引用本文： 张卿义, 尹诗九, 黄锴, 王觅也, 解慧琪, 廖刃, 曾羿, 杨静. 氨甲环酸联合术中控制性降压减少初次全髋关节置换术围术期失血的临床研究. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(9): 1133-1140. doi: 10.7507/1002-1892.202103230 复制
全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗终末期股骨头坏死的重要手段，可有效缓解患者症状并提高生活质量[1]。然而，文献报道 THA 围术期失血量大，异体输血率高，是 THA 围术期管理不可忽略的问题，不仅增加了术后贫血及死亡风险，影响术后功能康复，还增加输血相关不良反应的发生风险[2-3]。因此，减少 THA 围术期失血是临床亟待解决的重要问题。
氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）和术中控制性降压（intraoperative controlled hypotension，ICH）均是围术期血液管理的有效手段，目前已广泛应用于骨科手术中。二者不同之处在于，TXA 通过封闭纤溶酶原上赖氨酸结合位点，抑制体内纤溶系统活化，能在不增加血栓风险的前提下有效减少 THA 围术期失血；而 ICH 则通过降低动脉血压并控制在一定水平，在保证心输出量与重要脏器组织灌注的同时减少外周血管阻力，实现减少术中失血的目的[4-6]。TXA 与 ICH 作用机制彼此独立，因此理论上二者联合后止血作用有望实现叠加甚至协同，进一步减少 THA 围术期失血。然而目前关于二者的联合作用鲜有报道。因此，本研究回顾分析 2017 年 1 月—2020 年 7 月于我院因股骨头坏死行初次 THA 患者的临床资料，并对 TXA 联合 ICH 减少初次 THA 围术期失血的安全性及有效性进行评价。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 因股骨头坏死接受初次单侧 THA 治疗；② 美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；③ 年龄≥18 岁。排除标准：① 翻修手术；② 贫血及凝血功能障碍；③ 严重肝肾功能不全及心脑血管疾病；④ TXA 过敏。2017 年 1 月—2020 年 7 月，共 832 例患者符合选择标准纳入研究。
所有患者术前 30 min 内均予以 1～2 g TXA 静脉滴注，术后 24 h 内根据切口肿胀情况及血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平继续予以 TXA 静脉序贯治疗。根据术中是否联合 ICH 将患者分为降压组（439 例）与常压组（393 例），降压组患者将术中平均动脉压（mean arterial blood pressure，MAP）控制在 80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，常压组患者术中血压不进行特殊干预。
1.2 一般资料
两组患者年龄、性别、身体质量指数、ASA 分级、基础动脉压及髋关节活动度（屈曲、外展）、合并内科疾病（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及心脏病）、术前 Hb、红细胞压积（hematocrit，HCT）水平、凝血功能 ［血小板（platelet，Plt）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）］、手术方式（后外侧入路、直接前入路）、TXA 用量等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组患者一般资料比较
Table1.
Comparison of general data of the two groups
1.3 围术期处理
围术期处理参照《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[7]，包括术前宣教、营养和液体管理、血液管理、抗纤溶序贯抗凝平衡等。所有患者采用全身麻醉，麻醉诱导药物为 0.15～0.40 μg/kg 舒芬太尼/0.10～0.15 mg/kg 羟考酮+1～2 mg/kg 丙泊酚+0.1～0.2 mg/kg 顺式阿曲库铵/0.6～0.9 mg/kg 罗库溴铵，麻醉维持采用 0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼持续静脉泵注+1%～3% 七氟烷/4%～6% 地氟烷吸入或 2～6 mg/（kg·h）丙泊酚持续静脉泵注；假体植入后，静脉泵注瑞芬太尼用量降低至 0.05～0.10 μg/（kg·min），并相应降低吸入麻醉药浓度或泵注丙泊酚剂量；切口缝合前逐层浸润 0.25% 罗哌卡因 40～60 mL[8]。控制性降压由术者及麻醉师根据术前评估共同决定，常压组除标准麻醉流程外不进行特殊干预；降压组患者采用快速静脉泵注 50～100 μg 瑞芬太尼+50～100 mg 丙泊酚/增加吸入麻醉药物浓度进行控制性降压，维持 MAP 降至 80 mm Hg 以下，必要时静脉给予尼卡地平、硝酸甘油等药物辅助降压，若 MAP<65 mm Hg 须给予间羟胺或麻黄碱等药物提升血压。手术采用传统后外侧或直接前入路，假体型号及种类不限。输血指征包括：Hb<70 g/dL 的无症状患者及<100 g/dL 但伴有明显症状或贫血相关功能障碍者[9]。
所有患者于术后 24 h 内常规应用头孢类抗生素预防感染。同时于术后 6～8 h 开始标准化抗凝治疗，包括皮下注射低分子量肝素 2 000 U，以后每 24 小时皮下注射 4 000 U 直至出院。此外出院后 10 d 内，每天口服利伐沙班 10 mg 继续抗凝。所有患者麻醉清醒后均在康复护士指导下进行踝关节背伸、跖屈及下肢肌肉等长收缩锻炼，24～48 h 后逐渐增大手术侧髋关节主、被动活动范围。术后 24 h 内复查髋关节 X 线片，鼓励患者在助行器辅助下全负重站立和行走。
术后 1～3 d 常规复查血常规、生化。如患者出现心脑血管并发症、下肢深静脉血栓形成或肺动脉栓塞症状，结合临床症状、体征及辅助检查（心电图、心肌酶谱、CT、多普勒超声检查等）确诊。
1.4 观测指标
记录以下围术期相关资料：① 麻醉期间实时动脉压。② 血液学资料：记录术前及术后 1～3 d Hb、HCT，根据 Gross 公式计算总失血量[10-11]。若患者接受输血治疗，额外按每单位红细胞悬液 200 mL 失血加入总失血量。显性失血量包括术中失血量及术后引流量，隐性失血量为总失血量与显性失血量差值；同时记录输血率。③ 并发症：包括脑卒中、急性心肌损伤[12]、急性肾损伤[13]、术后低血压[14]、肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓形成、住院期间死亡率。④ 麻醉时间、手术时间、住院时间以及术后髋关节活动度（屈曲、外展）。
1.5 统计学方法
采用 R 软件（版本 4.0.3）进行统计分析。满足正态分布的连续变量以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；否则以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。无序分类变量以率表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法；等级资料组间比较采用秩和检验。
此外，为进一步筛选 TXA 联合 ICH 时最佳血压区间，将纳入患者进一步分为 MAP<70 mm Hg 组（A 组）、MAP 70～80 mm Hg 组（B 组）和常压组（C 组）3 组，对围术期出血及术后并发症情况进一步行亚组分析。满足正态分布的连续变量多组间比较采用单因素方差分析，多重比较采用 Turkey HSD 法进行校正；否则采用 Kruskal-Wallis 秩和检验，多重比较采用 Nemenyi 法进行校正。分类变量采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法，多重比较采用 Bonferroni 法进行校正。
检验水准取双侧 α=0.05。
2 结果
麻醉期间降压组实时动脉压均低于常压组，且麻醉复苏后较常压组仍保持相对低压状态。术后两组 Hb 和 HCT 水平均呈逐渐下降趋势，其中常压组下降趋势更明显。见图 1。
图1
两组麻醉期间实时动脉压及围术期 Hb、HCT 水平
a. 麻醉期间实时动脉压变化趋势；b、c. 围术期 Hb 及 HCT 水平
Figure1. Real-time arterial pressure trends during anesthesia and perioperative Hb and HCT levels in the two groupsa. Real-time arterial pressure during anesthesia; b, c. Perioperative Hb and HCT levels
降压组术中 MAP、总失血量、显性失血量、隐性失血量、输血率及输血量、麻醉时间、手术时间和住院时间均低于常压组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后并发症方面，降压组患者术后低血压发生率高于常压组（χ2=6.096，P=0.014），但两组急性心肌损伤、急性肾损伤发生率组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无脑卒中、肺动脉栓塞及下肢深静脉血栓形成发生，住院期间无死亡患者。降压组术后关节屈曲活动度优于常压组（Z=2.743，P=0.006），但两组外展活动度比较差异无统计学意义（Z=0.338，P=0.735）。见表 2。
表2
两组患者围术期相关指标比较
Table2.
Comparison of perioperative indexes between the two groups
亚组分析结果表明，A、B 组围术期总失血量、显性失血量及隐性失血量比较差异均无统计学意义（P>0.05），均显著低于 C 组（P<0.05）；3 组间输血率、输血量及急性心肌损伤发生率差异均无统计学意义（P>0.05）；A 组急性肾损伤发生率显著高于 B 组，术后低血压发生率显著高于 B、C 组（P<0.05），B、C 组间这两项指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
表3
围术期失血及术后并发症情况亚组分析
Table3.
Subgroup analysis of perioperative blood loss and complications
3 讨论
如何降低 THA 围术期的失血量与输血率，一直是临床诊疗工作中面临的一大挑战[4, 15]。本研究探索了 TXA 与 ICH 联合使用对减少初次 THA 围术期失血的作用。结果表明，在静脉使用 TXA 的基础上，将术中 MAP 维持在 80 mm Hg 以下，围术期总失血量平均下降 301 mL，输血率均显著下降。同时，患者住院时间及术后髋关节屈曲功能均有所改善，提示二者联合能有效改善术后贫血症状，加速患者康复。
与 TXA 通过抑制纤溶发挥止血效果不同，ICH 通过药物及麻醉手段降低术中血压并改善局部组织灌注，从而改善手术视野与减少术中失血[16-19]。尤其在骨科手术中，据报道 ICH 能显著减少 30%～50% 术中出血[20-22]。与文献报道相似，我们发现在使用 TXA 前提下联合 ICH，术中失血量也大幅下降。同时手术视野的进一步改善，为手术操作带来极大便利，因此手术及整体监护时间均有所下降。此外，我们观察到降压组患者在术后一定时间内仍能保持相对低压状态，能持续减少截骨面及肌肉出血，因此围术期显性失血量进一步减少[23]。另一方面，THA 术后的隐性失血同样不可忽视，可高达总失血量的 50%～60%，达 500～1 000 mL[24]。大量研究表明 TXA 的抗纤溶作用能有效减少术后纤溶亢进造成的隐性失血[10, 17, 25-28]。而对于 ICH，主流观点认为其主要在术中及术后短时间内发挥作用，目前鲜有文献报道其在减少术后隐性失血中的作用[7，29-33]。本研究中，我们发现降压组患者术后隐性失血量同样有所降低。这可能是由于 ICH 应用后，局部血流环境有助于血凝块的形成与稳定，能更好地发挥 TXA 抑制术后纤溶亢进的作用，进而减少术后隐性失血[23]。
研究显示，过度的术中低压与术后终末脏器损伤及患者死亡率密切相关[34]。在 TXA 联合 ICH 的有效性得到充分验证后，其安全性成为我们关注的重点，尤其是术中 MAP 最适区间的选择。在早期临床实践中，由于 ICH 的作用效果与降压程度密切相关，因此往往推荐将术中 MAP 控制在 50～65 mm Hg 水平，在保障中枢神经系统血供的基础上，实现减少术中失血效果的最大化[30, 35-37]。不仅如此，Sharrock 团队[38-42]还在上世纪末针对高龄、高血压、低心输出量、动脉狭窄及肾功能不全等高危因素进行了一系列临床试验，认为该种程度的术中低压在上述特殊人群中同样具有良好耐受性。然而随着近年来诊断水平的不断提高，逐渐有证据表明将术中 MAP 控制在 50～65 mm Hg 水平将显著增加术后并发症发生概率。有研究报道，术中 MAP<65 mm Hg 或下降幅度超过 20% 即可造成术后心肌及肾脏损伤风险提高[13, 34, 43]。此外，Sun 等[44]和 Walsh 等[45]均在研究中发现，当术中 MAP 进一步降至 55 mm Hg 以下后，仅 1～10 min 短时间维持即可造成终末脏器损伤。不仅如此，随着术中 MAP 降低与持续时间延长，术后患者死亡风险也有大幅提高[46-48]。
本研究中，降压组患者除术后低血压发生率上升外，其余并发症发生率与常压组患者相比，均无统计学意义。进一步亚组分析发现，术后低血压主要集中在术中 MAP<70 mm Hg 的患者中，显著高于 MAP 70～80 mm Hg 组与常压组患者，而后两组间无显著差异。值得重视的是，近年来越来越多研究指出，术后低血压可作为术后神经系统并发症及其他脏器损伤的独立危险因素[14, 49]。此外亚组分析同样发现，与文献报道类似，急性肾损伤同样好发于术中 MAP<70 mm Hg 的患者中，发生率为其余两亚组患者的 2.9～3.8 倍。然而与既往研究不同的是，术中 MAP<70 mm Hg 与 70～80 mm Hg 的患者在围术期失血与输血情况上均无统计学差异，显著低于常压组患者。本研究中，所有患者术前均予以 TXA 静脉滴注。我们分析，TXA 术中拮抗纤溶的作用填补了 ICH 需将术中 MAP 降至 70 mm Hg 以下区间的作用空白。因此，在 TXA 静脉使用的基础上，维持术中 MAP 在 70～80 mm Hg 区间，既可获得将 MAP 降低至 70 mm Hg 以下的止血效果，又不会增加术后因为血压过低造成灌注不足等相关并发症，实现了减少失血效果最大化的效果。
本研究依然存在以下不足：首先，本研究为回顾性，未涉及随机分配及盲法，是否联合 ICH 由术者及麻醉师根据患者实际情况决定，结果存在一定偏倚。其次，本研究未对围术期液体出入量进行统计，可能对 Hb 浓度产生影响。此外，未能对手术过程中血流动力学指标进行分析，未能直接对控制性降压的安全性进行评价。最后，本研究缺乏长期随访，未能对远期并发症进行充分评价。因此，仍需要后续高质量随机对照试验，进一步评价 TXA 联合 ICH 减少初次 THA 围术期失血的安全性与有效性。
综上述，我们认为 TXA 联合 ICH，将术中 MAP 控制在 70～80 mm Hg 能安全并有效地减少股骨头坏死患者初次 THA 围术期失血。一方面，除减少显性失血外，联合 ICH 还有助于凝血块形成与稳定，辅助 TXA 拮抗术后纤溶亢进，减少隐性失血；同时，TXA 的应用弥补了 ICH 需要将术中 MAP 降至危险区间的作用空白，在保证安全的同时，达到减少围术期失血的最佳效果。
作者贡献：张卿义、黄锴负责研究设计、数据整理及分析、起草文章；尹诗九、王觅也负责数据收集；解慧琪、廖刃对文章知识性内容作批评性审阅；曾羿、杨静负责研究设计，并对论文进行修改。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。项目经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：本研究经四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准［2021 年审（568）号］。
全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗终末期股骨头坏死的重要手段，可有效缓解患者症状并提高生活质量[1]。然而，文献报道 THA 围术期失血量大，异体输血率高，是 THA 围术期管理不可忽略的问题，不仅增加了术后贫血及死亡风险，影响术后功能康复，还增加输血相关不良反应的发生风险[2-3]。因此，减少 THA 围术期失血是临床亟待解决的重要问题。
氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）和术中控制性降压（intraoperative controlled hypotension，ICH）均是围术期血液管理的有效手段，目前已广泛应用于骨科手术中。二者不同之处在于，TXA 通过封闭纤溶酶原上赖氨酸结合位点，抑制体内纤溶系统活化，能在不增加血栓风险的前提下有效减少 THA 围术期失血；而 ICH 则通过降低动脉血压并控制在一定水平，在保证心输出量与重要脏器组织灌注的同时减少外周血管阻力，实现减少术中失血的目的[4-6]。TXA 与 ICH 作用机制彼此独立，因此理论上二者联合后止血作用有望实现叠加甚至协同，进一步减少 THA 围术期失血。然而目前关于二者的联合作用鲜有报道。因此，本研究回顾分析 2017 年 1 月—2020 年 7 月于我院因股骨头坏死行初次 THA 患者的临床资料，并对 TXA 联合 ICH 减少初次 THA 围术期失血的安全性及有效性进行评价。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 因股骨头坏死接受初次单侧 THA 治疗；② 美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；③ 年龄≥18 岁。排除标准：① 翻修手术；② 贫血及凝血功能障碍；③ 严重肝肾功能不全及心脑血管疾病；④ TXA 过敏。2017 年 1 月—2020 年 7 月，共 832 例患者符合选择标准纳入研究。
所有患者术前 30 min 内均予以 1～2 g TXA 静脉滴注，术后 24 h 内根据切口肿胀情况及血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平继续予以 TXA 静脉序贯治疗。根据术中是否联合 ICH 将患者分为降压组（439 例）与常压组（393 例），降压组患者将术中平均动脉压（mean arterial blood pressure，MAP）控制在 80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，常压组患者术中血压不进行特殊干预。
1.2 一般资料
两组患者年龄、性别、身体质量指数、ASA 分级、基础动脉压及髋关节活动度（屈曲、外展）、合并内科疾病（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病及心脏病）、术前 Hb、红细胞压积（hematocrit，HCT）水平、凝血功能 ［血小板（platelet，Plt）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）］、手术方式（后外侧入路、直接前入路）、TXA 用量等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。
表1
两组患者一般资料比较
Table1.
Comparison of general data of the two groups
1.3 围术期处理
围术期处理参照《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[7]，包括术前宣教、营养和液体管理、血液管理、抗纤溶序贯抗凝平衡等。所有患者采用全身麻醉，麻醉诱导药物为 0.15～0.40 μg/kg 舒芬太尼/0.10～0.15 mg/kg 羟考酮+1～2 mg/kg 丙泊酚+0.1～0.2 mg/kg 顺式阿曲库铵/0.6～0.9 mg/kg 罗库溴铵，麻醉维持采用 0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼持续静脉泵注+1%～3% 七氟烷/4%～6% 地氟烷吸入或 2～6 mg/（kg·h）丙泊酚持续静脉泵注；假体植入后，静脉泵注瑞芬太尼用量降低至 0.05～0.10 μg/（kg·min），并相应降低吸入麻醉药浓度或泵注丙泊酚剂量；切口缝合前逐层浸润 0.25% 罗哌卡因 40～60 mL[8]。控制性降压由术者及麻醉师根据术前评估共同决定，常压组除标准麻醉流程外不进行特殊干预；降压组患者采用快速静脉泵注 50～100 μg 瑞芬太尼+50～100 mg 丙泊酚/增加吸入麻醉药物浓度进行控制性降压，维持 MAP 降至 80 mm Hg 以下，必要时静脉给予尼卡地平、硝酸甘油等药物辅助降压，若 MAP<65 mm Hg 须给予间羟胺或麻黄碱等药物提升血压。手术采用传统后外侧或直接前入路，假体型号及种类不限。输血指征包括：Hb<70 g/dL 的无症状患者及<100 g/dL 但伴有明显症状或贫血相关功能障碍者[9]。
所有患者于术后 24 h 内常规应用头孢类抗生素预防感染。同时于术后 6～8 h 开始标准化抗凝治疗，包括皮下注射低分子量肝素 2 000 U，以后每 24 小时皮下注射 4 000 U 直至出院。此外出院后 10 d 内，每天口服利伐沙班 10 mg 继续抗凝。所有患者麻醉清醒后均在康复护士指导下进行踝关节背伸、跖屈及下肢肌肉等长收缩锻炼，24～48 h 后逐渐增大手术侧髋关节主、被动活动范围。术后 24 h 内复查髋关节 X 线片，鼓励患者在助行器辅助下全负重站立和行走。
术后 1～3 d 常规复查血常规、生化。如患者出现心脑血管并发症、下肢深静脉血栓形成或肺动脉栓塞症状，结合临床症状、体征及辅助检查（心电图、心肌酶谱、CT、多普勒超声检查等）确诊。
1.4 观测指标
记录以下围术期相关资料：① 麻醉期间实时动脉压。② 血液学资料：记录术前及术后 1～3 d Hb、HCT，根据 Gross 公式计算总失血量[10-11]。若患者接受输血治疗，额外按每单位红细胞悬液 200 mL 失血加入总失血量。显性失血量包括术中失血量及术后引流量，隐性失血量为总失血量与显性失血量差值；同时记录输血率。③ 并发症：包括脑卒中、急性心肌损伤[12]、急性肾损伤[13]、术后低血压[14]、肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓形成、住院期间死亡率。④ 麻醉时间、手术时间、住院时间以及术后髋关节活动度（屈曲、外展）。
1.5 统计学方法
采用 R 软件（版本 4.0.3）进行统计分析。满足正态分布的连续变量以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；否则以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。无序分类变量以率表示，组间比较采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法；等级资料组间比较采用秩和检验。
此外，为进一步筛选 TXA 联合 ICH 时最佳血压区间，将纳入患者进一步分为 MAP<70 mm Hg 组（A 组）、MAP 70～80 mm Hg 组（B 组）和常压组（C 组）3 组，对围术期出血及术后并发症情况进一步行亚组分析。满足正态分布的连续变量多组间比较采用单因素方差分析，多重比较采用 Turkey HSD 法进行校正；否则采用 Kruskal-Wallis 秩和检验，多重比较采用 Nemenyi 法进行校正。分类变量采用 χ2 检验或 Fisher 确切概率法，多重比较采用 Bonferroni 法进行校正。
检验水准取双侧 α=0.05。
2 结果
麻醉期间降压组实时动脉压均低于常压组，且麻醉复苏后较常压组仍保持相对低压状态。术后两组 Hb 和 HCT 水平均呈逐渐下降趋势，其中常压组下降趋势更明显。见图 1。
图1
两组麻醉期间实时动脉压及围术期 Hb、HCT 水平
a. 麻醉期间实时动脉压变化趋势；b、c. 围术期 Hb 及 HCT 水平
Figure1. Real-time arterial pressure trends during anesthesia and perioperative Hb and HCT levels in the two groupsa. Real-time arterial pressure during anesthesia; b, c. Perioperative Hb and HCT levels
降压组术中 MAP、总失血量、显性失血量、隐性失血量、输血率及输血量、麻醉时间、手术时间和住院时间均低于常压组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后并发症方面，降压组患者术后低血压发生率高于常压组（χ2=6.096，P=0.014），但两组急性心肌损伤、急性肾损伤发生率组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无脑卒中、肺动脉栓塞及下肢深静脉血栓形成发生，住院期间无死亡患者。降压组术后关节屈曲活动度优于常压组（Z=2.743，P=0.006），但两组外展活动度比较差异无统计学意义（Z=0.338，P=0.735）。见表 2。
表2
两组患者围术期相关指标比较
Table2.
Comparison of perioperative indexes between the two groups
亚组分析结果表明，A、B 组围术期总失血量、显性失血量及隐性失血量比较差异均无统计学意义（P>0.05），均显著低于 C 组（P<0.05）；3 组间输血率、输血量及急性心肌损伤发生率差异均无统计学意义（P>0.05）；A 组急性肾损伤发生率显著高于 B 组，术后低血压发生率显著高于 B、C 组（P<0.05），B、C 组间这两项指标差异无统计学意义（P>0.05）。见表 3。
表3
围术期失血及术后并发症情况亚组分析
Table3.
Subgroup analysis of perioperative blood loss and complications
3 讨论
如何降低 THA 围术期的失血量与输血率，一直是临床诊疗工作中面临的一大挑战[4, 15]。本研究探索了 TXA 与 ICH 联合使用对减少初次 THA 围术期失血的作用。结果表明，在静脉使用 TXA 的基础上，将术中 MAP 维持在 80 mm Hg 以下，围术期总失血量平均下降 301 mL，输血率均显著下降。同时，患者住院时间及术后髋关节屈曲功能均有所改善，提示二者联合能有效改善术后贫血症状，加速患者康复。
与 TXA 通过抑制纤溶发挥止血效果不同，ICH 通过药物及麻醉手段降低术中血压并改善局部组织灌注，从而改善手术视野与减少术中失血[16-19]。尤其在骨科手术中，据报道 ICH 能显著减少 30%～50% 术中出血[20-22]。与文献报道相似，我们发现在使用 TXA 前提下联合 ICH，术中失血量也大幅下降。同时手术视野的进一步改善，为手术操作带来极大便利，因此手术及整体监护时间均有所下降。此外，我们观察到降压组患者在术后一定时间内仍能保持相对低压状态，能持续减少截骨面及肌肉出血，因此围术期显性失血量进一步减少[23]。另一方面，THA 术后的隐性失血同样不可忽视，可高达总失血量的 50%～60%，达 500～1 000 mL[24]。大量研究表明 TXA 的抗纤溶作用能有效减少术后纤溶亢进造成的隐性失血[10, 17, 25-28]。而对于 ICH，主流观点认为其主要在术中及术后短时间内发挥作用，目前鲜有文献报道其在减少术后隐性失血中的作用[7，29-33]。本研究中，我们发现降压组患者术后隐性失血量同样有所降低。这可能是由于 ICH 应用后，局部血流环境有助于血凝块的形成与稳定，能更好地发挥 TXA 抑制术后纤溶亢进的作用，进而减少术后隐性失血[23]。
研究显示，过度的术中低压与术后终末脏器损伤及患者死亡率密切相关[34]。在 TXA 联合 ICH 的有效性得到充分验证后，其安全性成为我们关注的重点，尤其是术中 MAP 最适区间的选择。在早期临床实践中，由于 ICH 的作用效果与降压程度密切相关，因此往往推荐将术中 MAP 控制在 50～65 mm Hg 水平，在保障中枢神经系统血供的基础上，实现减少术中失血效果的最大化[30, 35-37]。不仅如此，Sharrock 团队[38-42]还在上世纪末针对高龄、高血压、低心输出量、动脉狭窄及肾功能不全等高危因素进行了一系列临床试验，认为该种程度的术中低压在上述特殊人群中同样具有良好耐受性。然而随着近年来诊断水平的不断提高，逐渐有证据表明将术中 MAP 控制在 50～65 mm Hg 水平将显著增加术后并发症发生概率。有研究报道，术中 MAP<65 mm Hg 或下降幅度超过 20% 即可造成术后心肌及肾脏损伤风险提高[13, 34, 43]。此外，Sun 等[44]和 Walsh 等[45]均在研究中发现，当术中 MAP 进一步降至 55 mm Hg 以下后，仅 1～10 min 短时间维持即可造成终末脏器损伤。不仅如此，随着术中 MAP 降低与持续时间延长，术后患者死亡风险也有大幅提高[46-48]。
本研究中，降压组患者除术后低血压发生率上升外，其余并发症发生率与常压组患者相比，均无统计学意义。进一步亚组分析发现，术后低血压主要集中在术中 MAP<70 mm Hg 的患者中，显著高于 MAP 70～80 mm Hg 组与常压组患者，而后两组间无显著差异。值得重视的是，近年来越来越多研究指出，术后低血压可作为术后神经系统并发症及其他脏器损伤的独立危险因素[14, 49]。此外亚组分析同样发现，与文献报道类似，急性肾损伤同样好发于术中 MAP<70 mm Hg 的患者中，发生率为其余两亚组患者的 2.9～3.8 倍。然而与既往研究不同的是，术中 MAP<70 mm Hg 与 70～80 mm Hg 的患者在围术期失血与输血情况上均无统计学差异，显著低于常压组患者。本研究中，所有患者术前均予以 TXA 静脉滴注。我们分析，TXA 术中拮抗纤溶的作用填补了 ICH 需将术中 MAP 降至 70 mm Hg 以下区间的作用空白。因此，在 TXA 静脉使用的基础上，维持术中 MAP 在 70～80 mm Hg 区间，既可获得将 MAP 降低至 70 mm Hg 以下的止血效果，又不会增加术后因为血压过低造成灌注不足等相关并发症，实现了减少失血效果最大化的效果。
本研究依然存在以下不足：首先，本研究为回顾性，未涉及随机分配及盲法，是否联合 ICH 由术者及麻醉师根据患者实际情况决定，结果存在一定偏倚。其次，本研究未对围术期液体出入量进行统计，可能对 Hb 浓度产生影响。此外，未能对手术过程中血流动力学指标进行分析，未能直接对控制性降压的安全性进行评价。最后，本研究缺乏长期随访，未能对远期并发症进行充分评价。因此，仍需要后续高质量随机对照试验，进一步评价 TXA 联合 ICH 减少初次 THA 围术期失血的安全性与有效性。
综上述，我们认为 TXA 联合 ICH，将术中 MAP 控制在 70～80 mm Hg 能安全并有效地减少股骨头坏死患者初次 THA 围术期失血。一方面，除减少显性失血外，联合 ICH 还有助于凝血块形成与稳定，辅助 TXA 拮抗术后纤溶亢进，减少隐性失血；同时，TXA 的应用弥补了 ICH 需要将术中 MAP 降至危险区间的作用空白，在保证安全的同时，达到减少围术期失血的最佳效果。
作者贡献：张卿义、黄锴负责研究设计、数据整理及分析、起草文章；尹诗九、王觅也负责数据收集；解慧琪、廖刃对文章知识性内容作批评性审阅；曾羿、杨静负责研究设计，并对论文进行修改。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。项目经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：本研究经四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准［2021 年审（568）号］。
