引用本文： 宋达疆, 李赞, 章一新, 周波, 吕春柳, 唐园园, 易亮, 罗振华. 肋间神经营养血管穿支在下腹部皮瓣中的作用研究. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(6): 770-775. doi: 10.7507/1002-1892.202201098 复制
下腹部皮瓣组织量丰富、血运稳定，已经成为自体乳房再造的重要皮瓣类型[1-2]。但是，我们在临床实践中发现直接来源于腹壁下血管主干的穿支血管位置及大小存在个体差异，不是所有下腹部皮瓣均能依靠该穿支获得恒定可靠供血，部分患者下腹部优势穿支血管来源于肋间神经营养血管。前期研究提示利用腹壁下血管和肋间动脉在腹直肌内的丰富血管吻合，可以采用肋间动脉穿支为下腹部皮瓣供血[3]。2017年6月—2020年12月，我们共对359例乳腺癌患者行游离下腹部皮瓣一期或二期乳房再造手术，术中发现22例腹壁下动脉穿支血管位置靠近皮瓣边缘和脐旁，17例腹壁下动脉穿支血管较细（管径<0.3 mm）。该39例患者下腹部优势穿支血管来源于肋间神经营养血管，故选择腹壁下血管主干联合肋间神经营养血管穿支确保下腹部皮瓣血运。现根据术中观察情况，总结腹壁下血管主干与肋间神经营养血管穿支之间的血管吻合解剖情况以及相应的手术策略，以期为临床提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为女性；年龄28～52岁，平均38.6岁。左侧16例，右侧23例。乳腺癌病程3～32个月，平均21.8个月。病理分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期8例。其中，25例一期肿瘤切除及乳房再造；14例延期乳房再造，前次手术与本次手术间隔时间6～48个月，平均24.7个月。
1.2 手术方法
全身麻醉下，患者取仰卧位。手术分供区、受区两组同时进行。受区组：一期手术者彻底切除肿瘤并准备受区胸廓内血管；延期手术者彻底松解挛缩瘢痕，去除明显硬化瘢痕皮肤，准备受区胸廓内血管。供区组：根据乳房继发缺损容积设计并切取下腹部皮瓣，行乳房再造。
1.2.1 皮瓣设计
术前以可听式多普勒初步评估腹壁下动脉主干走行、分支情况以及穿支血管位置、数量及管径。皮瓣下缘选择阴阜上自然横形皱襞，上缘以皮肤夹捏试验确定腹部供区可以直接闭合为标准。皮瓣长度根据受区修复需要及下腹部脂肪自然分布情况决定。
1.2.2 皮瓣切取及乳房再造
根据皮瓣设计，从外侧向内侧于腹外斜肌腱膜表面掀起皮瓣，显露腹壁下动脉穿支血管，本组患者因血管过于细小或位置不满意，均作结扎离断处理；进一步向内侧分离，对沿途显露的较粗大肋间动脉神经穿支血管予以保留，但不急于分离，直至显露内侧排仍无其他满意腹壁下动脉穿支血管后，沿肋间动脉神经穿支外侧缘打开前鞘，在腹直肌内逆行解剖至其自肋间神经发出平面，保留肋间动脉分支及其穿支与腹壁下动脉之间的交通吻合血管分支，在安全范围内以腹壁下动脉为蒂切取部分腹直肌。
根据吻合情况将肋间神经营养血管穿支分为3种解剖类型：① 一支型，肋间神经营养血管主干直接与腹壁下血管主干吻合，无需携带腹直肌肌袖，直接将肋间神经及其营养血管穿支连同腹壁下血管蒂一并分离即可，供区损伤较小（图1a）；② 一支+网状型，肋间神经营养血管不仅有粗大交通支直接与腹壁下血管主干吻合，还有较多细小血管吻合，需要携带部分腹直肌肌袖于肋间神经及其营养血管穿支和腹壁下血管蒂之间，供区损伤中等（图1b）；③ 网状型，肋间神经营养血管与腹壁下血管主干无直接交通支吻合，仅通过较多细小血管吻合相连，需要携带较多腹直肌肌袖于肋间神经及其营养血管穿支和腹壁下血管蒂之间，供区损伤较大（图1c）。
图1
肋间神经营养血管穿支分型示意图
黑色虚线表示肌袖切除范围 a. 一支型；b. 一支+网状型；c. 网状型
Figure1. Schematic diagram of intercostal neurovasular perforator classificationBlack dotted line indicated the scope of muscular cuff resection a. One branch type; b. One branch+reticular type; c. Reticular type
会师法完成腹壁下动脉穿支血管分离后，进一步分离皮瓣，确定没有其他合适的腹壁下动脉穿支血管可用后，沿粗大的肋间神经营养血管穿支外侧纵形切开前鞘，在腹直肌内逆行分离穿支并长段显露其走行，肌内完整携带腹壁下动脉穿支以及肋间神经营养血管分支及其穿支，确保肋间神经营养血管分支与腹壁下动脉之间的血管交通吻合完整，进一步分离腹壁下血管至接近发出平面（图2），完全掀起皮瓣，判断皮瓣血运满意后结扎离断血管蒂，将皮瓣用肝素盐水纱布包裹转移至乳房缺损区域。供区留置2根负压引流管，直接拉拢分层缝合。
图2
根据肋间神经营养血管类型携带不同程度腹直肌肌袖于血管周围
箭头示肋间神经营养血管穿支位置 a. 一支型；b. 一支+网状型；c. 网状型
Figure2. According to anatomical type of intercostal nerve nutrient vessels, different degrees of rectus abdominis musclar cuff were carried around the vesselsArrow indicated the position of the intercostal neurovascular perforator a. One branch type; b. One branch+reticular type; c. Reticular type
将皮瓣转移至乳房缺损区域，于显微镜下将腹壁下动脉及其伴行静脉与受区胸廓内动静脉吻合，确认皮瓣血运良好后再次彻底止血，完成皮瓣塑形后留置3根负压引流管，创缘分层缝合。
1.3 术后处理
术后患者屈髋、屈膝位卧床休息，予以积极抗休克及营养支持治疗。术后前2天每小时观察皮瓣血运1次，第3天起每4小时观察1次；如发生皮瓣淤血、肿胀或引流出血较多时，及时行血管危象探查及相应处理。术后第3天拔除导尿管，鼓励患者开始床上双下肢抬腿及膝、踝关节屈伸活动，预防下肢深静脉血栓形成；第5天开始指导患者下床活动。根据引流液情况，于术后3～7 d拔除乳房引流管，术后3～6 d拔除腹壁引流管。术后7～14 d出院，出院后加强抗瘢痕治疗和功能康复锻炼。
2 结果
2.1 皮瓣制备情况
本组32例制备一侧血管蒂下腹部皮瓣，均为腹壁下血管主干联合肋间神经营养血管穿支供血；另外7例制备两侧血管蒂下腹部皮瓣，其中4例为一侧腹壁下血管主干联合肋间神经营养血管穿支联合对侧传统腹壁下血管穿支供血， 3例两侧均为腹壁下血管主干联合肋间神经营养血管穿支供血。
以腹壁下血管主干联合肋间神经营养血管穿支供血皮瓣中，肋间神经营养血管穿支为一支型15侧、一支+网状型19侧、网状型8侧。皮瓣切取范围为26 cm×10 cm～31 cm×13 cm；厚2.5～5.5 cm，平均2.9 cm；血管蒂长度为7.0～11.5 cm，平均9.2 cm；皮瓣质量为350～420 g，平均390 g。
2.2 临床随访结果
术后皮瓣均完全成活，切口均Ⅰ期愈合；供区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间14～35个月，平均25.4个月。再造乳房外形可，质地满意，无皮瓣挛缩变形。皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，腹壁功能无明显影响。随访期间未出现乳腺癌复发。
3 典型病例
患者 女，32岁。2018年10月因左乳浸润性导管癌于外院行改良根治术。2020年2月于我院行左侧胸壁瘢痕松解+游离下腹部皮瓣移植+左侧乳房再造术。受区组：完成左侧胸壁挛缩瘢痕并充分游离皮袋，显露并分离胸廓内动脉及其伴行静脉备用。供区组：设计并切取双侧血管蒂的游离下腹部皮瓣，分离皮瓣过程中发现双侧下腹部均只有1支穿支血管较大，在腹直肌内分离确定两穿支均直接来源于肋间神经营养血管，进一步分离双侧腹壁下血管，确定右侧穿支为一支型、左侧穿支为一支+网状型，在穿支与腹壁下血管之间携带适当肌袖以确保两者之间交通完整。皮瓣面积28 cm×11 cm，厚3.6 cm；血管蒂长度分别为8.5、8.0 cm，皮瓣质量为400 g。确定皮瓣血运良好后再造乳房，两侧腹壁下血管蒂分别与左侧胸廓内动静脉近心端以及远心端吻合，共吻合1支动脉和1支静脉。皮瓣供区直接拉拢闭合。术后皮瓣顺利成活，供、受区切口均Ⅰ期愈合。随访14个月，腹壁供区外观功能好，再造乳房外形满意。见图3。
图3
典型病例
a. 术前外观；b、c. 右侧肋间神经营养血管穿支（箭头），分离时肋间神经营养血管和腹壁下血管蒂之间携带较少肌袖；d、e. 左侧肋间神经营养血管穿支（箭头），分离时肋间神经营养血管和腹壁下血管蒂之间携带较宽肌袖；f. 皮瓣切取完毕；g. 左侧腹壁下血管与胸廓内血管远心端吻合（蓝色箭头），右侧腹壁下血管与胸廓内血管近心端吻合（白色箭头）；h. 术后7 d乳房外观；i. 术后14个月乳房外观
Figure3. A typical casea. Preoperative appaerance; b, c. The right intercostal neurovascular perforator (arrow), and some muscular cuff between the intercostal nerve nutrient vessel and the pedicle of the blood vessel under the abdominal wall maintained when dissection; d, e. The left intercostal neurovascular perforator (arrow), and a wide muscular cuff between the intercostal nerve nutrient vessel and the pedicle of the blood vessel under the abdominal wall were maintained when dissection; f. The flap was harvested; g. The left deep inferior epigastric vessels were anastomosed with the distal end of the internal mammary vessels (blue arrow), and the right deep inferior epigastric vessels were anastomosed with the proximal end of the internal mammary vessels (white arrow); h. Breast appearance at 7 days after operation; i. Breast appearance at 14 months after operation
4 讨论
下腹部是自体乳房再造常用皮瓣供区，随着乳腺肿瘤整形外科不断发展，越来越多的下腹部组织瓣形式被开发和应用，手术安全性也得到最大程度保证[4-7]。虽然，研究已明确仅通过1支优势穿支就可以为较大组织量的下腹部皮瓣供血，但是如何确定穿支的供血能力仍然困难，穿支位置、管径以及在皮下组织内的分布情况都是重要影响因素，因此皮瓣血运障碍仍然是常见并发症之一[8-9]。
虽然术前CT血管造影和超声多普勒都可以对血管情况初步评估，术中也有热成像技术和荧光造影技术可以指导判断皮瓣血供[10-12]，但是确保手术成功的最关键因素还是术者的技术和经验。我们发现下腹部不仅有直接来源于腹壁下动脉的穿支血管，还有为数不少的肋间神经营养血管来源穿支。在临床应用下腹部皮瓣早期，我们曾将肋间神经营养血管穿支误判为腹壁下动脉直接穿支，操作缺乏经验导致制备皮瓣失败。但随着临床病例不断积累，我们在腹直肌内逆行分离穿支，不仅能分辨出穿支具体来源于腹壁下动脉还是肋间神经营养血管，避免误伤腹壁下动脉穿支，还可以充分利用肋间动脉穿支增加手术安全性。选择肋间神经营养血管穿支导致早期手术失败的主要原因是下腹部区域的肋间神经营养血管较细，无法完成血管吻合，然而基于我们进一步的解剖和临床基础研究发现，粗大的肋间神经营养血管穿支可以有效改进下腹部皮瓣血运，即使是直接来源于肋间神经营养血管，穿支本身对皮瓣的供血能力依然较强[3]。我们经过反复临床论证，发现在一些极端情况下，整个下腹部均没有合适的腹壁下动脉穿支可用时，可以充分利用腹壁下血管主干与肋间神经营养血管在腹直肌内的丰富血管吻合，以腹壁下血管主干为肋间神经营养血管穿支供血，从而在没有合适腹壁下动脉穿支的情况下依然确保游离下腹部皮瓣的血运。
我们前期研究发现当直接来源于腹壁下动脉的穿支血管条件不满意时，额外携带肋间神经营养血管穿支辅助增加腹壁下动脉穿支的供血能力，可以保证皮瓣血运[3]；经上述方法也不能成功制备皮瓣，且在没有合适的腹壁下动脉穿支情况下，以腹壁下血管主干同时携带肋间神经营养血管及其穿支，可以制备血运可靠的游离下腹部皮瓣，肋间神经营养血管穿支不仅可以辅助供血，还可以为下腹部皮瓣独立供血。
该皮瓣优点：① 逆行分离穿支至肋间神经营养血管平面后，即可在肋间神经及其营养血管和腹壁下血管周围携带肌袖；② 降低手术操作难度，不必放弃腹部皮瓣而增加其他皮瓣供区；③ 是完全掀起下腹部皮瓣后确定没有合适腹壁下动脉穿支可用情况下的唯一补救手段；④ 根据实际的解剖分型情况可以灵活调整携带肌袖组织量，减少对供区不必要损伤。缺点：与腹壁下动脉穿支皮瓣相比，实际制备的皮瓣携带了部分腹直肌，增加了供区损伤，且肋间神经营养血管穿支与腹壁下血管主干之间的交通情况并不十分恒定，增加了皮瓣设计和切取难度，对术者的经验、判断力和操作水平要求高。适应证：① 腹壁下动脉穿支位置过于靠近皮瓣边缘，供血能力不可靠；② 整个下腹部除了粗大的肋间神经营养血管穿支以外无其他合适血管可用。
注意事项：① 判断下腹部穿支血管来源时，仔细观察穿支内有无肋间神经分支伴行，但不能根据穿支与神经伴行就认定穿支是来源于肋间神经营养血管，有很多情况下是肋间神经分支走行与腹壁下血管及其穿支较为紧密，并不影响制备传统的游离腹壁下动脉穿支皮瓣。② 难以判断穿支血管来源时应该打开前鞘，在腹直肌内分离穿支并探查其确切来源，如果确定是来自于肋间神经营养血管，即可直接制备以腹壁下血管主干为蒂的肋间神经营养血管穿支皮瓣。③ 制备以腹壁下血管主干为蒂的肋间神经营养血管穿支皮瓣，尤其要注意保留腹壁下血管主干和肋间神经营养血管之间血管交通吻合的完整性，适当增加携带的腹直肌肌袖组织量，有助于确保皮瓣血供安全。
综上述，基于临床实践，我们对肋间神经营养血管及其穿支与腹壁下血管的交通吻合情况进行了明确分类，临床应用显示在腹壁下动脉直接穿支性状情况不佳时可以作为理想的替补皮瓣。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道
伦理声明 研究方案经湖南省肿瘤医院伦理委员会批准（201701），所有患者及家属均签知情同意书
作者贡献声明 宋达疆：论文撰写；周波、吕春柳、易亮：数据整理；唐园园、罗振华：统计学分析；李赞：研究指导；章一新：论文修改
下腹部皮瓣组织量丰富、血运稳定，已经成为自体乳房再造的重要皮瓣类型[1-2]。但是，我们在临床实践中发现直接来源于腹壁下血管主干的穿支血管位置及大小存在个体差异，不是所有下腹部皮瓣均能依靠该穿支获得恒定可靠供血，部分患者下腹部优势穿支血管来源于肋间神经营养血管。前期研究提示利用腹壁下血管和肋间动脉在腹直肌内的丰富血管吻合，可以采用肋间动脉穿支为下腹部皮瓣供血[3]。2017年6月—2020年12月，我们共对359例乳腺癌患者行游离下腹部皮瓣一期或二期乳房再造手术，术中发现22例腹壁下动脉穿支血管位置靠近皮瓣边缘和脐旁，17例腹壁下动脉穿支血管较细（管径<0.3 mm）。该39例患者下腹部优势穿支血管来源于肋间神经营养血管，故选择腹壁下血管主干联合肋间神经营养血管穿支确保下腹部皮瓣血运。现根据术中观察情况，总结腹壁下血管主干与肋间神经营养血管穿支之间的血管吻合解剖情况以及相应的手术策略，以期为临床提供参考。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者均为女性；年龄28～52岁，平均38.6岁。左侧16例，右侧23例。乳腺癌病程3～32个月，平均21.8个月。病理分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期8例。其中，25例一期肿瘤切除及乳房再造；14例延期乳房再造，前次手术与本次手术间隔时间6～48个月，平均24.7个月。
1.2 手术方法
全身麻醉下，患者取仰卧位。手术分供区、受区两组同时进行。受区组：一期手术者彻底切除肿瘤并准备受区胸廓内血管；延期手术者彻底松解挛缩瘢痕，去除明显硬化瘢痕皮肤，准备受区胸廓内血管。供区组：根据乳房继发缺损容积设计并切取下腹部皮瓣，行乳房再造。
1.2.1 皮瓣设计
术前以可听式多普勒初步评估腹壁下动脉主干走行、分支情况以及穿支血管位置、数量及管径。皮瓣下缘选择阴阜上自然横形皱襞，上缘以皮肤夹捏试验确定腹部供区可以直接闭合为标准。皮瓣长度根据受区修复需要及下腹部脂肪自然分布情况决定。
1.2.2 皮瓣切取及乳房再造
根据皮瓣设计，从外侧向内侧于腹外斜肌腱膜表面掀起皮瓣，显露腹壁下动脉穿支血管，本组患者因血管过于细小或位置不满意，均作结扎离断处理；进一步向内侧分离，对沿途显露的较粗大肋间动脉神经穿支血管予以保留，但不急于分离，直至显露内侧排仍无其他满意腹壁下动脉穿支血管后，沿肋间动脉神经穿支外侧缘打开前鞘，在腹直肌内逆行解剖至其自肋间神经发出平面，保留肋间动脉分支及其穿支与腹壁下动脉之间的交通吻合血管分支，在安全范围内以腹壁下动脉为蒂切取部分腹直肌。
根据吻合情况将肋间神经营养血管穿支分为3种解剖类型：① 一支型，肋间神经营养血管主干直接与腹壁下血管主干吻合，无需携带腹直肌肌袖，直接将肋间神经及其营养血管穿支连同腹壁下血管蒂一并分离即可，供区损伤较小（图1a）；② 一支+网状型，肋间神经营养血管不仅有粗大交通支直接与腹壁下血管主干吻合，还有较多细小血管吻合，需要携带部分腹直肌肌袖于肋间神经及其营养血管穿支和腹壁下血管蒂之间，供区损伤中等（图1b）；③ 网状型，肋间神经营养血管与腹壁下血管主干无直接交通支吻合，仅通过较多细小血管吻合相连，需要携带较多腹直肌肌袖于肋间神经及其营养血管穿支和腹壁下血管蒂之间，供区损伤较大（图1c）。
图1
肋间神经营养血管穿支分型示意图
黑色虚线表示肌袖切除范围 a. 一支型；b. 一支+网状型；c. 网状型
Figure1. Schematic diagram of intercostal neurovasular perforator classificationBlack dotted line indicated the scope of muscular cuff resection a. One branch type; b. One branch+reticular type; c. Reticular type
会师法完成腹壁下动脉穿支血管分离后，进一步分离皮瓣，确定没有其他合适的腹壁下动脉穿支血管可用后，沿粗大的肋间神经营养血管穿支外侧纵形切开前鞘，在腹直肌内逆行分离穿支并长段显露其走行，肌内完整携带腹壁下动脉穿支以及肋间神经营养血管分支及其穿支，确保肋间神经营养血管分支与腹壁下动脉之间的血管交通吻合完整，进一步分离腹壁下血管至接近发出平面（图2），完全掀起皮瓣，判断皮瓣血运满意后结扎离断血管蒂，将皮瓣用肝素盐水纱布包裹转移至乳房缺损区域。供区留置2根负压引流管，直接拉拢分层缝合。
图2
根据肋间神经营养血管类型携带不同程度腹直肌肌袖于血管周围
箭头示肋间神经营养血管穿支位置 a. 一支型；b. 一支+网状型；c. 网状型
Figure2. According to anatomical type of intercostal nerve nutrient vessels, different degrees of rectus abdominis musclar cuff were carried around the vesselsArrow indicated the position of the intercostal neurovascular perforator a. One branch type; b. One branch+reticular type; c. Reticular type
将皮瓣转移至乳房缺损区域，于显微镜下将腹壁下动脉及其伴行静脉与受区胸廓内动静脉吻合，确认皮瓣血运良好后再次彻底止血，完成皮瓣塑形后留置3根负压引流管，创缘分层缝合。
1.3 术后处理
术后患者屈髋、屈膝位卧床休息，予以积极抗休克及营养支持治疗。术后前2天每小时观察皮瓣血运1次，第3天起每4小时观察1次；如发生皮瓣淤血、肿胀或引流出血较多时，及时行血管危象探查及相应处理。术后第3天拔除导尿管，鼓励患者开始床上双下肢抬腿及膝、踝关节屈伸活动，预防下肢深静脉血栓形成；第5天开始指导患者下床活动。根据引流液情况，于术后3～7 d拔除乳房引流管，术后3～6 d拔除腹壁引流管。术后7～14 d出院，出院后加强抗瘢痕治疗和功能康复锻炼。
2 结果
2.1 皮瓣制备情况
本组32例制备一侧血管蒂下腹部皮瓣，均为腹壁下血管主干联合肋间神经营养血管穿支供血；另外7例制备两侧血管蒂下腹部皮瓣，其中4例为一侧腹壁下血管主干联合肋间神经营养血管穿支联合对侧传统腹壁下血管穿支供血， 3例两侧均为腹壁下血管主干联合肋间神经营养血管穿支供血。
以腹壁下血管主干联合肋间神经营养血管穿支供血皮瓣中，肋间神经营养血管穿支为一支型15侧、一支+网状型19侧、网状型8侧。皮瓣切取范围为26 cm×10 cm～31 cm×13 cm；厚2.5～5.5 cm，平均2.9 cm；血管蒂长度为7.0～11.5 cm，平均9.2 cm；皮瓣质量为350～420 g，平均390 g。
2.2 临床随访结果
术后皮瓣均完全成活，切口均Ⅰ期愈合；供区切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间14～35个月，平均25.4个月。再造乳房外形可，质地满意，无皮瓣挛缩变形。皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，腹壁功能无明显影响。随访期间未出现乳腺癌复发。
3 典型病例
患者 女，32岁。2018年10月因左乳浸润性导管癌于外院行改良根治术。2020年2月于我院行左侧胸壁瘢痕松解+游离下腹部皮瓣移植+左侧乳房再造术。受区组：完成左侧胸壁挛缩瘢痕并充分游离皮袋，显露并分离胸廓内动脉及其伴行静脉备用。供区组：设计并切取双侧血管蒂的游离下腹部皮瓣，分离皮瓣过程中发现双侧下腹部均只有1支穿支血管较大，在腹直肌内分离确定两穿支均直接来源于肋间神经营养血管，进一步分离双侧腹壁下血管，确定右侧穿支为一支型、左侧穿支为一支+网状型，在穿支与腹壁下血管之间携带适当肌袖以确保两者之间交通完整。皮瓣面积28 cm×11 cm，厚3.6 cm；血管蒂长度分别为8.5、8.0 cm，皮瓣质量为400 g。确定皮瓣血运良好后再造乳房，两侧腹壁下血管蒂分别与左侧胸廓内动静脉近心端以及远心端吻合，共吻合1支动脉和1支静脉。皮瓣供区直接拉拢闭合。术后皮瓣顺利成活，供、受区切口均Ⅰ期愈合。随访14个月，腹壁供区外观功能好，再造乳房外形满意。见图3。
图3
典型病例
a. 术前外观；b、c. 右侧肋间神经营养血管穿支（箭头），分离时肋间神经营养血管和腹壁下血管蒂之间携带较少肌袖；d、e. 左侧肋间神经营养血管穿支（箭头），分离时肋间神经营养血管和腹壁下血管蒂之间携带较宽肌袖；f. 皮瓣切取完毕；g. 左侧腹壁下血管与胸廓内血管远心端吻合（蓝色箭头），右侧腹壁下血管与胸廓内血管近心端吻合（白色箭头）；h. 术后7 d乳房外观；i. 术后14个月乳房外观
Figure3. A typical casea. Preoperative appaerance; b, c. The right intercostal neurovascular perforator (arrow), and some muscular cuff between the intercostal nerve nutrient vessel and the pedicle of the blood vessel under the abdominal wall maintained when dissection; d, e. The left intercostal neurovascular perforator (arrow), and a wide muscular cuff between the intercostal nerve nutrient vessel and the pedicle of the blood vessel under the abdominal wall were maintained when dissection; f. The flap was harvested; g. The left deep inferior epigastric vessels were anastomosed with the distal end of the internal mammary vessels (blue arrow), and the right deep inferior epigastric vessels were anastomosed with the proximal end of the internal mammary vessels (white arrow); h. Breast appearance at 7 days after operation; i. Breast appearance at 14 months after operation
4 讨论
下腹部是自体乳房再造常用皮瓣供区，随着乳腺肿瘤整形外科不断发展，越来越多的下腹部组织瓣形式被开发和应用，手术安全性也得到最大程度保证[4-7]。虽然，研究已明确仅通过1支优势穿支就可以为较大组织量的下腹部皮瓣供血，但是如何确定穿支的供血能力仍然困难，穿支位置、管径以及在皮下组织内的分布情况都是重要影响因素，因此皮瓣血运障碍仍然是常见并发症之一[8-9]。
虽然术前CT血管造影和超声多普勒都可以对血管情况初步评估，术中也有热成像技术和荧光造影技术可以指导判断皮瓣血供[10-12]，但是确保手术成功的最关键因素还是术者的技术和经验。我们发现下腹部不仅有直接来源于腹壁下动脉的穿支血管，还有为数不少的肋间神经营养血管来源穿支。在临床应用下腹部皮瓣早期，我们曾将肋间神经营养血管穿支误判为腹壁下动脉直接穿支，操作缺乏经验导致制备皮瓣失败。但随着临床病例不断积累，我们在腹直肌内逆行分离穿支，不仅能分辨出穿支具体来源于腹壁下动脉还是肋间神经营养血管，避免误伤腹壁下动脉穿支，还可以充分利用肋间动脉穿支增加手术安全性。选择肋间神经营养血管穿支导致早期手术失败的主要原因是下腹部区域的肋间神经营养血管较细，无法完成血管吻合，然而基于我们进一步的解剖和临床基础研究发现，粗大的肋间神经营养血管穿支可以有效改进下腹部皮瓣血运，即使是直接来源于肋间神经营养血管，穿支本身对皮瓣的供血能力依然较强[3]。我们经过反复临床论证，发现在一些极端情况下，整个下腹部均没有合适的腹壁下动脉穿支可用时，可以充分利用腹壁下血管主干与肋间神经营养血管在腹直肌内的丰富血管吻合，以腹壁下血管主干为肋间神经营养血管穿支供血，从而在没有合适腹壁下动脉穿支的情况下依然确保游离下腹部皮瓣的血运。
我们前期研究发现当直接来源于腹壁下动脉的穿支血管条件不满意时，额外携带肋间神经营养血管穿支辅助增加腹壁下动脉穿支的供血能力，可以保证皮瓣血运[3]；经上述方法也不能成功制备皮瓣，且在没有合适的腹壁下动脉穿支情况下，以腹壁下血管主干同时携带肋间神经营养血管及其穿支，可以制备血运可靠的游离下腹部皮瓣，肋间神经营养血管穿支不仅可以辅助供血，还可以为下腹部皮瓣独立供血。
该皮瓣优点：① 逆行分离穿支至肋间神经营养血管平面后，即可在肋间神经及其营养血管和腹壁下血管周围携带肌袖；② 降低手术操作难度，不必放弃腹部皮瓣而增加其他皮瓣供区；③ 是完全掀起下腹部皮瓣后确定没有合适腹壁下动脉穿支可用情况下的唯一补救手段；④ 根据实际的解剖分型情况可以灵活调整携带肌袖组织量，减少对供区不必要损伤。缺点：与腹壁下动脉穿支皮瓣相比，实际制备的皮瓣携带了部分腹直肌，增加了供区损伤，且肋间神经营养血管穿支与腹壁下血管主干之间的交通情况并不十分恒定，增加了皮瓣设计和切取难度，对术者的经验、判断力和操作水平要求高。适应证：① 腹壁下动脉穿支位置过于靠近皮瓣边缘，供血能力不可靠；② 整个下腹部除了粗大的肋间神经营养血管穿支以外无其他合适血管可用。
注意事项：① 判断下腹部穿支血管来源时，仔细观察穿支内有无肋间神经分支伴行，但不能根据穿支与神经伴行就认定穿支是来源于肋间神经营养血管，有很多情况下是肋间神经分支走行与腹壁下血管及其穿支较为紧密，并不影响制备传统的游离腹壁下动脉穿支皮瓣。② 难以判断穿支血管来源时应该打开前鞘，在腹直肌内分离穿支并探查其确切来源，如果确定是来自于肋间神经营养血管，即可直接制备以腹壁下血管主干为蒂的肋间神经营养血管穿支皮瓣。③ 制备以腹壁下血管主干为蒂的肋间神经营养血管穿支皮瓣，尤其要注意保留腹壁下血管主干和肋间神经营养血管之间血管交通吻合的完整性，适当增加携带的腹直肌肌袖组织量，有助于确保皮瓣血供安全。
综上述，基于临床实践，我们对肋间神经营养血管及其穿支与腹壁下血管的交通吻合情况进行了明确分类，临床应用显示在腹壁下动脉直接穿支性状情况不佳时可以作为理想的替补皮瓣。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的分析及其报道
伦理声明 研究方案经湖南省肿瘤医院伦理委员会批准（201701），所有患者及家属均签知情同意书
作者贡献声明 宋达疆：论文撰写；周波、吕春柳、易亮：数据整理；唐园园、罗振华：统计学分析；李赞：研究指导；章一新：论文修改
