引用本文： 王啸, 韩旭, 史小涛, 袁彦浩, 谭红略. 关节镜下单束四股自体半腱肌肌腱与腓骨长肌肌腱前侧半肌腱束重建后交叉韧带的早期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(5): 556-561. doi: 10.7507/1002-1892.202011058 复制
后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）是膝关节重要稳定结构，有限制胫骨后移和外旋的作用。随着体育运动的广泛开展，PCL 损伤发病率逐渐提高。流行病学研究表明，PCL 损伤在非职业运动人群中的发病率为 3%，约 20% 的膝关节损伤患者并发 PCL 损伤[1]。PCL 损伤和功能缺失会导致膝关节疼痛和失稳，进而发生胫骨脱位，使髌股关节压力增大，引发膝关节退变，最终导致创伤性膝关节炎[2]。对于胫骨后移超过 10 mm、PCL 损伤Ⅱ度以上患者，保守治疗难以恢复膝关节稳定性，需要手术治疗[3]。
关节镜下韧带重建术具有创伤小、出血少、术后功能恢复快等优点，是目前治疗 PCL 损伤的首选术式[4]。PCL 生物力学强度明显高于前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL），传统自体腘绳肌腱移植物无法满足 PCL 直径和长度的重建需要，难以提供可靠的固定强度，若进一步取股薄肌加强移植物则会削弱内侧腘绳肌功能，可能导致膝关节屈曲、旋转受限及不稳等后果。既往研究及实践表明，自体腓骨长肌肌腱的生物力学强度可满足 PCL 重建需求。TightRope（Arthrex 公司，美国）具有独特的袢钢板收紧机制，固定移植物简便可靠，能减少“蹦极效应”和“钟摆效应”等不利于腱-骨愈合因素的出现，已在 ACL 重建术中得到广泛应用。受此启发，我们选择自体同侧半腱肌肌腱及腓骨长肌肌腱前侧半作为移植物，在关节镜下使用 TightRope 技术单束 4 股重建 PCL，获得较好早期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 符合 PCL 损伤诊断标准及手术适应证[5]；② 年龄>16 岁；③ 外伤致单侧膝关节损伤，病程不超过 3 个月；④ 以自体同侧半腱肌肌腱及腓骨长肌肌腱前侧半作为移植物，关节镜下使用 TightRope 技术单束 4 股重建。
排除标准：① 合并 ACL 损伤且手术重建；② 合并除 PCL 止点撕脱骨折外的其他骨折及神经损伤；③ 合并半月板损伤且需缝合修复；④ 有同侧膝关节创伤及手术史；⑤ 有其他影响手术计划或疗效评价情况；⑥ 随访时间<12 个月或随访资料不完整。
2015 年 12 月—2018 年 9 月，共 30 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 19 例，女 11 例；年龄 17～48 岁，平均 28.2 岁。体质量指数为 17.30～26.23 kg/m2，平均 22.84 kg/m2。左膝 17 例，右膝 13 例。致伤原因：交通事故伤 8 例，运动伤 14 例，摔伤及重物砸伤 5 例，其他伤 3 例。受伤至手术时间 10～90 d，平均 39.3 d。PCL 损伤分级[6]：Ⅱ级 6 例，Ⅲ级 24 例。合并半月板损伤 16 例，外侧副韧带及复合体损伤 5 例，游离体、囊肿等其他膝关节异常 4 例。后抽屉试验阳性 26 例，反 Lachman 试验阳性 24 例；国际膝关节文献委员会（IKDC）评分（61.37±8.49）分，IKDC 韧带客观分级[7]接近正常 2 例、异常 8 例、明显异常 20 例；改良 Lysholm 膝关节评分（62.20±5.67）分；膝关节活动度（range of motion，ROM）为（101.83±8.15）°。
1.3 手术方法
采用持续硬膜外麻醉（26 例）或全麻复合股神经阻滞麻醉（4 例），患者取仰卧位。麻醉后再次检查后抽屉试验阳性 28 例、反 Lachman 试验阳性 26 例。屈膝 90°，取髌韧带与髌骨下极交界部内外侧髌韧带旁入路行关节镜探查，明确 PCL 及半月板、ACL 等结构损伤情况。对于合并的半月板损伤行半月板成型（14 例）或部分切除术（2 例）；复合体损伤行局部切开、可吸收锚钉在侧副韧带止点处进行修复；外侧副韧带撕脱采用股二头肌腱修复重建；腘、腓韧带损伤不作处理；游离体、囊肿等给予相应处理。
1.3.1 移植物制备
屈膝 90°，于胫骨结节下内侧 1.5 cm 处作长 2 cm 纵切口，依次切开皮肤及浅、深筋膜，显露半腱肌、股薄肌肌腱，向远端剥离、切断止点，充分游离远端。以取腱器向肌腱近端钝性分离至肌腱、肌腹交界部，切取完整半腱肌肌腱备用。再于外踝上 10 cm 处作小切口，分离显露腓骨长肌肌腱，沿肌腱纵轴切开，在外踝上 10 cm 水平处切断前侧半，使腓骨长肌肌腱前侧半远端游离，并使用取腱器向近端钝性分离切取 25～30 cm 长备用。
刮除半腱肌肌腱、腓骨长肌肌腱前侧半上附着的肌肉，将半腱肌肌腱远、近端分别与腓骨长肌肌腱近、远端合并，制备 4 股肌腱束，测量肌腱束直径及长度符合 PCL 重建要求后，使用不可吸收缝线编织缝合，置于韧带牵引器进行预张；使用前将移植肌腱束套入 TightRope 袢钢板的预制线环中，并在肌腱束袢钢板端 25 mm 处缝合一标记线。本组 4 股移植物直径为 7～9 mm，平均 8.1 mm；长度为 14～17 cm，平均 15.5 cm。
1.3.2 骨隧道制备
屈膝 90°，在关节镜下清理髁间窝中瘀血及组织碎屑，在膝关节后内及后外侧各取一长 0.5 cm 切口，辅助清理 PCL 股骨及胫骨残端。胫骨隧道制备步骤：① 经胫骨前内侧切口置入胫骨定位器，在定位器引导下使用直径 2 mm 引导钻头，从胫骨结节内侧钻至胫骨后侧 PCL 胫骨止点印记处，使用刮匙限制钻头钻出骨皮质，以免损伤后方神经血管组织。② 使用与移植物直径一致的空心胫骨隧道钻头，沿引导钻头钻取胫骨隧道，隧道贯穿胫骨平台至膝关节后侧，同时注意保护后方重要组织。股骨隧道制备步骤：① 经关节镜外侧切口置入股骨隧道定位器，引导带翼带柄引导针从髁间窝内上方 PCL 股骨止点印记处钻入，向 2∶00（左膝）或 11∶00（右膝）方向穿出股骨内侧皮质及皮肤。② 使用与移植物直径一致的股骨空心钻头沿带翼带柄引导针钻取股骨隧道，隧道长度 25 mm。
1.3.3 移植物固定
利用带翼带柄引导针将引导线从胫骨隧道下口引出，通过引导线配合 TightRope 袢钢板牵引线将移植物从胫骨隧道引入股骨隧道，并使 TightRope 袢钢板牵引线与固定线穿出股骨内侧骨皮质至大腿内侧皮肤外，在关节镜下牵引袢钢板牵引线，使移植物进入股骨隧道至 25 mm 标记线处。两侧均匀用力收紧固定线，锁紧扣板固定于股骨内侧皮质骨外，完成初步固定。透视下确定钢板位置满意后，牵引固定移植物远端，屈伸膝关节 10～15 次，使扣板与股骨紧密贴附。再屈膝 90°，牵引保持移植物张力，自外向内向胫骨隧道内拧入 1 枚可吸收挤压螺钉（Arthrex 公司，美国）固定。麻醉下检查后抽屉试验均呈阴性，确认重建韧带功能；关节镜下探查重建 PCL 位置和张力，确认伸屈膝关节时移植物无撞击。关节腔留置引流管后缝合切口，弹力绷带加压包扎。
1.4 术后处理
术后常规应用抗生素预防感染，皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成，配合冷敷、射频电疗、外涂中药等对症治疗。麻醉消失后，患者可佩戴支具进行直腿抬高锻炼和踝泵锻炼；术后 48 h 拔除引流管后开始股四头肌肌力锻炼和膝关节屈伸训练，5～7 d 后患者可在伸直位支具保护下不负重下地活动；术后 2 周开始患肢部分负重下地行走，4 周膝关节在支具保护下可主动屈曲达 90°，6 周时开始完全负重行走，8～12 周时去除支具行走，12 周后可进行轻度体育活动。
1.5 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后多时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验；计数资料比较采用 Wilcoxon 秩和检验及χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间 70～110 min，平均 79.7 min。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、神经血管损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间 12～24 个月，平均 19.0 个月。3 例患者术后 14 d 内下肢深静脉血栓形成，经对症处理后病情稳定，术后 1 个月复查见血栓消失。1 例患者出现约 10° 膝关节伸直受限，未行进一步松解等治疗。随访期间未见踝关节功能障碍等情况发生。
末次随访时，后抽屉试验阳性 2 例，反 Lachman 试验阳性 1 例，与术前比较差异均有统计学意义（χ2=38.571，P=0.000；χ2=36.274，P=0.000）。IKDC 评分为（84.67±3.67）分，IKDC 韧带客观分级正常 16 例、接近正常 10 例、异常 3 例、明显异常 1 例；改良 Lysholm 膝关节评分为（90.37±4.49）分；上述指标均明显优于术前，差异有统计学意义（t=−12.387，P=0.000；Z=−2.810，P=0.005；t=−22.865，P=0.000）。术后 1 个月膝关节 ROM 为（88.33±9.86）°，末次随访时达（113.33±13.48）°，与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 1 个月与末次随访时比较，差异亦有统计学意义（P<0.05）。MRI 复查示重建 PCL 形态及位置均满意。见图 1。
图1
患者，女，44岁，左膝关节PCL损伤
a. 术前MRI；b~d. 术中制备移植肌腱束；e. 术中关节镜下 PCL 重建前；f. 术中关节镜下 PCL 重建后；g、h. 术后7 d膝关节正侧位X线片；i. 术后7 d MRI示重建韧带位置良好；j. 术后1年MRI
Figure1. A 44-year-old female patient with PCL injury of left kneea. Preoperative MRI; b-d. Tendon bundle was prepared; e. PCL before reconstruction under arthroscopy; f. PCL after reconstruction under arthroscopy; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation; i. MRI at 7 days after operation showed the good position of the reconstructed ligament; j. MRI at 1 year after operation
3 讨论
3.1 PCL 重建术式及移植物的选择
PCL 按照解剖结构可分为前外侧束和后内侧束，前外侧束直径为后内侧束的 2 倍，生物力学负荷是后者的 1.5～2.0 倍，通过单束重建 PCL 前外侧束可以恢复 PCL 的生物力学功能[8]，临床研究亦表明 PCL 单、双束重建的疗效无差异[9]。同时，单束重建具有操作简便、创伤小，手术时间短、所需移植物少等优点，故本组选择单束重建 PCL。
目前，临床常用的韧带重建移植物包括同种异体肌腱、人工韧带及自体肌腱等。自体肌腱能避免免疫排斥反应和血液传播疾病，术中取腱方便，手术材料费用较少，重建韧带的远期疗效与人工韧带相当[10]。临床常用的自体肌腱重建材料主要有骨-髌腱和腘绳肌腱等。但骨-髌腱切取操作困难，取腱后可能遗留膝前疼痛，术后有髌腱断裂风险等[11]。与骨-髌腱相比，腘绳肌腱具有更高的初始强度等生物力学优势，逐步成为交叉韧带重建首选移植物[12]。陈晔等[13]对 46 例 PCL 损伤患者分别使用人工韧带、腘绳肌腱及骨-髌腱进行重建，均取得较好早期疗效，但腘绳肌腱组远期疗效更满意。近年来，关节镜下使用 4 股自体腘绳肌腱经胫骨隧道单束重建 PCL 在临床广泛开展，但也逐渐暴露出诸多不足。
国内汉族男性和女性 4 股腘绳肌腱直径分别为（7.4±0.7）mm 和（5.9±0.6）mm[14]，对于移植物直径达不到 ACL 重建要求（临界直径 7 mm）[15]的患者，临床常将肌腱编织成 6 股来增加力学强度。PCL 是限制胫骨后移、外旋的主要结构，其生物力学强度是 ACL 的 2 倍[16]，故重建 PCL 对移植物力学强度要求更高。由于 PCL 解剖结构和手术方式限制，6 股腘绳肌腱束难以达到 PCL 重建移植物的长度要求。在临床实践中，我们通常取自体部分腓骨长肌肌腱与腘绳肌腱编织为 6 股，保证移植物的生物力学强度。根据国内汉族人群男性和女性 4 股腘绳肌腱直径分布[14]，计算得出 28.4% 男性和 96.67% 女性 4 股腘绳肌腱直径不足 7 mm，即在传统方案下 3 成男性和几乎所有女性患者都需要同时取半腱肌、股薄肌和部分腓骨长肌肌腱制备移植物。腘绳肌是维持膝关节稳定性的重要结构，能防止胫骨前移，同时也参与屈膝、伸髋运动，同时取半腱肌及股薄肌肌腱会削弱内侧腘绳肌功能，可能导致膝关节屈曲、旋转受限及不稳等后果。而腓骨长肌肌腱有足够长度、直径和强度，可用于 PCL 重建[17-18]，保留腓骨长肌肌腱后侧半即可保留腓骨长肌的主要功能。既往研究认为，腓骨长肌肌腱切取后不会影响供区踝关节功能[19]。
基于以上研究，我们认为本组采用的自体半腱肌肌腱和腓骨长肌肌腱前侧半联合编织移植物，在保证移植物生物力学强度的同时，通过保留股薄肌肌腱达到保留膝关节内侧腘绳肌功能的目的。本组半腱肌肌腱及腓骨长肌肌腱前侧半联合编织的4 股移植物直径均超过 7 mm，变异性小。
3.2 PCL 移植物固定方式的选择
PCL 重建术中股骨侧移植物固定方式包括可吸收挤压螺钉、Endobutton 系统及 TightRope 系统。研究表明，股骨侧使用 Endobutton 系统悬吊固定的移植物抗张力大于可吸收挤压螺钉固定，而且悬吊固定可减少移植物在骨隧道内微动，减轻“雨刷效应”和“蹦极效应”，减少移植物与隧道边缘的摩擦切割，减轻“杀伤角效应”的影响，用于 PCL 重建可获得较好疗效[20]。但 Endobutton 系统的袢长度无法调整，若计算错误或袢长不合适，会造成钢板无法拉出骨隧道且紧贴皮质，进而无法提供强大支撑，降低了悬吊固定的可靠性[21]。同时，由于 Endobutton 系统要为翻转钢板预留部分骨隧道，使骨隧道内的移植物长度缩短，骨隧道顶端遗留间隙。而股骨隧道顶端间隙的存在使“雨刷效应”和“蹦极效应”无法完全避免，增加了骨隧道扩大、移植物松动及“杀伤角效应”的风险，导致腱-骨愈合缓慢。
TightRope 系统在继承 Endobutton 系统优点基础上，增加了可收紧的线袢，通过股骨皮质端的袢固定线调节袢长度，规避了 Endobutton 系统需要提前计算袢长度且无法调节的不足，克服了骨隧道顶端间隙问题，使术中股骨侧悬吊固定移植物更容易，能减少“雨刷效应”和“蹦极效应”的影响，另外 TightRope 技术还可以减少固定操作时间和股骨隧道骨量丢失，故本组均采用 TightRope 技术。
3.3 操作注意事项
① 由于个体差异、取腱操作失误等原因，半腱肌肌腱和腓骨长肌肌腱前侧半编织成 4 股后，移植物直径不足 7 mm 时，可再取股薄肌肌腱一同编织成 6 股，以确保移植物生物力学强度。
② 肌腱移植物编织完成后需预牵张，消除移植物蠕变效应和缝合线的滑动空间。预牵张过程中可以使用干纱布包裹韧带，一方面保持移植物表面光滑干燥，降低将其引入骨隧道的难度，减少“杀伤角效应”的影响；同时适当干燥的移植物引入骨隧道后会吸收关节液膨胀，能够更好地与骨隧道壁接触，增大腱-骨接触面积，促进腱-骨愈合[22]，增加移植物稳定性。
③ Transtibial 技术重建 PCL 会形成锐利的胫骨骨道转角，引发“杀伤角效应”。因而术中建立胫骨隧道时应将近端开口适当扩大、增加胫骨隧道与胫骨平台成角。具体操作时可以使用关节腔顶端切口刨刀，从胫骨隧道进入后在隧道顶端刨削，使顶端开口扩大，尤其是使顶端开口转角处光滑平整，达到减小“杀伤角”或移植物转角曲率，减少移植物在转角处发生摩擦、切割等应力的目的，最大限度避免“杀伤角效应”的影响。
④ 牢固稳定的悬吊固定对于移植物的稳定、减少“杀伤角效应”尤为重要，故 TightRope 带袢钢板的使用务必准确，特别是悬吊钢板扣紧时要紧贴股骨皮质，并在透视下确定扣板位置，若未紧贴骨皮质，则需清理扣板下软组织，再次收紧袢环线，使移植物获得稳定固定。
综上述，取自体半腱肌肌腱、腓骨长肌肌腱前侧半编织成 4 股移植物，在关节镜下结合 TightRope技术单束重建 PCL 早期疗效满意，具有变异性小、操作安全、疗效可靠等优点。但受限于样本量及研究时间，本研究未设对照组，研究结论有待大样本随机对照研究来进一步验证。
作者贡献：王啸参与研究设计及实施，数据采集及分析，起草文章；韩旭、史小涛参与数据采集及分析；袁彦浩、谭红略参与研究设计，对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）是膝关节重要稳定结构，有限制胫骨后移和外旋的作用。随着体育运动的广泛开展，PCL 损伤发病率逐渐提高。流行病学研究表明，PCL 损伤在非职业运动人群中的发病率为 3%，约 20% 的膝关节损伤患者并发 PCL 损伤[1]。PCL 损伤和功能缺失会导致膝关节疼痛和失稳，进而发生胫骨脱位，使髌股关节压力增大，引发膝关节退变，最终导致创伤性膝关节炎[2]。对于胫骨后移超过 10 mm、PCL 损伤Ⅱ度以上患者，保守治疗难以恢复膝关节稳定性，需要手术治疗[3]。
关节镜下韧带重建术具有创伤小、出血少、术后功能恢复快等优点，是目前治疗 PCL 损伤的首选术式[4]。PCL 生物力学强度明显高于前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL），传统自体腘绳肌腱移植物无法满足 PCL 直径和长度的重建需要，难以提供可靠的固定强度，若进一步取股薄肌加强移植物则会削弱内侧腘绳肌功能，可能导致膝关节屈曲、旋转受限及不稳等后果。既往研究及实践表明，自体腓骨长肌肌腱的生物力学强度可满足 PCL 重建需求。TightRope（Arthrex 公司，美国）具有独特的袢钢板收紧机制，固定移植物简便可靠，能减少“蹦极效应”和“钟摆效应”等不利于腱-骨愈合因素的出现，已在 ACL 重建术中得到广泛应用。受此启发，我们选择自体同侧半腱肌肌腱及腓骨长肌肌腱前侧半作为移植物，在关节镜下使用 TightRope 技术单束 4 股重建 PCL，获得较好早期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 符合 PCL 损伤诊断标准及手术适应证[5]；② 年龄>16 岁；③ 外伤致单侧膝关节损伤，病程不超过 3 个月；④ 以自体同侧半腱肌肌腱及腓骨长肌肌腱前侧半作为移植物，关节镜下使用 TightRope 技术单束 4 股重建。
排除标准：① 合并 ACL 损伤且手术重建；② 合并除 PCL 止点撕脱骨折外的其他骨折及神经损伤；③ 合并半月板损伤且需缝合修复；④ 有同侧膝关节创伤及手术史；⑤ 有其他影响手术计划或疗效评价情况；⑥ 随访时间<12 个月或随访资料不完整。
2015 年 12 月—2018 年 9 月，共 30 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 19 例，女 11 例；年龄 17～48 岁，平均 28.2 岁。体质量指数为 17.30～26.23 kg/m2，平均 22.84 kg/m2。左膝 17 例，右膝 13 例。致伤原因：交通事故伤 8 例，运动伤 14 例，摔伤及重物砸伤 5 例，其他伤 3 例。受伤至手术时间 10～90 d，平均 39.3 d。PCL 损伤分级[6]：Ⅱ级 6 例，Ⅲ级 24 例。合并半月板损伤 16 例，外侧副韧带及复合体损伤 5 例，游离体、囊肿等其他膝关节异常 4 例。后抽屉试验阳性 26 例，反 Lachman 试验阳性 24 例；国际膝关节文献委员会（IKDC）评分（61.37±8.49）分，IKDC 韧带客观分级[7]接近正常 2 例、异常 8 例、明显异常 20 例；改良 Lysholm 膝关节评分（62.20±5.67）分；膝关节活动度（range of motion，ROM）为（101.83±8.15）°。
1.3 手术方法
采用持续硬膜外麻醉（26 例）或全麻复合股神经阻滞麻醉（4 例），患者取仰卧位。麻醉后再次检查后抽屉试验阳性 28 例、反 Lachman 试验阳性 26 例。屈膝 90°，取髌韧带与髌骨下极交界部内外侧髌韧带旁入路行关节镜探查，明确 PCL 及半月板、ACL 等结构损伤情况。对于合并的半月板损伤行半月板成型（14 例）或部分切除术（2 例）；复合体损伤行局部切开、可吸收锚钉在侧副韧带止点处进行修复；外侧副韧带撕脱采用股二头肌腱修复重建；腘、腓韧带损伤不作处理；游离体、囊肿等给予相应处理。
1.3.1 移植物制备
屈膝 90°，于胫骨结节下内侧 1.5 cm 处作长 2 cm 纵切口，依次切开皮肤及浅、深筋膜，显露半腱肌、股薄肌肌腱，向远端剥离、切断止点，充分游离远端。以取腱器向肌腱近端钝性分离至肌腱、肌腹交界部，切取完整半腱肌肌腱备用。再于外踝上 10 cm 处作小切口，分离显露腓骨长肌肌腱，沿肌腱纵轴切开，在外踝上 10 cm 水平处切断前侧半，使腓骨长肌肌腱前侧半远端游离，并使用取腱器向近端钝性分离切取 25～30 cm 长备用。
刮除半腱肌肌腱、腓骨长肌肌腱前侧半上附着的肌肉，将半腱肌肌腱远、近端分别与腓骨长肌肌腱近、远端合并，制备 4 股肌腱束，测量肌腱束直径及长度符合 PCL 重建要求后，使用不可吸收缝线编织缝合，置于韧带牵引器进行预张；使用前将移植肌腱束套入 TightRope 袢钢板的预制线环中，并在肌腱束袢钢板端 25 mm 处缝合一标记线。本组 4 股移植物直径为 7～9 mm，平均 8.1 mm；长度为 14～17 cm，平均 15.5 cm。
1.3.2 骨隧道制备
屈膝 90°，在关节镜下清理髁间窝中瘀血及组织碎屑，在膝关节后内及后外侧各取一长 0.5 cm 切口，辅助清理 PCL 股骨及胫骨残端。胫骨隧道制备步骤：① 经胫骨前内侧切口置入胫骨定位器，在定位器引导下使用直径 2 mm 引导钻头，从胫骨结节内侧钻至胫骨后侧 PCL 胫骨止点印记处，使用刮匙限制钻头钻出骨皮质，以免损伤后方神经血管组织。② 使用与移植物直径一致的空心胫骨隧道钻头，沿引导钻头钻取胫骨隧道，隧道贯穿胫骨平台至膝关节后侧，同时注意保护后方重要组织。股骨隧道制备步骤：① 经关节镜外侧切口置入股骨隧道定位器，引导带翼带柄引导针从髁间窝内上方 PCL 股骨止点印记处钻入，向 2∶00（左膝）或 11∶00（右膝）方向穿出股骨内侧皮质及皮肤。② 使用与移植物直径一致的股骨空心钻头沿带翼带柄引导针钻取股骨隧道，隧道长度 25 mm。
1.3.3 移植物固定
利用带翼带柄引导针将引导线从胫骨隧道下口引出，通过引导线配合 TightRope 袢钢板牵引线将移植物从胫骨隧道引入股骨隧道，并使 TightRope 袢钢板牵引线与固定线穿出股骨内侧骨皮质至大腿内侧皮肤外，在关节镜下牵引袢钢板牵引线，使移植物进入股骨隧道至 25 mm 标记线处。两侧均匀用力收紧固定线，锁紧扣板固定于股骨内侧皮质骨外，完成初步固定。透视下确定钢板位置满意后，牵引固定移植物远端，屈伸膝关节 10～15 次，使扣板与股骨紧密贴附。再屈膝 90°，牵引保持移植物张力，自外向内向胫骨隧道内拧入 1 枚可吸收挤压螺钉（Arthrex 公司，美国）固定。麻醉下检查后抽屉试验均呈阴性，确认重建韧带功能；关节镜下探查重建 PCL 位置和张力，确认伸屈膝关节时移植物无撞击。关节腔留置引流管后缝合切口，弹力绷带加压包扎。
1.4 术后处理
术后常规应用抗生素预防感染，皮下注射低分子肝素钙预防下肢深静脉血栓形成，配合冷敷、射频电疗、外涂中药等对症治疗。麻醉消失后，患者可佩戴支具进行直腿抬高锻炼和踝泵锻炼；术后 48 h 拔除引流管后开始股四头肌肌力锻炼和膝关节屈伸训练，5～7 d 后患者可在伸直位支具保护下不负重下地活动；术后 2 周开始患肢部分负重下地行走，4 周膝关节在支具保护下可主动屈曲达 90°，6 周时开始完全负重行走，8～12 周时去除支具行走，12 周后可进行轻度体育活动。
1.5 统计学方法
采用 SPSS17.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后多时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对t检验；计数资料比较采用 Wilcoxon 秩和检验及χ2检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间 70～110 min，平均 79.7 min。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、神经血管损伤等并发症发生。患者均获随访，随访时间 12～24 个月，平均 19.0 个月。3 例患者术后 14 d 内下肢深静脉血栓形成，经对症处理后病情稳定，术后 1 个月复查见血栓消失。1 例患者出现约 10° 膝关节伸直受限，未行进一步松解等治疗。随访期间未见踝关节功能障碍等情况发生。
末次随访时，后抽屉试验阳性 2 例，反 Lachman 试验阳性 1 例，与术前比较差异均有统计学意义（χ2=38.571，P=0.000；χ2=36.274，P=0.000）。IKDC 评分为（84.67±3.67）分，IKDC 韧带客观分级正常 16 例、接近正常 10 例、异常 3 例、明显异常 1 例；改良 Lysholm 膝关节评分为（90.37±4.49）分；上述指标均明显优于术前，差异有统计学意义（t=−12.387，P=0.000；Z=−2.810，P=0.005；t=−22.865，P=0.000）。术后 1 个月膝关节 ROM 为（88.33±9.86）°，末次随访时达（113.33±13.48）°，与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）；术后 1 个月与末次随访时比较，差异亦有统计学意义（P<0.05）。MRI 复查示重建 PCL 形态及位置均满意。见图 1。
图1
患者，女，44岁，左膝关节PCL损伤
a. 术前MRI；b~d. 术中制备移植肌腱束；e. 术中关节镜下 PCL 重建前；f. 术中关节镜下 PCL 重建后；g、h. 术后7 d膝关节正侧位X线片；i. 术后7 d MRI示重建韧带位置良好；j. 术后1年MRI
Figure1. A 44-year-old female patient with PCL injury of left kneea. Preoperative MRI; b-d. Tendon bundle was prepared; e. PCL before reconstruction under arthroscopy; f. PCL after reconstruction under arthroscopy; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films at 7 days after operation; i. MRI at 7 days after operation showed the good position of the reconstructed ligament; j. MRI at 1 year after operation
3 讨论
3.1 PCL 重建术式及移植物的选择
PCL 按照解剖结构可分为前外侧束和后内侧束，前外侧束直径为后内侧束的 2 倍，生物力学负荷是后者的 1.5～2.0 倍，通过单束重建 PCL 前外侧束可以恢复 PCL 的生物力学功能[8]，临床研究亦表明 PCL 单、双束重建的疗效无差异[9]。同时，单束重建具有操作简便、创伤小，手术时间短、所需移植物少等优点，故本组选择单束重建 PCL。
目前，临床常用的韧带重建移植物包括同种异体肌腱、人工韧带及自体肌腱等。自体肌腱能避免免疫排斥反应和血液传播疾病，术中取腱方便，手术材料费用较少，重建韧带的远期疗效与人工韧带相当[10]。临床常用的自体肌腱重建材料主要有骨-髌腱和腘绳肌腱等。但骨-髌腱切取操作困难，取腱后可能遗留膝前疼痛，术后有髌腱断裂风险等[11]。与骨-髌腱相比，腘绳肌腱具有更高的初始强度等生物力学优势，逐步成为交叉韧带重建首选移植物[12]。陈晔等[13]对 46 例 PCL 损伤患者分别使用人工韧带、腘绳肌腱及骨-髌腱进行重建，均取得较好早期疗效，但腘绳肌腱组远期疗效更满意。近年来，关节镜下使用 4 股自体腘绳肌腱经胫骨隧道单束重建 PCL 在临床广泛开展，但也逐渐暴露出诸多不足。
国内汉族男性和女性 4 股腘绳肌腱直径分别为（7.4±0.7）mm 和（5.9±0.6）mm[14]，对于移植物直径达不到 ACL 重建要求（临界直径 7 mm）[15]的患者，临床常将肌腱编织成 6 股来增加力学强度。PCL 是限制胫骨后移、外旋的主要结构，其生物力学强度是 ACL 的 2 倍[16]，故重建 PCL 对移植物力学强度要求更高。由于 PCL 解剖结构和手术方式限制，6 股腘绳肌腱束难以达到 PCL 重建移植物的长度要求。在临床实践中，我们通常取自体部分腓骨长肌肌腱与腘绳肌腱编织为 6 股，保证移植物的生物力学强度。根据国内汉族人群男性和女性 4 股腘绳肌腱直径分布[14]，计算得出 28.4% 男性和 96.67% 女性 4 股腘绳肌腱直径不足 7 mm，即在传统方案下 3 成男性和几乎所有女性患者都需要同时取半腱肌、股薄肌和部分腓骨长肌肌腱制备移植物。腘绳肌是维持膝关节稳定性的重要结构，能防止胫骨前移，同时也参与屈膝、伸髋运动，同时取半腱肌及股薄肌肌腱会削弱内侧腘绳肌功能，可能导致膝关节屈曲、旋转受限及不稳等后果。而腓骨长肌肌腱有足够长度、直径和强度，可用于 PCL 重建[17-18]，保留腓骨长肌肌腱后侧半即可保留腓骨长肌的主要功能。既往研究认为，腓骨长肌肌腱切取后不会影响供区踝关节功能[19]。
基于以上研究，我们认为本组采用的自体半腱肌肌腱和腓骨长肌肌腱前侧半联合编织移植物，在保证移植物生物力学强度的同时，通过保留股薄肌肌腱达到保留膝关节内侧腘绳肌功能的目的。本组半腱肌肌腱及腓骨长肌肌腱前侧半联合编织的4 股移植物直径均超过 7 mm，变异性小。
3.2 PCL 移植物固定方式的选择
PCL 重建术中股骨侧移植物固定方式包括可吸收挤压螺钉、Endobutton 系统及 TightRope 系统。研究表明，股骨侧使用 Endobutton 系统悬吊固定的移植物抗张力大于可吸收挤压螺钉固定，而且悬吊固定可减少移植物在骨隧道内微动，减轻“雨刷效应”和“蹦极效应”，减少移植物与隧道边缘的摩擦切割，减轻“杀伤角效应”的影响，用于 PCL 重建可获得较好疗效[20]。但 Endobutton 系统的袢长度无法调整，若计算错误或袢长不合适，会造成钢板无法拉出骨隧道且紧贴皮质，进而无法提供强大支撑，降低了悬吊固定的可靠性[21]。同时，由于 Endobutton 系统要为翻转钢板预留部分骨隧道，使骨隧道内的移植物长度缩短，骨隧道顶端遗留间隙。而股骨隧道顶端间隙的存在使“雨刷效应”和“蹦极效应”无法完全避免，增加了骨隧道扩大、移植物松动及“杀伤角效应”的风险，导致腱-骨愈合缓慢。
TightRope 系统在继承 Endobutton 系统优点基础上，增加了可收紧的线袢，通过股骨皮质端的袢固定线调节袢长度，规避了 Endobutton 系统需要提前计算袢长度且无法调节的不足，克服了骨隧道顶端间隙问题，使术中股骨侧悬吊固定移植物更容易，能减少“雨刷效应”和“蹦极效应”的影响，另外 TightRope 技术还可以减少固定操作时间和股骨隧道骨量丢失，故本组均采用 TightRope 技术。
3.3 操作注意事项
① 由于个体差异、取腱操作失误等原因，半腱肌肌腱和腓骨长肌肌腱前侧半编织成 4 股后，移植物直径不足 7 mm 时，可再取股薄肌肌腱一同编织成 6 股，以确保移植物生物力学强度。
② 肌腱移植物编织完成后需预牵张，消除移植物蠕变效应和缝合线的滑动空间。预牵张过程中可以使用干纱布包裹韧带，一方面保持移植物表面光滑干燥，降低将其引入骨隧道的难度，减少“杀伤角效应”的影响；同时适当干燥的移植物引入骨隧道后会吸收关节液膨胀，能够更好地与骨隧道壁接触，增大腱-骨接触面积，促进腱-骨愈合[22]，增加移植物稳定性。
③ Transtibial 技术重建 PCL 会形成锐利的胫骨骨道转角，引发“杀伤角效应”。因而术中建立胫骨隧道时应将近端开口适当扩大、增加胫骨隧道与胫骨平台成角。具体操作时可以使用关节腔顶端切口刨刀，从胫骨隧道进入后在隧道顶端刨削，使顶端开口扩大，尤其是使顶端开口转角处光滑平整，达到减小“杀伤角”或移植物转角曲率，减少移植物在转角处发生摩擦、切割等应力的目的，最大限度避免“杀伤角效应”的影响。
④ 牢固稳定的悬吊固定对于移植物的稳定、减少“杀伤角效应”尤为重要，故 TightRope 带袢钢板的使用务必准确，特别是悬吊钢板扣紧时要紧贴股骨皮质，并在透视下确定扣板位置，若未紧贴骨皮质，则需清理扣板下软组织，再次收紧袢环线，使移植物获得稳定固定。
综上述，取自体半腱肌肌腱、腓骨长肌肌腱前侧半编织成 4 股移植物，在关节镜下结合 TightRope技术单束重建 PCL 早期疗效满意，具有变异性小、操作安全、疗效可靠等优点。但受限于样本量及研究时间，本研究未设对照组，研究结论有待大样本随机对照研究来进一步验证。
作者贡献：王啸参与研究设计及实施，数据采集及分析，起草文章；韩旭、史小涛参与数据采集及分析；袁彦浩、谭红略参与研究设计，对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
