引用本文： 张斌, 孔清泉, 戎利民. 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的技术利弊分析及趋势展望. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(6): 653-659. doi: 10.7507/1002-1892.202202075 复制
近年来，随着脊柱内镜设备、镜下操作器械以及内镜技术的发展，脊柱内镜下腰椎减压手术适应证得到不断拓展。目前对于各种类型的腰椎间盘突出、侧隐窝狭窄、椎间孔狭窄、甚至部分中央椎管狭窄，内镜下手术均能安全、有效地减压并获得与开放手术类似的临床效果，已逐步取代传统开窗减压手术[1-3]。但对于需要融合的部分腰椎退变性疾病，如腰椎滑脱、节段不稳、椎间盘源性腰痛等，微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）仍是目前腰椎微创融合的金标准[4]。虽然经皮内镜辅助腰椎椎间融合术发展迅速，但仍面临较大挑战[5-6]。近年来，随着大通道内镜系统的发展以及单边双通道技术的成熟，开放手术器械可用于镜下操作，极大地提高了手术效率，使腰椎镜下融合术迅速发展，学者们发表了一系列临床回顾性研究及技术报道[7-9]。通过在CNKI、PubMed数据库以主题词“内窥镜检查/Endoscopy”、“腰椎/Lumbar vertebrae”、“脊柱融合术/Spinal fusion”进行检索，共获得相关文献360篇，其中CNKI检出128篇，PubMed检出232篇（图1）。整体上关于经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的文献较少，且多是回顾性早中期研究、技术报道或病例系列报道，循证证据等级较低（3、4级）。回顾文献发现2015年以前国内外相关文献报道较少，腰椎镜下融合术处于探索阶段；2016年以后相关文献报道明显增多，说明国内外学者对腰椎镜下融合术的关注度增加，技术已处于快速发展阶段，早期手术效果也令人鼓舞。但由于经皮内镜辅助腰椎椎间融合术存在多种减压技术及融合方式，研究结果差异较大。现结合临床应用经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的体会，参阅相关文献，对相关问题进行述评。
图1
经皮内镜辅助腰椎椎间融合术文献在PubMed与CNKI 数据库发表数量
Figure1.
The number of publications of percutaneous endoscopic assisted lumbar interbody fusion in PubMed and CNKI databases
1 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术适应证及手术开展的阶梯性选择
1.1 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的适应证
经皮内镜辅助腰椎椎间融合术适应证应遵循传统MIS-TLIF [10-12]，包括：① 无神经压迫症状只需单纯融合的疾病，包括椎间盘源性腰痛、腰椎不稳症、无神经症状的腰椎退变性滑脱症（MeyerdingⅠ、Ⅱ度）等；② 满足融合指征同时需要神经减压的腰椎疾病，包括伴有神经症状的腰椎退变性或峡部裂性滑脱症（MeyerdingⅠ、Ⅱ度）、伴有神经症状的腰椎节段不稳症等。
1.2 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术开展的阶梯性选择
根据腰椎融合技术难易程度、手术风险高低、操作时间长短、术者对不同腰椎融合技术掌握熟练程度，我们建议经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的适应证选择应循序渐进。在该技术开展早期阶段，建议选择手术技术难度低、手术风险低、手术时间相对短并可控的腰椎疾病，包括单节段单侧无需神经减压或减压简单的疾病，如椎间盘源性腰痛、腰椎不稳症、MeyerdingⅠ度腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症、单侧症状的腰椎侧隐窝狭窄症等。
在术者有一定内镜下椎管减压及融合技术基础上，可进阶选择技术难度中等、手术风险中等、手术时间相对长但可控的腰椎疾病，如局限性腰椎骨化类疾病（椎体后缘离断、黄韧带骨化、后纵韧带骨化）、双节段需单侧减压或单节段需双侧减压的腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症、MeyerdingⅡ度腰椎滑脱症等。
在熟练掌握中等难度的镜下融合技术后，可进一步选择技术难度高、手术风险大、手术时间长但可控的腰椎疾病，如较大的腰椎后纵韧带骨化、内镜减压术后同节段同侧翻修等。
对于技术难度极高、手术风险极大、手术时间不可控的腰椎疾病，如开放手术后的同节段同侧翻修、伴有马尾神经症状的腰椎骨化类疾病[13]等，选择经皮内镜辅助腰椎椎间融合术应慎重。但随着内镜技术、设备及器械的发展，经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的适应证可能会得到进一步拓展。
2 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的评价体系
目前，经皮内镜辅助腰椎椎间融合术存在多种手术技术、手术入路、融合方式及融合器植入方式，以及多种技术联合应用，使镜下融合术式多样[10, 14-16]。但评价该手术的主要标准仍然是临床效果、手术安全性、学习曲线、手术时间、手术创伤5个方面。与经典的MIS-TLIF相比，成熟的腰椎镜下融合术应该有相似的临床效果，相似或更低的并发症发生率，同时技术易于掌握、学习曲线平缓，手术时间接近MIS-TLIF，并在此基础上做到创伤更小、出血更少，使患者康复更快。
2.1 手术有效性（临床效果）
大量研究已证实各类经皮内镜辅助腰椎椎间融合术和MIS-TLIF均能获得满意临床疗效，中远期疗效无显著差异[8, 15-16]。部分研究发现，单通道及单边双通道镜下融合在早期腰痛缓解方面均优于MIS-TLIF，尤其是在术后3个月内[8, 16]；然而在早期腿部疼痛缓解、功能改善方面无明显差异 [8, 16]。上述结果提示经皮内镜辅助腰椎椎间融合术对腰椎后方肌肉、韧带、骨性结构破坏更少；而下肢疼痛缓解及功能改善方面相似，说明可以实现神经充分减压。目前，同轴小通道内镜、同轴大通道内镜、单边双通道镜下融合技术均获得满意临床效果。
2.2 手术安全性（并发症）
在早期探索阶段，经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的并发症发生率较高[12, 17]。2013年，Jacquot等[17]报道57 例经皮内镜下腰椎椎间融合术后并发症发生率达36%，主要包括出口神经根损伤、融合器移位等，其中13例（22.8%）进行了翻修手术。近年来，随着内镜器械改进、手术技术进步，腰椎镜下融合术并发症发生率明显下降。最近一项荟萃分析显示，腰椎镜下融合术并发症发生率为10%，与MIS-TLIF（12.7%）接近[15]。 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术并发症主要包括硬膜撕裂、神经损伤/麻痹、终板损伤、螺钉松动、植钉错误等。大部分并发症症状较轻微，经保守治疗后能改善。
硬膜撕裂、神经损伤/麻痹是经皮内镜辅助腰椎椎间融合术最常见并发症，文献报道在单边双通道镜下融合术中上述并发症发生率为2.90%～14.29%[9, 18-19]，大通道镜下融合术中为3.3%～10%[5, 20]，小通道镜下融合术中为0～8%[21-25]。经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的神经、硬膜损伤并发症发生率稍高于MIS-TLIF。但该并发症大多发生于技术开展早期，操作熟练后并发症发生率下降。单边双通道及大通道经椎板间入路融合更容易损伤行走神经根，经椎间孔入路融合可能存在更高的损伤或刺激出行神经根的可能性。局部麻醉或全身麻醉下神经监测可能是减少神经损伤的有效措施。
融合器下沉/移位也是经皮内镜辅助腰椎椎间融合术常见并发症[17]，发生率明显高于MIS-TLIF[15]。除骨质疏松引起融合器下沉外，术中终板损伤是融合器下沉的主要原因。由于单边双通道内镜中监视通道与操作通道存在一定角度，在开展腰椎镜下融合术早期，单边双通道内镜在视野上的偏差可能导致终板损伤。若融合器植入时不能保证其平行于终板，就可能增加术中终板损伤的风险。同时需要注意由于持续水流灌注，内镜视野下准备好的骨性终板呈灰白色，若出现明显渗血情况可能为松质骨出血，说明已损伤骨性终板。文献报道在开展小通道内镜经椎间孔入路融合术早期，融合器移位发生率为2%～4%[21, 23]，而在大通道或单边双通道融合术中发生较少，可能是小通道内镜下操作工具尺寸较小导致处理效率较低、椎间盘处理不足引起。
出血并发症包括术中出血及术后血肿两方面。术中处理椎间隙时，若工具过深突破前纵韧带，可能引起前方大血管损伤，应立即开腹修复血管。若术中出血影响视野，可能需转为开放手术。据统计，在单边双通道镜下融合术后血肿发生率高于大通道及小通道镜下融合，发生率约4%[8-9, 19]，可能与单边双通道镜下融合需要剥离更多软组织、去除更多骨性结构相关，而术中操作时因水压存在不能有效止血，术后血肿发生率增加。术中活动性出血可使用射频电极烧灼，创面渗血可使用止血材料辅助控制。
各种镜下融合技术均为经皮透视下植入椎弓根螺钉，植钉相关并发症包括螺钉误植，穿刺针/导丝植入过深损伤前方血管、腹腔脏器，该部分并发症发生率较低，与MIS-TLIF类似。
研究表明各种腰椎镜下融合术切口感染发生率低于MIS-TLIF，可能与镜下融合手术创伤较小相关[15-16]。在尿潴留、尿路感染、肺炎、肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等全身并发症方面，腰椎镜下融合术也明显低于MIS-TLIF[15, 26]，这可能与腰椎镜下融合术后患者卧床时间较短有关。
2.3 手术学习曲线（难易程度）
经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的学习曲线较长，医生在开展腰椎镜下融合之前需要有熟练的内镜减压经验。2019年，Kolcun等[11]报道了100例小通道经椎间孔入路镜下融合患者，共4例发生并发症，其中3例是技术开展早期纳入患者。在该技术开展早期，建议选择单节段不需要神经减压或有限减压的病例，根据我们的经验需要开展10～20例手术，待熟练掌握内镜下腰椎管减压、融合技术后，再逐渐过渡到复杂腰椎镜下融合病例。
2.4 手术时间（手术效率）
目前大多数文献报道的经皮内镜辅助腰椎椎间融合术手术时间均长于MIS-TLIF[15-16]。在镜下融合中椎间盘处理及终板准备是最耗时部分，虽然内镜下工具的改进大大提高了椎间盘处理效率，但对终板准备情况的判断同样耗时。有别于MIS-TLIF仅需要触诊来判断终板制备情况，镜下融合不仅需要触诊，还需要内镜直视下观察或透视明确终板处理情况，因此需要花费更多时间[15-16]。在各种镜下融合技术中，单边双通道及大通道镜下融合手术时间已接近于MIS-TLIF，但受限于小通道内镜下工具尺寸小、效率低，小通道镜下融合手术时间长于单边双通道及大通道镜下融合。
2.5 手术创伤（出血及组织损伤）
MIS-TLIF需要剥离更多的肌肉，切除一侧关节突、部分椎板及黄韧带，而腰椎镜下融合术在保证操作空间的同时尽可能地保留了椎板、关节突、韧带等结构，显著减少了手术创伤。一项荟萃分析显示[15]，与MIS-TLIF比较，腰椎镜下融合术中失血量显著减少。Ao等[16]发现腰椎镜下融合术中出血、术后引流及隐性失血均低于MIS-TLIF患者，术后肌酸激酶和C 反应蛋白浓度也明显降低。腰椎镜下融合术后患者下床活动时间和住院时间显著缩短，说明创伤更小及失血更少利于患者恢复[8, 16]。
在各种镜下融合手术方式中，单边双通道内镜需要剥离更多软组织、去除更多骨性结构，手术创伤相对较大，但与MIS-TLIF相比，单边双通道镜下融合术中出血及术后引流更少。但目前缺少对单边双通道、小通道内镜、大通道镜下融合手术的横向对比研究。
2.6 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的可视化
镜下融合手术操作包括减压及融合两部分，目前各种镜下融合手术方式均能实现减压可视，但部分镜下融合技术中椎间隙处理及融合器植入过程为部分可视。单边双通道镜下融合能全程可视为最佳，在同轴大通道及小通道镜下融合中盲视操作时需要特殊工具保护，如拉钩保护神经及硬膜囊，工具限深避免损伤前方结构，必要时更换内镜直视下探查。由于MIS-TLIF在处理间隙时也不能做到完全可视，因此可视不是终极目标，安全、高效才是重点。在今后的发展中，通过镜下工具的改进、可扩张铰刀及倒装工具的使用等，也可实现同轴大通道及小通道镜下融合的全程可视。
3 经皮内镜辅助腰椎椎间融合手术技术的选择
经皮内镜辅助腰椎椎间融合术根据内镜入路可分为经椎板间入路及经椎间孔入路镜下融合两类。以椎弓根螺钉皮肤进针点为界，内镜减压位置在椎弓根螺钉进针点内侧的为经椎板间入路、在椎弓根螺钉进针点外侧的为经椎间孔入路。其中经椎板间入路镜下融合包括单边双通道、同轴大通道、同轴小通道镜下融合，经椎间孔入路镜下融合包括同轴大通道、同轴小通道镜下融合。
3.1 经椎间孔入路同轴小通道内镜下腰椎椎间融合
经椎间孔入路同轴小通道内镜融合的手术入路类似于经椎间孔减压入路，手术可在全身麻醉或局部麻醉下进行，根据术者习惯采用偏外侧或远外侧入路，远外侧入路距离中线9～12 cm[27]，偏外侧入路距离中线5～8 cm[28]。术中使用环锯、镜下磨钻可以行高效椎间孔成形，切除关节突关节腹侧大部分骨质，充分扩大及显露 Kambin 三角。拉钩保护神经后，盲视下采用可扩张铰刀、刮刀处理椎间隙，必要时透视明确位置及深度，导入内镜观察间隙处理情况。终板处理后收集减压自体骨联合同种异体骨、BMP-2人工骨行间隙植骨，通过导丝、导轨、大通道或可扩张通道引导下植入融合器，融合器可为全尺寸或可扩张融合器。最后经皮植入椎弓根螺钉完成固定。
此技术优势在于手术入路类似于经椎间孔入路腰椎间盘切除术，为脊柱外科医师所熟悉。常规内镜即能完成手术，手术可在局部麻醉下进行，手术效果与MIS-TLIF类似[15-16]，但由于镜下工具较小，需要的手术时间更长。
3.2 经椎间孔入路同轴大通道内镜下腰椎椎间融合
经椎间孔入路同轴大通道内镜融合类似于经椎间孔入路小通道内镜融合，手术可在全身麻醉或局部麻醉下进行，手术入路距离中线5～8 cm，受限于Kambin 三角，常需要切除椎间孔背侧更多关节突关节，术中可使用镜下环锯、磨钻、超声骨刀、大尺寸椎板咬骨钳高效切除骨质。处理间隙后植入可扩张或全尺寸融合器。最后完成经皮螺钉固定。
此技术优势在于手术入路为椎间孔入路，更大的工作通道可容纳更大尺寸的减压工具，可高效去除关节突骨质。但由于毗邻出行神经根，损伤神经风险较高。
3.3 经椎板间入路单边双通道内镜下腰椎椎间融合
单边双通道镜下融合手术入路为后方椎板间入路，原理类似于MIS-TLIF[8-9]。内镜通道主要提供术野持续冲洗和观察，器械通道用于进出器械操作，内镜通道和器械通道可交替操作。所有神经减压、椎间隙处理及融合器植入等操作均是在内镜监视下完成。术中使用等离子刀头及射频电极交替进行软组织清理和止血。内镜监视下植入椎间融合器。最后经皮植入椎弓根螺钉完成固定。
此技术优势在于器械通道可以进出常规脊柱外科器械，融合器的植入可在内镜监视下完成，手术效果与MIS-TLIF类似，能放置全尺寸融合器，手术时间接近MIS-TLIF。但单边双通道内镜需要2个电极，增加手术费用。虽然单边双通道内镜操作空间更大，但肌肉软组织损伤更大，术后硬膜外血肿发生率高于单通道内镜融合。
3.4 经椎板间入路同轴大通道内镜下腰椎椎间融合
经椎板间入路同轴大通道内镜下融合切口常位于中线旁开2～4 cm。根据术者习惯可选择切除关节突内侧份及部分椎板或完全切除关节突关节。保护出行神经根及硬膜囊，逐步处理椎间隙，可采用直视下处理或盲视下可扩张铰刀、刮刀处理间隙，透视明确位置及深度，必要时内镜观察间隙处理情况。神经拉钩插入间隙内向内侧牵拉保护硬膜囊，经通道植入可扩张融合器，或在导丝引导下植入普通融合器。最后植入经皮椎弓根螺钉完成固定。
此技术优势在于手术入路类似于经椎板间入路腰椎间盘切除术，大尺寸内镜通道可以使用常规尺寸的脊柱外科器械。内镜视野与工具同方向，操作更为精准。术中可植入全尺寸融合器，且手术时间接近于MIS-TLIF。
3.5 经椎板间入路同轴小通道内镜下腰椎椎间融合
经椎板间入路同轴小通道内镜下融合类似于经椎板间入路椎间盘切除术，切除关节突内侧及部分椎板以扩大椎板窗，向内侧牵拉保护硬膜囊，逐步处理椎间隙，植入可扩张融合器。最后植入经皮椎弓根螺钉完成固定。
此技术优势在于手术入路类似于经椎板间入路腰椎间盘切除术，为脊柱外科医师所熟悉。常规内镜即能完成手术，但由于镜下工具较小，手术时间更长，常不能植入全尺寸融合器。
4 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的融合器选择
早期经皮内镜辅助腰椎椎间融合术中，椎间融合仅行单纯椎体间植骨，术后植骨吸收、移位及不融合的发生率较高[29]。目前，国内外学者均推荐使用融合器联合减压自体骨或人工骨融合[15-16, 26, 30]。根据融合器材质不同可分为金属材料、高分子材料、生物材料3类。
金属材料主要包括钛合金，具有较好的力学性能，早期稳定性好，可用于3D打印制备个性化融合器，以及制备膨胀、可撑开融合器，适合在内镜下融合中应用。但金属融合器存在弹性模量大、融合器下沉风险高、金属伪影不利于判断融合情况等缺点[30-31]。高分子材料主要包括聚醚醚酮、碳纤维等，特点是弹性模量接近骨组织，应力遮挡较小，无伪影利于影像学观察；同时可将融合器制备成不同形状，如子弹头形、肾形，适合在内镜下融合中应用。以聚碳酸酯为代表的可降解高分子材料具有良好的生物相容性，但也存在脆性较高、骨替代时间较长、降解产物不良反应等不足，限制了其临床应用。生物材料主要指同种异体骨，具有来源充足、融合快的优点，但力学强度差不利于椎间高度的维持、同时存在传播疾病风险，临床应用较少。以高分子材料为代表的不可扩张融合器和钛合金材料为代表的可扩张融合器是目前内镜下腰椎椎间融合中主要选择，但仍需要大样本、长期随访观察。
融合器类型不同，其植入方式亦有差异，但原则是需保证植入过程安全。融合器植入方式可分为大通道或可扩张通道下植入、导丝或导轨引导下植入。其中金属可扩张融合器尺寸较小，可通过内镜保护鞘管直接植入，在经过 Kambin 三角时对周围的神经影响最小，具有较高的神经安全性。
5 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的融合率
临床研究报道经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的融合率与MIS-TLIF相似[15-16]。一项荟萃分析报道，379 例腰椎镜下融合患者的平均融合率为 95%（360/379），475 例MIS-TLIF患者为 94.9%（451/457）[15]。但有研究表明与MIS-TLIF相比，腰椎镜下融合术后骨性融合时间更长，术后12个月随访镜下融合的融合率为85.3%，而MIS-TLIF为92.3%[16]。这种差异可能与镜下融合术中生理盐水持续冲洗骨面相关。同时，融合率也与植骨床质量、椎体间植骨材料、融合器的选择、辅助固定方式、融合评价标准、随访时间等因素有关。BMP-2 的使用可以明显提高椎间融合率、缩短椎间融合时间[12]。
6 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术相关器械及材料的性价比
单边双通道镜下融合使用关节镜系统，操作通道为独立通道，可使用开放手术器械，无需购买、定制专业操作工具，使用普通融合器更经济。同时单边双通道系统可应用于颈胸腰椎减压、关节镜手术，扩展性更大。但单边双通道内镜软组织剥离范围大，需使用2种电极，椎管外使用关节镜大射频电极清理软组织，椎管内使用小射频电极止血。
同轴小通道镜下融合使用常规内镜，内镜工作通道较小，需定制专业操作器械，常使用可扩张融合器，价格较高。但仅需要使用1个射频电极，同时同轴小通道内镜已成熟应用于颈胸腰椎减压，扩展性较大。
同轴大通道镜下融合需要使用大尺寸内镜，工作通道可放置与开放手术相同尺寸的器械，但器械需要特殊定制以匹配内镜。大通道内镜融合手术仅需使用1个射频电极，融合器可选择可扩张融合器或普通融合器。大通道内镜仅能用于颈胸腰椎的背侧减压，扩展性方面较差。
7 总结及展望
随着数字化、智能化骨科的到来，三维导航、虚拟现实技术和机器人技术将会与腰椎镜下融合手术深度融合[31-32]。脊柱术中导航技术已被证明有助于减少射线暴露、提高椎弓根螺钉准确性、判断减压范围、监测融合器植入的位置及深度[32-35]。目前机器人已能实现椎弓根螺钉植钉，随着机器人减压技术的发展，将来有望实现内镜下机器人精准减压，进一步降低手术创伤、提高手术效率，降低神经及血管损伤并发症，提供更安全、微创和辐射更少的手术。
总之，经皮内镜辅助腰椎椎间融合术需要熟练的内镜下腰椎管减压技术作为基础，同时对开放融合或MIS-TLIF手术有深入理解，术者应严格选择适应证，根据术者操作熟练程度、病例特点选择合适的镜下融合方式，注重手术安全性、手术疗效及椎间融合的远期疗效。虽然目前该技术存在手术技术多样、学习曲线较长、学习难度较高、缺乏远期椎间融合结果、没有实现手术技术的标准化等局限性，但随着脊柱内镜仪器及手术器械不断改进、内镜下手术技术不断完善、内镜下椎间融合器的成熟、植骨材料不断丰富，经皮内镜辅助腰椎椎间融合术将获得更好的应用前景。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
作者贡献声明 张斌：论文构思与设计、查阅文献及撰写论文；孔清泉：观点补充、修改论文、对文章的知识性内容进行审阅；戎利民：观点补充、对文章的知识性内容进行审阅
近年来，随着脊柱内镜设备、镜下操作器械以及内镜技术的发展，脊柱内镜下腰椎减压手术适应证得到不断拓展。目前对于各种类型的腰椎间盘突出、侧隐窝狭窄、椎间孔狭窄、甚至部分中央椎管狭窄，内镜下手术均能安全、有效地减压并获得与开放手术类似的临床效果，已逐步取代传统开窗减压手术[1-3]。但对于需要融合的部分腰椎退变性疾病，如腰椎滑脱、节段不稳、椎间盘源性腰痛等，微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）仍是目前腰椎微创融合的金标准[4]。虽然经皮内镜辅助腰椎椎间融合术发展迅速，但仍面临较大挑战[5-6]。近年来，随着大通道内镜系统的发展以及单边双通道技术的成熟，开放手术器械可用于镜下操作，极大地提高了手术效率，使腰椎镜下融合术迅速发展，学者们发表了一系列临床回顾性研究及技术报道[7-9]。通过在CNKI、PubMed数据库以主题词“内窥镜检查/Endoscopy”、“腰椎/Lumbar vertebrae”、“脊柱融合术/Spinal fusion”进行检索，共获得相关文献360篇，其中CNKI检出128篇，PubMed检出232篇（图1）。整体上关于经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的文献较少，且多是回顾性早中期研究、技术报道或病例系列报道，循证证据等级较低（3、4级）。回顾文献发现2015年以前国内外相关文献报道较少，腰椎镜下融合术处于探索阶段；2016年以后相关文献报道明显增多，说明国内外学者对腰椎镜下融合术的关注度增加，技术已处于快速发展阶段，早期手术效果也令人鼓舞。但由于经皮内镜辅助腰椎椎间融合术存在多种减压技术及融合方式，研究结果差异较大。现结合临床应用经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的体会，参阅相关文献，对相关问题进行述评。
图1
经皮内镜辅助腰椎椎间融合术文献在PubMed与CNKI 数据库发表数量
Figure1.
The number of publications of percutaneous endoscopic assisted lumbar interbody fusion in PubMed and CNKI databases
1 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术适应证及手术开展的阶梯性选择
1.1 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的适应证
经皮内镜辅助腰椎椎间融合术适应证应遵循传统MIS-TLIF [10-12]，包括：① 无神经压迫症状只需单纯融合的疾病，包括椎间盘源性腰痛、腰椎不稳症、无神经症状的腰椎退变性滑脱症（MeyerdingⅠ、Ⅱ度）等；② 满足融合指征同时需要神经减压的腰椎疾病，包括伴有神经症状的腰椎退变性或峡部裂性滑脱症（MeyerdingⅠ、Ⅱ度）、伴有神经症状的腰椎节段不稳症等。
1.2 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术开展的阶梯性选择
根据腰椎融合技术难易程度、手术风险高低、操作时间长短、术者对不同腰椎融合技术掌握熟练程度，我们建议经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的适应证选择应循序渐进。在该技术开展早期阶段，建议选择手术技术难度低、手术风险低、手术时间相对短并可控的腰椎疾病，包括单节段单侧无需神经减压或减压简单的疾病，如椎间盘源性腰痛、腰椎不稳症、MeyerdingⅠ度腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症、单侧症状的腰椎侧隐窝狭窄症等。
在术者有一定内镜下椎管减压及融合技术基础上，可进阶选择技术难度中等、手术风险中等、手术时间相对长但可控的腰椎疾病，如局限性腰椎骨化类疾病（椎体后缘离断、黄韧带骨化、后纵韧带骨化）、双节段需单侧减压或单节段需双侧减压的腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症、MeyerdingⅡ度腰椎滑脱症等。
在熟练掌握中等难度的镜下融合技术后，可进一步选择技术难度高、手术风险大、手术时间长但可控的腰椎疾病，如较大的腰椎后纵韧带骨化、内镜减压术后同节段同侧翻修等。
对于技术难度极高、手术风险极大、手术时间不可控的腰椎疾病，如开放手术后的同节段同侧翻修、伴有马尾神经症状的腰椎骨化类疾病[13]等，选择经皮内镜辅助腰椎椎间融合术应慎重。但随着内镜技术、设备及器械的发展，经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的适应证可能会得到进一步拓展。
2 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的评价体系
目前，经皮内镜辅助腰椎椎间融合术存在多种手术技术、手术入路、融合方式及融合器植入方式，以及多种技术联合应用，使镜下融合术式多样[10, 14-16]。但评价该手术的主要标准仍然是临床效果、手术安全性、学习曲线、手术时间、手术创伤5个方面。与经典的MIS-TLIF相比，成熟的腰椎镜下融合术应该有相似的临床效果，相似或更低的并发症发生率，同时技术易于掌握、学习曲线平缓，手术时间接近MIS-TLIF，并在此基础上做到创伤更小、出血更少，使患者康复更快。
2.1 手术有效性（临床效果）
大量研究已证实各类经皮内镜辅助腰椎椎间融合术和MIS-TLIF均能获得满意临床疗效，中远期疗效无显著差异[8, 15-16]。部分研究发现，单通道及单边双通道镜下融合在早期腰痛缓解方面均优于MIS-TLIF，尤其是在术后3个月内[8, 16]；然而在早期腿部疼痛缓解、功能改善方面无明显差异 [8, 16]。上述结果提示经皮内镜辅助腰椎椎间融合术对腰椎后方肌肉、韧带、骨性结构破坏更少；而下肢疼痛缓解及功能改善方面相似，说明可以实现神经充分减压。目前，同轴小通道内镜、同轴大通道内镜、单边双通道镜下融合技术均获得满意临床效果。
2.2 手术安全性（并发症）
在早期探索阶段，经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的并发症发生率较高[12, 17]。2013年，Jacquot等[17]报道57 例经皮内镜下腰椎椎间融合术后并发症发生率达36%，主要包括出口神经根损伤、融合器移位等，其中13例（22.8%）进行了翻修手术。近年来，随着内镜器械改进、手术技术进步，腰椎镜下融合术并发症发生率明显下降。最近一项荟萃分析显示，腰椎镜下融合术并发症发生率为10%，与MIS-TLIF（12.7%）接近[15]。 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术并发症主要包括硬膜撕裂、神经损伤/麻痹、终板损伤、螺钉松动、植钉错误等。大部分并发症症状较轻微，经保守治疗后能改善。
硬膜撕裂、神经损伤/麻痹是经皮内镜辅助腰椎椎间融合术最常见并发症，文献报道在单边双通道镜下融合术中上述并发症发生率为2.90%～14.29%[9, 18-19]，大通道镜下融合术中为3.3%～10%[5, 20]，小通道镜下融合术中为0～8%[21-25]。经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的神经、硬膜损伤并发症发生率稍高于MIS-TLIF。但该并发症大多发生于技术开展早期，操作熟练后并发症发生率下降。单边双通道及大通道经椎板间入路融合更容易损伤行走神经根，经椎间孔入路融合可能存在更高的损伤或刺激出行神经根的可能性。局部麻醉或全身麻醉下神经监测可能是减少神经损伤的有效措施。
融合器下沉/移位也是经皮内镜辅助腰椎椎间融合术常见并发症[17]，发生率明显高于MIS-TLIF[15]。除骨质疏松引起融合器下沉外，术中终板损伤是融合器下沉的主要原因。由于单边双通道内镜中监视通道与操作通道存在一定角度，在开展腰椎镜下融合术早期，单边双通道内镜在视野上的偏差可能导致终板损伤。若融合器植入时不能保证其平行于终板，就可能增加术中终板损伤的风险。同时需要注意由于持续水流灌注，内镜视野下准备好的骨性终板呈灰白色，若出现明显渗血情况可能为松质骨出血，说明已损伤骨性终板。文献报道在开展小通道内镜经椎间孔入路融合术早期，融合器移位发生率为2%～4%[21, 23]，而在大通道或单边双通道融合术中发生较少，可能是小通道内镜下操作工具尺寸较小导致处理效率较低、椎间盘处理不足引起。
出血并发症包括术中出血及术后血肿两方面。术中处理椎间隙时，若工具过深突破前纵韧带，可能引起前方大血管损伤，应立即开腹修复血管。若术中出血影响视野，可能需转为开放手术。据统计，在单边双通道镜下融合术后血肿发生率高于大通道及小通道镜下融合，发生率约4%[8-9, 19]，可能与单边双通道镜下融合需要剥离更多软组织、去除更多骨性结构相关，而术中操作时因水压存在不能有效止血，术后血肿发生率增加。术中活动性出血可使用射频电极烧灼，创面渗血可使用止血材料辅助控制。
各种镜下融合技术均为经皮透视下植入椎弓根螺钉，植钉相关并发症包括螺钉误植，穿刺针/导丝植入过深损伤前方血管、腹腔脏器，该部分并发症发生率较低，与MIS-TLIF类似。
研究表明各种腰椎镜下融合术切口感染发生率低于MIS-TLIF，可能与镜下融合手术创伤较小相关[15-16]。在尿潴留、尿路感染、肺炎、肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等全身并发症方面，腰椎镜下融合术也明显低于MIS-TLIF[15, 26]，这可能与腰椎镜下融合术后患者卧床时间较短有关。
2.3 手术学习曲线（难易程度）
经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的学习曲线较长，医生在开展腰椎镜下融合之前需要有熟练的内镜减压经验。2019年，Kolcun等[11]报道了100例小通道经椎间孔入路镜下融合患者，共4例发生并发症，其中3例是技术开展早期纳入患者。在该技术开展早期，建议选择单节段不需要神经减压或有限减压的病例，根据我们的经验需要开展10～20例手术，待熟练掌握内镜下腰椎管减压、融合技术后，再逐渐过渡到复杂腰椎镜下融合病例。
2.4 手术时间（手术效率）
目前大多数文献报道的经皮内镜辅助腰椎椎间融合术手术时间均长于MIS-TLIF[15-16]。在镜下融合中椎间盘处理及终板准备是最耗时部分，虽然内镜下工具的改进大大提高了椎间盘处理效率，但对终板准备情况的判断同样耗时。有别于MIS-TLIF仅需要触诊来判断终板制备情况，镜下融合不仅需要触诊，还需要内镜直视下观察或透视明确终板处理情况，因此需要花费更多时间[15-16]。在各种镜下融合技术中，单边双通道及大通道镜下融合手术时间已接近于MIS-TLIF，但受限于小通道内镜下工具尺寸小、效率低，小通道镜下融合手术时间长于单边双通道及大通道镜下融合。
2.5 手术创伤（出血及组织损伤）
MIS-TLIF需要剥离更多的肌肉，切除一侧关节突、部分椎板及黄韧带，而腰椎镜下融合术在保证操作空间的同时尽可能地保留了椎板、关节突、韧带等结构，显著减少了手术创伤。一项荟萃分析显示[15]，与MIS-TLIF比较，腰椎镜下融合术中失血量显著减少。Ao等[16]发现腰椎镜下融合术中出血、术后引流及隐性失血均低于MIS-TLIF患者，术后肌酸激酶和C 反应蛋白浓度也明显降低。腰椎镜下融合术后患者下床活动时间和住院时间显著缩短，说明创伤更小及失血更少利于患者恢复[8, 16]。
在各种镜下融合手术方式中，单边双通道内镜需要剥离更多软组织、去除更多骨性结构，手术创伤相对较大，但与MIS-TLIF相比，单边双通道镜下融合术中出血及术后引流更少。但目前缺少对单边双通道、小通道内镜、大通道镜下融合手术的横向对比研究。
2.6 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的可视化
镜下融合手术操作包括减压及融合两部分，目前各种镜下融合手术方式均能实现减压可视，但部分镜下融合技术中椎间隙处理及融合器植入过程为部分可视。单边双通道镜下融合能全程可视为最佳，在同轴大通道及小通道镜下融合中盲视操作时需要特殊工具保护，如拉钩保护神经及硬膜囊，工具限深避免损伤前方结构，必要时更换内镜直视下探查。由于MIS-TLIF在处理间隙时也不能做到完全可视，因此可视不是终极目标，安全、高效才是重点。在今后的发展中，通过镜下工具的改进、可扩张铰刀及倒装工具的使用等，也可实现同轴大通道及小通道镜下融合的全程可视。
3 经皮内镜辅助腰椎椎间融合手术技术的选择
经皮内镜辅助腰椎椎间融合术根据内镜入路可分为经椎板间入路及经椎间孔入路镜下融合两类。以椎弓根螺钉皮肤进针点为界，内镜减压位置在椎弓根螺钉进针点内侧的为经椎板间入路、在椎弓根螺钉进针点外侧的为经椎间孔入路。其中经椎板间入路镜下融合包括单边双通道、同轴大通道、同轴小通道镜下融合，经椎间孔入路镜下融合包括同轴大通道、同轴小通道镜下融合。
3.1 经椎间孔入路同轴小通道内镜下腰椎椎间融合
经椎间孔入路同轴小通道内镜融合的手术入路类似于经椎间孔减压入路，手术可在全身麻醉或局部麻醉下进行，根据术者习惯采用偏外侧或远外侧入路，远外侧入路距离中线9～12 cm[27]，偏外侧入路距离中线5～8 cm[28]。术中使用环锯、镜下磨钻可以行高效椎间孔成形，切除关节突关节腹侧大部分骨质，充分扩大及显露 Kambin 三角。拉钩保护神经后，盲视下采用可扩张铰刀、刮刀处理椎间隙，必要时透视明确位置及深度，导入内镜观察间隙处理情况。终板处理后收集减压自体骨联合同种异体骨、BMP-2人工骨行间隙植骨，通过导丝、导轨、大通道或可扩张通道引导下植入融合器，融合器可为全尺寸或可扩张融合器。最后经皮植入椎弓根螺钉完成固定。
此技术优势在于手术入路类似于经椎间孔入路腰椎间盘切除术，为脊柱外科医师所熟悉。常规内镜即能完成手术，手术可在局部麻醉下进行，手术效果与MIS-TLIF类似[15-16]，但由于镜下工具较小，需要的手术时间更长。
3.2 经椎间孔入路同轴大通道内镜下腰椎椎间融合
经椎间孔入路同轴大通道内镜融合类似于经椎间孔入路小通道内镜融合，手术可在全身麻醉或局部麻醉下进行，手术入路距离中线5～8 cm，受限于Kambin 三角，常需要切除椎间孔背侧更多关节突关节，术中可使用镜下环锯、磨钻、超声骨刀、大尺寸椎板咬骨钳高效切除骨质。处理间隙后植入可扩张或全尺寸融合器。最后完成经皮螺钉固定。
此技术优势在于手术入路为椎间孔入路，更大的工作通道可容纳更大尺寸的减压工具，可高效去除关节突骨质。但由于毗邻出行神经根，损伤神经风险较高。
3.3 经椎板间入路单边双通道内镜下腰椎椎间融合
单边双通道镜下融合手术入路为后方椎板间入路，原理类似于MIS-TLIF[8-9]。内镜通道主要提供术野持续冲洗和观察，器械通道用于进出器械操作，内镜通道和器械通道可交替操作。所有神经减压、椎间隙处理及融合器植入等操作均是在内镜监视下完成。术中使用等离子刀头及射频电极交替进行软组织清理和止血。内镜监视下植入椎间融合器。最后经皮植入椎弓根螺钉完成固定。
此技术优势在于器械通道可以进出常规脊柱外科器械，融合器的植入可在内镜监视下完成，手术效果与MIS-TLIF类似，能放置全尺寸融合器，手术时间接近MIS-TLIF。但单边双通道内镜需要2个电极，增加手术费用。虽然单边双通道内镜操作空间更大，但肌肉软组织损伤更大，术后硬膜外血肿发生率高于单通道内镜融合。
3.4 经椎板间入路同轴大通道内镜下腰椎椎间融合
经椎板间入路同轴大通道内镜下融合切口常位于中线旁开2～4 cm。根据术者习惯可选择切除关节突内侧份及部分椎板或完全切除关节突关节。保护出行神经根及硬膜囊，逐步处理椎间隙，可采用直视下处理或盲视下可扩张铰刀、刮刀处理间隙，透视明确位置及深度，必要时内镜观察间隙处理情况。神经拉钩插入间隙内向内侧牵拉保护硬膜囊，经通道植入可扩张融合器，或在导丝引导下植入普通融合器。最后植入经皮椎弓根螺钉完成固定。
此技术优势在于手术入路类似于经椎板间入路腰椎间盘切除术，大尺寸内镜通道可以使用常规尺寸的脊柱外科器械。内镜视野与工具同方向，操作更为精准。术中可植入全尺寸融合器，且手术时间接近于MIS-TLIF。
3.5 经椎板间入路同轴小通道内镜下腰椎椎间融合
经椎板间入路同轴小通道内镜下融合类似于经椎板间入路椎间盘切除术，切除关节突内侧及部分椎板以扩大椎板窗，向内侧牵拉保护硬膜囊，逐步处理椎间隙，植入可扩张融合器。最后植入经皮椎弓根螺钉完成固定。
此技术优势在于手术入路类似于经椎板间入路腰椎间盘切除术，为脊柱外科医师所熟悉。常规内镜即能完成手术，但由于镜下工具较小，手术时间更长，常不能植入全尺寸融合器。
4 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的融合器选择
早期经皮内镜辅助腰椎椎间融合术中，椎间融合仅行单纯椎体间植骨，术后植骨吸收、移位及不融合的发生率较高[29]。目前，国内外学者均推荐使用融合器联合减压自体骨或人工骨融合[15-16, 26, 30]。根据融合器材质不同可分为金属材料、高分子材料、生物材料3类。
金属材料主要包括钛合金，具有较好的力学性能，早期稳定性好，可用于3D打印制备个性化融合器，以及制备膨胀、可撑开融合器，适合在内镜下融合中应用。但金属融合器存在弹性模量大、融合器下沉风险高、金属伪影不利于判断融合情况等缺点[30-31]。高分子材料主要包括聚醚醚酮、碳纤维等，特点是弹性模量接近骨组织，应力遮挡较小，无伪影利于影像学观察；同时可将融合器制备成不同形状，如子弹头形、肾形，适合在内镜下融合中应用。以聚碳酸酯为代表的可降解高分子材料具有良好的生物相容性，但也存在脆性较高、骨替代时间较长、降解产物不良反应等不足，限制了其临床应用。生物材料主要指同种异体骨，具有来源充足、融合快的优点，但力学强度差不利于椎间高度的维持、同时存在传播疾病风险，临床应用较少。以高分子材料为代表的不可扩张融合器和钛合金材料为代表的可扩张融合器是目前内镜下腰椎椎间融合中主要选择，但仍需要大样本、长期随访观察。
融合器类型不同，其植入方式亦有差异，但原则是需保证植入过程安全。融合器植入方式可分为大通道或可扩张通道下植入、导丝或导轨引导下植入。其中金属可扩张融合器尺寸较小，可通过内镜保护鞘管直接植入，在经过 Kambin 三角时对周围的神经影响最小，具有较高的神经安全性。
5 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的融合率
临床研究报道经皮内镜辅助腰椎椎间融合术的融合率与MIS-TLIF相似[15-16]。一项荟萃分析报道，379 例腰椎镜下融合患者的平均融合率为 95%（360/379），475 例MIS-TLIF患者为 94.9%（451/457）[15]。但有研究表明与MIS-TLIF相比，腰椎镜下融合术后骨性融合时间更长，术后12个月随访镜下融合的融合率为85.3%，而MIS-TLIF为92.3%[16]。这种差异可能与镜下融合术中生理盐水持续冲洗骨面相关。同时，融合率也与植骨床质量、椎体间植骨材料、融合器的选择、辅助固定方式、融合评价标准、随访时间等因素有关。BMP-2 的使用可以明显提高椎间融合率、缩短椎间融合时间[12]。
6 经皮内镜辅助腰椎椎间融合术相关器械及材料的性价比
单边双通道镜下融合使用关节镜系统，操作通道为独立通道，可使用开放手术器械，无需购买、定制专业操作工具，使用普通融合器更经济。同时单边双通道系统可应用于颈胸腰椎减压、关节镜手术，扩展性更大。但单边双通道内镜软组织剥离范围大，需使用2种电极，椎管外使用关节镜大射频电极清理软组织，椎管内使用小射频电极止血。
同轴小通道镜下融合使用常规内镜，内镜工作通道较小，需定制专业操作器械，常使用可扩张融合器，价格较高。但仅需要使用1个射频电极，同时同轴小通道内镜已成熟应用于颈胸腰椎减压，扩展性较大。
同轴大通道镜下融合需要使用大尺寸内镜，工作通道可放置与开放手术相同尺寸的器械，但器械需要特殊定制以匹配内镜。大通道内镜融合手术仅需使用1个射频电极，融合器可选择可扩张融合器或普通融合器。大通道内镜仅能用于颈胸腰椎的背侧减压，扩展性方面较差。
7 总结及展望
随着数字化、智能化骨科的到来，三维导航、虚拟现实技术和机器人技术将会与腰椎镜下融合手术深度融合[31-32]。脊柱术中导航技术已被证明有助于减少射线暴露、提高椎弓根螺钉准确性、判断减压范围、监测融合器植入的位置及深度[32-35]。目前机器人已能实现椎弓根螺钉植钉，随着机器人减压技术的发展，将来有望实现内镜下机器人精准减压，进一步降低手术创伤、提高手术效率，降低神经及血管损伤并发症，提供更安全、微创和辐射更少的手术。
总之，经皮内镜辅助腰椎椎间融合术需要熟练的内镜下腰椎管减压技术作为基础，同时对开放融合或MIS-TLIF手术有深入理解，术者应严格选择适应证，根据术者操作熟练程度、病例特点选择合适的镜下融合方式，注重手术安全性、手术疗效及椎间融合的远期疗效。虽然目前该技术存在手术技术多样、学习曲线较长、学习难度较高、缺乏远期椎间融合结果、没有实现手术技术的标准化等局限性，但随着脊柱内镜仪器及手术器械不断改进、内镜下手术技术不断完善、内镜下椎间融合器的成熟、植骨材料不断丰富，经皮内镜辅助腰椎椎间融合术将获得更好的应用前景。
利益冲突 在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突
作者贡献声明 张斌：论文构思与设计、查阅文献及撰写论文；孔清泉：观点补充、修改论文、对文章的知识性内容进行审阅；戎利民：观点补充、对文章的知识性内容进行审阅
