引用本文： 王蕾, 宋达疆, 宋爱莉, 李赞, 周波, 吕春柳, 唐园园. 优化设计分叶背阔肌皮瓣修复局部晚期乳腺癌术后胸壁缺损. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(9): 1172-1176. doi: 10.7507/1002-1892.202102049 复制
局部晚期乳腺癌改良根治术后遗留的大面积胸壁缺损往往呈圆形或者椭圆形，采用皮瓣移植修复具有一定难度[1]。如果按照常规方法设计切取皮瓣，无论采用远位游离皮瓣或邻近带蒂皮瓣，供区均不能直接闭合[2-4]。如植皮修复皮瓣供区，术后会遗留较大挛缩瘢痕，影响患者功能康复。腹部是最佳皮瓣供区，但是手术难度较大、术者学习曲线较长、治疗费用较高，难以在临床推广[5-6]。与之相比，以侧胸及肩背部富余组织设计皮瓣修复胸壁缺损的优势更明显[7]，其中背阔肌皮瓣切取移植难度较小、手术时间短、安全可靠且费用较低[8-10]。
前期我们基于 Kiss 皮瓣概念和技术，设计分叶背阔肌皮瓣修复胸壁较大创面，供区缺损均能直接闭合，获得较好疗效[11]；但不能避免皮瓣部分坏死的发生，而且可能提高供区并发症发生风险[12]。我们在临床实践中发现，分叶皮瓣的设计位置和方向调整对皮瓣血运有很大影响，通过合理设计可以使皮瓣血运最优化，提高其安全可靠性。2016 年 1 月—2019 年 6 月，湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科收治 64 例局部晚期乳腺癌患者，应用优化设计的分叶背阔肌皮瓣移植修复大面积胸壁缺损。现回顾临床资料，总结临床经验及体会。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为女性；年龄 34～50 岁，平均 41.3 岁。病程 6～32 个月，平均 12.3 个月。肿瘤均为单侧，左侧 34 例、右侧 30 例。所有患者术前均行新辅助化疗，部分缓解 44 例、病情稳定 5 例、病情进展 15 例。原发肿瘤直径 4.8～14.2 cm，平均 8.59 cm。24 例伴乳房皮肤水肿、橘皮样变或破溃；48 例术前穿刺腋窝淋巴结阳性，54 例术后病理检查提示淋巴结转移。肿瘤 TNM 分期为ⅢA 期 12 例，ⅢB 期 25 例，ⅢC 期 27 例。
1.2 手术方法
1.2.1 肿瘤切除及受区准备
全麻下，患者取仰卧位。首先，12 例因肿瘤侵犯胸肌者行乳腺癌根治术，其余患者行乳腺癌改良根治术；皮肤切缘均为阴性。肿瘤彻底切除后，遗留胸壁皮肤软组织缺损范围为 16 cm×15 cm～20 cm×20 cm。
1.2.2 皮瓣切取及修复
术前以可听式多普勒探测背阔肌表面穿支血管位置、数量并标记，根据胸壁缺损形状、大小在背阔肌表面设计分叶皮瓣。以供区可直接闭合为前提，提捏试验估计组织量和松弛程度。皮瓣设计方式采用顺行法 34 例、逆行法 30 例。顺行法设计的两皮岛汇合点为胸背血管入肌位置，逆行法设计的两皮岛汇合点位于背阔肌远点。见图1。
图1
分叶背阔肌皮瓣设计并切取
从左至右分别为皮瓣设计、切取及拼接 a. 顺行法；b. 逆行法
Figure1. The design and harvesting of the bilobed latissimus dorsi myocutaneous flapFrom left to right for flap design, harvesting, and reshaping a. Antegrade method; b. Retrograde method
肿瘤切除后，患者改为侧卧位，根据实际缺损范围调整并切取分叶背阔肌皮瓣，皮瓣两皮岛大小相似，皮岛范围为 13 cm×5 cm～17 cm×6 cm；将两皮岛拼合成圆形并缝合固定。最后，将皮瓣通过皮下隧道转移至胸壁缺损区域，缺损周围创缘适当游离后与皮瓣皮缘缝合，皮瓣下方留置 2 根负压引流管。供区彻底止血后，留置 2 根负压引流管，患侧上肢避免过度外展以便最大程度减小供区张力，逐层缝合皮下、皮肤，无菌敷料覆盖。
1.3 术后处理
术后 3 d 内患者取半侧卧位，以免皮瓣供区张力过大；加强呼吸道护理，避免频繁喷嚏或咳嗽影响切口愈合；予以止痛、抗感染、补液等治疗。术后密切观察皮瓣血运，发生血清肿或血肿时及时探查清除血块，局部淤血肿胀则及时更换引流管，皮瓣有可疑血管危象表现及时行探查术。术后第 2 天开始指导患者卧床行四肢活动，以预防血栓形成；第 3 天开始鼓励患者下床活动。根据引流液性状及引流量等情况，决定引流管拔除时间；一般胸壁引流管术后 4～6 d 拔除，供区引流管术后 3～8 d 拔除。术区恢复后转入内科行放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等。
1.4 统计学方法
采用 SPSS26.0 统计软件进行分析。计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法；检验水准α=0.05。
2 结果
本组术后 2 例（5.8%，2/34）顺行皮瓣、6 例（20%，6/30）逆行皮瓣出现部分坏死，5 例（16.7%，5/30）逆行皮瓣供区切口皮缘部分坏死，坏死皮瓣及供区切口皮缘经换药后均延期愈合；其余皮瓣顺利成活，供区切口均Ⅰ期愈合。顺行及逆行皮瓣部分坏死发生率差异无统计学意义（χ2=2.904，P=0.091），供区切口延期愈合率差异有统计学意义（P=0.013）。
患者术后均获随访，随访时间 15～30 个月，平均 23.1 个月。皮瓣外观、质地均满意；供区仅遗留线性瘢痕，肩关节活动无影响。见图2。所有患者肿瘤均未见局部复发。4 例乳腺癌患者发生远处转移后死亡，包括 2 例肝转移、1 例脑转移、1 例肺转移；生存时间 20～28 个月，平均 22.6 个月。
图2
患者，女，44 岁，右侧乳房局部晚期乳腺癌
a. 术前乳房外观；b. 肿瘤切除后遗留胸壁缺损；c. 术中采用顺行法设计双叶背阔肌皮瓣；d. 术中双叶背阔肌皮瓣切取；e. 胸壁缺损修复术后即刻；f. 供区缝合后即刻；g、h. 术后 24 个月乳房及供区外观
Figure2. A 44-year-old female patient with right LABCa. Breast appearance preoperatively; b. Chest wall defect after tumor resection; c. The bilobed latissimus dorsi myocutaneous flap was designed by antegrade method during operation; d. The bilobed latissimus dorsi myocutaneous flap was harvested during operation; e. Appearance of the chest wall immediately after operation; f. Appearance of the donor site immediately after operation; g, h. Appearances of breast and donor site at 24 months after operation
3 讨论
传统方法制备带蒂背阔肌皮瓣时宽度有明显限制，一般皮瓣宽度超过 8 cm 后即需要游离皮片移植修复供区，存在供区畸形和颜色不协调等缺点，而且在接近肩关节活动区域植皮很难达到Ⅰ期愈合[13-16]。局部晚期乳腺癌患者常常需要彻底切除病灶组织，遗留的胸壁缺损面积较大。但由于肿瘤消耗以及化疗影响，患者体型往往偏消瘦，不能耐受游离皮瓣移植手术，而且肩背部又缺乏富余松弛的皮肤皮下组织可以利用。因此，我们既往设计了宽度较窄的分叶背阔肌皮瓣带蒂移位，既能缩短手术时间、降低手术难度，又可避免手术供区植皮和其他游离皮瓣移植等复杂手术[11]。然而，分叶背阔肌皮瓣依然面临皮瓣部分坏死风险，如何提高手术安全性一直存在争议。我们结合临床解剖基础和实践操作，发现双皮岛的位置对皮瓣血运有很大影响，顺行法设计双皮岛可以最大程度保留皮岛血运，同时可以保证供区闭合张力最小化[11]。
顺行法设计切取分叶背阔肌皮瓣的优点包括：① 双皮岛均位于胸背血管横支和垂直支的体表投影，可以尽可能多携带穿支血管，确保皮瓣血运；② 前方皮岛最大程度可超出背阔肌前缘，既便于切取更大面积皮岛，又可以同时携带背阔肌前缘的较大胸背血管穿支，确保皮瓣血供；③ 皮瓣供区遗留的三角形皮瓣位于侧胸区域，皮下组织较为松弛，可原位保留并作为局部皮瓣以 V-Y 皮瓣推进方式直接闭合供区[16-17]。本研究统计分析也显示，与逆行法相比，顺行法设计切取分叶背阔肌皮瓣后供区延期愈合率明显降低。
顺行法设计切取分叶背阔肌皮瓣的要点包括：① 通常情况下，双皮岛需完全位于背阔肌表面，超出背阔肌范围的皮岛有缺血坏死可能。而两皮岛间角度以 70° 最合适，一方面有利于供区直接闭合，另一方面皮瓣拼接也十分方便，可以最大程度避免卡压。② 皮岛的角度方向要求不高，但是一定要合理设计，确定供区可以直接闭合。③ 双皮岛平面必须低于胸壁缺损平面，如果皮岛设计与缺损在同一平面，修复术后皮肤张力会增加，皮瓣供区基本不可能直接拉拢闭合。④ 双皮岛之间的背阔肌也一并携带，最大程度保证双皮岛血运。
临床上常用皮瓣设计方法包括顺行法及逆行法两种，本研究两种方法比较结果提示顺行法具有更大优势。但值得注意的是，当受区缺损区域靠近侧胸区域，而患者实际侧胸皮肤组织松弛区域主要位于较低平面时，逆行法切取皮瓣与顺行法相比能减少供区闭合张力，但术中需将背阔肌前缘分布的粗大穿支携带于皮岛深面，以确保皮岛血运。
综上述，优化设计分叶背阔肌皮瓣可修复局部晚期乳腺癌术后胸壁缺损，其中顺行法设计切取皮瓣可以最大程度确保皮瓣血运，减少供区张力，降低术后并发症发生率。下一步我们将通过荧光造影技术和标本解剖研究，进一步明确顺行法设计切取皮瓣的血运以及携带的穿支血管是否较逆行法更丰富，并扩大样本量以完善结论。
作者贡献：王蕾负责数据收集整理；宋达疆负责实验设计及实施；宋爱莉、李赞对文章的知识性内容作批评性审阅；周波负责起草文章；吕春柳、唐园园负责统计分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经湖南省肿瘤医院伦理委员会批准（201701）。
局部晚期乳腺癌改良根治术后遗留的大面积胸壁缺损往往呈圆形或者椭圆形，采用皮瓣移植修复具有一定难度[1]。如果按照常规方法设计切取皮瓣，无论采用远位游离皮瓣或邻近带蒂皮瓣，供区均不能直接闭合[2-4]。如植皮修复皮瓣供区，术后会遗留较大挛缩瘢痕，影响患者功能康复。腹部是最佳皮瓣供区，但是手术难度较大、术者学习曲线较长、治疗费用较高，难以在临床推广[5-6]。与之相比，以侧胸及肩背部富余组织设计皮瓣修复胸壁缺损的优势更明显[7]，其中背阔肌皮瓣切取移植难度较小、手术时间短、安全可靠且费用较低[8-10]。
前期我们基于 Kiss 皮瓣概念和技术，设计分叶背阔肌皮瓣修复胸壁较大创面，供区缺损均能直接闭合，获得较好疗效[11]；但不能避免皮瓣部分坏死的发生，而且可能提高供区并发症发生风险[12]。我们在临床实践中发现，分叶皮瓣的设计位置和方向调整对皮瓣血运有很大影响，通过合理设计可以使皮瓣血运最优化，提高其安全可靠性。2016 年 1 月—2019 年 6 月，湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科收治 64 例局部晚期乳腺癌患者，应用优化设计的分叶背阔肌皮瓣移植修复大面积胸壁缺损。现回顾临床资料，总结临床经验及体会。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为女性；年龄 34～50 岁，平均 41.3 岁。病程 6～32 个月，平均 12.3 个月。肿瘤均为单侧，左侧 34 例、右侧 30 例。所有患者术前均行新辅助化疗，部分缓解 44 例、病情稳定 5 例、病情进展 15 例。原发肿瘤直径 4.8～14.2 cm，平均 8.59 cm。24 例伴乳房皮肤水肿、橘皮样变或破溃；48 例术前穿刺腋窝淋巴结阳性，54 例术后病理检查提示淋巴结转移。肿瘤 TNM 分期为ⅢA 期 12 例，ⅢB 期 25 例，ⅢC 期 27 例。
1.2 手术方法
1.2.1 肿瘤切除及受区准备
全麻下，患者取仰卧位。首先，12 例因肿瘤侵犯胸肌者行乳腺癌根治术，其余患者行乳腺癌改良根治术；皮肤切缘均为阴性。肿瘤彻底切除后，遗留胸壁皮肤软组织缺损范围为 16 cm×15 cm～20 cm×20 cm。
1.2.2 皮瓣切取及修复
术前以可听式多普勒探测背阔肌表面穿支血管位置、数量并标记，根据胸壁缺损形状、大小在背阔肌表面设计分叶皮瓣。以供区可直接闭合为前提，提捏试验估计组织量和松弛程度。皮瓣设计方式采用顺行法 34 例、逆行法 30 例。顺行法设计的两皮岛汇合点为胸背血管入肌位置，逆行法设计的两皮岛汇合点位于背阔肌远点。见图1。
图1
分叶背阔肌皮瓣设计并切取
从左至右分别为皮瓣设计、切取及拼接 a. 顺行法；b. 逆行法
Figure1. The design and harvesting of the bilobed latissimus dorsi myocutaneous flapFrom left to right for flap design, harvesting, and reshaping a. Antegrade method; b. Retrograde method
肿瘤切除后，患者改为侧卧位，根据实际缺损范围调整并切取分叶背阔肌皮瓣，皮瓣两皮岛大小相似，皮岛范围为 13 cm×5 cm～17 cm×6 cm；将两皮岛拼合成圆形并缝合固定。最后，将皮瓣通过皮下隧道转移至胸壁缺损区域，缺损周围创缘适当游离后与皮瓣皮缘缝合，皮瓣下方留置 2 根负压引流管。供区彻底止血后，留置 2 根负压引流管，患侧上肢避免过度外展以便最大程度减小供区张力，逐层缝合皮下、皮肤，无菌敷料覆盖。
1.3 术后处理
术后 3 d 内患者取半侧卧位，以免皮瓣供区张力过大；加强呼吸道护理，避免频繁喷嚏或咳嗽影响切口愈合；予以止痛、抗感染、补液等治疗。术后密切观察皮瓣血运，发生血清肿或血肿时及时探查清除血块，局部淤血肿胀则及时更换引流管，皮瓣有可疑血管危象表现及时行探查术。术后第 2 天开始指导患者卧床行四肢活动，以预防血栓形成；第 3 天开始鼓励患者下床活动。根据引流液性状及引流量等情况，决定引流管拔除时间；一般胸壁引流管术后 4～6 d 拔除，供区引流管术后 3～8 d 拔除。术区恢复后转入内科行放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等。
1.4 统计学方法
采用 SPSS26.0 统计软件进行分析。计数资料以率表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法；检验水准α=0.05。
2 结果
本组术后 2 例（5.8%，2/34）顺行皮瓣、6 例（20%，6/30）逆行皮瓣出现部分坏死，5 例（16.7%，5/30）逆行皮瓣供区切口皮缘部分坏死，坏死皮瓣及供区切口皮缘经换药后均延期愈合；其余皮瓣顺利成活，供区切口均Ⅰ期愈合。顺行及逆行皮瓣部分坏死发生率差异无统计学意义（χ2=2.904，P=0.091），供区切口延期愈合率差异有统计学意义（P=0.013）。
患者术后均获随访，随访时间 15～30 个月，平均 23.1 个月。皮瓣外观、质地均满意；供区仅遗留线性瘢痕，肩关节活动无影响。见图2。所有患者肿瘤均未见局部复发。4 例乳腺癌患者发生远处转移后死亡，包括 2 例肝转移、1 例脑转移、1 例肺转移；生存时间 20～28 个月，平均 22.6 个月。
图2
患者，女，44 岁，右侧乳房局部晚期乳腺癌
a. 术前乳房外观；b. 肿瘤切除后遗留胸壁缺损；c. 术中采用顺行法设计双叶背阔肌皮瓣；d. 术中双叶背阔肌皮瓣切取；e. 胸壁缺损修复术后即刻；f. 供区缝合后即刻；g、h. 术后 24 个月乳房及供区外观
Figure2. A 44-year-old female patient with right LABCa. Breast appearance preoperatively; b. Chest wall defect after tumor resection; c. The bilobed latissimus dorsi myocutaneous flap was designed by antegrade method during operation; d. The bilobed latissimus dorsi myocutaneous flap was harvested during operation; e. Appearance of the chest wall immediately after operation; f. Appearance of the donor site immediately after operation; g, h. Appearances of breast and donor site at 24 months after operation
3 讨论
传统方法制备带蒂背阔肌皮瓣时宽度有明显限制，一般皮瓣宽度超过 8 cm 后即需要游离皮片移植修复供区，存在供区畸形和颜色不协调等缺点，而且在接近肩关节活动区域植皮很难达到Ⅰ期愈合[13-16]。局部晚期乳腺癌患者常常需要彻底切除病灶组织，遗留的胸壁缺损面积较大。但由于肿瘤消耗以及化疗影响，患者体型往往偏消瘦，不能耐受游离皮瓣移植手术，而且肩背部又缺乏富余松弛的皮肤皮下组织可以利用。因此，我们既往设计了宽度较窄的分叶背阔肌皮瓣带蒂移位，既能缩短手术时间、降低手术难度，又可避免手术供区植皮和其他游离皮瓣移植等复杂手术[11]。然而，分叶背阔肌皮瓣依然面临皮瓣部分坏死风险，如何提高手术安全性一直存在争议。我们结合临床解剖基础和实践操作，发现双皮岛的位置对皮瓣血运有很大影响，顺行法设计双皮岛可以最大程度保留皮岛血运，同时可以保证供区闭合张力最小化[11]。
顺行法设计切取分叶背阔肌皮瓣的优点包括：① 双皮岛均位于胸背血管横支和垂直支的体表投影，可以尽可能多携带穿支血管，确保皮瓣血运；② 前方皮岛最大程度可超出背阔肌前缘，既便于切取更大面积皮岛，又可以同时携带背阔肌前缘的较大胸背血管穿支，确保皮瓣血供；③ 皮瓣供区遗留的三角形皮瓣位于侧胸区域，皮下组织较为松弛，可原位保留并作为局部皮瓣以 V-Y 皮瓣推进方式直接闭合供区[16-17]。本研究统计分析也显示，与逆行法相比，顺行法设计切取分叶背阔肌皮瓣后供区延期愈合率明显降低。
顺行法设计切取分叶背阔肌皮瓣的要点包括：① 通常情况下，双皮岛需完全位于背阔肌表面，超出背阔肌范围的皮岛有缺血坏死可能。而两皮岛间角度以 70° 最合适，一方面有利于供区直接闭合，另一方面皮瓣拼接也十分方便，可以最大程度避免卡压。② 皮岛的角度方向要求不高，但是一定要合理设计，确定供区可以直接闭合。③ 双皮岛平面必须低于胸壁缺损平面，如果皮岛设计与缺损在同一平面，修复术后皮肤张力会增加，皮瓣供区基本不可能直接拉拢闭合。④ 双皮岛之间的背阔肌也一并携带，最大程度保证双皮岛血运。
临床上常用皮瓣设计方法包括顺行法及逆行法两种，本研究两种方法比较结果提示顺行法具有更大优势。但值得注意的是，当受区缺损区域靠近侧胸区域，而患者实际侧胸皮肤组织松弛区域主要位于较低平面时，逆行法切取皮瓣与顺行法相比能减少供区闭合张力，但术中需将背阔肌前缘分布的粗大穿支携带于皮岛深面，以确保皮岛血运。
综上述，优化设计分叶背阔肌皮瓣可修复局部晚期乳腺癌术后胸壁缺损，其中顺行法设计切取皮瓣可以最大程度确保皮瓣血运，减少供区张力，降低术后并发症发生率。下一步我们将通过荧光造影技术和标本解剖研究，进一步明确顺行法设计切取皮瓣的血运以及携带的穿支血管是否较逆行法更丰富，并扩大样本量以完善结论。
作者贡献：王蕾负责数据收集整理；宋达疆负责实验设计及实施；宋爱莉、李赞对文章的知识性内容作批评性审阅；周波负责起草文章；吕春柳、唐园园负责统计分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经湖南省肿瘤医院伦理委员会批准（201701）。
