引用本文： 吴彩风, 丁小珩, 王正丹, 任胜全, 刘春雷. 跟腱后正中纵行 W 形切口联合逐层梳理缝合法在急性闭合性跟腱断裂中的应用. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(8): 946-949. doi: 10.7507/1002-1892.202102025 复制
急性闭合性跟腱断裂是临床上一种常见运动性损伤，据统计每年发生率约为 0.03%，近年来其发生率呈上升趋势[1-3]。闭合性跟腱断裂的治疗分为保守治疗、经皮微创手术治疗和传统切开手术治疗[4-6]，但目前对于治疗方案仍存在争议。虽然保守治疗是有效方法，可避免手术治疗相关风险，但肌腱再断裂风险高达 20%，甚至发生跟腱延长导致小腿肌力恢复较差[7-9]。因此，对于有运动需求的中青年患者，手术治疗效果更为可靠[10-11]。传统纵行切口手术存在一定切口裂开、再次皮瓣手术风险，目前临床上尚缺乏一种切口并发症少、肌腱再断裂发生率低的手术方式。2015 年 8 月—2019 年 2 月，我们采用跟腱后正中纵行 W 形切口联合深浅双 Kessler 端端缝合+逐层梳理缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂患者，取得较好临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 伤后 3 周内的闭合性跟腱断裂；② 断端距跟腱止点 2～8 cm；③ 踝关节无外伤史。排除标准：① 合并代谢性疾病或肿瘤等其他疾病；② 有跟腱炎、跟腱损伤或跟腱断裂史；③ 有类固醇激素药物应用史；④ X 线片示合并跟骨骨折。2015 年 8 月—2019 年 2 月共 32 例患者符合选择标准纳入研究。
本组男 25 例，女 7 例；年龄 21～48 岁，平均 33 岁。均为运动伤导致闭合性跟腱断裂，右足 24 例，左足 8 例。入院查体：均可扪及跟腱断裂间隙；Thompson 征阳性；术前 MRI 及超声检查证实跟腱断裂，断端距跟腱止点 2～8 cm，平均 3.5 cm。受伤至手术时间 1～10 d，平均 2.7 d。
1.2 手术方法
患者于持续硬膜外麻醉下取俯卧位，患肢上气压止血带止血。以跟腱断端为中心，于跟腱后正中设计纵行 W 形切口，依次切开皮肤、皮下组织，纵行切开腱周膜（注意保护腱周膜完整性）；充分暴露跟腱断端，清除瘀血并冲洗，梳理并适当修剪部分撕脱腱性组织；修复跟腱深部软组织床后，梳理底层跟腱撕脱腱束，并按撕脱层次平铺后用 4-0 PDS 缝线“8”字缝合，于跟腱深层用 2-0 爱惜邦缝线行 Kessler 缝合；梳理断端中间层腱束，用 4-0 PDS 缝线“8”字缝合，于跟腱浅层再以 2-0 爱惜邦缝线行 Kessler 缝合，；梳理断端表浅层腱束，用 4-0 PDS 缝线“8”字缝合。检查跟腱强度，注意缝合后跟腱吻合端平整，缝合腱周膜以减少术后粘连；将纵行 W 形切口形成连续横向 V-Y 推进皮瓣，关闭皮肤切口，放置引流片引流，无菌敷料包扎。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后以长腿石膏托固定患肢于踝关节跖屈 30°、屈膝 40°～50° 位。术后第 1 天开始主动足趾和股四头肌功能练习，每日 5 组，每组 3 次；术后 2 周拆除缝线；术后 3 周改用短腿石膏前托固定踝关节于跖屈 30° 位，4 周起定时去石膏托，无负重情况下行踝关节屈伸运动，活动范围不超过 30°，每日 5 组，每组 3～5 次；术后 6 周去除石膏托，开始部分负重、背伸锻炼，以患肢无疼痛、疲劳感为宜，轻柔按摩，辅助物理治疗；术后 8～12 周根据患者具体情况可穿行走靴完全负重行走，加强抗阻力锻炼；12 周后行单足提踵、跟腱牵拉训练，逐渐开始练习跑跳。
术后观察患者并发症发生情况；复查跟腱超声，观察跟腱腱性愈合情况。末次随访时采用 Arner Lindholm 评定标准[12]评价踝关节功能。
2 结果
术后 32 例患者均获随访，随访时间 8～24 个月，平均 12 个月。手术切口均Ⅰ期愈合，未发生创缘皮肤坏死，切口不愈合、延迟愈合及感染、瘢痕增生或溃疡、腓肠神经损伤等并发症。随访期内无跟腱再断裂及深部感染等发生，复查跟腱超声提示跟腱均腱性愈合；切口处少许色素沉着，穿鞋无摩擦疼痛。末次随访时根据 Amer-Lindholm 评定标准评价踝关节功能，获优 26 例、良 6 例。见图 1。
图1
患者，男，25 岁，运动伤致左侧急性闭合性跟腱断裂
a. 术前见跟腱断裂处有明显凹陷；b. 术前切口设计；c. 术中纵行 W 形切开皮肤探查见跟腱呈马尾状撕裂，梳理并适当修剪部分撕脱腱性组织；d. 横向 V-Y 推进皮瓣关闭切口；e. 术后 6 个月切口无明显瘢痕增生，仅少许色素沉着；f、g. 术后 6 个月踝关节足背伸、跖屈活动正常
Figure1. A 25-year-old male patient with acute closed rupture of left Achilles tendon caused by sports injurya. Obvious depression in the rupture of the Achilles tendon before operation; b. Preoperative incision design; c. The longitudinal W-shaped incision during operation showed that the Achilles tendon was horsetail shaped tear, some of the avulsed tendon tissues were combed and pruned properly; d. Lateral V-Y advanced skin flap to close the incision; e. No obvious scar hyperplasia at the incision at 6 months after operation, only a little pigmentation; f, g. The dorsiflexion and plantarflexion activities of foot were normal at 6 months after operation
3 讨论
急性闭合性跟腱断裂治疗方案一直存在争议[12-15]。非手术治疗长期外固定可导致踝关节康复训练延迟，易出现踝关节僵直、小腿肌力恢复欠佳等问题，且闭合性跟腱断裂会存在断端毛糙不齐、回缩，修复后再接触端有效愈合面积小、修复断端张力大等问题，跟腱再断裂风险较高[16-18]。对于中青年患者，手术治疗为首选治疗方式。相较于传统开放式手术，微创手术有效降低了感染及坏死等切口并发症；但由于暴露不充分，无法直视下手术，其医源性损伤腓肠神经风险远高于开放手术，肌腱缝合固定亦不及开放手术可靠，高昂费用及特殊器械的使用也限制了其推广应用[19-20]。传统跟腱后正中纵行切口暴露清楚、操作方便、医源性腓肠神经损伤风险低，但该部位血供相对薄弱，周围解剖结构为骨关节及腱性组织，缺乏皮肤横向张力缓冲，切口缝合后由于横向张力过大及肿胀等原因，常出现皮缘坏死、切口裂开，甚至深部感染，导致手术失败及二次皮瓣手术；另外，术后正中纵向瘢痕与踝关节跖屈运动方向形成理论上的挛缩线，又处于穿鞋摩擦区，易出现溃疡及局部疼痛不适。
我们采用的跟腱后正中纵行 W 形切口联合深浅双 Kessler 端端缝合+逐层梳理缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂具有以下优势：第一，该术式具有传统后正中纵行切口显露清楚、方便操作的优点，能够有效避免医源性腓肠神经损伤；同时，操作方便能够有效缩短手术时间，降低手术及麻醉风险，减少患者术中俯卧的痛苦。第二，改良后切口较直切口顺皮纹，减少术后瘢痕，且术后瘢痕可隐藏于跟腱后方皮肤褶皱中，减少摩擦，降低术后出现瘢痕溃疡及疼痛的风险。第三，深浅双 Kessler 端端缝合+逐层梳理缝合肌腱局部血运破坏小，同时增加腱性组织接触面积，肌腱吻合质量可靠，有利于术后愈合。第四，清楚暴露及足够操作空间可以保持相对完整的腱周膜，防止术后肌腱粘连，有利于患者术后功能恢复。第五，纵行 W 形切开、V-Y 推进缝合，用跖屈后纵向富余皮肤来缓解横向皮肤不足，有效降低了切口张力，减少皮缘缺血坏死、感染、跟腱外露等并发症的发生。
注意事项：第一，设计纵行 W 形切口时，V 的两边与底边形成钝角三角形，皮瓣长宽比不超过 1.5∶1，避免超出比例部分皮瓣尖端坏死。第二，显露解剖过程中注意保护腱周膜完整性，并在跟腱缝合后予以修复，有利于术后预防肌腱粘连。第三，缝合跟腱时，深浅双 Kessler 端端缝合+逐层梳理缝合能够充分恢复吻合端组织容量，增加腱性组织接触面积，同时注意保持吻合端平整；梳理缝合腱束时，一般每层分为 3～5 束缝合，应用慢吸收的肌腱缝合线进行吻合，使线结均匀分布于撕脱腱性组织中，避免组织及线结堆积，以减少切口局部张力过大导致切口及术后线结反应等不良后果。
综上述，跟腱后正中纵行 W 形切口联合深浅双 Kessler 端端缝合+逐层梳理缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂，术中暴露充分，操作简便，跟腱吻合质量切实可靠，对跟腱和皮肤血运影响小，术后跟腱愈合好，且能够有效避免切口并发症及医源性腓肠神经损伤等并发症，疗效良好。
作者贡献：吴彩风参与实验设计与实施、数据采集和分析、起草文章；丁小珩参与实验设计和数据分析，对文章的知识性内容作批评性审阅；王正丹、任胜全、刘春雷参与数据采集，对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经海军第九七一医院医学伦理委员会批准。
急性闭合性跟腱断裂是临床上一种常见运动性损伤，据统计每年发生率约为 0.03%，近年来其发生率呈上升趋势[1-3]。闭合性跟腱断裂的治疗分为保守治疗、经皮微创手术治疗和传统切开手术治疗[4-6]，但目前对于治疗方案仍存在争议。虽然保守治疗是有效方法，可避免手术治疗相关风险，但肌腱再断裂风险高达 20%，甚至发生跟腱延长导致小腿肌力恢复较差[7-9]。因此，对于有运动需求的中青年患者，手术治疗效果更为可靠[10-11]。传统纵行切口手术存在一定切口裂开、再次皮瓣手术风险，目前临床上尚缺乏一种切口并发症少、肌腱再断裂发生率低的手术方式。2015 年 8 月—2019 年 2 月，我们采用跟腱后正中纵行 W 形切口联合深浅双 Kessler 端端缝合+逐层梳理缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂患者，取得较好临床疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
纳入标准：① 伤后 3 周内的闭合性跟腱断裂；② 断端距跟腱止点 2～8 cm；③ 踝关节无外伤史。排除标准：① 合并代谢性疾病或肿瘤等其他疾病；② 有跟腱炎、跟腱损伤或跟腱断裂史；③ 有类固醇激素药物应用史；④ X 线片示合并跟骨骨折。2015 年 8 月—2019 年 2 月共 32 例患者符合选择标准纳入研究。
本组男 25 例，女 7 例；年龄 21～48 岁，平均 33 岁。均为运动伤导致闭合性跟腱断裂，右足 24 例，左足 8 例。入院查体：均可扪及跟腱断裂间隙；Thompson 征阳性；术前 MRI 及超声检查证实跟腱断裂，断端距跟腱止点 2～8 cm，平均 3.5 cm。受伤至手术时间 1～10 d，平均 2.7 d。
1.2 手术方法
患者于持续硬膜外麻醉下取俯卧位，患肢上气压止血带止血。以跟腱断端为中心，于跟腱后正中设计纵行 W 形切口，依次切开皮肤、皮下组织，纵行切开腱周膜（注意保护腱周膜完整性）；充分暴露跟腱断端，清除瘀血并冲洗，梳理并适当修剪部分撕脱腱性组织；修复跟腱深部软组织床后，梳理底层跟腱撕脱腱束，并按撕脱层次平铺后用 4-0 PDS 缝线“8”字缝合，于跟腱深层用 2-0 爱惜邦缝线行 Kessler 缝合；梳理断端中间层腱束，用 4-0 PDS 缝线“8”字缝合，于跟腱浅层再以 2-0 爱惜邦缝线行 Kessler 缝合，；梳理断端表浅层腱束，用 4-0 PDS 缝线“8”字缝合。检查跟腱强度，注意缝合后跟腱吻合端平整，缝合腱周膜以减少术后粘连；将纵行 W 形切口形成连续横向 V-Y 推进皮瓣，关闭皮肤切口，放置引流片引流，无菌敷料包扎。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后以长腿石膏托固定患肢于踝关节跖屈 30°、屈膝 40°～50° 位。术后第 1 天开始主动足趾和股四头肌功能练习，每日 5 组，每组 3 次；术后 2 周拆除缝线；术后 3 周改用短腿石膏前托固定踝关节于跖屈 30° 位，4 周起定时去石膏托，无负重情况下行踝关节屈伸运动，活动范围不超过 30°，每日 5 组，每组 3～5 次；术后 6 周去除石膏托，开始部分负重、背伸锻炼，以患肢无疼痛、疲劳感为宜，轻柔按摩，辅助物理治疗；术后 8～12 周根据患者具体情况可穿行走靴完全负重行走，加强抗阻力锻炼；12 周后行单足提踵、跟腱牵拉训练，逐渐开始练习跑跳。
术后观察患者并发症发生情况；复查跟腱超声，观察跟腱腱性愈合情况。末次随访时采用 Arner Lindholm 评定标准[12]评价踝关节功能。
2 结果
术后 32 例患者均获随访，随访时间 8～24 个月，平均 12 个月。手术切口均Ⅰ期愈合，未发生创缘皮肤坏死，切口不愈合、延迟愈合及感染、瘢痕增生或溃疡、腓肠神经损伤等并发症。随访期内无跟腱再断裂及深部感染等发生，复查跟腱超声提示跟腱均腱性愈合；切口处少许色素沉着，穿鞋无摩擦疼痛。末次随访时根据 Amer-Lindholm 评定标准评价踝关节功能，获优 26 例、良 6 例。见图 1。
图1
患者，男，25 岁，运动伤致左侧急性闭合性跟腱断裂
a. 术前见跟腱断裂处有明显凹陷；b. 术前切口设计；c. 术中纵行 W 形切开皮肤探查见跟腱呈马尾状撕裂，梳理并适当修剪部分撕脱腱性组织；d. 横向 V-Y 推进皮瓣关闭切口；e. 术后 6 个月切口无明显瘢痕增生，仅少许色素沉着；f、g. 术后 6 个月踝关节足背伸、跖屈活动正常
Figure1. A 25-year-old male patient with acute closed rupture of left Achilles tendon caused by sports injurya. Obvious depression in the rupture of the Achilles tendon before operation; b. Preoperative incision design; c. The longitudinal W-shaped incision during operation showed that the Achilles tendon was horsetail shaped tear, some of the avulsed tendon tissues were combed and pruned properly; d. Lateral V-Y advanced skin flap to close the incision; e. No obvious scar hyperplasia at the incision at 6 months after operation, only a little pigmentation; f, g. The dorsiflexion and plantarflexion activities of foot were normal at 6 months after operation
3 讨论
急性闭合性跟腱断裂治疗方案一直存在争议[12-15]。非手术治疗长期外固定可导致踝关节康复训练延迟，易出现踝关节僵直、小腿肌力恢复欠佳等问题，且闭合性跟腱断裂会存在断端毛糙不齐、回缩，修复后再接触端有效愈合面积小、修复断端张力大等问题，跟腱再断裂风险较高[16-18]。对于中青年患者，手术治疗为首选治疗方式。相较于传统开放式手术，微创手术有效降低了感染及坏死等切口并发症；但由于暴露不充分，无法直视下手术，其医源性损伤腓肠神经风险远高于开放手术，肌腱缝合固定亦不及开放手术可靠，高昂费用及特殊器械的使用也限制了其推广应用[19-20]。传统跟腱后正中纵行切口暴露清楚、操作方便、医源性腓肠神经损伤风险低，但该部位血供相对薄弱，周围解剖结构为骨关节及腱性组织，缺乏皮肤横向张力缓冲，切口缝合后由于横向张力过大及肿胀等原因，常出现皮缘坏死、切口裂开，甚至深部感染，导致手术失败及二次皮瓣手术；另外，术后正中纵向瘢痕与踝关节跖屈运动方向形成理论上的挛缩线，又处于穿鞋摩擦区，易出现溃疡及局部疼痛不适。
我们采用的跟腱后正中纵行 W 形切口联合深浅双 Kessler 端端缝合+逐层梳理缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂具有以下优势：第一，该术式具有传统后正中纵行切口显露清楚、方便操作的优点，能够有效避免医源性腓肠神经损伤；同时，操作方便能够有效缩短手术时间，降低手术及麻醉风险，减少患者术中俯卧的痛苦。第二，改良后切口较直切口顺皮纹，减少术后瘢痕，且术后瘢痕可隐藏于跟腱后方皮肤褶皱中，减少摩擦，降低术后出现瘢痕溃疡及疼痛的风险。第三，深浅双 Kessler 端端缝合+逐层梳理缝合肌腱局部血运破坏小，同时增加腱性组织接触面积，肌腱吻合质量可靠，有利于术后愈合。第四，清楚暴露及足够操作空间可以保持相对完整的腱周膜，防止术后肌腱粘连，有利于患者术后功能恢复。第五，纵行 W 形切开、V-Y 推进缝合，用跖屈后纵向富余皮肤来缓解横向皮肤不足，有效降低了切口张力，减少皮缘缺血坏死、感染、跟腱外露等并发症的发生。
注意事项：第一，设计纵行 W 形切口时，V 的两边与底边形成钝角三角形，皮瓣长宽比不超过 1.5∶1，避免超出比例部分皮瓣尖端坏死。第二，显露解剖过程中注意保护腱周膜完整性，并在跟腱缝合后予以修复，有利于术后预防肌腱粘连。第三，缝合跟腱时，深浅双 Kessler 端端缝合+逐层梳理缝合能够充分恢复吻合端组织容量，增加腱性组织接触面积，同时注意保持吻合端平整；梳理缝合腱束时，一般每层分为 3～5 束缝合，应用慢吸收的肌腱缝合线进行吻合，使线结均匀分布于撕脱腱性组织中，避免组织及线结堆积，以减少切口局部张力过大导致切口及术后线结反应等不良后果。
综上述，跟腱后正中纵行 W 形切口联合深浅双 Kessler 端端缝合+逐层梳理缝合法治疗急性闭合性跟腱断裂，术中暴露充分，操作简便，跟腱吻合质量切实可靠，对跟腱和皮肤血运影响小，术后跟腱愈合好，且能够有效避免切口并发症及医源性腓肠神经损伤等并发症，疗效良好。
作者贡献：吴彩风参与实验设计与实施、数据采集和分析、起草文章；丁小珩参与实验设计和数据分析，对文章的知识性内容作批评性审阅；王正丹、任胜全、刘春雷参与数据采集，对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经海军第九七一医院医学伦理委员会批准。
