引用本文： 刘进, 唐静, 陈果, 顾祖超, 张宇, 于圣会, 刘浩. 夹心椎与普通邻椎再骨折风险比较及危险因素分析. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(9): 1161-1166. doi: 10.7507/1002-1892.202104060 复制
随着人口老龄化不断加快，骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）已成为严重影响老年人生活质量的全球性问题[1-2]。OVCF 除引起严重疼痛外，还会导致患者活动能力下降，具有较高的致残率及病死率[3-4]。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）及经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）等椎体强化术已广泛用于治疗 OVCF，不仅能迅速缓解疼痛、恢复患者日常活动能力，还能降低病死率[5-7]。
夹心椎是椎体强化后形成的特殊类型邻椎，由 Pitton 于 2008 年首先提出[8]，其头、尾两端均与强化椎相邻，理论上比仅有一端与强化椎相邻的普通邻椎具有更高的再骨折风险，为此有部分学者建议对其进行预防性强化[9-10]。但是，目前关于夹心椎再骨折风险的报道有限，研究结果也不一致[11-15]。因此，有必要对夹心椎再骨折风险进行进一步研究，以明确其是否比普通邻椎更容易再骨折、是否需要进行预防性强化。
本研究拟回顾成都市第一人民医院骨科近 5 年来采用椎体强化术治疗的患者临床资料，筛选形成夹心椎患者，从椎体水平以生存分析方法比较夹心椎与普通邻椎、邻椎与非邻椎的再骨折风险，分析再骨折相关危险因素，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 年龄≥70 岁或双能 X 线吸收测定法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）检测 T 值≤−2.5；② 因轻微外伤（站立位时摔伤、扭伤及弯腰持物等）或无明显外伤出现背痛和/或下腰痛，经 MRI 检查证实为 T4～L5 范围内的椎体压缩骨折；③ 经 1 次或多次椎体强化术（PVP 或 PKP）治疗后形成夹心椎；④ 随访时间≥12 个月。
排除标准：① 因脊柱转移瘤或原发性肿瘤所致病理性骨折；② 因血管瘤行椎体强化术；③ 形成夹心椎后因高能量损伤（交通事故伤、高处坠落伤等）导致再骨折；④ 出现与椎体强化术相关的严重并发症，如脊髓或神经根穿刺损伤、症状性骨水泥渗漏等；⑤ 有胸腰椎内固定或融合手术史；⑥ 形成夹心椎后随访资料不全。
2015 年 4 月—2019 年 10 月，共 1228 例 OVCF 患者行椎体强化术，129 例形成夹心椎，其中 115 例患者符合选择标准纳入研究。男 27 例，女 88 例；年龄 53～89 岁，平均 73.9 岁。
1.2 研究方法
以椎体 MRI T2 抑脂序列存在高信号作为骨折评定标准，观察患者术后再骨折情况，并从患者及椎体两个层面进行比较。
1.2.1 观测指标
① 患者层面相关分析：收集患者性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、是否行 DXA 检测以及 T 值（DXA 检测者）、是否有明确致伤原因，形成夹心椎时椎体强化术式以及穿刺方式、椎体强化术次数、夹心椎是否由同一次椎体强化术形成、术后是否使用密固达抗骨质疏松治疗。收集患者 X 线片及 MRI 资料，计数各例患者形成夹心椎时陈旧性骨折椎体（椎体前缘高度丢失>25% 且 MRI 图像上无明显信号改变）数量、已强化椎体数量，评估患者是否合并脊柱畸形（侧弯和/或后凸）、骨水泥分布情况、夹心椎区域后凸角度。其中，骨水泥分布评估采用 Liu 等[16]报道的 12 分法；夹心椎区域后凸角度为夹心椎头端强化椎上终板与尾端强化椎下终板的夹角。
② 椎体层面相关分析：将患者形成第 1 个夹心椎时，T4～L5 节段中所有非强化椎作为独立个体进行分析。将非强化椎分为邻椎（夹心椎、普通邻椎）和非邻椎。夹心椎指头、尾两端均与强化椎相邻的非强化椎，普通邻椎指仅有一端（头端或尾端）与强化椎相邻的非强化椎；非邻椎指头、尾两端均不与强化椎相邻的非强化椎。将患者性别、年龄、BMI、致伤原因、形成夹心椎时椎体强化术式与穿刺方式、椎体强化术次数、夹心椎是否由同一次椎体强化术形成、骨水泥分布及椎间隙渗漏、是否合并脊柱畸形、已强化椎体数量、陈旧性骨折椎体数量、夹心椎区域后凸角度，以及非强化椎类型、是否位于胸腰段（T11～L2）共 16 个因素，作为再骨折潜在危险因素，行 Cox 比例风险分析。
同时对椎体进行生存分析。各椎体生存时间以患者形成第 1 个夹心椎的椎体强化术日期为起点，对于随访期间再骨折椎体以 MRI 明确诊断骨折日期作为终点，对于研究终止时未再骨折椎体则以随访终止时间（2020 年 10 月 31 日）作为终点。随访期间因再骨折行椎体强化术而新形成的夹心椎，则按该次强化术日期为生存时间起点，终点标准与上述一致。生存时间以 30.5 d 为 1 个月。
1.2.2 统计学方法
采用 SPSS23.0 统计软件进行分析。计量资料中符合正态分布以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验。计数资料以率表示，组间比较采取 χ2 检验。
采用 Kaplan-Meier 法绘制夹心椎、普通邻椎生存曲线，以寿命表法计算累积生存率，生存曲线比较采用 Log-Rank 检验。再骨折相关危险因素分析采用 Cox 比例风险回归模型，比较夹心椎与普通邻椎再骨折的相对危险度。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者层面相关分析
115 例患者椎体强化术后获随访 12.6～65.9 个月，平均 36.2 个月。随访期间 31 例患者（27.0%）发生 37 次再骨折，累及 51 个椎体。同期接受椎体强化术的 1 228 例患者椎体再骨折发生率为 15.2%（187/1228），低于 115 例形成夹心椎患者的再骨折发生率，差异有统计学意义（χ2=10.638，P=0.001）。
115 例患者中 61 例进行 DXA 检测，其中 19 例发生再骨折者 T 值中位数为−3.4（−3.8，−3.1），42 例未发生再骨折者 T 值中位数为−3.0（−3.3，−2.8），差异有统计学意义（Z=−2.928，P=0.003）。术后 23 例使用密固达行抗骨质疏松治疗。
再骨折与未再骨折患者间，除已强化椎体数量差异有统计学意义（Z=0.870，P=0.004）外，在性别、年龄、BMI、有无明确致伤原因、是否行 DXA 检测、形成夹心椎时椎体强化术式及穿刺方式、椎体强化术次数、夹心椎是否由同一次椎体强化术形成、形成夹心椎时陈旧性骨折椎体数量、是否合并脊柱畸形、骨水泥分布、夹心椎区域后凸角度方面，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
再骨折及未再骨折患者临床资料比较
Table1.
Comparison of clinical data between refracture and non-refracture groups
2.2 椎体层面相关分析
纳入患者的 T4～L5 节段共 1610 个椎体，其中已强化椎 317 个，非强化椎 1 293 个。非强化椎中邻椎 422 个（夹心椎 136 个、普通邻椎 286 个）、非邻椎 871 个。随访期间 35 个邻椎（8.3%，35/422）、16 个非邻椎（1.8%，16/871）发生再骨折，两者再骨折发生率差异有统计学意义（χ2=31.281，P=0.000）。胸腰段邻椎与非邻椎再骨折发生率分别为 13.1%（25/191）、2.8%（3/109），差异有统计学意义（χ2=8.762，P=0.003）；非胸腰段分别为 4.3%（10/231）、1.7%（13/762），差异仍有统计学意义（χ2=5.390，P=0.020）。
邻椎中有 17 个夹心椎（11.3%，17/136）、18 个普通邻椎（6.3%，18/286）发生再骨折，发生率差异有统计学意义（χ2=4.668，P=0.031）。按寿命表法，夹心椎 1 年内不发生再骨折的概率为 0.90，95%CI 为（0.89，0.91）；普通邻椎为 0.95，95%CI 为（0.95，0.95）。夹心椎 5 年内不发生再骨折的概率为 0.87，95%CI（0.86，0.88）；普通邻椎为 0.93，95%CI 为（0.93，0.93）。采用 Kaplan-Meier 法绘制的夹心椎、普通邻椎再骨折风险曲线见图 1，Log-Rank 检验显示两者差异具有统计学意义（χ2=4.823，P=0.028）。
图1
夹心椎与普通邻椎再骨折风险曲线
Figure1.
Risk curves of refracture between sandwich and ordinary adjacent vertebrae
Cox 比例风险回归模型分析，Cox 模型系数的 Omnibus 检验具有统计学意义（χ2=72.719，P=0.000）。分析显示在 16 个潜在危险因素中，非强化椎类型与位置、已强化椎体数量、穿刺方式是不同类型非强化椎再骨折的危险因素。在非强化椎的类型上，夹心椎再骨折相对危险度是非邻椎的 3.688 倍，普通邻椎是非邻椎的 2.239 倍。在非强化椎位置方面，位于胸腰段的非强化椎再骨折相对危险度是非胸腰段的 2.788 倍。在已强化椎体数量上，每增加 1 个强化椎，再骨折的相对危险度将增加 1.490 倍。在穿刺方式上，单侧穿刺再骨折的相对危险度是双侧穿刺的 1.790 倍。见表 2。
表2
Cox 比例风险回归模型分析再骨折危险因素
Table2.
Cox’s proportion hazards regression model analysis of risk factors for refracture
3 讨论
3.1 不同类型非强化椎再骨折风险比较
夹心椎作为特殊邻椎，头尾两端均受强化椎影响，其是否具有更高的再骨折风险一直是临床关注焦点。本研究显示夹心椎患者再骨折发生率高于同期所有接受椎体强化术患者；在椎体层面，夹心椎再骨折发生率同样高于普通邻椎，并且夹心椎再骨折的相对危险度是非邻椎的 3.688 倍、普通邻椎是非邻椎的 2.239 倍。这一结果表明椎体强化对于非强化椎再骨折是存在影响的，而且夹心椎再骨折风险高于普通邻椎、普通邻椎又高于非邻椎，提示这种影响可能还存在一定“量效关系”。
由于夹心椎发生率相对较低[17]，关于夹心椎临床报道较少[11-15]；加之目前相关报道存在研究样本量偏小[11]、研究纳入标准不严谨[17]或者样本量大但研究方法存在缺陷[12-15]等不足，均未得出令人信服的结论。本研究从患者及椎体两个层面分别证实了夹心椎具有更高的再骨折风险。有学者建议所有夹心椎进行无差别预防性强化[9-10]，但本研究结果显示夹心椎 5 年不发生再骨折的概率仍高达 0.87，因此我们认为对于夹心椎不宜无差别预防性强化，仅对存在夹心椎位于胸腰段、有多个强化椎体等再骨折危险因素的患者，选择预防性强化处理。
3.2 再骨折相关危险因素
本研究通过 Cox 比例风险回归模型对不同类型的非强化椎再骨折危险因素进行分析，发现除非强化椎类型外，非强化椎是否位于胸腰段、已强化椎体数量、穿刺方式也与再骨折发生密切相关。
胸腰段作为脊柱骨折的好发区域[18]，本研究发现其也是再骨折的重要危险因素。分析原因可能是胸腰段是胸椎后凸与腰椎前凸的交汇处，是脊柱屈伸活动度最大的区域，也是应力集中点，承担的负荷大于中上胸椎。但是，本研究也发现无论是否位于胸腰段，邻椎再骨折发生率均高于非邻椎，表明非强化椎类型因素对于再骨折的影响可能要强于胸腰段这一因素。
已强化椎体数量也是影响再骨折的一个重要危险因素[16, 19-20]。已强化椎体数量增多，意味着强化对于脊柱整体生物力学状态影响增大[21]，同时也伴随着邻椎数量增加，发生再骨折的可能性随之增大。此外，强化处理的椎体更多也代表着已骨折椎体更多[22]，提示患者可能存在更严重的骨质疏松，因而更容易出现再骨折。形成夹心椎的患者通常也具有更多的已强化椎体数量，再骨折风险也更高。
本研究还发现单侧穿刺发生再骨折的相对危险度是双侧穿刺的 1.790 倍。我们认为单侧穿刺可能不利于骨水泥在椎体内均衡分布，引起椎体内部应力的偏侧分布，从而增加再骨折风险[23]。但 Liu 等[16]研究发现骨水泥分布对于再骨折仅有微弱的影响。因此，穿刺方式对于再骨折的影响程度及其机制仍然需进一步研究。
骨密度作为反映骨骼物理特性的重要指标，也被认为与再骨折发生相关[24-26]。本研究中，再骨折患者骨密度也低于未再骨折患者，但由于不是所有患者都进行了 DXA 检测，故未将骨密度纳入 Cox 分析。此外，有研究发现骨密度与骨折风险间相关性并不高[27]，因而骨密度对研究结果影响可能较小。
有学者认为骨水泥椎间隙渗漏是再骨折的重要危险因素[26, 28]。蔡凯文等[18]认为骨水泥椎间隙渗漏是否影响再骨折的发生，主要与其渗漏的位置及分型有关，并非所有椎间隙渗漏都参与力学传导而影响再骨折。还有研究指出患者的性别[29]、年龄[26]、BMI[30]、脊柱矢状位参数[31]、强化方式[32]、抗骨质疏松治疗方案[33]及骨水泥分布[16]等，对再骨折的发生也存在影响。我们也将上述因素纳入了本研究，但分析结果显示这些均不是再骨折危险因素。这也从一方面说明基于患者层面的研究，可能会因这些因素间的相互作用得出不一致结论。
3.3 本研究的不足
本研究仅纳入疼痛明显的症状性再骨折，未纳入无症状或仅有轻微症状的再骨折，存在低估再骨折发生率的可能。其次，本研究为回顾性研究，存在一定偏倚。
综上述，夹心椎具有比普通邻椎更高的再骨折风险，建议对位于胸腰段、已强化椎体多，且椎体强化术中选择单侧穿刺方式的患者行强化处理。
作者贡献：刘进负责资料总结、统计分析、文章写作与修改；唐静负责查阅文献、资料总结；陈果负责资料收集；顾祖超、张宇、于圣会负责病例提供；刘浩负责研究方案设计与指导、文章修改。
利益冲突：所有作者在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理：研究方案经成都市第一人民医院伦理委员会批准（2020年KT第010号）。
随着人口老龄化不断加快，骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）已成为严重影响老年人生活质量的全球性问题[1-2]。OVCF 除引起严重疼痛外，还会导致患者活动能力下降，具有较高的致残率及病死率[3-4]。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）及经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）等椎体强化术已广泛用于治疗 OVCF，不仅能迅速缓解疼痛、恢复患者日常活动能力，还能降低病死率[5-7]。
夹心椎是椎体强化后形成的特殊类型邻椎，由 Pitton 于 2008 年首先提出[8]，其头、尾两端均与强化椎相邻，理论上比仅有一端与强化椎相邻的普通邻椎具有更高的再骨折风险，为此有部分学者建议对其进行预防性强化[9-10]。但是，目前关于夹心椎再骨折风险的报道有限，研究结果也不一致[11-15]。因此，有必要对夹心椎再骨折风险进行进一步研究，以明确其是否比普通邻椎更容易再骨折、是否需要进行预防性强化。
本研究拟回顾成都市第一人民医院骨科近 5 年来采用椎体强化术治疗的患者临床资料，筛选形成夹心椎患者，从椎体水平以生存分析方法比较夹心椎与普通邻椎、邻椎与非邻椎的再骨折风险，分析再骨折相关危险因素，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 研究对象
纳入标准：① 年龄≥70 岁或双能 X 线吸收测定法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）检测 T 值≤−2.5；② 因轻微外伤（站立位时摔伤、扭伤及弯腰持物等）或无明显外伤出现背痛和/或下腰痛，经 MRI 检查证实为 T4～L5 范围内的椎体压缩骨折；③ 经 1 次或多次椎体强化术（PVP 或 PKP）治疗后形成夹心椎；④ 随访时间≥12 个月。
排除标准：① 因脊柱转移瘤或原发性肿瘤所致病理性骨折；② 因血管瘤行椎体强化术；③ 形成夹心椎后因高能量损伤（交通事故伤、高处坠落伤等）导致再骨折；④ 出现与椎体强化术相关的严重并发症，如脊髓或神经根穿刺损伤、症状性骨水泥渗漏等；⑤ 有胸腰椎内固定或融合手术史；⑥ 形成夹心椎后随访资料不全。
2015 年 4 月—2019 年 10 月，共 1228 例 OVCF 患者行椎体强化术，129 例形成夹心椎，其中 115 例患者符合选择标准纳入研究。男 27 例，女 88 例；年龄 53～89 岁，平均 73.9 岁。
1.2 研究方法
以椎体 MRI T2 抑脂序列存在高信号作为骨折评定标准，观察患者术后再骨折情况，并从患者及椎体两个层面进行比较。
1.2.1 观测指标
① 患者层面相关分析：收集患者性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、是否行 DXA 检测以及 T 值（DXA 检测者）、是否有明确致伤原因，形成夹心椎时椎体强化术式以及穿刺方式、椎体强化术次数、夹心椎是否由同一次椎体强化术形成、术后是否使用密固达抗骨质疏松治疗。收集患者 X 线片及 MRI 资料，计数各例患者形成夹心椎时陈旧性骨折椎体（椎体前缘高度丢失>25% 且 MRI 图像上无明显信号改变）数量、已强化椎体数量，评估患者是否合并脊柱畸形（侧弯和/或后凸）、骨水泥分布情况、夹心椎区域后凸角度。其中，骨水泥分布评估采用 Liu 等[16]报道的 12 分法；夹心椎区域后凸角度为夹心椎头端强化椎上终板与尾端强化椎下终板的夹角。
② 椎体层面相关分析：将患者形成第 1 个夹心椎时，T4～L5 节段中所有非强化椎作为独立个体进行分析。将非强化椎分为邻椎（夹心椎、普通邻椎）和非邻椎。夹心椎指头、尾两端均与强化椎相邻的非强化椎，普通邻椎指仅有一端（头端或尾端）与强化椎相邻的非强化椎；非邻椎指头、尾两端均不与强化椎相邻的非强化椎。将患者性别、年龄、BMI、致伤原因、形成夹心椎时椎体强化术式与穿刺方式、椎体强化术次数、夹心椎是否由同一次椎体强化术形成、骨水泥分布及椎间隙渗漏、是否合并脊柱畸形、已强化椎体数量、陈旧性骨折椎体数量、夹心椎区域后凸角度，以及非强化椎类型、是否位于胸腰段（T11～L2）共 16 个因素，作为再骨折潜在危险因素，行 Cox 比例风险分析。
同时对椎体进行生存分析。各椎体生存时间以患者形成第 1 个夹心椎的椎体强化术日期为起点，对于随访期间再骨折椎体以 MRI 明确诊断骨折日期作为终点，对于研究终止时未再骨折椎体则以随访终止时间（2020 年 10 月 31 日）作为终点。随访期间因再骨折行椎体强化术而新形成的夹心椎，则按该次强化术日期为生存时间起点，终点标准与上述一致。生存时间以 30.5 d 为 1 个月。
1.2.2 统计学方法
采用 SPSS23.0 统计软件进行分析。计量资料中符合正态分布以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；不符合正态分布以中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验。计数资料以率表示，组间比较采取 χ2 检验。
采用 Kaplan-Meier 法绘制夹心椎、普通邻椎生存曲线，以寿命表法计算累积生存率，生存曲线比较采用 Log-Rank 检验。再骨折相关危险因素分析采用 Cox 比例风险回归模型，比较夹心椎与普通邻椎再骨折的相对危险度。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者层面相关分析
115 例患者椎体强化术后获随访 12.6～65.9 个月，平均 36.2 个月。随访期间 31 例患者（27.0%）发生 37 次再骨折，累及 51 个椎体。同期接受椎体强化术的 1 228 例患者椎体再骨折发生率为 15.2%（187/1228），低于 115 例形成夹心椎患者的再骨折发生率，差异有统计学意义（χ2=10.638，P=0.001）。
115 例患者中 61 例进行 DXA 检测，其中 19 例发生再骨折者 T 值中位数为−3.4（−3.8，−3.1），42 例未发生再骨折者 T 值中位数为−3.0（−3.3，−2.8），差异有统计学意义（Z=−2.928，P=0.003）。术后 23 例使用密固达行抗骨质疏松治疗。
再骨折与未再骨折患者间，除已强化椎体数量差异有统计学意义（Z=0.870，P=0.004）外，在性别、年龄、BMI、有无明确致伤原因、是否行 DXA 检测、形成夹心椎时椎体强化术式及穿刺方式、椎体强化术次数、夹心椎是否由同一次椎体强化术形成、形成夹心椎时陈旧性骨折椎体数量、是否合并脊柱畸形、骨水泥分布、夹心椎区域后凸角度方面，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 1。
表1
再骨折及未再骨折患者临床资料比较
Table1.
Comparison of clinical data between refracture and non-refracture groups
2.2 椎体层面相关分析
纳入患者的 T4～L5 节段共 1610 个椎体，其中已强化椎 317 个，非强化椎 1 293 个。非强化椎中邻椎 422 个（夹心椎 136 个、普通邻椎 286 个）、非邻椎 871 个。随访期间 35 个邻椎（8.3%，35/422）、16 个非邻椎（1.8%，16/871）发生再骨折，两者再骨折发生率差异有统计学意义（χ2=31.281，P=0.000）。胸腰段邻椎与非邻椎再骨折发生率分别为 13.1%（25/191）、2.8%（3/109），差异有统计学意义（χ2=8.762，P=0.003）；非胸腰段分别为 4.3%（10/231）、1.7%（13/762），差异仍有统计学意义（χ2=5.390，P=0.020）。
邻椎中有 17 个夹心椎（11.3%，17/136）、18 个普通邻椎（6.3%，18/286）发生再骨折，发生率差异有统计学意义（χ2=4.668，P=0.031）。按寿命表法，夹心椎 1 年内不发生再骨折的概率为 0.90，95%CI 为（0.89，0.91）；普通邻椎为 0.95，95%CI 为（0.95，0.95）。夹心椎 5 年内不发生再骨折的概率为 0.87，95%CI（0.86，0.88）；普通邻椎为 0.93，95%CI 为（0.93，0.93）。采用 Kaplan-Meier 法绘制的夹心椎、普通邻椎再骨折风险曲线见图 1，Log-Rank 检验显示两者差异具有统计学意义（χ2=4.823，P=0.028）。
图1
夹心椎与普通邻椎再骨折风险曲线
Figure1.
Risk curves of refracture between sandwich and ordinary adjacent vertebrae
Cox 比例风险回归模型分析，Cox 模型系数的 Omnibus 检验具有统计学意义（χ2=72.719，P=0.000）。分析显示在 16 个潜在危险因素中，非强化椎类型与位置、已强化椎体数量、穿刺方式是不同类型非强化椎再骨折的危险因素。在非强化椎的类型上，夹心椎再骨折相对危险度是非邻椎的 3.688 倍，普通邻椎是非邻椎的 2.239 倍。在非强化椎位置方面，位于胸腰段的非强化椎再骨折相对危险度是非胸腰段的 2.788 倍。在已强化椎体数量上，每增加 1 个强化椎，再骨折的相对危险度将增加 1.490 倍。在穿刺方式上，单侧穿刺再骨折的相对危险度是双侧穿刺的 1.790 倍。见表 2。
表2
Cox 比例风险回归模型分析再骨折危险因素
Table2.
Cox’s proportion hazards regression model analysis of risk factors for refracture
3 讨论
3.1 不同类型非强化椎再骨折风险比较
夹心椎作为特殊邻椎，头尾两端均受强化椎影响，其是否具有更高的再骨折风险一直是临床关注焦点。本研究显示夹心椎患者再骨折发生率高于同期所有接受椎体强化术患者；在椎体层面，夹心椎再骨折发生率同样高于普通邻椎，并且夹心椎再骨折的相对危险度是非邻椎的 3.688 倍、普通邻椎是非邻椎的 2.239 倍。这一结果表明椎体强化对于非强化椎再骨折是存在影响的，而且夹心椎再骨折风险高于普通邻椎、普通邻椎又高于非邻椎，提示这种影响可能还存在一定“量效关系”。
由于夹心椎发生率相对较低[17]，关于夹心椎临床报道较少[11-15]；加之目前相关报道存在研究样本量偏小[11]、研究纳入标准不严谨[17]或者样本量大但研究方法存在缺陷[12-15]等不足，均未得出令人信服的结论。本研究从患者及椎体两个层面分别证实了夹心椎具有更高的再骨折风险。有学者建议所有夹心椎进行无差别预防性强化[9-10]，但本研究结果显示夹心椎 5 年不发生再骨折的概率仍高达 0.87，因此我们认为对于夹心椎不宜无差别预防性强化，仅对存在夹心椎位于胸腰段、有多个强化椎体等再骨折危险因素的患者，选择预防性强化处理。
3.2 再骨折相关危险因素
本研究通过 Cox 比例风险回归模型对不同类型的非强化椎再骨折危险因素进行分析，发现除非强化椎类型外，非强化椎是否位于胸腰段、已强化椎体数量、穿刺方式也与再骨折发生密切相关。
胸腰段作为脊柱骨折的好发区域[18]，本研究发现其也是再骨折的重要危险因素。分析原因可能是胸腰段是胸椎后凸与腰椎前凸的交汇处，是脊柱屈伸活动度最大的区域，也是应力集中点，承担的负荷大于中上胸椎。但是，本研究也发现无论是否位于胸腰段，邻椎再骨折发生率均高于非邻椎，表明非强化椎类型因素对于再骨折的影响可能要强于胸腰段这一因素。
已强化椎体数量也是影响再骨折的一个重要危险因素[16, 19-20]。已强化椎体数量增多，意味着强化对于脊柱整体生物力学状态影响增大[21]，同时也伴随着邻椎数量增加，发生再骨折的可能性随之增大。此外，强化处理的椎体更多也代表着已骨折椎体更多[22]，提示患者可能存在更严重的骨质疏松，因而更容易出现再骨折。形成夹心椎的患者通常也具有更多的已强化椎体数量，再骨折风险也更高。
本研究还发现单侧穿刺发生再骨折的相对危险度是双侧穿刺的 1.790 倍。我们认为单侧穿刺可能不利于骨水泥在椎体内均衡分布，引起椎体内部应力的偏侧分布，从而增加再骨折风险[23]。但 Liu 等[16]研究发现骨水泥分布对于再骨折仅有微弱的影响。因此，穿刺方式对于再骨折的影响程度及其机制仍然需进一步研究。
骨密度作为反映骨骼物理特性的重要指标，也被认为与再骨折发生相关[24-26]。本研究中，再骨折患者骨密度也低于未再骨折患者，但由于不是所有患者都进行了 DXA 检测，故未将骨密度纳入 Cox 分析。此外，有研究发现骨密度与骨折风险间相关性并不高[27]，因而骨密度对研究结果影响可能较小。
有学者认为骨水泥椎间隙渗漏是再骨折的重要危险因素[26, 28]。蔡凯文等[18]认为骨水泥椎间隙渗漏是否影响再骨折的发生，主要与其渗漏的位置及分型有关，并非所有椎间隙渗漏都参与力学传导而影响再骨折。还有研究指出患者的性别[29]、年龄[26]、BMI[30]、脊柱矢状位参数[31]、强化方式[32]、抗骨质疏松治疗方案[33]及骨水泥分布[16]等，对再骨折的发生也存在影响。我们也将上述因素纳入了本研究，但分析结果显示这些均不是再骨折危险因素。这也从一方面说明基于患者层面的研究，可能会因这些因素间的相互作用得出不一致结论。
3.3 本研究的不足
本研究仅纳入疼痛明显的症状性再骨折，未纳入无症状或仅有轻微症状的再骨折，存在低估再骨折发生率的可能。其次，本研究为回顾性研究，存在一定偏倚。
综上述，夹心椎具有比普通邻椎更高的再骨折风险，建议对位于胸腰段、已强化椎体多，且椎体强化术中选择单侧穿刺方式的患者行强化处理。
作者贡献：刘进负责资料总结、统计分析、文章写作与修改；唐静负责查阅文献、资料总结；陈果负责资料收集；顾祖超、张宇、于圣会负责病例提供；刘浩负责研究方案设计与指导、文章修改。
利益冲突：所有作者在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理：研究方案经成都市第一人民医院伦理委员会批准（2020年KT第010号）。
