引用本文： 李小兵, 刘洪均, 杨超, 熊爱兵, 何小川, 田新立, 李颖, 杨茹茜, 颜洪. 带阔筋膜游离股前外侧皮瓣修复糖尿病足溃疡伴骨外露. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(1): 86-91. doi: 10.7507/1002-1892.202108110 复制
糖尿病足是糖尿病严重并发症之一，据估计2045 年全球将有6.29亿糖尿病患者，其中25%患者会发生糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcers，DFUs）[1]。糖尿病足患者多伴有下肢血管病变，其中膝关节以下动脉病变最严重，而且动脉狭窄或闭塞时其侧支循环建立也会受到抑制[2]。所以，DFUs创面治愈困难，且治疗时间长、费用高[3-4]。如创面长期不愈，可能需要截肢，严重时甚至导致患者死亡，据统计DFUs患者5年死亡率达42.2%[5]。为此，探索DFUs治疗方法，尽可能保留患肢及其功能具有重要临床意义。
研究证实游离皮瓣移植可降低糖尿病足患者截肢率，提高生活质量[6-7]。游离股前外侧皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）作为临床的“万能皮瓣”，具有切取容易、血供丰富、血管蒂长和供区损伤小的优点[8-9]，不仅能修复创面，还可携带阔筋膜覆盖外露骨组织及关节腔，同时阔筋膜也可以替代重要肌腱，能最大限度保留患者肢体功能。2019年1月—2021年1月，我们采用带阔筋膜游离ALTF修复20例DFUs伴骨外露，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男17 例，女3例；年龄48～76 岁，中位年龄57.5岁。患者均为2型糖尿病，糖尿病病程1～35年，中位时间9年。糖尿病足Wagner分级3级10例，4级10例。左足8例，右足12例。足部溃疡形成时间1～14个月，中位时间3个月。美国矫形足踝协会（AOFAS）评分为（44.7±18.4）分。患者均行下肢动脉CT血管造影及X 线片检查，了解供区及受区血管及患足骨质病变与关节损伤情况。影像学检查提示双下肢动脉有不同程度粥样硬化表现；其中11例胫前动脉、胫后动脉及足背动脉管腔散在钙化、非钙化及混合斑块，管壁增厚，管腔呈不规则狭窄或闭塞；6例胫前动脉、胫后动脉严重狭窄或闭塞，致肢体远端动脉显影差或无显影，于血管外科行经皮血管腔内成形术后血管再通，但仍存在血管狭窄。本组均排除下肢多条动脉存在多处狭窄或闭塞，肢端已严重缺血坏死，无法通过血管内或血管搭桥手术改善，需截肢治疗者。合并高血压病10例，冠状动脉疾病4例，肾脏相关疾病5例，慢性阻塞性肺疾病3例，脑血管疾病1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前处理
术前监测并控制血糖；根据创面感染情况，入院后先给予经验性抗感染治疗，并及时依据创面分泌物细菌培养和药敏试验结果调整敏感抗生素。一期清创联合封闭式负压引流处理，12例患者因组织感染或缺血坏疽进行不同程度截趾，待创面较清洁、无明显感染征象时，行二期游离皮瓣移植。
1.2.2 创面准备
二期皮瓣移植前再次彻底清除坏死皮下组织、创面内老化肉芽组织、明显坏死肌腱，咬除外露坏死骨皮质。彻底清创后，创面范围为7 cm×6 cm～27 cm×10 cm；创面均合并骨组织外露、肌腱损伤。
1.2.3 皮瓣设计
根据术前下肢动脉CT血管造影，初步判断大腿前外侧穿支类型及位置，然后以传统“髂髌线”中点定位方式联合便携式超声多普勒探测仪探查皮下穿支搏动最强点，以此作为皮瓣中心区。本组患者均探及多处明显皮下穿支点，但部分穿支细小，无法保留；根据皮瓣血供需要，最终12例保留单穿支、6例保留双穿支、2例保留三穿支。根据清创后创面大小、血管吻合位置、患者体型及皮瓣厚薄等情况，设计皮瓣大小与形状。2例因创面不规则，行分叶皮瓣移植。
1.2.4 皮瓣切取
沿设计线切开皮瓣内侧缘，电刀分离至阔筋膜。根据受区骨外露面积或肌腱缺损长度，切取适宜长、宽的阔筋膜，尽可能使供区残留阔筋膜可以再次对位缝合，避免肌疝形成。将切取的阔筋膜临时固定于皮瓣边缘，避免反复牵拉致阔筋膜与皮瓣下深筋膜完全游离。然后，于阔筋膜下探查皮瓣穿支，根据穿支位置进一步调整皮瓣位置与形状。采用“会师法”解剖血管蒂，本组4例因清创后创面凹陷，同时携带部分肌穿支肌肉组织。术中尽可能剥离皮瓣下皮神经，以利于修复后供区感觉恢复。血管蒂解剖后，观察皮瓣血运情况，以判断血管蒂是否完整通畅。最后，离断旋股外侧动脉降支或斜支主干及伴行静脉，尽可能保留较长血管蒂，以利于吻合及修剪。本组皮瓣切取范围为8 cm×5 cm～28 cm×11 cm。
皮瓣切取后，供区使用可吸收缝线由肌肉-阔筋膜-皮下筋膜与真皮逐层间断减张至皮缘对合，再以滑线间断缝合或以钛镍合金线行皮内缝合，以最大限度减小瘢痕形成。
1.2.5 皮瓣血管吻合及创面覆盖
皮瓣移植至足部受区，将股前外侧动脉穿支与足背动脉（13例）、胫前动脉（2例）、胫后动脉（4例）或逆行第1跖背动脉（1例）吻合；采用端端吻合（15例）或端侧吻合（5例）。吻合足背动脉患者中，4例因创面内足背动脉损伤闭塞，以皮瓣血管蒂行足背动脉远、近端（2例）或足背动脉与第1跖背动脉（2例）桥接吻合。静脉吻合根据皮瓣大小及管径匹配情况选择伴行静脉或邻近浅静脉。动、静脉吻合数量比例为 1∶2。血管吻合完成后观察皮瓣血运及外周渗血情况。
本组采用阔筋膜覆盖骨外露创面（15例），阔筋膜折叠后与创面肌腱两断端固定（5例）；6例预估血管蒂可能与外露骨质直接接触，翻折部分阔筋膜包裹血管蒂，避免血管蒂受压出现动、静脉危象。创周皮肤与皮瓣间断缝合，安置多根橡皮引流条充分引流。
1.2.6 术后处理
术后所有患者患足抬高约20 cm，以利于皮瓣静脉回流，并红外线照射保暖。术后2 d内每2小时观察皮瓣颜色、温度及毛细血管充盈时间；3 d内每6小时使用便携式超声多普勒探测仪及激光散斑血流成像系统监测皮瓣情况。
因创面位于足部，患足活动可能影响血管蒂通畅，故术后常规石膏固定制动。术后5 d去除石膏后开始主动活动患足；如皮瓣无异常，7～10 d后开始患足康复锻炼，锻炼过程中避免过度牵引或压迫血管蒂；12～14 d后开始下床活动。
1.3 疗效评价指标
记录皮瓣成活情况、创面愈合时间以及并发症发生情况。术后2周及6个月采用激光散斑血流成像系统监测皮瓣及周围皮肤血流灌注情况；同一患者两次选择同部位皮瓣边缘1 cm外皮肤，以相同测量面积对比血流灌注值。术后 6 个月采用AOFAS评分评估患足功能[10]。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
6例患者因骨外露位于关节周围，术后出现皮瓣下积液，予以换药引流并加压包扎治疗1～3周，皮瓣无明显肿胀积液，最终创面愈合。本组14例皮瓣完全成活；3例皮瓣边缘部分坏死，经换药后愈合；3例皮瓣出现静脉危象，经手术探查后，1例皮瓣完全坏死，患者要求保守换药，创面经换药2周后植皮修复，另2例皮瓣部分成活，未愈创面经换药1周后植皮修复。皮瓣移植术后创面愈合时间14～30 d，平均19.1 d。本组皮瓣成活率95.0%（19/20），保肢率100%。2例患者愈合后1个月内再发皮瓣外周皮肤溃疡，经保守换药后愈合，随访期间无溃疡复发。供区切口18例Ⅰ期愈合；2例因切口高张力出现局部皮肤坏死，经局麻下清创缝合后愈合。
术后患者均获随访，随访时间6～30个月，中位时间11个月。其中7 例因疫情原因进行电话随访，其余13例门诊随访。患者皮瓣质地、外观及弹性良好。患者均能独自行走，无行走时疼痛。术后6个月13例门诊随访患者足踝功能AOFAS评分为（75.9±11.9）分，与术前比较差异有统计学意义（t=−7.025，P=0.000）；患者皮瓣外周正常皮肤血流灌注值由术后2周（38.1±7.8）PU升高至（42.7±10.3）PU，差异有统计学意义（t=−4.680，P=0.001）。见图1。
图1
患者，男，58岁，左足DFUs
a. 术前创面；b. 术中创面彻底清创后；c. 皮瓣修复术后即刻；d、e. 术后2周及6个月患足外观；f. 术后6个月患足功能恢复良好；g、h. 术后2周及6个月皮瓣及周围皮肤激光散斑图像；i. 健侧激光散斑图像
Figure1. A 58-year-old male patient with left DFUsa. Wound before operation; b. After complete debridement of the wound; c. At immediate after flap repairing; d, e. Appearance of foot at 2 weeks and 6 months after operation, respectively; f. Foot function recovered well at 6 months after operation; g, h. Laser speckle image of the flap and surrounding skin at 2 weeks and 6 months after operation, respectively; i. Laser speckle image of the contralateral normal foot
3 讨论
游离皮瓣移植是修复难愈性创面的“终极武器”，使用游离皮瓣前需了解供区与受区血管状态。下肢动脉CT血管造影是DFUs患者必须检查项目[11]。在供区可了解穿支来源，联合超声多普勒探测仪定位穿支血管位置，有利于皮瓣设计。在受区可了解下肢动脉通畅情况，若胫前及胫后动脉均有明显狭窄或闭塞，则需先行血管腔内成形术，保证肢端供血后，再行皮瓣移植[12]；若胫前或胫后动脉存在狭窄，则可选择优势动脉进行端侧吻合，确保肢端及皮瓣血运；如创面或创周动脉主干闭塞或损伤，为改善患足远端血循环，可设计为Flow-through桥接皮瓣，即以股前外侧降支动脉主干桥接受区受损动脉的近端与远端[13]。此外，若受区需重建感觉，可将皮瓣设计成带股外侧皮神经的感觉皮瓣。若所需皮瓣面积较大或创面不规则，可设计成分叶皮瓣，以减小供区损伤。
游离皮瓣移植后坏死与患者外周动脉通畅程度密切相关[14]。本组术前CT血管造影提示患者双下肢血管均有动脉粥样硬化现象，其中下肢动脉斑块形成伴狭窄者11例；下肢多条血管严重狭窄或闭塞，致足远端动脉显影不良或无显影者6例。此6例患者均于血管外科行经皮血管腔内成形术，术后肢端动脉显影。再通的小腿动脉不仅保证了远端肢体血运，有利于创面肉芽组织生长，也是游离皮瓣移植成功的关键[14]。
本组均为Wagner 3～4级糖尿病足患者，12例因组织感染或缺血坏疽接受不同程度截趾。皮瓣移植前创面均存在骨外露，部分外露骨质发黑、坏死。带阔筋膜ALTF不仅能修复合并骨外露的创面，其携带的阔筋膜可覆盖关节腔形成关节囊一部分，也可以折叠替代重要肌腱，还可以包裹血管蒂避免骨质压迫[15]。本组15例以阔筋膜覆盖骨外露创面，5例以阔筋膜两端简单折叠后缝合至受区残留肌腱上；同时6例通过翻折部分阔筋膜保护血管蒂。为了减小大腿供区损伤，切取阔筋膜后，剩余阔筋膜应尽可能严密缝合，避免肌疝形成。
术后3例皮瓣发生静脉危象，无动脉危象发生。探查发现皮瓣血管蒂与骨外露创面直接接触，因此术中需注意将血管蒂固定于周围软组织创面，以避开骨外露创面；或以阔筋膜翻折包裹血管蒂，避免血管蒂与骨创面直接接触。最终1例皮瓣完全坏死，皮瓣成活率为95.0%。6例患者出现游离皮瓣下积液，分析原因为存在关节腔暴露，术后早期阔筋膜与关节腔周围组织尚未粘连形成新的关节结构，进而发生关节液漏。经引流积液并加压包扎后，积液逐渐减少。随访期间均无截肢，保肢率达100%。
本研究采用激光散斑血流成像系统检测皮瓣及周围皮肤血流灌注情况。因多数患者术前创面坏死组织附着，存在局部感染，影响检测准确性，而术后2周时皮瓣成活，创面初步愈合，此时皮瓣周围组织血流灌注情况可反映患足原始灌注量[16]，故本研究选择术后2周及6个月进行相关检测。检测结果提示术后6个月皮瓣周围皮肤血流灌注量较术后2周明显增加，提示游离皮瓣移植有利于糖尿病足肢端微循环重建，形成新的血管网，促进肢端血运建立，减小了溃疡复发风险。有研究报道游离皮瓣移植后糖尿病足受区血管流速明显增加[17]。结合本研究结果分析，原始受区动脉供给范围存在血管栓塞或狭窄，故流速缓慢；而皮瓣吻合后血循环通畅，血流速度即相应增加。皮瓣与周围组织更容易形成新的血管网，促进患足远端及周围组织血流灌注增加。本组2例术后出现皮瓣外周皮肤溃疡，经换药后愈合；随访期间所有患者未再发溃疡，无截肢或死亡发生。皮瓣质地柔软，患者均能独立行走。其中13例患者术后6个月AOFAS 评分较术前明显改善，提示患者疼痛减轻，患足功能恢复良好。
综上述，带阔筋膜游离ALTF血供丰富，抗感染能力强，皮瓣成活率高，可用于修复DFUs伴骨外露创面。皮瓣愈合后可促进患足血运重建，减少溃疡复发概率，最大限度保留患肢功能。
作者贡献：李小兵负责文章撰写，参与临床设计与实施、数据整理与统计分析；颜洪参与临床设计及实施，对文章的知识性内容作批评性审阅；刘洪均、杨超、熊爱兵、何小川、田新立、李颖参与研究；杨茹茜辅助数据收集整理及统计分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；基金项目经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经西南医科大学附属医院医学伦理委员会批准（KY2021275）。案例照片使用已取得患者或其家属签署知情同意书。
糖尿病足是糖尿病严重并发症之一，据估计2045 年全球将有6.29亿糖尿病患者，其中25%患者会发生糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcers，DFUs）[1]。糖尿病足患者多伴有下肢血管病变，其中膝关节以下动脉病变最严重，而且动脉狭窄或闭塞时其侧支循环建立也会受到抑制[2]。所以，DFUs创面治愈困难，且治疗时间长、费用高[3-4]。如创面长期不愈，可能需要截肢，严重时甚至导致患者死亡，据统计DFUs患者5年死亡率达42.2%[5]。为此，探索DFUs治疗方法，尽可能保留患肢及其功能具有重要临床意义。
研究证实游离皮瓣移植可降低糖尿病足患者截肢率，提高生活质量[6-7]。游离股前外侧皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）作为临床的“万能皮瓣”，具有切取容易、血供丰富、血管蒂长和供区损伤小的优点[8-9]，不仅能修复创面，还可携带阔筋膜覆盖外露骨组织及关节腔，同时阔筋膜也可以替代重要肌腱，能最大限度保留患者肢体功能。2019年1月—2021年1月，我们采用带阔筋膜游离ALTF修复20例DFUs伴骨外露，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男17 例，女3例；年龄48～76 岁，中位年龄57.5岁。患者均为2型糖尿病，糖尿病病程1～35年，中位时间9年。糖尿病足Wagner分级3级10例，4级10例。左足8例，右足12例。足部溃疡形成时间1～14个月，中位时间3个月。美国矫形足踝协会（AOFAS）评分为（44.7±18.4）分。患者均行下肢动脉CT血管造影及X 线片检查，了解供区及受区血管及患足骨质病变与关节损伤情况。影像学检查提示双下肢动脉有不同程度粥样硬化表现；其中11例胫前动脉、胫后动脉及足背动脉管腔散在钙化、非钙化及混合斑块，管壁增厚，管腔呈不规则狭窄或闭塞；6例胫前动脉、胫后动脉严重狭窄或闭塞，致肢体远端动脉显影差或无显影，于血管外科行经皮血管腔内成形术后血管再通，但仍存在血管狭窄。本组均排除下肢多条动脉存在多处狭窄或闭塞，肢端已严重缺血坏死，无法通过血管内或血管搭桥手术改善，需截肢治疗者。合并高血压病10例，冠状动脉疾病4例，肾脏相关疾病5例，慢性阻塞性肺疾病3例，脑血管疾病1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前处理
术前监测并控制血糖；根据创面感染情况，入院后先给予经验性抗感染治疗，并及时依据创面分泌物细菌培养和药敏试验结果调整敏感抗生素。一期清创联合封闭式负压引流处理，12例患者因组织感染或缺血坏疽进行不同程度截趾，待创面较清洁、无明显感染征象时，行二期游离皮瓣移植。
1.2.2 创面准备
二期皮瓣移植前再次彻底清除坏死皮下组织、创面内老化肉芽组织、明显坏死肌腱，咬除外露坏死骨皮质。彻底清创后，创面范围为7 cm×6 cm～27 cm×10 cm；创面均合并骨组织外露、肌腱损伤。
1.2.3 皮瓣设计
根据术前下肢动脉CT血管造影，初步判断大腿前外侧穿支类型及位置，然后以传统“髂髌线”中点定位方式联合便携式超声多普勒探测仪探查皮下穿支搏动最强点，以此作为皮瓣中心区。本组患者均探及多处明显皮下穿支点，但部分穿支细小，无法保留；根据皮瓣血供需要，最终12例保留单穿支、6例保留双穿支、2例保留三穿支。根据清创后创面大小、血管吻合位置、患者体型及皮瓣厚薄等情况，设计皮瓣大小与形状。2例因创面不规则，行分叶皮瓣移植。
1.2.4 皮瓣切取
沿设计线切开皮瓣内侧缘，电刀分离至阔筋膜。根据受区骨外露面积或肌腱缺损长度，切取适宜长、宽的阔筋膜，尽可能使供区残留阔筋膜可以再次对位缝合，避免肌疝形成。将切取的阔筋膜临时固定于皮瓣边缘，避免反复牵拉致阔筋膜与皮瓣下深筋膜完全游离。然后，于阔筋膜下探查皮瓣穿支，根据穿支位置进一步调整皮瓣位置与形状。采用“会师法”解剖血管蒂，本组4例因清创后创面凹陷，同时携带部分肌穿支肌肉组织。术中尽可能剥离皮瓣下皮神经，以利于修复后供区感觉恢复。血管蒂解剖后，观察皮瓣血运情况，以判断血管蒂是否完整通畅。最后，离断旋股外侧动脉降支或斜支主干及伴行静脉，尽可能保留较长血管蒂，以利于吻合及修剪。本组皮瓣切取范围为8 cm×5 cm～28 cm×11 cm。
皮瓣切取后，供区使用可吸收缝线由肌肉-阔筋膜-皮下筋膜与真皮逐层间断减张至皮缘对合，再以滑线间断缝合或以钛镍合金线行皮内缝合，以最大限度减小瘢痕形成。
1.2.5 皮瓣血管吻合及创面覆盖
皮瓣移植至足部受区，将股前外侧动脉穿支与足背动脉（13例）、胫前动脉（2例）、胫后动脉（4例）或逆行第1跖背动脉（1例）吻合；采用端端吻合（15例）或端侧吻合（5例）。吻合足背动脉患者中，4例因创面内足背动脉损伤闭塞，以皮瓣血管蒂行足背动脉远、近端（2例）或足背动脉与第1跖背动脉（2例）桥接吻合。静脉吻合根据皮瓣大小及管径匹配情况选择伴行静脉或邻近浅静脉。动、静脉吻合数量比例为 1∶2。血管吻合完成后观察皮瓣血运及外周渗血情况。
本组采用阔筋膜覆盖骨外露创面（15例），阔筋膜折叠后与创面肌腱两断端固定（5例）；6例预估血管蒂可能与外露骨质直接接触，翻折部分阔筋膜包裹血管蒂，避免血管蒂受压出现动、静脉危象。创周皮肤与皮瓣间断缝合，安置多根橡皮引流条充分引流。
1.2.6 术后处理
术后所有患者患足抬高约20 cm，以利于皮瓣静脉回流，并红外线照射保暖。术后2 d内每2小时观察皮瓣颜色、温度及毛细血管充盈时间；3 d内每6小时使用便携式超声多普勒探测仪及激光散斑血流成像系统监测皮瓣情况。
因创面位于足部，患足活动可能影响血管蒂通畅，故术后常规石膏固定制动。术后5 d去除石膏后开始主动活动患足；如皮瓣无异常，7～10 d后开始患足康复锻炼，锻炼过程中避免过度牵引或压迫血管蒂；12～14 d后开始下床活动。
1.3 疗效评价指标
记录皮瓣成活情况、创面愈合时间以及并发症发生情况。术后2周及6个月采用激光散斑血流成像系统监测皮瓣及周围皮肤血流灌注情况；同一患者两次选择同部位皮瓣边缘1 cm外皮肤，以相同测量面积对比血流灌注值。术后 6 个月采用AOFAS评分评估患足功能[10]。
1.4 统计学方法
采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
6例患者因骨外露位于关节周围，术后出现皮瓣下积液，予以换药引流并加压包扎治疗1～3周，皮瓣无明显肿胀积液，最终创面愈合。本组14例皮瓣完全成活；3例皮瓣边缘部分坏死，经换药后愈合；3例皮瓣出现静脉危象，经手术探查后，1例皮瓣完全坏死，患者要求保守换药，创面经换药2周后植皮修复，另2例皮瓣部分成活，未愈创面经换药1周后植皮修复。皮瓣移植术后创面愈合时间14～30 d，平均19.1 d。本组皮瓣成活率95.0%（19/20），保肢率100%。2例患者愈合后1个月内再发皮瓣外周皮肤溃疡，经保守换药后愈合，随访期间无溃疡复发。供区切口18例Ⅰ期愈合；2例因切口高张力出现局部皮肤坏死，经局麻下清创缝合后愈合。
术后患者均获随访，随访时间6～30个月，中位时间11个月。其中7 例因疫情原因进行电话随访，其余13例门诊随访。患者皮瓣质地、外观及弹性良好。患者均能独自行走，无行走时疼痛。术后6个月13例门诊随访患者足踝功能AOFAS评分为（75.9±11.9）分，与术前比较差异有统计学意义（t=−7.025，P=0.000）；患者皮瓣外周正常皮肤血流灌注值由术后2周（38.1±7.8）PU升高至（42.7±10.3）PU，差异有统计学意义（t=−4.680，P=0.001）。见图1。
图1
患者，男，58岁，左足DFUs
a. 术前创面；b. 术中创面彻底清创后；c. 皮瓣修复术后即刻；d、e. 术后2周及6个月患足外观；f. 术后6个月患足功能恢复良好；g、h. 术后2周及6个月皮瓣及周围皮肤激光散斑图像；i. 健侧激光散斑图像
Figure1. A 58-year-old male patient with left DFUsa. Wound before operation; b. After complete debridement of the wound; c. At immediate after flap repairing; d, e. Appearance of foot at 2 weeks and 6 months after operation, respectively; f. Foot function recovered well at 6 months after operation; g, h. Laser speckle image of the flap and surrounding skin at 2 weeks and 6 months after operation, respectively; i. Laser speckle image of the contralateral normal foot
3 讨论
游离皮瓣移植是修复难愈性创面的“终极武器”，使用游离皮瓣前需了解供区与受区血管状态。下肢动脉CT血管造影是DFUs患者必须检查项目[11]。在供区可了解穿支来源，联合超声多普勒探测仪定位穿支血管位置，有利于皮瓣设计。在受区可了解下肢动脉通畅情况，若胫前及胫后动脉均有明显狭窄或闭塞，则需先行血管腔内成形术，保证肢端供血后，再行皮瓣移植[12]；若胫前或胫后动脉存在狭窄，则可选择优势动脉进行端侧吻合，确保肢端及皮瓣血运；如创面或创周动脉主干闭塞或损伤，为改善患足远端血循环，可设计为Flow-through桥接皮瓣，即以股前外侧降支动脉主干桥接受区受损动脉的近端与远端[13]。此外，若受区需重建感觉，可将皮瓣设计成带股外侧皮神经的感觉皮瓣。若所需皮瓣面积较大或创面不规则，可设计成分叶皮瓣，以减小供区损伤。
游离皮瓣移植后坏死与患者外周动脉通畅程度密切相关[14]。本组术前CT血管造影提示患者双下肢血管均有动脉粥样硬化现象，其中下肢动脉斑块形成伴狭窄者11例；下肢多条血管严重狭窄或闭塞，致足远端动脉显影不良或无显影者6例。此6例患者均于血管外科行经皮血管腔内成形术，术后肢端动脉显影。再通的小腿动脉不仅保证了远端肢体血运，有利于创面肉芽组织生长，也是游离皮瓣移植成功的关键[14]。
本组均为Wagner 3～4级糖尿病足患者，12例因组织感染或缺血坏疽接受不同程度截趾。皮瓣移植前创面均存在骨外露，部分外露骨质发黑、坏死。带阔筋膜ALTF不仅能修复合并骨外露的创面，其携带的阔筋膜可覆盖关节腔形成关节囊一部分，也可以折叠替代重要肌腱，还可以包裹血管蒂避免骨质压迫[15]。本组15例以阔筋膜覆盖骨外露创面，5例以阔筋膜两端简单折叠后缝合至受区残留肌腱上；同时6例通过翻折部分阔筋膜保护血管蒂。为了减小大腿供区损伤，切取阔筋膜后，剩余阔筋膜应尽可能严密缝合，避免肌疝形成。
术后3例皮瓣发生静脉危象，无动脉危象发生。探查发现皮瓣血管蒂与骨外露创面直接接触，因此术中需注意将血管蒂固定于周围软组织创面，以避开骨外露创面；或以阔筋膜翻折包裹血管蒂，避免血管蒂与骨创面直接接触。最终1例皮瓣完全坏死，皮瓣成活率为95.0%。6例患者出现游离皮瓣下积液，分析原因为存在关节腔暴露，术后早期阔筋膜与关节腔周围组织尚未粘连形成新的关节结构，进而发生关节液漏。经引流积液并加压包扎后，积液逐渐减少。随访期间均无截肢，保肢率达100%。
本研究采用激光散斑血流成像系统检测皮瓣及周围皮肤血流灌注情况。因多数患者术前创面坏死组织附着，存在局部感染，影响检测准确性，而术后2周时皮瓣成活，创面初步愈合，此时皮瓣周围组织血流灌注情况可反映患足原始灌注量[16]，故本研究选择术后2周及6个月进行相关检测。检测结果提示术后6个月皮瓣周围皮肤血流灌注量较术后2周明显增加，提示游离皮瓣移植有利于糖尿病足肢端微循环重建，形成新的血管网，促进肢端血运建立，减小了溃疡复发风险。有研究报道游离皮瓣移植后糖尿病足受区血管流速明显增加[17]。结合本研究结果分析，原始受区动脉供给范围存在血管栓塞或狭窄，故流速缓慢；而皮瓣吻合后血循环通畅，血流速度即相应增加。皮瓣与周围组织更容易形成新的血管网，促进患足远端及周围组织血流灌注增加。本组2例术后出现皮瓣外周皮肤溃疡，经换药后愈合；随访期间所有患者未再发溃疡，无截肢或死亡发生。皮瓣质地柔软，患者均能独立行走。其中13例患者术后6个月AOFAS 评分较术前明显改善，提示患者疼痛减轻，患足功能恢复良好。
综上述，带阔筋膜游离ALTF血供丰富，抗感染能力强，皮瓣成活率高，可用于修复DFUs伴骨外露创面。皮瓣愈合后可促进患足血运重建，减少溃疡复发概率，最大限度保留患肢功能。
作者贡献：李小兵负责文章撰写，参与临床设计与实施、数据整理与统计分析；颜洪参与临床设计及实施，对文章的知识性内容作批评性审阅；刘洪均、杨超、熊爱兵、何小川、田新立、李颖参与研究；杨茹茜辅助数据收集整理及统计分析。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；基金项目经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经西南医科大学附属医院医学伦理委员会批准（KY2021275）。案例照片使用已取得患者或其家属签署知情同意书。
