝关节游离体、半月板损伤、前交叉韧带损伤、后交叉韧带损伤、膝关节痛风、膝关节滑膜炎等膝关节疾病，均可行膝关节镜手术治疗[7]。半月板损伤是运动医学科常见运动损伤疾病，大部分损伤需要进行关节镜手术治疗。关节镜下半月板成形术已较成熟，手术时间短、术后并发症较少，且术后第 2 天便可进行功能康复锻炼[7-9]。在关节镜手术期间，灌洗液（如生理盐水、乳酸林格液或碳水化合物溶液）通常用于关节的扩张，为主刀医生提供清晰视野，同时清理术中产生的游离组织等[10-14]。目前大多数医院首选普通生理盐水作为灌洗液，因此本研究也选择普通生理盐水作为灌洗液。大多数膝关节镜手术操作结束时术中继续灌洗量不足 1 L，如果继续灌洗更多量可能对术后症状体征有不同影响。
Hsiao 等[15]报道了机械流体灌溉系统的运用，并表示其优于重力灌溉，优点是具有恒定的流量，更大程度的关节扩张，改进的视野效果，减少使用止血带的需求，减少术中出血。虽然机械流体灌溉系统有较多优点，但需要高额的成本和维护费用以及专业人员培训。目前重力灌溉系统仍能满足大多数关节镜手术需求，同样能达到灌洗效果而且节省人力、物力。本研究采用重力灌溉系统进行术中生理盐水灌洗。Stärke 等[16]研究指出兔模型在膝关节镜检查过程中，由于长时间的灌洗，其膝关节表面润滑物质会减少，从而导致软骨表面摩擦力增高。尽管还需进一步进行人类关节软骨实验证明，但我们可以推测膝关节镜手术时间应尽可能缩短，以减少大量灌洗可能对软骨表面物质造成的破坏。
本研究结果显示，3 组 VAS 评分在术后 6、12、24 h 上升，说明术后早期会出现膝关节疼痛加重，而在术后 48、72 h 逐渐降低，疼痛逐渐缓解；然而 3 组间 VAS 评分差异并无统计学意义，说明继续灌洗量不同对术后早期膝关节疼痛产生的影响无明显差异。关节镜手术中对正常生理组织的破坏及灌洗液的持续灌洗，会使更多液体渗入到组织间隙，出现术后肿胀。本研究显示术后各时间点 3 组间肿胀值比较差异无统计学意义，说明继续灌洗量不同不会造成术后膝关节肿胀差异；3 组术后肿胀值随时间延长逐渐降低，肿胀自行缓解，无需特殊处理。同时我们还检测了膝关节活动度、皮温值及炎症指标的改变，术后 3 组间差异均无统计学意义。由此可见，即便术中继续灌洗量达到 3 L，也不会对术后早期膝关节疼痛、肿胀及炎症表现等方面产生影响。虽然在术后早期会出现疼痛和肿胀等情况，但随着时间推移情况均会得到改善。但生理盐水继续灌洗量超过 3 L 是否会对术后膝关节产生影响，还需要进一步研究。
综上述，关节镜下行半月板成形术，手术操作完成后生理盐水继续灌洗量在 1～3 L 对术后早期膝关节疼痛、肿胀程度及炎症表现等影响无明显差异。但本研究存在以下局限性：一方面，本研究仅仅选择半月板成形术患者作为观察对象，存在选择性偏倚；另一方面，由于手术时间限制，无法进行更大量继续灌洗量的比较。本研究所得结论有待临床大样本、前瞻性随机对照研究进一步证实。
作者贡献：王宸参与研究设计与实施、数据收集及统计分析、文章撰写；戚超参与研究设计，并对文章的知识性内容作批评性审阅及修改；杨璞、张东芳参与研究实施、数据收集及统计分析；戚超、张益、申友亮、李海峰对研究思路进行完善和指导，完成患者的手术治疗；于腾波对文章的知识性内容作批评性审阅及修改。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经青岛大学附属医院医学伦理委员会批准（QYFY WZLL 25818）。
