引用本文： 魏钰, 运行, 刘洋, 魏民. WALANT技术下前交叉韧带部分损伤缝合术的疗效研究. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(3): 337-342. doi: 10.7507/1002-1892.202008127 复制
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤是常见的膝关节损伤类型，韧带重建术是目前主要治疗方式，但存在术后韧带本体感觉丧失、肌腱供区并发症、自体或同种异体移植物感染等[1-2]不足。随着关节镜设备、固定物、手术技术的发展，关节镜下 ACL 缝合修复术得到了骨科医师的关注[3-4]。研究表明，流动的关节液和创伤后关节液内富含的纤溶酶不利于缝合术后 ACL 的修复[5]。与韧带实质部中段损伤相比，ACL 股骨近端损伤因更接近骨面、残余组织较长，可能具有更好的愈合环境。因此，近年来已有一些针对关节镜下缝合修复 ACL 股骨近端部分撕裂的研究，并获得了良好早中期疗效。
完全清醒局部麻醉无止血带（wide awake local anesthesia no tourniquet，WALANT）技术适用于手术时间较短、创伤较小的手术，患者处于完全清醒状态，术中可配合术者完成各种主动活动，以便于对修复结构进行实时动态评估。既往已有研究证实了局部麻醉下人工全膝关节置换术及 ACL 重建术的可行性，大量膝、踝关节镜手术也在局部麻醉下成功开展[6-7]，但目前尚无采用 WALANT 技术行 ACL 缝合修复术的临床研究。与 ACL 重建术相比，关节镜下 ACL 缝合修复术中无需钻取骨道，所以手术创伤较小、操作较简便、手术时间较短，使 WALANT 技术的应用成为可能。2017 年 7 月—2019 年 7 月，我们对 18 例 ACL 部分损伤患者行关节镜下 ACL 缝合修复术，术中采用 WALANT 技术，获得了较好早期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 患者主诉存在膝关节不稳症状，或者查体显示前抽屉试验与 Lachman 试验阳性；② 术前 MRI 显示 ACL 近端部分损伤，根据改良 Sherman 分型标准为靠近股骨近端Ⅰ型撕裂（远端残余长度>90%）[8]；③ 关节镜探查确认 ACL 损伤且损伤部分未超过韧带止点横径的 50%，撕裂位置与术前 MRI 分型相符，残余 ACL 组织长度能拉近至骨床，组织情况良好。
排除标准：合并多发韧带损伤，残余 ACL 组织质量不佳或撕裂位置远离股骨止点（改良 Sherman 分型为Ⅱ、Ⅲ型）。
本组男 10 例，女 8 例；年龄 22～57 岁，平均 40.5 岁。左膝 5 例，右膝 13 例。体质量指数 17.7～31.3 kg/m2，平均 23.9 kg/m2。14 例有明确外伤史或运动损伤史，4 例无明显诱因。损伤至手术时间 1～6 个月，中位时间 3 个月。
1.2 手术方法
本组采用膝关节镜入路点局部麻醉方法，采用 2% 利多卡因 20 mL+生理盐水 40 mL（含 1∶1 000 盐酸肾上腺素）混合麻醉液。患者取平卧位，双下肢下垂，患肢术野常规消毒，铺无菌单，每个关节镜入路注射 10 mL 混合麻醉液，关节腔内注射 40 mL。
于膝关节镜前内、外侧入路各作一 0.5 cm 长切口，穿刺进入关节腔，关节镜下探查明确为 ACL 部分损伤，且撕裂位置与组织条件符合缝合要求；本组患者 ACL 均为股骨止点发生松弛、部分断裂或形成囊肿，7 例为前内侧束损伤、11 例为后外侧束损伤。8 例合并半月板损伤，外侧半月板损伤 2 例、内侧半月板损伤 6 例，行半月板修整或缝合术。3 例合并关节软骨损伤，其中 1 例为髌股关节 Outerbridge 4 度损伤、外侧胫骨平台 3 度损伤，1 例髌股关节 Outerbridge 4 度损伤、内侧胫骨平台 3 度损伤，1 例股骨内髁 2 度损伤。
使用磨钻于股骨外髁 ACL 损伤部分附着区轻柔打磨，直至见鲜血渗出。经前内侧入路于股骨外髁 ACL 损伤部分足印中心植入 1 枚 2.3 mm 可折弯带线锚钉（Smith&Nephew 公司，美国），牵拉缝线明确锚钉固定可靠后，使用弧形肩关节缝合钩（Arthrex 公司，美国）将缝线交叉穿过 ACL 损伤部分，拉紧缝线使其贴近骨面后打结固定。使用探钩探查缝合后 ACL 张力，患者主动活动膝关节检查髁间窝无撞击，镜下确认动态张力良好，Lachman 试验确定膝关节稳定后，关闭切口。见图 1。
图1
关节镜下右膝 ACL 缝合操作示意图
a～c. 探查 ACL 前内侧束近端部分撕裂，组织质量良好；d、e. 植入带线锚钉；f. 缝线穿过 ACL 实体部；g、h. 缝线打结，推结器将线结推至韧带残端；i. 缝合后 ACL 张力良好
Figure1. Schematic diagram of ACL suture technology for right knee under arthroscopya-c. The proximal part of the anteromedial bundle of the ACL was torn, and the tissue quality was good; d, e. Suture anchor was placed and firmly fixed; f. The suture strand was passed through the ACL entity; g, h. The two suture strands were tied into a square knot with a knot pusher to compress the ACL remnant; i. The ACL remnant showed excellent tension after suture
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后膝关节使用弹力绷带加压包扎，患膝伸直位支具固定。术后第 1 天开始行直腿抬高、股四头肌等长收缩锻炼，防止废用性萎缩。术后 2 周内，患者行膝关节被动活动，屈曲达 90°，患肢不负重扶拐下地活动；3～4 周开始膝关节主动屈伸锻炼并逐渐达屈曲 90°；5～12 周膝关节活动度逐渐增加至 135°，患肢逐渐负重行走，同时继续患肢肌肉力量练习。
记录患者手术时间、总住院时间以及术后住院时间。术前及术后 6、12 个月时，采用国际膝关节文献委员会（IKDC）评分和 Lysholm 评分评价患者膝关节功能，前抽屉试验和 Lachman 试验评价膝关节稳定性。末次随访时，使用李克特五点评分评价患者满意度（非常不满意、比较不满意、一般、比较满意、非常满意）[9]。
1.4 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间 30～100 min，平均 64.2 min；总住院时间 2～12 d，平均 4.5 d；术后住院时间 1～4 d，平均 1.8 d。术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。
患者均获随访，随访时间 12～36 个月，平均 19.1 个月。患者前抽屉试验及 Lachman 试验均为阴性。术后 6、12 个月 Lysholm 评分、IKDC 评分明显高于术前，术后 12 个月高于术后 6 个月，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。末次随访时，根据李克特五点评分评价患者满意度，获非常满意 7 例、比较满意 10 例、一般 1 例，总满意度为 94.4%（17/18）。MRI 复查示韧带张力良好。见图 2。
表1
手术前后膝关节功能评分比较（n=18，
）
Table1.
Comparison of knee function scores before and after operation (n=18, 
)
图2
患者，男，32 岁，左膝 ACL 前内侧束股骨止点损伤
a. 术前矢状位、冠状位、横断位 MRI（箭头示 ACL 损伤部分）；b. 术后 12 个月矢状位、冠状位、横断位 MRI；c. 术后 12 个月膝关节功能
Figure2. A 32-year-old male patient with the femoral insert injury of left ACL anteromedial bundlea. Preoperative MRI in sagittal, coronal, and transverse locations (arrows indicated the ACL lesions); b. MRI in sagittal, coronal, and transverse locations at 12 months after operation; c. Knee function at 12 months after operation
3 讨论
临床曾广泛使用开放缝合术修复 ACL 损伤[10]，但该术式损伤较大且固定物强度有限，导致手术预后不确切，之后重建术逐渐成为治疗 ACL 损伤的主流术式。但不少研究指出，ACL 重建术远期疗效仍不理想，可能与重建韧带不能有效恢复 ACL 正常解剖结构及生理功能有关[2, 11-13]。研究显示，保留韧带残束能够改善术后膝关节机械稳定性，并允许患者进行更为积极的康复训练[14]。因此，作为一种新的原位修复技术，在充分考虑 ACL 损伤位置、类型及韧带组织质量后，ACL 部分损伤缝合修复术应运而生。
本组 18 例患者均为 ACL 部分损伤，关节镜下探查见前内侧束损伤 7 例、后外侧束损伤 11 例。一项流行病学研究表明，ACL 近端 1/3 损伤发生率最高（72.2%～78.2%）[15-16]。而在单纯 ACL 损伤中，10%～27% 患者为 ACL 部分损伤。与其他关节外韧带相比，ACL 损伤后愈合能力较差，与持续流动与富含纤溶酶的关节液环境、损伤后炎症反应以及 ACL 机械特性等因素有关[2]。ACL 部分损伤可能会逐渐进展，一项病例对照研究指出，39% 患者在 ACL 部分损伤后平均 43 个月发展为完全断裂[11, 17]。ACL 部分损伤非手术治疗效果往往不佳，尤其是对于运动等级较高的中青年患者[18]。因此不少学者指出 ACL 部分损伤在功能上等同于完全撕裂，一旦发现应考虑积极的干预措施[19-20]。本研究纳入患者损伤至手术时间为 1～6 个月，关节镜下探查见 ACL 撕裂的远端部分再吸收及挛缩均较少，分析可能与 ACL 残存的血供减缓了损伤部分再吸收有关。一项描述 ACL 撕裂后前 3 年大体形态变化的研究显示，在伤后前 3 个月 ACL 残余部分未见瘢痕组织[21]，与我们镜下探查结果类似。近期，研究者发现伤后前 3 个月 ACL 残留部分愈合潜力最大[22-24]，提示 ACL 伤后 3 个月内可能是进行缝合手术的有效窗口时间。
本组患者均采用 WALANT 技术行关节镜下 ACL 缝合术，与椎管内麻醉或全麻相比，局部麻醉操作简便、安全，且效果确切[25]。本组平均手术时间为 64.2 min，而利多卡因浸润麻醉维持时间可达 2 h，麻醉效果完全能满足手术需要[26]。为防止关节腔出血引起镜下红盲导致视野不清，局部麻醉药物中加入盐酸肾上腺素能有效收缩关节腔内黏膜血管，起到止血效果，也避免了使用止血带引起的下肢深静脉血栓形成和骨筋膜室综合征风险[25]。WALANT 技术下膝关节镜手术已在本课题组开展多年，技术成熟且临床疗效确切[7, 26]，术中还可根据患者情况添加氟比洛芬酯或氯诺昔康进行超前镇痛，以满足不同关节镜手术操作的需要[27]。我们认为采用 WALANT 技术行 ACL 缝合术的最大优势在于能监测患者膝关节主动活动功能，为术者提供一个评估缝合后韧带静态与动态张力的机会，而不仅依靠前抽屉试验或 Lachman 试验；同时，术中探查发现部分止点损伤时可直接修复，避免了额外增加麻醉措施或行第 2 次手术。
稳定的力学环境及关节腔局部微环境对 ACL 损伤修复发挥着重要作用。在进行缝合手术时，首先应对患者 ACL 近端损伤位置进行判断，撕裂位置过远将引起缝合后韧带张力过大或无法直接有效缝合；其次，应对损伤部分足印区及撕裂远端进行新鲜化处理，以利于缝合后与修复相关的细胞生长、外迁及胶原纤维形成[28]。带线锚钉应于 ACL 损伤部分足印区中心植入，采用由内向外的固定方式不需要股骨定位器，同时也减少了对足印区正常 ACL 组织的剥离。既往由于固定材料的限制，锚钉多为金属等不可折弯材料制备，使得术者难以将其固定在足印区最佳位置，同时也存在穿透后髁的风险。近年来随着固定材料的发展，美国 Smith&Nephew 公司的 2.3 mm 可折弯带线锚钉能够较好地规避上述风险。与既往固定方式和固定材料相比，带线锚钉的不可吸收缝线可使修复后的韧带与足印区之间产生适合张力，韧带断端与骨面接触形成更为封闭的空间，有利于局部血凝块形成，促进腱-骨愈合[10, 29]。本研究中患者术后 Lysholm 评分及 IKDC 评分均显著高于术前，表明采用 WALANT 技术行关节镜下 ACL 缝合术修复 ACL 部分损伤能达到较满意疗效，恢复了膝关节稳定性，保护了韧带本体感受器，对于患者早期康复发挥着重要作用。
值得注意的是，本研究中 2 例中年女性患者（55 岁、57 岁）就诊时合并较严重的关节软骨损伤（镜下探查证实为髌股关节 Outerbridge 4 度、内侧/外侧胫骨平台 3 度损伤）及半月板撕裂，总体运动水平较低，尚未完全满足 ACL 重建术指征，但保守处理可能会使 ACL 部分损伤发展至完全断裂，加速骨关节炎进展[30]，为此我们选择了 ACL 缝合修复术。术后患者恢复良好，对手术满意度高。这也提示年龄可能不是 ACL 缝合修复术的绝对禁忌证，但仍需要更多研究进一步评价。
本研究仍存在一些不足：首先，本研究是回顾性研究，存在选择偏倚；其次，患者样本量有限，随访时间较短；最后，因硬件设备所限未使用 KT-1000，以主观查体结果评估患者膝关节稳定性，测量结果存在偏倚。
综上述，使用 WALANT 技术在关节镜下缝合修复 ACL 部分损伤能够最大限度保留患者自身韧带组织，并取得满意早期疗效。该术式可作为 ACL 重建术的一种补充，但应谨慎把握手术适应证。
作者贡献：魏钰负责文章构思、整体设计，分析数据与论文撰写；运行负责随访、数据采集、数据整理及部分文献查阅；刘洋负责采集、随访数据以及关节镜手术图谱的整理；魏民负责研究设计，手术方案设计与实施，对文章内容审阅和指导。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经中国人民解放军总医院医学伦理委员会批准（S2020-283-01）。
前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤是常见的膝关节损伤类型，韧带重建术是目前主要治疗方式，但存在术后韧带本体感觉丧失、肌腱供区并发症、自体或同种异体移植物感染等[1-2]不足。随着关节镜设备、固定物、手术技术的发展，关节镜下 ACL 缝合修复术得到了骨科医师的关注[3-4]。研究表明，流动的关节液和创伤后关节液内富含的纤溶酶不利于缝合术后 ACL 的修复[5]。与韧带实质部中段损伤相比，ACL 股骨近端损伤因更接近骨面、残余组织较长，可能具有更好的愈合环境。因此，近年来已有一些针对关节镜下缝合修复 ACL 股骨近端部分撕裂的研究，并获得了良好早中期疗效。
完全清醒局部麻醉无止血带（wide awake local anesthesia no tourniquet，WALANT）技术适用于手术时间较短、创伤较小的手术，患者处于完全清醒状态，术中可配合术者完成各种主动活动，以便于对修复结构进行实时动态评估。既往已有研究证实了局部麻醉下人工全膝关节置换术及 ACL 重建术的可行性，大量膝、踝关节镜手术也在局部麻醉下成功开展[6-7]，但目前尚无采用 WALANT 技术行 ACL 缝合修复术的临床研究。与 ACL 重建术相比，关节镜下 ACL 缝合修复术中无需钻取骨道，所以手术创伤较小、操作较简便、手术时间较短，使 WALANT 技术的应用成为可能。2017 年 7 月—2019 年 7 月，我们对 18 例 ACL 部分损伤患者行关节镜下 ACL 缝合修复术，术中采用 WALANT 技术，获得了较好早期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 患者主诉存在膝关节不稳症状，或者查体显示前抽屉试验与 Lachman 试验阳性；② 术前 MRI 显示 ACL 近端部分损伤，根据改良 Sherman 分型标准为靠近股骨近端Ⅰ型撕裂（远端残余长度>90%）[8]；③ 关节镜探查确认 ACL 损伤且损伤部分未超过韧带止点横径的 50%，撕裂位置与术前 MRI 分型相符，残余 ACL 组织长度能拉近至骨床，组织情况良好。
排除标准：合并多发韧带损伤，残余 ACL 组织质量不佳或撕裂位置远离股骨止点（改良 Sherman 分型为Ⅱ、Ⅲ型）。
本组男 10 例，女 8 例；年龄 22～57 岁，平均 40.5 岁。左膝 5 例，右膝 13 例。体质量指数 17.7～31.3 kg/m2，平均 23.9 kg/m2。14 例有明确外伤史或运动损伤史，4 例无明显诱因。损伤至手术时间 1～6 个月，中位时间 3 个月。
1.2 手术方法
本组采用膝关节镜入路点局部麻醉方法，采用 2% 利多卡因 20 mL+生理盐水 40 mL（含 1∶1 000 盐酸肾上腺素）混合麻醉液。患者取平卧位，双下肢下垂，患肢术野常规消毒，铺无菌单，每个关节镜入路注射 10 mL 混合麻醉液，关节腔内注射 40 mL。
于膝关节镜前内、外侧入路各作一 0.5 cm 长切口，穿刺进入关节腔，关节镜下探查明确为 ACL 部分损伤，且撕裂位置与组织条件符合缝合要求；本组患者 ACL 均为股骨止点发生松弛、部分断裂或形成囊肿，7 例为前内侧束损伤、11 例为后外侧束损伤。8 例合并半月板损伤，外侧半月板损伤 2 例、内侧半月板损伤 6 例，行半月板修整或缝合术。3 例合并关节软骨损伤，其中 1 例为髌股关节 Outerbridge 4 度损伤、外侧胫骨平台 3 度损伤，1 例髌股关节 Outerbridge 4 度损伤、内侧胫骨平台 3 度损伤，1 例股骨内髁 2 度损伤。
使用磨钻于股骨外髁 ACL 损伤部分附着区轻柔打磨，直至见鲜血渗出。经前内侧入路于股骨外髁 ACL 损伤部分足印中心植入 1 枚 2.3 mm 可折弯带线锚钉（Smith&Nephew 公司，美国），牵拉缝线明确锚钉固定可靠后，使用弧形肩关节缝合钩（Arthrex 公司，美国）将缝线交叉穿过 ACL 损伤部分，拉紧缝线使其贴近骨面后打结固定。使用探钩探查缝合后 ACL 张力，患者主动活动膝关节检查髁间窝无撞击，镜下确认动态张力良好，Lachman 试验确定膝关节稳定后，关闭切口。见图 1。
图1
关节镜下右膝 ACL 缝合操作示意图
a～c. 探查 ACL 前内侧束近端部分撕裂，组织质量良好；d、e. 植入带线锚钉；f. 缝线穿过 ACL 实体部；g、h. 缝线打结，推结器将线结推至韧带残端；i. 缝合后 ACL 张力良好
Figure1. Schematic diagram of ACL suture technology for right knee under arthroscopya-c. The proximal part of the anteromedial bundle of the ACL was torn, and the tissue quality was good; d, e. Suture anchor was placed and firmly fixed; f. The suture strand was passed through the ACL entity; g, h. The two suture strands were tied into a square knot with a knot pusher to compress the ACL remnant; i. The ACL remnant showed excellent tension after suture
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后膝关节使用弹力绷带加压包扎，患膝伸直位支具固定。术后第 1 天开始行直腿抬高、股四头肌等长收缩锻炼，防止废用性萎缩。术后 2 周内，患者行膝关节被动活动，屈曲达 90°，患肢不负重扶拐下地活动；3～4 周开始膝关节主动屈伸锻炼并逐渐达屈曲 90°；5～12 周膝关节活动度逐渐增加至 135°，患肢逐渐负重行走，同时继续患肢肌肉力量练习。
记录患者手术时间、总住院时间以及术后住院时间。术前及术后 6、12 个月时，采用国际膝关节文献委员会（IKDC）评分和 Lysholm 评分评价患者膝关节功能，前抽屉试验和 Lachman 试验评价膝关节稳定性。末次随访时，使用李克特五点评分评价患者满意度（非常不满意、比较不满意、一般、比较满意、非常满意）[9]。
1.4 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间 30～100 min，平均 64.2 min；总住院时间 2～12 d，平均 4.5 d；术后住院时间 1～4 d，平均 1.8 d。术后切口均Ⅰ期愈合，无手术相关并发症发生。
患者均获随访，随访时间 12～36 个月，平均 19.1 个月。患者前抽屉试验及 Lachman 试验均为阴性。术后 6、12 个月 Lysholm 评分、IKDC 评分明显高于术前，术后 12 个月高于术后 6 个月，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。末次随访时，根据李克特五点评分评价患者满意度，获非常满意 7 例、比较满意 10 例、一般 1 例，总满意度为 94.4%（17/18）。MRI 复查示韧带张力良好。见图 2。
表1
手术前后膝关节功能评分比较（n=18，）
Table1.
Comparison of knee function scores before and after operation (n=18, )
图2
患者，男，32 岁，左膝 ACL 前内侧束股骨止点损伤
a. 术前矢状位、冠状位、横断位 MRI（箭头示 ACL 损伤部分）；b. 术后 12 个月矢状位、冠状位、横断位 MRI；c. 术后 12 个月膝关节功能
Figure2. A 32-year-old male patient with the femoral insert injury of left ACL anteromedial bundlea. Preoperative MRI in sagittal, coronal, and transverse locations (arrows indicated the ACL lesions); b. MRI in sagittal, coronal, and transverse locations at 12 months after operation; c. Knee function at 12 months after operation
3 讨论
临床曾广泛使用开放缝合术修复 ACL 损伤[10]，但该术式损伤较大且固定物强度有限，导致手术预后不确切，之后重建术逐渐成为治疗 ACL 损伤的主流术式。但不少研究指出，ACL 重建术远期疗效仍不理想，可能与重建韧带不能有效恢复 ACL 正常解剖结构及生理功能有关[2, 11-13]。研究显示，保留韧带残束能够改善术后膝关节机械稳定性，并允许患者进行更为积极的康复训练[14]。因此，作为一种新的原位修复技术，在充分考虑 ACL 损伤位置、类型及韧带组织质量后，ACL 部分损伤缝合修复术应运而生。
本组 18 例患者均为 ACL 部分损伤，关节镜下探查见前内侧束损伤 7 例、后外侧束损伤 11 例。一项流行病学研究表明，ACL 近端 1/3 损伤发生率最高（72.2%～78.2%）[15-16]。而在单纯 ACL 损伤中，10%～27% 患者为 ACL 部分损伤。与其他关节外韧带相比，ACL 损伤后愈合能力较差，与持续流动与富含纤溶酶的关节液环境、损伤后炎症反应以及 ACL 机械特性等因素有关[2]。ACL 部分损伤可能会逐渐进展，一项病例对照研究指出，39% 患者在 ACL 部分损伤后平均 43 个月发展为完全断裂[11, 17]。ACL 部分损伤非手术治疗效果往往不佳，尤其是对于运动等级较高的中青年患者[18]。因此不少学者指出 ACL 部分损伤在功能上等同于完全撕裂，一旦发现应考虑积极的干预措施[19-20]。本研究纳入患者损伤至手术时间为 1～6 个月，关节镜下探查见 ACL 撕裂的远端部分再吸收及挛缩均较少，分析可能与 ACL 残存的血供减缓了损伤部分再吸收有关。一项描述 ACL 撕裂后前 3 年大体形态变化的研究显示，在伤后前 3 个月 ACL 残余部分未见瘢痕组织[21]，与我们镜下探查结果类似。近期，研究者发现伤后前 3 个月 ACL 残留部分愈合潜力最大[22-24]，提示 ACL 伤后 3 个月内可能是进行缝合手术的有效窗口时间。
本组患者均采用 WALANT 技术行关节镜下 ACL 缝合术，与椎管内麻醉或全麻相比，局部麻醉操作简便、安全，且效果确切[25]。本组平均手术时间为 64.2 min，而利多卡因浸润麻醉维持时间可达 2 h，麻醉效果完全能满足手术需要[26]。为防止关节腔出血引起镜下红盲导致视野不清，局部麻醉药物中加入盐酸肾上腺素能有效收缩关节腔内黏膜血管，起到止血效果，也避免了使用止血带引起的下肢深静脉血栓形成和骨筋膜室综合征风险[25]。WALANT 技术下膝关节镜手术已在本课题组开展多年，技术成熟且临床疗效确切[7, 26]，术中还可根据患者情况添加氟比洛芬酯或氯诺昔康进行超前镇痛，以满足不同关节镜手术操作的需要[27]。我们认为采用 WALANT 技术行 ACL 缝合术的最大优势在于能监测患者膝关节主动活动功能，为术者提供一个评估缝合后韧带静态与动态张力的机会，而不仅依靠前抽屉试验或 Lachman 试验；同时，术中探查发现部分止点损伤时可直接修复，避免了额外增加麻醉措施或行第 2 次手术。
稳定的力学环境及关节腔局部微环境对 ACL 损伤修复发挥着重要作用。在进行缝合手术时，首先应对患者 ACL 近端损伤位置进行判断，撕裂位置过远将引起缝合后韧带张力过大或无法直接有效缝合；其次，应对损伤部分足印区及撕裂远端进行新鲜化处理，以利于缝合后与修复相关的细胞生长、外迁及胶原纤维形成[28]。带线锚钉应于 ACL 损伤部分足印区中心植入，采用由内向外的固定方式不需要股骨定位器，同时也减少了对足印区正常 ACL 组织的剥离。既往由于固定材料的限制，锚钉多为金属等不可折弯材料制备，使得术者难以将其固定在足印区最佳位置，同时也存在穿透后髁的风险。近年来随着固定材料的发展，美国 Smith&Nephew 公司的 2.3 mm 可折弯带线锚钉能够较好地规避上述风险。与既往固定方式和固定材料相比，带线锚钉的不可吸收缝线可使修复后的韧带与足印区之间产生适合张力，韧带断端与骨面接触形成更为封闭的空间，有利于局部血凝块形成，促进腱-骨愈合[10, 29]。本研究中患者术后 Lysholm 评分及 IKDC 评分均显著高于术前，表明采用 WALANT 技术行关节镜下 ACL 缝合术修复 ACL 部分损伤能达到较满意疗效，恢复了膝关节稳定性，保护了韧带本体感受器，对于患者早期康复发挥着重要作用。
值得注意的是，本研究中 2 例中年女性患者（55 岁、57 岁）就诊时合并较严重的关节软骨损伤（镜下探查证实为髌股关节 Outerbridge 4 度、内侧/外侧胫骨平台 3 度损伤）及半月板撕裂，总体运动水平较低，尚未完全满足 ACL 重建术指征，但保守处理可能会使 ACL 部分损伤发展至完全断裂，加速骨关节炎进展[30]，为此我们选择了 ACL 缝合修复术。术后患者恢复良好，对手术满意度高。这也提示年龄可能不是 ACL 缝合修复术的绝对禁忌证，但仍需要更多研究进一步评价。
本研究仍存在一些不足：首先，本研究是回顾性研究，存在选择偏倚；其次，患者样本量有限，随访时间较短；最后，因硬件设备所限未使用 KT-1000，以主观查体结果评估患者膝关节稳定性，测量结果存在偏倚。
综上述，使用 WALANT 技术在关节镜下缝合修复 ACL 部分损伤能够最大限度保留患者自身韧带组织，并取得满意早期疗效。该术式可作为 ACL 重建术的一种补充，但应谨慎把握手术适应证。
作者贡献：魏钰负责文章构思、整体设计，分析数据与论文撰写；运行负责随访、数据采集、数据整理及部分文献查阅；刘洋负责采集、随访数据以及关节镜手术图谱的整理；魏民负责研究设计，手术方案设计与实施，对文章内容审阅和指导。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经中国人民解放军总医院医学伦理委员会批准（S2020-283-01）。
