引用本文： 鲍寰翔, 李海峰, 顾三军, 张维亚. 经皮加压钢板内固定治疗老年股骨颈骨折近中期疗效观察. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(8): 961-966. doi: 10.7507/1002-1892.202102091 复制
股骨颈骨折是老年人，尤其是老年女性高发骨折，占全身骨折的 3.8%[1-3]。老年股骨颈骨折保守治疗 1 年内死亡率约 60%，故又称“人生最后一次骨折”[4-6]。若无明显手术禁忌证，老年股骨颈骨折均主张早期手术。65 岁以下患者首选内固定手术；70 岁以上患者，尤其是移位型骨折，首选关节置换术；65～70 岁患者采用内固定手术还是关节置换术尚无统一意见[3-6]。鉴于传统多枚空心加压螺钉和动力髋螺钉内固定治疗股骨颈骨折后，骨不连、股骨头坏死和内固定失败等并发症发生率为 30%～52%，且术后患者不能早期下地负重，多数学者主张行关节置换术[1-3]。然而，也有学者报道>65 岁的移位型和非移位型老年股骨颈骨折采用内固定治疗总体效果满意，优良率高[6-8]。
近年来，文献报道采用经皮加压钢板（percutaneous compression plate，PCCP）内固定治疗股骨颈骨折，术后 3 d 可部分负重，骨折不愈合率<2%，股骨头坏死发生率约 10%[8-16]，疗效优于传统空心加压螺钉和动力髋螺钉。鉴于前期应用 PCCP 内固定治疗 65 岁以下股骨颈骨折患者取得满意效果[9]，我们将其用于治疗 65 岁以上老年股骨颈骨折患者，也取得了较满意近中期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄≥65 岁；② 新鲜股骨颈骨折；③ 随访时间>2 年且临床资料完整。排除标准：① 病理性骨折；② 股骨颈基底部骨折；③ 股骨颈 Singh 指数Ⅰ～Ⅲ级；④ 术前不能独立行走；⑤ 骨折复位不满意行切开复位内固定者；⑥ 同期行带血运骨瓣修复者；⑦ 伴有症状性髋关节骨关节炎、类风湿性关节炎、恶性肿瘤、长期酗酒或服用激素者。2012 年 1 月—2019 年 1 月，共 32 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 15 例，女 17 例；年龄 65～78 岁，平均 68.7 岁。左侧 17 例，右侧 15 例。均为外伤性骨折，致伤原因：跌伤 20 例，交通事故伤 7 例，高处坠落伤 5 例。Garden 分型：Ⅱ型 7 例，Ⅲ型 15 例，Ⅳ型 10 例。股骨颈 Singh 指数：Ⅳ级 12 例，Ⅴ级 14 例，Ⅵ级 6 例；术前采用双能 X 线骨密度仪检测骨密度为 0.610～0.860 g/cm2，平均 0.713 g/cm2。合并桡骨远端骨折 5 例、脊椎骨折 4 例、胫骨骨折 1 例。合并内科疾病 26 例，其中高血压或冠状动脉粥样硬化性心脏病 13 例、慢性支气管炎或肺气肿 8 例、脑腔梗 10 例、糖尿病 7 例、严重贫血 11 例；合并 1 种内科疾病者 15 例，合并 2 种及以上者 11 例。受伤至手术时间为 3～14 d，平均 5.8 d。
1.3 手术方法
入院时对移位型骨折患者采取皮牵引，无移位型骨折患者采取“丁”字鞋制动。常规行全血细胞计数、尿液及生化监测、心电扫描仪及胸部 X 线片检查。合并高血压者服用降压药控制血压在 150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑腔梗者服用硝酸甘油和活血药，合并慢性支气管炎或肺气肿者使用扩支气管药，合并糖尿病者应用胰岛素将血糖控制在 10 mmol/L 以内，合并严重贫血者纠正血红蛋白至 80 g/L 左右。
患者于蛛网膜下腔阻滞麻醉（21 例）或持续硬膜外麻醉（11 例）下仰卧于牵引手术台。对移位型骨折通过纵向牵引和内旋可获得满意复位。依靠 C 臂 X 线机标准前后位和侧位图像监测骨折复位情况和内固定器放置位置。骨折复位满意后，在大转子下外侧作长约 2.5 cm 近侧切口，骨膜下剥离后利用瞄准器插入 PCCP，将钢板置于股骨近端外侧。然后在近侧切口的远侧再作 1 个长约 2.5 cm 切口，切口内分离后用骨爪将钢板远端固定于股骨干外侧。利用瞄准器在近侧切口内植入股骨头颈部 2 枚滑动加压螺钉固定股骨颈骨折，然后在远侧切口内植入 3 枚加压螺钉固定钢板。
1.4 围术期处理
术中静脉注射第一代头孢菌素 2.0 g；术后静脉滴注抗生素 3 d 预防感染，合并糖尿病者延长至 5 d；术后使用压力袜或气压仪治疗 1 周，抗凝治疗 6 周。术后 3 d 内指导患者使用步行器下地行走，2～3 个月后逐渐增加至完全负重。出院后每月随访 1 次，骨折愈合后每 3 个月随访 1 次，愈合 1 年后每 6 个月随访 1 次。
1.5 疗效评价指标
记录患者手术时间、术中出血量、术后住院时间；观察骨折复位、骨折愈合以及内固定失败、股骨颈短缩、股骨头坏死等发生情况；髋关节功能采用 Harris 评分法[17]评价。其中，骨折复位：采用 Garden 对线指数评价；骨折愈合：术后 8 个月以上仍见明显骨折线者为骨折不愈合，超过 6 个月愈合为延迟愈合；内固定失败：骨折端出现明显移位或髋内翻畸形（移位≥2 mm 或内翻成角≥10°）；股骨颈短缩：与对侧或术后即刻相比，股骨颈中心轴短缩≥5 mm；股骨头坏死：参照 2012 年版我国成人股骨头坏死诊疗标准专家共识[9]评价。
1.6 统计学方法
采用 SPSS23.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验；不同年龄、Garden 分型、Singh 指数和 Garden 对线指数患者术后髋关节功能的构成差异分析采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
本组患者手术时间 35～135 min，平均 73.4 min；术中出血量 75～385 mL，平均 116.4 mL；术后住院时间 3～15 d，平均 8.3 d。术后 1 周，骨折复位 Garden 对线指数为Ⅰ级 25 例，Ⅱ级 6 例，Ⅲ级 1 例。术后发生切口浅部感染 1 例，无下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及褥疮等早期并发症发生。
32 例患者均获随访，随访时间 2.1～4.0 年，平均 2.7 年。除 2 例发生延迟愈合（均为移位的经颈型和头下型骨折）外，无骨折不愈合和内固定失败发生，骨折愈合时间 4～8 个月，平均 4.9 个月。见图 1。12 例（37.5%）发生股骨颈短缩；3 例（9.4%）发生股骨头坏死，均为移位的经颈型和头下型骨折，其中 2 例行人工全髋关节置换、1 例行保守治疗。术前、术后 3 个月、术后 2 年及末次随访时，髋关节 Harris 评分分别为（54.4±6.3）、（87.4±6.7）、（89.6±7.1）和（90.9±7.2）分，术后各时间点均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点间差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访时，根据 Harris 评分评价髋关节功能，获优 15 例、良 12 例、可 5 例，优良率 84.4%。30 例患者（93.8%）能独立行走，2 例（6.2%）不能独立行走者中 1 例为股骨头坏死保守治疗者，1 例为合并膝骨关节炎和腰椎间盘突出症者。本组不同年龄、Garden 分型、Singh 指数和 Garden 对线指数患者间术后髋关节功能的构成差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
图1
患者，女，77 岁，跌倒致右股骨颈骨折（Garden Ⅳ型、Singh 指数Ⅳ级）X 线片
a. 术前；b. 术后 1 年正侧位示股骨颈短缩愈合；c. 术后 2 年取出内固定物后正侧位示骨折愈合良好
Figure1. X-ray films of a 77-year old female patient with right femoral neck fractures caused by falling injury (Garden type Ⅳ and Singh index level Ⅳ)a. Preoperative view; b. Anteroposterior and lateral views showed shortening healing of femoral neck at 1 year after operation; c. Anteroposterior and lateral views showed fractures healed well after removal of internal fixation at 2 years after operation
表1
不同基线资料患者术后髋关节功能的构成差异
Table1.
Differences in the composition of postoperative hip function in patients with different baseline data
3 讨论
3.1 老年股骨颈骨折特点和治疗方法的争议
心脑血管疾病、糖尿病、肺部疾病和贫血等是老年人最常见内科疾病[4-6，17-20]，本组股骨颈骨折合并上述老年慢性内科疾病的总体发生率为 81.3%，其中合并 1 种疾病者占 46.9%（15/32），合并 2 种及以上者占 34.4%（11/32）。长期卧床会加重老年患者基础疾病，导致抵抗力和免疫力降低，故若无手术禁忌证，均主张早期手术和术后早期下地康复锻炼。但老年患者多不能耐受创伤较大的手术或短期内多次手术，仅适合创伤较小、并发症少的手术。另一特点是老年人，尤其是老年女性，常伴有不同程度骨质疏松改变，本组有轻度骨质疏松改变（Singh 指数Ⅳ级和Ⅴ级）者占 81.3%（26/32）。这类患者容易发生螺钉松动或退钉和切割等现象，故将伴明显骨质疏松的老年股骨颈骨折视为内固定治疗的禁忌证。文献报道只要适应证选择得当，老年股骨颈骨折采用合适内固定方法治疗，骨折愈合率仍然较高（70%～94%），还可以取得较高的髋关节功能恢复优良率[6，19-22]。Boraiah 等[7]对 54 例老年股骨颈骨折患者（平均年龄 78.1 岁）行空心加压螺钉内固定治疗，骨折愈合率 94%；Ju 等[19]对 73 例年龄>65 岁的老年股骨颈骨折患者行空心加压螺钉内固定治疗，骨折愈合率 98.63%，髋关节功能恢复满意率 89%，股骨头坏死发生率 9.6%。因此，对于 65～75 岁的老年股骨颈骨折患者，选择内固定或关节置换术，目前仍有不同意见。
3.2 PCCP 性能和治疗股骨颈骨折的效果
PCCP 通过 2 个小切口植入进行内固定，属于微创手术。PCCP 股骨头颈部 2 枚主钉较粗，直径 7.3 mm，主钉与位于股骨近端外侧的钢板钝角连接，可将头颈螺钉承受的弯曲力转移至较厚的转子下股骨干骨皮质固定，故 PCCP 具有可靠的抗压和抗弯力，2 枚螺钉也有较好的抗旋转稳定性。Brandt 等[23]的体外生物力学试验研究显示，PCCP 的抗轴向压力是空心加压螺钉的 3 倍，抗轴向压缩和抗旋转的复合力是动力髋螺钉的 2 倍。PCCP 另一个特点是股骨头颈部 2 枚主钉还具有轴向滑动效果，该滑动加压可以刺激骨折断端，利于短缩靠拢和短缩愈合。所以 PCCP 术后可以早期下地康复训练和负重，且骨折愈合率较高。
Brandt[11]首次报道采用 PCCP 治疗股骨颈骨折，患者术后第 1 天即可下床康复训练和完全承重，骨折顺利愈合，无严重并发症发生。Zhu 等[8]报道采用 PCCP 治疗 74 例青壮年股骨颈骨折，其中 68 例获随访 6～34 个月（平均 18.8 个月），髋关节 Harris 评分平均为 92.9 分，65 例（98.5%）疗效优良，无骨折不愈合，发生 2 例延迟愈合、2 例股骨头坏死。Mukherjee 等[10]和刘学光等[16]分别报道采用 PCCP 加游离植骨和带血运骨瓣治疗股骨颈骨折术后骨不愈合，术后 6 周开始下床康复训练和部分承重，均获得骨愈合。叶俊星等[15]报道 32 例、殷渠东等[9]报道 35 例采用 PCCP 治疗青壮年股骨颈骨折，均无骨不愈合和内固定失败，PCCP 组髋关节 Harris 评分和疼痛视觉模拟评分（VAS）均优于空心加压螺钉组（P<0.05）。尽管上述文献报道应用 PCCP 治疗股骨颈骨折大多数为青壮年患者，但也包含少数 65 岁以上老年患者，总体骨折愈合率为 98%～100%。本组骨折愈合率为 100%，平均愈合时间为 4.9 个月。文献报道，骨折内固定术后股骨颈短缩发生率为 17%～53%[1，21，23-25]，其中在骨质疏松、老年、粉碎性骨折和非解剖复位股骨颈骨折患者中，股骨颈短缩较常见；本组股骨颈短缩发生率为 37.5%，高于青壮年股骨颈骨折颈短缩发生率（25%）[15]，说明与骨质疏松有关。本组发生 2 例骨折延迟愈合和 3 例股骨头坏死，均为移位的头下型和经颈型，提示与骨折移位影响局部血运有关。本组股骨头坏死发生率为 9.4%，与传统内固定方法发生率约 10% 相近[2-3，25]。现有研究认为，股骨颈骨折后股骨头坏死与局部血运障碍密切相关，包括关节囊内压力升高、骨折移位未及时复位、内收型骨折、内固定稳定性不良和肥胖等高危因素，均可能影响股骨头血液循环，容易导致股骨头坏死，而与内固定方法并无相关性[19，22，24-26]。因此，本组 PCCP 内固定治疗老年股骨颈骨折总体近中期疗效较好，但仍有一定股骨头坏死发生率，如何减少该并发症仍需要进一步研究。
3.3 PCCP 内固定治疗老年股骨颈骨折的适应证
本研究显示，PCCP 内固定治疗老年股骨颈骨折的愈合率极高（>98%），总体并发症发生率约 10%，而且术后患者可以立即下地康复和逐步负重。因此，我们认为，对于无严重骨质疏松、术前身体状况相对较好的 80 岁以下移位型骨折和 80 岁以上非移位型骨折患者，均适合采用 PCCP 内固定；反之，Singh 指数Ⅲ级及以下的严重骨质疏松、身体状况相对较差的老年患者，更适合采用人工关节置换术；合并的严重内科疾病难以纠正以及有手术禁忌证的老年患者，也不适合采用 PCCP 内固定。
本研究为回顾性、单中心研究，病例数相对较少，股骨头坏死发生率可能随时间延长而增加，因此尚需要多中心、前瞻性和长期随访研究进一步验证疗效。
作者贡献：鲍寰翔、李海峰负责撰写论文；张维亚、李海峰、顾三军负责手术实施和资料收集。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经盐城市第一人民医院医学伦理委员会（2021-K030）和无锡市第九人民医院医学伦理委员会批准（LW2020027）。患者均知情同意。
股骨颈骨折是老年人，尤其是老年女性高发骨折，占全身骨折的 3.8%[1-3]。老年股骨颈骨折保守治疗 1 年内死亡率约 60%，故又称“人生最后一次骨折”[4-6]。若无明显手术禁忌证，老年股骨颈骨折均主张早期手术。65 岁以下患者首选内固定手术；70 岁以上患者，尤其是移位型骨折，首选关节置换术；65～70 岁患者采用内固定手术还是关节置换术尚无统一意见[3-6]。鉴于传统多枚空心加压螺钉和动力髋螺钉内固定治疗股骨颈骨折后，骨不连、股骨头坏死和内固定失败等并发症发生率为 30%～52%，且术后患者不能早期下地负重，多数学者主张行关节置换术[1-3]。然而，也有学者报道>65 岁的移位型和非移位型老年股骨颈骨折采用内固定治疗总体效果满意，优良率高[6-8]。
近年来，文献报道采用经皮加压钢板（percutaneous compression plate，PCCP）内固定治疗股骨颈骨折，术后 3 d 可部分负重，骨折不愈合率<2%，股骨头坏死发生率约 10%[8-16]，疗效优于传统空心加压螺钉和动力髋螺钉。鉴于前期应用 PCCP 内固定治疗 65 岁以下股骨颈骨折患者取得满意效果[9]，我们将其用于治疗 65 岁以上老年股骨颈骨折患者，也取得了较满意近中期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 年龄≥65 岁；② 新鲜股骨颈骨折；③ 随访时间>2 年且临床资料完整。排除标准：① 病理性骨折；② 股骨颈基底部骨折；③ 股骨颈 Singh 指数Ⅰ～Ⅲ级；④ 术前不能独立行走；⑤ 骨折复位不满意行切开复位内固定者；⑥ 同期行带血运骨瓣修复者；⑦ 伴有症状性髋关节骨关节炎、类风湿性关节炎、恶性肿瘤、长期酗酒或服用激素者。2012 年 1 月—2019 年 1 月，共 32 例患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男 15 例，女 17 例；年龄 65～78 岁，平均 68.7 岁。左侧 17 例，右侧 15 例。均为外伤性骨折，致伤原因：跌伤 20 例，交通事故伤 7 例，高处坠落伤 5 例。Garden 分型：Ⅱ型 7 例，Ⅲ型 15 例，Ⅳ型 10 例。股骨颈 Singh 指数：Ⅳ级 12 例，Ⅴ级 14 例，Ⅵ级 6 例；术前采用双能 X 线骨密度仪检测骨密度为 0.610～0.860 g/cm2，平均 0.713 g/cm2。合并桡骨远端骨折 5 例、脊椎骨折 4 例、胫骨骨折 1 例。合并内科疾病 26 例，其中高血压或冠状动脉粥样硬化性心脏病 13 例、慢性支气管炎或肺气肿 8 例、脑腔梗 10 例、糖尿病 7 例、严重贫血 11 例；合并 1 种内科疾病者 15 例，合并 2 种及以上者 11 例。受伤至手术时间为 3～14 d，平均 5.8 d。
1.3 手术方法
入院时对移位型骨折患者采取皮牵引，无移位型骨折患者采取“丁”字鞋制动。常规行全血细胞计数、尿液及生化监测、心电扫描仪及胸部 X 线片检查。合并高血压者服用降压药控制血压在 150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑腔梗者服用硝酸甘油和活血药，合并慢性支气管炎或肺气肿者使用扩支气管药，合并糖尿病者应用胰岛素将血糖控制在 10 mmol/L 以内，合并严重贫血者纠正血红蛋白至 80 g/L 左右。
患者于蛛网膜下腔阻滞麻醉（21 例）或持续硬膜外麻醉（11 例）下仰卧于牵引手术台。对移位型骨折通过纵向牵引和内旋可获得满意复位。依靠 C 臂 X 线机标准前后位和侧位图像监测骨折复位情况和内固定器放置位置。骨折复位满意后，在大转子下外侧作长约 2.5 cm 近侧切口，骨膜下剥离后利用瞄准器插入 PCCP，将钢板置于股骨近端外侧。然后在近侧切口的远侧再作 1 个长约 2.5 cm 切口，切口内分离后用骨爪将钢板远端固定于股骨干外侧。利用瞄准器在近侧切口内植入股骨头颈部 2 枚滑动加压螺钉固定股骨颈骨折，然后在远侧切口内植入 3 枚加压螺钉固定钢板。
1.4 围术期处理
术中静脉注射第一代头孢菌素 2.0 g；术后静脉滴注抗生素 3 d 预防感染，合并糖尿病者延长至 5 d；术后使用压力袜或气压仪治疗 1 周，抗凝治疗 6 周。术后 3 d 内指导患者使用步行器下地行走，2～3 个月后逐渐增加至完全负重。出院后每月随访 1 次，骨折愈合后每 3 个月随访 1 次，愈合 1 年后每 6 个月随访 1 次。
1.5 疗效评价指标
记录患者手术时间、术中出血量、术后住院时间；观察骨折复位、骨折愈合以及内固定失败、股骨颈短缩、股骨头坏死等发生情况；髋关节功能采用 Harris 评分法[17]评价。其中，骨折复位：采用 Garden 对线指数评价；骨折愈合：术后 8 个月以上仍见明显骨折线者为骨折不愈合，超过 6 个月愈合为延迟愈合；内固定失败：骨折端出现明显移位或髋内翻畸形（移位≥2 mm 或内翻成角≥10°）；股骨颈短缩：与对侧或术后即刻相比，股骨颈中心轴短缩≥5 mm；股骨头坏死：参照 2012 年版我国成人股骨头坏死诊疗标准专家共识[9]评价。
1.6 统计学方法
采用 SPSS23.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，手术前后各时间点间比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 LSD 检验；不同年龄、Garden 分型、Singh 指数和 Garden 对线指数患者术后髋关节功能的构成差异分析采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
本组患者手术时间 35～135 min，平均 73.4 min；术中出血量 75～385 mL，平均 116.4 mL；术后住院时间 3～15 d，平均 8.3 d。术后 1 周，骨折复位 Garden 对线指数为Ⅰ级 25 例，Ⅱ级 6 例，Ⅲ级 1 例。术后发生切口浅部感染 1 例，无下肢深静脉血栓形成、肺栓塞及褥疮等早期并发症发生。
32 例患者均获随访，随访时间 2.1～4.0 年，平均 2.7 年。除 2 例发生延迟愈合（均为移位的经颈型和头下型骨折）外，无骨折不愈合和内固定失败发生，骨折愈合时间 4～8 个月，平均 4.9 个月。见图 1。12 例（37.5%）发生股骨颈短缩；3 例（9.4%）发生股骨头坏死，均为移位的经颈型和头下型骨折，其中 2 例行人工全髋关节置换、1 例行保守治疗。术前、术后 3 个月、术后 2 年及末次随访时，髋关节 Harris 评分分别为（54.4±6.3）、（87.4±6.7）、（89.6±7.1）和（90.9±7.2）分，术后各时间点均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；术后各时间点间差异均无统计学意义（P>0.05）。末次随访时，根据 Harris 评分评价髋关节功能，获优 15 例、良 12 例、可 5 例，优良率 84.4%。30 例患者（93.8%）能独立行走，2 例（6.2%）不能独立行走者中 1 例为股骨头坏死保守治疗者，1 例为合并膝骨关节炎和腰椎间盘突出症者。本组不同年龄、Garden 分型、Singh 指数和 Garden 对线指数患者间术后髋关节功能的构成差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。
图1
患者，女，77 岁，跌倒致右股骨颈骨折（Garden Ⅳ型、Singh 指数Ⅳ级）X 线片
a. 术前；b. 术后 1 年正侧位示股骨颈短缩愈合；c. 术后 2 年取出内固定物后正侧位示骨折愈合良好
Figure1. X-ray films of a 77-year old female patient with right femoral neck fractures caused by falling injury (Garden type Ⅳ and Singh index level Ⅳ)a. Preoperative view; b. Anteroposterior and lateral views showed shortening healing of femoral neck at 1 year after operation; c. Anteroposterior and lateral views showed fractures healed well after removal of internal fixation at 2 years after operation
表1
不同基线资料患者术后髋关节功能的构成差异
Table1.
Differences in the composition of postoperative hip function in patients with different baseline data
3 讨论
3.1 老年股骨颈骨折特点和治疗方法的争议
心脑血管疾病、糖尿病、肺部疾病和贫血等是老年人最常见内科疾病[4-6，17-20]，本组股骨颈骨折合并上述老年慢性内科疾病的总体发生率为 81.3%，其中合并 1 种疾病者占 46.9%（15/32），合并 2 种及以上者占 34.4%（11/32）。长期卧床会加重老年患者基础疾病，导致抵抗力和免疫力降低，故若无手术禁忌证，均主张早期手术和术后早期下地康复锻炼。但老年患者多不能耐受创伤较大的手术或短期内多次手术，仅适合创伤较小、并发症少的手术。另一特点是老年人，尤其是老年女性，常伴有不同程度骨质疏松改变，本组有轻度骨质疏松改变（Singh 指数Ⅳ级和Ⅴ级）者占 81.3%（26/32）。这类患者容易发生螺钉松动或退钉和切割等现象，故将伴明显骨质疏松的老年股骨颈骨折视为内固定治疗的禁忌证。文献报道只要适应证选择得当，老年股骨颈骨折采用合适内固定方法治疗，骨折愈合率仍然较高（70%～94%），还可以取得较高的髋关节功能恢复优良率[6，19-22]。Boraiah 等[7]对 54 例老年股骨颈骨折患者（平均年龄 78.1 岁）行空心加压螺钉内固定治疗，骨折愈合率 94%；Ju 等[19]对 73 例年龄>65 岁的老年股骨颈骨折患者行空心加压螺钉内固定治疗，骨折愈合率 98.63%，髋关节功能恢复满意率 89%，股骨头坏死发生率 9.6%。因此，对于 65～75 岁的老年股骨颈骨折患者，选择内固定或关节置换术，目前仍有不同意见。
3.2 PCCP 性能和治疗股骨颈骨折的效果
PCCP 通过 2 个小切口植入进行内固定，属于微创手术。PCCP 股骨头颈部 2 枚主钉较粗，直径 7.3 mm，主钉与位于股骨近端外侧的钢板钝角连接，可将头颈螺钉承受的弯曲力转移至较厚的转子下股骨干骨皮质固定，故 PCCP 具有可靠的抗压和抗弯力，2 枚螺钉也有较好的抗旋转稳定性。Brandt 等[23]的体外生物力学试验研究显示，PCCP 的抗轴向压力是空心加压螺钉的 3 倍，抗轴向压缩和抗旋转的复合力是动力髋螺钉的 2 倍。PCCP 另一个特点是股骨头颈部 2 枚主钉还具有轴向滑动效果，该滑动加压可以刺激骨折断端，利于短缩靠拢和短缩愈合。所以 PCCP 术后可以早期下地康复训练和负重，且骨折愈合率较高。
Brandt[11]首次报道采用 PCCP 治疗股骨颈骨折，患者术后第 1 天即可下床康复训练和完全承重，骨折顺利愈合，无严重并发症发生。Zhu 等[8]报道采用 PCCP 治疗 74 例青壮年股骨颈骨折，其中 68 例获随访 6～34 个月（平均 18.8 个月），髋关节 Harris 评分平均为 92.9 分，65 例（98.5%）疗效优良，无骨折不愈合，发生 2 例延迟愈合、2 例股骨头坏死。Mukherjee 等[10]和刘学光等[16]分别报道采用 PCCP 加游离植骨和带血运骨瓣治疗股骨颈骨折术后骨不愈合，术后 6 周开始下床康复训练和部分承重，均获得骨愈合。叶俊星等[15]报道 32 例、殷渠东等[9]报道 35 例采用 PCCP 治疗青壮年股骨颈骨折，均无骨不愈合和内固定失败，PCCP 组髋关节 Harris 评分和疼痛视觉模拟评分（VAS）均优于空心加压螺钉组（P<0.05）。尽管上述文献报道应用 PCCP 治疗股骨颈骨折大多数为青壮年患者，但也包含少数 65 岁以上老年患者，总体骨折愈合率为 98%～100%。本组骨折愈合率为 100%，平均愈合时间为 4.9 个月。文献报道，骨折内固定术后股骨颈短缩发生率为 17%～53%[1，21，23-25]，其中在骨质疏松、老年、粉碎性骨折和非解剖复位股骨颈骨折患者中，股骨颈短缩较常见；本组股骨颈短缩发生率为 37.5%，高于青壮年股骨颈骨折颈短缩发生率（25%）[15]，说明与骨质疏松有关。本组发生 2 例骨折延迟愈合和 3 例股骨头坏死，均为移位的头下型和经颈型，提示与骨折移位影响局部血运有关。本组股骨头坏死发生率为 9.4%，与传统内固定方法发生率约 10% 相近[2-3，25]。现有研究认为，股骨颈骨折后股骨头坏死与局部血运障碍密切相关，包括关节囊内压力升高、骨折移位未及时复位、内收型骨折、内固定稳定性不良和肥胖等高危因素，均可能影响股骨头血液循环，容易导致股骨头坏死，而与内固定方法并无相关性[19，22，24-26]。因此，本组 PCCP 内固定治疗老年股骨颈骨折总体近中期疗效较好，但仍有一定股骨头坏死发生率，如何减少该并发症仍需要进一步研究。
3.3 PCCP 内固定治疗老年股骨颈骨折的适应证
本研究显示，PCCP 内固定治疗老年股骨颈骨折的愈合率极高（>98%），总体并发症发生率约 10%，而且术后患者可以立即下地康复和逐步负重。因此，我们认为，对于无严重骨质疏松、术前身体状况相对较好的 80 岁以下移位型骨折和 80 岁以上非移位型骨折患者，均适合采用 PCCP 内固定；反之，Singh 指数Ⅲ级及以下的严重骨质疏松、身体状况相对较差的老年患者，更适合采用人工关节置换术；合并的严重内科疾病难以纠正以及有手术禁忌证的老年患者，也不适合采用 PCCP 内固定。
本研究为回顾性、单中心研究，病例数相对较少，股骨头坏死发生率可能随时间延长而增加，因此尚需要多中心、前瞻性和长期随访研究进一步验证疗效。
作者贡献：鲍寰翔、李海峰负责撰写论文；张维亚、李海峰、顾三军负责手术实施和资料收集。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经盐城市第一人民医院医学伦理委员会（2021-K030）和无锡市第九人民医院医学伦理委员会批准（LW2020027）。患者均知情同意。
