引用本文： 叶门勒汉·巴合苏提汉, 范琛琛, 王鑫, 阿不来提·阿不拉, 任鹏, 艾合买提江·玉素甫. 横向股薄肌皮瓣游离移植修复足踝部软组织缺损. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(6): 766-769. doi: 10.7507/1002-1892.202202065 复制
临床上创伤、感染、肿瘤等因素导致的足踝部软组织缺损常见[1]，通常伴有血管、肌腱及骨等重要组织外露，需皮瓣移植修复[2]。常用皮瓣类型包括小腿带蒂皮瓣、腹部游离皮瓣及拱顶石皮瓣等[3-5]。但小腿带蒂皮瓣、拱顶石皮瓣切取范围有限，均不适用于较大创面[6]。腹部游离皮瓣虽可以修复大面积缺损，但血管存在较多变异，且供区会遗留较长瘢痕，对患者腹部外观有一定影响[7]。1992年，Yousif等[8]首次提出了“横向股薄肌皮瓣”概念。临床应用显示该皮瓣具有可切取面积大、血管解剖变异少、供区位置隐蔽等优势[8-9]。2017年1月—2020年12月，我们采用横向股薄肌皮瓣游离移植修复16例（17足）足踝部大面积软组织缺损，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男10例，女6例；年龄 23～60岁，平均38岁。左足9例，右足6例；双足1例。软组织缺损原因：交通事故伤3例，重物砸伤4例，机器伤3例，感染4例，电烧伤1例；病程1～14 d，平均7 d；足跟部滑膜肉瘤术后1例。创面部位：足底远端2例（2足），足跟及踝部6例（6足），足背7例（8足），第1跖趾关节至内踝部1例（1足）。创面范围为6 cm×5 cm～18 cm×7 cm。创面合并神经、肌肉、血管等组织外露，跖骨骨折及骨缺损和/或跖趾关节脱位。
1.2 手术方法
本组交通事故伤、重物砸伤、机器伤及感染患者中，除1例一期行横向股薄肌皮瓣游离移植修复外，其余患者入院后先彻底清创+封闭式负压引流治疗，待创面清洁、新鲜肉芽组织生长后择期行皮瓣修复；复位骨折及关节脱位并固定。电烧伤患者入院后一期手术切除结痂、油纱布覆盖创面，行抗炎、补液等对症处理；二期行皮瓣修复术。
全身麻醉下，患者取仰卧位，屈膝并屈曲、外展、外旋髋关节。肿瘤患者术前按照“不切割、整块切除、无瘤”原则，在原切缘基础上再次切除0.5 cm组织，并送病理学检查。皮瓣设计：沿大腿内后侧耻骨结节与股骨内侧髁连线为轴线、以坐骨结节下 8～10 cm 为轴心，设计椭圆形横向股薄肌皮瓣。皮瓣上缘达大腿腹股沟交界处下方一横指，前界达大腿前正中线、后界达大腿后正中线。皮瓣大小以在创面基础上扩大5%左右。
皮瓣切取：沿轴线于大腿内后侧切开皮肤、皮下组织，大隐静脉保留在皮瓣内，分离股薄肌远端，由远端向近端解剖分离股薄肌，一般在坐骨结节下8 cm左右处可探查到股薄肌穿支血管和闭孔神经股薄肌肌支。游离股薄肌皮瓣、闭孔神经、穿支血管，保留血管蒂备用，保护并游离皮瓣近端大隐静脉备用。本组皮瓣切取范围11 cm×6 cm～21 cm×9 cm。供区直接缝合。
温盐水纱布覆盖皮瓣给予保温、观察皮瓣血运30 min以上，若皮瓣边缘渗血良好、无皮温低或色泽苍白等情况可断蒂处理，否则建议局部给予保温及血管解痉药物后继续观察10～20 min。将皮瓣覆盖缺损，手术显微镜下吻合皮瓣与受区动、静脉。1例（1足）足背部大面积缺损患者，一期皮瓣移植覆盖足内侧及背侧近端创面，于术后14 d行二期游离植皮覆盖剩余创面。
1.3 术后处理
术后患者严格卧床、受区避免受压，常规给予抗炎、抗凝、抗痉挛等对症治疗，同时注意保暖，密切观察皮瓣血运。术后12～14 d受区间断拆线，14 d时供区拆线。拆线后指导患者行踝关节功能锻炼。
2 结果
1例（1足）皮瓣术后2 h出现血管危象，手术探查见血管吻合口血栓形成，取出血栓后皮瓣成活；1例术后7 d供区切口发生局部裂开，1例（1足）皮瓣边缘部分坏死，均经定期换药后愈合。其余皮瓣全部成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。术后患者均获随访，随访时间12～36个月，平均24个月。1例（1足）皮瓣外形臃肿，于术后12个月行皮瓣修整；其余皮瓣外形及质地良好、无臃肿，可穿鞋正常运动；皮瓣均恢复保护性感觉。末次随访时，足踝功能Kofoed评分[10]为73～98分，平均89.7分；优13例、良2例、差1例，优良率93.8%。双足患者两侧评价均达优。供区遗留线性瘢痕，未对下肢功能产生不良影响。
3 典型病例
患者 女，55岁。交通事故伤致左侧第1跖趾关节至内踝部皮肤软组织缺损1 d入院。入院检查：左足内侧、足底、踇趾及第2趾大面积软组织缺损，合并跖骨骨折及骨缺损、跖趾关节脱位、肌肉及肌腱外露。彻底清创后，复位跖骨骨折及跖趾关节脱位并克氏针固定，创面面积为18 cm×7 cm；于右大腿内后侧设计大小为21 cm×9 cm的横向股薄肌皮瓣修复创面，按照动、静脉比例1∶2吻合皮瓣及受区血管。供区直接拉拢缝合。术后皮瓣成活，供、受区切口Ⅰ期愈合。患者随访12个月，皮瓣色泽、质地良好，恢复保护性感觉；足踝功能Kofoed评分为92分（优）；供区无并发症发生。见图1。
图1
典型病例
a. 术前创面外观； b. 术中清创修整创面后足踝部外观，克氏针固定骨折、脱位；c. 术中皮瓣设计；d、e. 术后即刻足踝部外观；f、g. 术后12个月足踝部外观；h. 术后12个月供区外观
Figure1. A typical casea. Preoperative wound appearance; b. Appearance of foot and ankle after debridement, the fracture and dislocation were fixed with Kirschner wire during operation; c. Flap design during operation; d, e. Appearance of the foot and ankle at immediate after operation; f, g. Appearance of the foot and ankle at 12 months after operation; h. Appearance of the donor site at 12 months after operation
4 讨论
4.1 股薄肌皮瓣解剖特点及横、纵向设计选择
股薄肌皮瓣血供源于股深动脉第1穿支，血管蒂长度为6～8 cm，血管直径约为2 mm，通常有2条静脉伴行，在耻骨结节下8～10 cm为其入肌点，少有解剖变异[11]。股薄肌皮瓣可作纵向及横向设计，其中纵向皮瓣切取长度有限，不能超过缝匠肌以远[12]，主要用于修复臂丛损伤、重建肱二头肌功能等[13]。横向皮瓣在整形外科及口腔颌面外科应用较多[14]，可以切取至大腿后侧中线，最大长度约为30 cm[15]，纵向皮瓣往往难以达到该长度。此外，横向皮瓣最大优势为只需切取4～5 cm股薄肌肌瓣即可携带大面积皮肤组织，对于足踝部无需大量肌肉修复的软组织缺损，该皮瓣修复后外观不臃肿。并且，横向皮瓣可根据受区缺损形状及大小进行调整，供区位置隐蔽，术后仅在“泳裤区”遗留线性瘢痕[16]；而纵向皮瓣切取后会遗留纵向长瘢痕、超出“泳裤区”，同时皮瓣切取面积较大时，为了保证充足血供需携带更多肌肉，导致受区外观臃肿。
有研究提出横向股薄肌皮瓣术后可能出现下肢淋巴回流受阻情况[17]。本组16例患者术后均未出现上述情况，我们初步判断皮瓣切取只影响了浅层淋巴结，未破坏深层淋巴结，故对淋巴回流未造成显著影响；也有可能是皮瓣设计偏后避免了淋巴损伤，因为大腿内侧淋巴位置接近长收肌前缘[18]。
4.2 横向股薄肌皮瓣修复优缺点
优点：① 皮瓣可切取范围大，能满足较大面积创面修复需要；② 皮瓣主要血管蒂解剖位置较为恒定，血管较粗，与供区血管匹配良好；③ 皮瓣分离切取简便，手术耗时较少；④ 皮瓣宽度<10 cm时，供区可直接缝合；⑤ 术中患者无需更换体位；⑥ 供区位置隐蔽，对下肢功能及外观影响较小[8-9, 16, 19-21]；⑦ 携带的肌肉组织可填充组织缺损；⑧ 皮瓣具有较强的抗感染能力。
缺点：① 肥胖患者皮瓣较厚，修复术后可能需要二期修薄；② 血管蒂较短，部分软组织损伤严重患者可能需行血管移植[18]；③ 存在破坏下肢淋巴系统，阻碍淋巴回流的可能[18]。
4.3 注意事项
① 虽然股薄肌主要血管蒂变异较少，但本组1例股薄肌皮瓣修复小腿远端软组织缺损术中，发现坐骨结节下方8 cm处股薄肌近端主要血管蒂缺如，术中进一步向远端解剖分离，在其大腿远端1/3处发现了其次要血供。因此需严格完善术前准备，以避免上述情况发生。② 创伤导致的足踝部软组织缺损，受区血管条件不一，术前可借助血管超声或血管造影等评估[22]；感染创面需严格清创、合理使用抗生素控制炎症反应，良好创面血管条件是手术成功关键。③ 两组医师同时开展供、受区手术操作，可以减少手术时间，但应认真评估受区条件、做好沟通，测量和切取与缺损面积相当的皮瓣，避免出现与受区不匹配的情况发生。④ 吻合血管时应避免反复暴力牵拉血管，因血管内膜损伤是术后发生血管危象的因素之一。⑤ 术后避免皮瓣受压、注意保温，密切观察皮瓣血运情况。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准
作者贡献声明 叶门勒汉·巴合苏提汉：病例收集、论文撰写；范琛琛、王鑫：文献检索、数据整理；阿不来提·阿不拉、任鹏：参与手术、提供相关资料；艾合买提江·玉素甫：手术指导、疗效评估、论文修改
临床上创伤、感染、肿瘤等因素导致的足踝部软组织缺损常见[1]，通常伴有血管、肌腱及骨等重要组织外露，需皮瓣移植修复[2]。常用皮瓣类型包括小腿带蒂皮瓣、腹部游离皮瓣及拱顶石皮瓣等[3-5]。但小腿带蒂皮瓣、拱顶石皮瓣切取范围有限，均不适用于较大创面[6]。腹部游离皮瓣虽可以修复大面积缺损，但血管存在较多变异，且供区会遗留较长瘢痕，对患者腹部外观有一定影响[7]。1992年，Yousif等[8]首次提出了“横向股薄肌皮瓣”概念。临床应用显示该皮瓣具有可切取面积大、血管解剖变异少、供区位置隐蔽等优势[8-9]。2017年1月—2020年12月，我们采用横向股薄肌皮瓣游离移植修复16例（17足）足踝部大面积软组织缺损，获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男10例，女6例；年龄 23～60岁，平均38岁。左足9例，右足6例；双足1例。软组织缺损原因：交通事故伤3例，重物砸伤4例，机器伤3例，感染4例，电烧伤1例；病程1～14 d，平均7 d；足跟部滑膜肉瘤术后1例。创面部位：足底远端2例（2足），足跟及踝部6例（6足），足背7例（8足），第1跖趾关节至内踝部1例（1足）。创面范围为6 cm×5 cm～18 cm×7 cm。创面合并神经、肌肉、血管等组织外露，跖骨骨折及骨缺损和/或跖趾关节脱位。
1.2 手术方法
本组交通事故伤、重物砸伤、机器伤及感染患者中，除1例一期行横向股薄肌皮瓣游离移植修复外，其余患者入院后先彻底清创+封闭式负压引流治疗，待创面清洁、新鲜肉芽组织生长后择期行皮瓣修复；复位骨折及关节脱位并固定。电烧伤患者入院后一期手术切除结痂、油纱布覆盖创面，行抗炎、补液等对症处理；二期行皮瓣修复术。
全身麻醉下，患者取仰卧位，屈膝并屈曲、外展、外旋髋关节。肿瘤患者术前按照“不切割、整块切除、无瘤”原则，在原切缘基础上再次切除0.5 cm组织，并送病理学检查。皮瓣设计：沿大腿内后侧耻骨结节与股骨内侧髁连线为轴线、以坐骨结节下 8～10 cm 为轴心，设计椭圆形横向股薄肌皮瓣。皮瓣上缘达大腿腹股沟交界处下方一横指，前界达大腿前正中线、后界达大腿后正中线。皮瓣大小以在创面基础上扩大5%左右。
皮瓣切取：沿轴线于大腿内后侧切开皮肤、皮下组织，大隐静脉保留在皮瓣内，分离股薄肌远端，由远端向近端解剖分离股薄肌，一般在坐骨结节下8 cm左右处可探查到股薄肌穿支血管和闭孔神经股薄肌肌支。游离股薄肌皮瓣、闭孔神经、穿支血管，保留血管蒂备用，保护并游离皮瓣近端大隐静脉备用。本组皮瓣切取范围11 cm×6 cm～21 cm×9 cm。供区直接缝合。
温盐水纱布覆盖皮瓣给予保温、观察皮瓣血运30 min以上，若皮瓣边缘渗血良好、无皮温低或色泽苍白等情况可断蒂处理，否则建议局部给予保温及血管解痉药物后继续观察10～20 min。将皮瓣覆盖缺损，手术显微镜下吻合皮瓣与受区动、静脉。1例（1足）足背部大面积缺损患者，一期皮瓣移植覆盖足内侧及背侧近端创面，于术后14 d行二期游离植皮覆盖剩余创面。
1.3 术后处理
术后患者严格卧床、受区避免受压，常规给予抗炎、抗凝、抗痉挛等对症治疗，同时注意保暖，密切观察皮瓣血运。术后12～14 d受区间断拆线，14 d时供区拆线。拆线后指导患者行踝关节功能锻炼。
2 结果
1例（1足）皮瓣术后2 h出现血管危象，手术探查见血管吻合口血栓形成，取出血栓后皮瓣成活；1例术后7 d供区切口发生局部裂开，1例（1足）皮瓣边缘部分坏死，均经定期换药后愈合。其余皮瓣全部成活，供、受区创面均Ⅰ期愈合。术后患者均获随访，随访时间12～36个月，平均24个月。1例（1足）皮瓣外形臃肿，于术后12个月行皮瓣修整；其余皮瓣外形及质地良好、无臃肿，可穿鞋正常运动；皮瓣均恢复保护性感觉。末次随访时，足踝功能Kofoed评分[10]为73～98分，平均89.7分；优13例、良2例、差1例，优良率93.8%。双足患者两侧评价均达优。供区遗留线性瘢痕，未对下肢功能产生不良影响。
3 典型病例
患者 女，55岁。交通事故伤致左侧第1跖趾关节至内踝部皮肤软组织缺损1 d入院。入院检查：左足内侧、足底、踇趾及第2趾大面积软组织缺损，合并跖骨骨折及骨缺损、跖趾关节脱位、肌肉及肌腱外露。彻底清创后，复位跖骨骨折及跖趾关节脱位并克氏针固定，创面面积为18 cm×7 cm；于右大腿内后侧设计大小为21 cm×9 cm的横向股薄肌皮瓣修复创面，按照动、静脉比例1∶2吻合皮瓣及受区血管。供区直接拉拢缝合。术后皮瓣成活，供、受区切口Ⅰ期愈合。患者随访12个月，皮瓣色泽、质地良好，恢复保护性感觉；足踝功能Kofoed评分为92分（优）；供区无并发症发生。见图1。
图1
典型病例
a. 术前创面外观； b. 术中清创修整创面后足踝部外观，克氏针固定骨折、脱位；c. 术中皮瓣设计；d、e. 术后即刻足踝部外观；f、g. 术后12个月足踝部外观；h. 术后12个月供区外观
Figure1. A typical casea. Preoperative wound appearance; b. Appearance of foot and ankle after debridement, the fracture and dislocation were fixed with Kirschner wire during operation; c. Flap design during operation; d, e. Appearance of the foot and ankle at immediate after operation; f, g. Appearance of the foot and ankle at 12 months after operation; h. Appearance of the donor site at 12 months after operation
4 讨论
4.1 股薄肌皮瓣解剖特点及横、纵向设计选择
股薄肌皮瓣血供源于股深动脉第1穿支，血管蒂长度为6～8 cm，血管直径约为2 mm，通常有2条静脉伴行，在耻骨结节下8～10 cm为其入肌点，少有解剖变异[11]。股薄肌皮瓣可作纵向及横向设计，其中纵向皮瓣切取长度有限，不能超过缝匠肌以远[12]，主要用于修复臂丛损伤、重建肱二头肌功能等[13]。横向皮瓣在整形外科及口腔颌面外科应用较多[14]，可以切取至大腿后侧中线，最大长度约为30 cm[15]，纵向皮瓣往往难以达到该长度。此外，横向皮瓣最大优势为只需切取4～5 cm股薄肌肌瓣即可携带大面积皮肤组织，对于足踝部无需大量肌肉修复的软组织缺损，该皮瓣修复后外观不臃肿。并且，横向皮瓣可根据受区缺损形状及大小进行调整，供区位置隐蔽，术后仅在“泳裤区”遗留线性瘢痕[16]；而纵向皮瓣切取后会遗留纵向长瘢痕、超出“泳裤区”，同时皮瓣切取面积较大时，为了保证充足血供需携带更多肌肉，导致受区外观臃肿。
有研究提出横向股薄肌皮瓣术后可能出现下肢淋巴回流受阻情况[17]。本组16例患者术后均未出现上述情况，我们初步判断皮瓣切取只影响了浅层淋巴结，未破坏深层淋巴结，故对淋巴回流未造成显著影响；也有可能是皮瓣设计偏后避免了淋巴损伤，因为大腿内侧淋巴位置接近长收肌前缘[18]。
4.2 横向股薄肌皮瓣修复优缺点
优点：① 皮瓣可切取范围大，能满足较大面积创面修复需要；② 皮瓣主要血管蒂解剖位置较为恒定，血管较粗，与供区血管匹配良好；③ 皮瓣分离切取简便，手术耗时较少；④ 皮瓣宽度<10 cm时，供区可直接缝合；⑤ 术中患者无需更换体位；⑥ 供区位置隐蔽，对下肢功能及外观影响较小[8-9, 16, 19-21]；⑦ 携带的肌肉组织可填充组织缺损；⑧ 皮瓣具有较强的抗感染能力。
缺点：① 肥胖患者皮瓣较厚，修复术后可能需要二期修薄；② 血管蒂较短，部分软组织损伤严重患者可能需行血管移植[18]；③ 存在破坏下肢淋巴系统，阻碍淋巴回流的可能[18]。
4.3 注意事项
① 虽然股薄肌主要血管蒂变异较少，但本组1例股薄肌皮瓣修复小腿远端软组织缺损术中，发现坐骨结节下方8 cm处股薄肌近端主要血管蒂缺如，术中进一步向远端解剖分离，在其大腿远端1/3处发现了其次要血供。因此需严格完善术前准备，以避免上述情况发生。② 创伤导致的足踝部软组织缺损，受区血管条件不一，术前可借助血管超声或血管造影等评估[22]；感染创面需严格清创、合理使用抗生素控制炎症反应，良好创面血管条件是手术成功关键。③ 两组医师同时开展供、受区手术操作，可以减少手术时间，但应认真评估受区条件、做好沟通，测量和切取与缺损面积相当的皮瓣，避免出现与受区不匹配的情况发生。④ 吻合血管时应避免反复暴力牵拉血管，因血管内膜损伤是术后发生血管危象的因素之一。⑤ 术后避免皮瓣受压、注意保温，密切观察皮瓣血运情况。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
伦理声明 研究方案经新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准
作者贡献声明 叶门勒汉·巴合苏提汉：病例收集、论文撰写；范琛琛、王鑫：文献检索、数据整理；阿不来提·阿不拉、任鹏：参与手术、提供相关资料；艾合买提江·玉素甫：手术指导、疗效评估、论文修改
