引用本文： 李怀胜, 马林, 李焱, 陶旭, 廖亚涛, 杨瑷宁, 周兵华, 唐康来. 自体阔筋膜重建上关节囊治疗不可修复巨大肩袖撕裂的近期疗效. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(11): 1427-1433. doi: 10.7507/1002-1892.202104003 复制
巨大肩袖损伤是指肩袖前后径>5 cm的撕裂或累及2根及以上肩袖肌腱的损伤[1]。不可修复巨大肩袖撕裂的最新定义是不能在合适张力下重建肩袖腱骨愈合足印区的巨大肩袖撕裂[2]。不可修复巨大肩袖撕裂后因肩关节上方失稳导致了肩关节严重功能障碍[3-4]，目前治疗方法包括康复治疗、肩峰成形术、肱二头肌长头肌腱切断术、部分肩袖修复等，这些治疗方法能部分改善肩关节功能。有研究报道肌腱转位和反肩假体置换可获得明显肩关节功能改善，但是一方面，肌腱转位并非解剖重建，反肩假体置换指征一般限定于Hamada分类4级和5级患者；另一方面，肌腱转位和反肩假体置换对术者手术技巧要求较高，存在一定并发症风险[5-11]。2013年Mihata等[12]报道了上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂的临床技术，并获较好临床疗效；目前该术式治疗不可修复巨大肩袖撕裂在临床得到越来越多应用[13-17]。2019年9月开始，我们采用自体阔筋膜作为移植物在关节镜下行上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂，获得较好近期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 术前影像学检查显示为巨大肩袖撕裂（Snyder肩袖损伤关节镜下分类[18]）；② 关节镜下确认为不可修复巨大肩袖撕裂；③ 取自体阔筋膜行上关节囊重建者；④ Hamada分级≤4级；⑤ 随访时间12个月以上。排除标准：① 肩胛下肌损伤（Lafosse分级≥2级）并行肩胛下肌修复者；② 随访资料不完整；③ 合并严重内科疾病者。2019年9月—2020年4月共9例不可修复巨大肩袖撕裂患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男4例，女5例；年龄55～70岁，中位年龄66岁。左肩1例，右肩8例。病程6～60个月，平均19.1个月。Hamada分级：1级2例，2级2例，3级2例，4级3例。Goutallier分级：2级4例，3级1例，4级4例。冈上肌及冈下肌内外缺损长度5.0～6.0 cm，平均5.6 cm；前后缺损长度2.5～4.0 cm，平均3.7 cm。患者详细资料见表1。
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of patients
表2
患者手术前后肩关节主动活动度比较（n=9，
）
Table2.
Comparison of shoulder joint active range of motion before and after operation (n=9, 
)
表3
患者手术前后肩关节功能评分和肩峰下间隙比较（n=9）
Table3.
Comparison of shoulder function scores and subacromial space distance before and after operation (n=9)
1.3 手术方法
患者于全麻下取健侧卧位，患侧上肢在袖套保护下外展30°、前屈20° 位悬吊牵引，纵向牵引质量3 kg，横向牵引质量2 kg。采用液体管理和组织清创系统（Depuy Mitec公司，美国）提供术中灌注，灌注压设定为14.63 kPa。常规后方入路置入30° 关节镜进入肩峰下间隙，探查肩袖损伤程度及肩峰形态；清理肩峰下间隙，置入磨头行肩峰下减压、成型。充分松解肩袖残端前方、后方和内侧，使用组织抓钳评估肩袖修复张力，本组肩袖断端均无法恢复至足印区，取阔筋膜张肌行上关节囊重建手术。分别从前后和内外两个方向测量肩袖撕裂大小：由内到外测量盂上缘到大结节肩袖足迹外侧边缘；由前到后测量撕裂肌腱前缘到后缘距离。确定肩袖撕裂大小后，阔筋膜移植物宽度选取关节镜下测量冈上肌及冈下肌撕裂前后缺损长度，移植物长度选取内外缺损长度的2倍；切取阔筋膜，以股骨大转子近端2 cm开始，沿股骨长轴作纵切口，切取阔筋膜张肌后置入操作台，去除残留的肌肉和脂肪组织，沿长轴折叠组织，编织缝合成补片。见图1。然后经前方和Nevissar入路，于关节盂上方植入2枚可吸收带线锚钉，肱骨大结节内侧植入2枚直径4.5 mm可吸收锚钉，体外分别将关节盂侧锚钉缝线及内排缝线穿过补片内、外两端，将补片经外侧入路植入，分别将关节盂侧及内排缝线打结，植入2枚外排锚钉。使用缝合钩将补片后缘与冈下肌腱性部分缝合3～4针，单结固定后放置负压引流，逐层缝合切口。
图1
手术操作过程
a. 取阔筋膜的切口设计；b～d. 阔筋膜对折后的长度、宽度和厚度；e. 植入阔筋膜；f. 关节镜下观察上关节囊重建后肩峰下阔筋膜
Figure1. Operation processa. Lateral incision design for harvesting the fascia lata; b-d. The length, width, and thickness of the fascia lata after being folded in half; e. Transplantation of fascia lata; f. Arthroscopic observation of the subacromial fascia lata after superior capsular reconstruction
1.4 术后处理及随访指标
术后24 h内应用抗生素预防感染，患者麻醉清醒后即可进行肘、腕关节主动活动，6周内肩关节以支架外展60° 固定；6周后逐渐进行肩关节主动外展、前屈、内外旋功能锻炼，术后3个月开始患侧力量训练，术后6个月患者可恢复肩关节正常活动。
术后6周，3、6、12个月及之后每半年随访1次，行肩关节正位X线片及MRI检查。手术前后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价肩关节疼痛改善情况，美国肩肘外科协会（ASES）评分、Constant评分和美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节功能评分评价肩关节功能改善情况；同时记录肩关节主动活动度，包括前屈、外展、体侧外旋及内旋，内旋以椎体秩次表示[19]，本研究将C1～S5分为1～29级；通过肩关节正位X线片记录肩峰下间隙改变。术后即刻及末次随访时于MRI冠状位影像上采用Sugaya分级判断肩袖完整性。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料使用Shapiro-Wilk检验判断数据是否符合正态分布，若符合正态分布以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，手术前后比较采用Wilcoxon秩和检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间210～380 min，平均302.3 min。术后切口均Ⅰ期愈合，未出现感染、切口不愈合等并发症。术后3 个月发生肱二头肌长头肌腱断裂 1 例，上臂内侧出现双头征体征，屈肘时轻度不适，未行特殊处理；术后 1 年出现移植物断裂 1 例，但患者疼痛较轻，肩关节前屈可达80°，目前仍在随访中，未行进一步处理。术后2例出现术侧上肢麻木，考虑为颈椎病，给予颈痛颗粒口服（1袋/次，3次/d），术后6周术侧上肢麻木完全缓解；5例术前存在假性麻痹症状者，术后均得到恢复。术后9例患者均获随访，随访时间12～17个月，平均14.1个月。末次随访时，患者肩关节主动活动度（前屈、外展、体侧外旋及内旋）、肩峰下间隙及VAS评分、ASES评分、Constant评分和ULCA评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。末次随访时Sugaya分级与术后即刻比较差异无统计学意义（Z=−1.633，P=0.102）。见表1～4。
表4
患者术后即刻和末次随访时Sugaya分级比较
Table4.
Comparison of Sugaya classification at immediate after operation and last follow-up
3 典型病例
患者 男，66岁。因“摔倒后出现右肩部疼痛伴活动受限2年”入院。入院后肩关节MRI示右肩巨大肩袖撕裂。术前肩关节活动度前屈45°、外展45°、体侧外旋20°，内旋右手拇指触及L5水平；VAS评分4分，ASES 评分45分，UCLA评分13分，Constant评分20分。关节镜下诊断为不可修复巨大肩袖撕裂，前后缺损为4 cm，内外缺损6 cm。测量取右侧阔筋膜行关节镜下上关节囊重建术，自体阔筋膜长、宽、厚分别为14 cm、4 cm、6 mm。术后17个月随访肩关节活动度前屈170°、外展160°、体侧外旋60°，内旋右手拇指可触及T12水平；VAS评分1分，ASES 评分95分，UCLA评分34分，Constant评分96分。正位X线片示肩峰下间隙由术前7.79 mm恢复至11.56 mm，阔筋膜移植物完整。见图2、3。
图2
典型病例手术前后肩关节主动活动度
从左至右分别为前屈、外展和内旋 a. 术前；b. 术后 17 个月
Figure2. Active range of motion of a typical case before and after operationFrom left to right for forward flexion, abduction, and internal rotation, respectively a. Preoperative; b. At 17 months after operation
图3
典型病例手术前后影像学变化
从左至右分别为术前、术后即刻、术后17个月 a. 正位X线片；b. 冠状位MRI
Figure3. Imaging changes of a typical case before and after operationFrom left to right for before operation, immediately after operation, and 17 months after operation, respectively a. Anteroposterior X-ray films; b. Coronal MRI images
4 讨论
运动系统肌腱或韧带损伤后一般有3种治疗方式，即修复、重建和置换。修复是指直接对原损伤组织进行处理，恢复解剖功能；重建是指包括利用自体、同种异体或人工组织以及采用肌腱转位等替代原组织；而置换则是通过替换相应关节来恢复肩关节功能。采用上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂可获得较好近期疗效，即使治疗失败，仍可采用肩关节反肩置换[2]。
2013年，Mihata等[12]首先报道采用上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂的临床效果。随着技术发展，有多种不同类型移植物应用于上关节囊重建术，以期待获得良好临床疗效。但不管是使用腘绳肌腱[20]还是脱细胞同种异体真皮移植物重建上关节囊治疗不可修复巨大肩袖撕裂，术后早期肩关节功能均得到了明显改善[21-22]。Chillemi等[23]认为自体肱二头肌长头肌腱与其他自体移植物或同种异体移植物相比，具有安全、简便、省时且节省费用的优点，但该技术仍缺乏远期疗效报道。Kocaoglu等[24]报道使用阔筋膜作为移植物行上关节囊重建，与使用肱二头肌长头肌腱作为移植物行上关节囊重建同时辅以部分肩袖修复相比，两者在临床功能和影像学（肩峰下间隙）上取得了相似效果。本研究使用自体阔筋膜作为移植物行上关节囊重建，与术前相比，术后无论是肩关节活动度还是功能评分均获得了明显改善；与尚西亮等[25]报道使用关节镜下肱二头肌长头肌腱转位固定辅助替代上关节囊重建，治疗不可修复巨大肩袖撕裂术后1年临床疗效相比亦无显著差异。因此，尽管使用不同移植物行上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂，均可获得较好的近期疗效。
上关节囊重建和背阔肌转位术后肩关节功能均获得显著改善，前者具有更好的前屈活动度，而后者具有更好的外旋功能[26]。Rybalko等[27]报道上关节囊重建和反肩关节假体置换在肩关节外展力量和恢复肩关节上方稳定性方面无显著差异。上关节囊重建的生物力学基础是恢复肩关节上方稳定性，无论采用哪种移植材料，首先都要确保移植物在关节盂上方和肩袖足印上得到良好的腱骨愈合[28-30]。目前临床上上关节囊重建采用的移植物包括同种异体真皮移植物、自体肱二头肌长头肌腱、自体腘绳肌肌腱、生物支架材料等[28，30-31]。成功的上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂，术后影像学上可观察到上移的肱骨头恢复至与盂肱关节共轴、肩峰下间隙增加等改变[32]。Osti等[33]认为只有在肩胛下肌功能良好前提下，上关节囊重建才能获得最佳临床效果，说明上关节囊重建只能恢复肱骨头上方稳定性，对轴向稳定性作用很小。本研究中，末次随访时Sugaya评分与术后即刻差异无统计学意义，提示肌腱愈合较好；影像学检查结果也提示上关节囊重建术后早期可恢复盂肱关节的上方稳定性。
上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂需要较高的手术技巧，学习曲线较长，总体并发症发生率达5.6%，移植物再断裂率达13.9%，再次手术率达6.9%[34]。本研究中术后 3 个月出现肱二头肌长头肌腱断裂 1 例，移植物中央断裂 1 例，考虑因阔筋膜质量较差所致。2例患者术后出现术侧上肢麻木，可能与术中牵引时间过长，术后诱发颈椎病有关；给予对症处理后4～6周症状缓解。Campbell等[35]认为，即使MRI显示移植物出现了部分撕裂，上关节囊重建仍可获得早期肩关节功能改善；但是当移植物完全断裂，可能会再次发生肱骨头上方失稳，导致手术失败。另外，肥胖、术前前屈活动度过小、术前肩峰下间隙更窄都可能增加上关节囊重建术后并发症发生风险[36]。所以术前及术中全面考虑上关节囊重建术后并发症危险因素，有利于避免术后并发症的发生。
综上述，上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂有效恢复了肩关节上方稳定性，可获得较好的近期疗效。但本研究例数有限，缺少对照组，随访时间较短，且未探讨手术前后肩关节生物力学变化，将在后续研究中进一步改善。
作者贡献：李怀胜、马林负责撰写文章初稿及部分数据分析；马林、陶旭、廖亚涛负责临床数据收集及做手术助理；李焱负责数据统计分析；杨瑷宁负责术后患者康复及功能评价；周兵华负责课题设计、文章撰写及审核；唐康来指导课题设计、实施，文章审核。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准（KY2020128）。
巨大肩袖损伤是指肩袖前后径>5 cm的撕裂或累及2根及以上肩袖肌腱的损伤[1]。不可修复巨大肩袖撕裂的最新定义是不能在合适张力下重建肩袖腱骨愈合足印区的巨大肩袖撕裂[2]。不可修复巨大肩袖撕裂后因肩关节上方失稳导致了肩关节严重功能障碍[3-4]，目前治疗方法包括康复治疗、肩峰成形术、肱二头肌长头肌腱切断术、部分肩袖修复等，这些治疗方法能部分改善肩关节功能。有研究报道肌腱转位和反肩假体置换可获得明显肩关节功能改善，但是一方面，肌腱转位并非解剖重建，反肩假体置换指征一般限定于Hamada分类4级和5级患者；另一方面，肌腱转位和反肩假体置换对术者手术技巧要求较高，存在一定并发症风险[5-11]。2013年Mihata等[12]报道了上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂的临床技术，并获较好临床疗效；目前该术式治疗不可修复巨大肩袖撕裂在临床得到越来越多应用[13-17]。2019年9月开始，我们采用自体阔筋膜作为移植物在关节镜下行上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂，获得较好近期疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 术前影像学检查显示为巨大肩袖撕裂（Snyder肩袖损伤关节镜下分类[18]）；② 关节镜下确认为不可修复巨大肩袖撕裂；③ 取自体阔筋膜行上关节囊重建者；④ Hamada分级≤4级；⑤ 随访时间12个月以上。排除标准：① 肩胛下肌损伤（Lafosse分级≥2级）并行肩胛下肌修复者；② 随访资料不完整；③ 合并严重内科疾病者。2019年9月—2020年4月共9例不可修复巨大肩袖撕裂患者符合选择标准纳入研究。
1.2 一般资料
本组男4例，女5例；年龄55～70岁，中位年龄66岁。左肩1例，右肩8例。病程6～60个月，平均19.1个月。Hamada分级：1级2例，2级2例，3级2例，4级3例。Goutallier分级：2级4例，3级1例，4级4例。冈上肌及冈下肌内外缺损长度5.0～6.0 cm，平均5.6 cm；前后缺损长度2.5～4.0 cm，平均3.7 cm。患者详细资料见表1。
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of patients
表2
患者手术前后肩关节主动活动度比较（n=9，）
Table2.
Comparison of shoulder joint active range of motion before and after operation (n=9, )
表3
患者手术前后肩关节功能评分和肩峰下间隙比较（n=9）
Table3.
Comparison of shoulder function scores and subacromial space distance before and after operation (n=9)
1.3 手术方法
患者于全麻下取健侧卧位，患侧上肢在袖套保护下外展30°、前屈20° 位悬吊牵引，纵向牵引质量3 kg，横向牵引质量2 kg。采用液体管理和组织清创系统（Depuy Mitec公司，美国）提供术中灌注，灌注压设定为14.63 kPa。常规后方入路置入30° 关节镜进入肩峰下间隙，探查肩袖损伤程度及肩峰形态；清理肩峰下间隙，置入磨头行肩峰下减压、成型。充分松解肩袖残端前方、后方和内侧，使用组织抓钳评估肩袖修复张力，本组肩袖断端均无法恢复至足印区，取阔筋膜张肌行上关节囊重建手术。分别从前后和内外两个方向测量肩袖撕裂大小：由内到外测量盂上缘到大结节肩袖足迹外侧边缘；由前到后测量撕裂肌腱前缘到后缘距离。确定肩袖撕裂大小后，阔筋膜移植物宽度选取关节镜下测量冈上肌及冈下肌撕裂前后缺损长度，移植物长度选取内外缺损长度的2倍；切取阔筋膜，以股骨大转子近端2 cm开始，沿股骨长轴作纵切口，切取阔筋膜张肌后置入操作台，去除残留的肌肉和脂肪组织，沿长轴折叠组织，编织缝合成补片。见图1。然后经前方和Nevissar入路，于关节盂上方植入2枚可吸收带线锚钉，肱骨大结节内侧植入2枚直径4.5 mm可吸收锚钉，体外分别将关节盂侧锚钉缝线及内排缝线穿过补片内、外两端，将补片经外侧入路植入，分别将关节盂侧及内排缝线打结，植入2枚外排锚钉。使用缝合钩将补片后缘与冈下肌腱性部分缝合3～4针，单结固定后放置负压引流，逐层缝合切口。
图1
手术操作过程
a. 取阔筋膜的切口设计；b～d. 阔筋膜对折后的长度、宽度和厚度；e. 植入阔筋膜；f. 关节镜下观察上关节囊重建后肩峰下阔筋膜
Figure1. Operation processa. Lateral incision design for harvesting the fascia lata; b-d. The length, width, and thickness of the fascia lata after being folded in half; e. Transplantation of fascia lata; f. Arthroscopic observation of the subacromial fascia lata after superior capsular reconstruction
1.4 术后处理及随访指标
术后24 h内应用抗生素预防感染，患者麻醉清醒后即可进行肘、腕关节主动活动，6周内肩关节以支架外展60° 固定；6周后逐渐进行肩关节主动外展、前屈、内外旋功能锻炼，术后3个月开始患侧力量训练，术后6个月患者可恢复肩关节正常活动。
术后6周，3、6、12个月及之后每半年随访1次，行肩关节正位X线片及MRI检查。手术前后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价肩关节疼痛改善情况，美国肩肘外科协会（ASES）评分、Constant评分和美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节功能评分评价肩关节功能改善情况；同时记录肩关节主动活动度，包括前屈、外展、体侧外旋及内旋，内旋以椎体秩次表示[19]，本研究将C1～S5分为1～29级；通过肩关节正位X线片记录肩峰下间隙改变。术后即刻及末次随访时于MRI冠状位影像上采用Sugaya分级判断肩袖完整性。
1.5 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料使用Shapiro-Wilk检验判断数据是否符合正态分布，若符合正态分布以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，手术前后比较采用Wilcoxon秩和检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
本组手术时间210～380 min，平均302.3 min。术后切口均Ⅰ期愈合，未出现感染、切口不愈合等并发症。术后3 个月发生肱二头肌长头肌腱断裂 1 例，上臂内侧出现双头征体征，屈肘时轻度不适，未行特殊处理；术后 1 年出现移植物断裂 1 例，但患者疼痛较轻，肩关节前屈可达80°，目前仍在随访中，未行进一步处理。术后2例出现术侧上肢麻木，考虑为颈椎病，给予颈痛颗粒口服（1袋/次，3次/d），术后6周术侧上肢麻木完全缓解；5例术前存在假性麻痹症状者，术后均得到恢复。术后9例患者均获随访，随访时间12～17个月，平均14.1个月。末次随访时，患者肩关节主动活动度（前屈、外展、体侧外旋及内旋）、肩峰下间隙及VAS评分、ASES评分、Constant评分和ULCA评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。末次随访时Sugaya分级与术后即刻比较差异无统计学意义（Z=−1.633，P=0.102）。见表1～4。
表4
患者术后即刻和末次随访时Sugaya分级比较
Table4.
Comparison of Sugaya classification at immediate after operation and last follow-up
3 典型病例
患者 男，66岁。因“摔倒后出现右肩部疼痛伴活动受限2年”入院。入院后肩关节MRI示右肩巨大肩袖撕裂。术前肩关节活动度前屈45°、外展45°、体侧外旋20°，内旋右手拇指触及L5水平；VAS评分4分，ASES 评分45分，UCLA评分13分，Constant评分20分。关节镜下诊断为不可修复巨大肩袖撕裂，前后缺损为4 cm，内外缺损6 cm。测量取右侧阔筋膜行关节镜下上关节囊重建术，自体阔筋膜长、宽、厚分别为14 cm、4 cm、6 mm。术后17个月随访肩关节活动度前屈170°、外展160°、体侧外旋60°，内旋右手拇指可触及T12水平；VAS评分1分，ASES 评分95分，UCLA评分34分，Constant评分96分。正位X线片示肩峰下间隙由术前7.79 mm恢复至11.56 mm，阔筋膜移植物完整。见图2、3。
图2
典型病例手术前后肩关节主动活动度
从左至右分别为前屈、外展和内旋 a. 术前；b. 术后 17 个月
Figure2. Active range of motion of a typical case before and after operationFrom left to right for forward flexion, abduction, and internal rotation, respectively a. Preoperative; b. At 17 months after operation
图3
典型病例手术前后影像学变化
从左至右分别为术前、术后即刻、术后17个月 a. 正位X线片；b. 冠状位MRI
Figure3. Imaging changes of a typical case before and after operationFrom left to right for before operation, immediately after operation, and 17 months after operation, respectively a. Anteroposterior X-ray films; b. Coronal MRI images
4 讨论
运动系统肌腱或韧带损伤后一般有3种治疗方式，即修复、重建和置换。修复是指直接对原损伤组织进行处理，恢复解剖功能；重建是指包括利用自体、同种异体或人工组织以及采用肌腱转位等替代原组织；而置换则是通过替换相应关节来恢复肩关节功能。采用上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂可获得较好近期疗效，即使治疗失败，仍可采用肩关节反肩置换[2]。
2013年，Mihata等[12]首先报道采用上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂的临床效果。随着技术发展，有多种不同类型移植物应用于上关节囊重建术，以期待获得良好临床疗效。但不管是使用腘绳肌腱[20]还是脱细胞同种异体真皮移植物重建上关节囊治疗不可修复巨大肩袖撕裂，术后早期肩关节功能均得到了明显改善[21-22]。Chillemi等[23]认为自体肱二头肌长头肌腱与其他自体移植物或同种异体移植物相比，具有安全、简便、省时且节省费用的优点，但该技术仍缺乏远期疗效报道。Kocaoglu等[24]报道使用阔筋膜作为移植物行上关节囊重建，与使用肱二头肌长头肌腱作为移植物行上关节囊重建同时辅以部分肩袖修复相比，两者在临床功能和影像学（肩峰下间隙）上取得了相似效果。本研究使用自体阔筋膜作为移植物行上关节囊重建，与术前相比，术后无论是肩关节活动度还是功能评分均获得了明显改善；与尚西亮等[25]报道使用关节镜下肱二头肌长头肌腱转位固定辅助替代上关节囊重建，治疗不可修复巨大肩袖撕裂术后1年临床疗效相比亦无显著差异。因此，尽管使用不同移植物行上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂，均可获得较好的近期疗效。
上关节囊重建和背阔肌转位术后肩关节功能均获得显著改善，前者具有更好的前屈活动度，而后者具有更好的外旋功能[26]。Rybalko等[27]报道上关节囊重建和反肩关节假体置换在肩关节外展力量和恢复肩关节上方稳定性方面无显著差异。上关节囊重建的生物力学基础是恢复肩关节上方稳定性，无论采用哪种移植材料，首先都要确保移植物在关节盂上方和肩袖足印上得到良好的腱骨愈合[28-30]。目前临床上上关节囊重建采用的移植物包括同种异体真皮移植物、自体肱二头肌长头肌腱、自体腘绳肌肌腱、生物支架材料等[28，30-31]。成功的上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂，术后影像学上可观察到上移的肱骨头恢复至与盂肱关节共轴、肩峰下间隙增加等改变[32]。Osti等[33]认为只有在肩胛下肌功能良好前提下，上关节囊重建才能获得最佳临床效果，说明上关节囊重建只能恢复肱骨头上方稳定性，对轴向稳定性作用很小。本研究中，末次随访时Sugaya评分与术后即刻差异无统计学意义，提示肌腱愈合较好；影像学检查结果也提示上关节囊重建术后早期可恢复盂肱关节的上方稳定性。
上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂需要较高的手术技巧，学习曲线较长，总体并发症发生率达5.6%，移植物再断裂率达13.9%，再次手术率达6.9%[34]。本研究中术后 3 个月出现肱二头肌长头肌腱断裂 1 例，移植物中央断裂 1 例，考虑因阔筋膜质量较差所致。2例患者术后出现术侧上肢麻木，可能与术中牵引时间过长，术后诱发颈椎病有关；给予对症处理后4～6周症状缓解。Campbell等[35]认为，即使MRI显示移植物出现了部分撕裂，上关节囊重建仍可获得早期肩关节功能改善；但是当移植物完全断裂，可能会再次发生肱骨头上方失稳，导致手术失败。另外，肥胖、术前前屈活动度过小、术前肩峰下间隙更窄都可能增加上关节囊重建术后并发症发生风险[36]。所以术前及术中全面考虑上关节囊重建术后并发症危险因素，有利于避免术后并发症的发生。
综上述，上关节囊重建治疗不可修复巨大肩袖撕裂有效恢复了肩关节上方稳定性，可获得较好的近期疗效。但本研究例数有限，缺少对照组，随访时间较短，且未探讨手术前后肩关节生物力学变化，将在后续研究中进一步改善。
作者贡献：李怀胜、马林负责撰写文章初稿及部分数据分析；马林、陶旭、廖亚涛负责临床数据收集及做手术助理；李焱负责数据统计分析；杨瑷宁负责术后患者康复及功能评价；周兵华负责课题设计、文章撰写及审核；唐康来指导课题设计、实施，文章审核。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。课题经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院伦理委员会批准（KY2020128）。
